Salud Pública de México

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN 100 NIÑOS. SEGUIMIENTO DURANTE CINCO AÑOS

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN 100 NIÑOS. SEGUIMIENTO DURANTE CINCO AÑOS

AUTORES


JOSÉ KARAM-BECHARA, M.C.,(I) JOSÉ E. NAIME-LIBIEN, M.C.,(2)
ENRIQUE E. POSADA-MALDONADO, M.C.,(2) ARTURO AROCH-CALDERÓN, M.C.,(3) ROMUALDO OLVERA, M.C.(4)

(1) Jefe del Servicio de Neumología y Fisiología Pulmonar, Hospital Infantil de México "Dr. Federico Gómez" (HIMFG).
(2) Ex-Residente del Curso de Especialización en Neumologia Pediitrica, HIMFG.
(3) Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autoncima de México.
(4) Epiderniblogo. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. México.

RESUMEN

Se realizó un estudio de dos cohortes, cada una de 50 niños menores de 15 años, con diagnóstico de tuberculosis, a los cuales se les siguió por cinco años; un grupo se atendió con un tratamiento estandarizado y el otro con un tratamiento acortado. En el grupo de tratamiento estandarizado hubo cuatro casos que resultaron fracasos terapéuticos, en el grupo de tratamiento acortudo no existió ni un solo fracaso o recaída durante los cinco años de seguimiento. Con una signijcancia de 0.05, aplicada la prueba exacta de Fischer, se obtuvo un valor de p= 0.058, por lo que no hubo diferencias estadísticas  significativas; sin embargo, se sugiere realizar otro estudio similar con una muestra mayor.

Palabras clave: tratamiento estandarizado y acortado, baciloscopia, PPD
(Derivado Protéico Purificado), tuberculosis

ABSTRACT

This paper presents the results of a five year fillow-up study of a cohort of children under fifteen years of age with tuberculosis. One group received standard treatment, and the other group received short course treatment. In the standard group there were four treatment failures, while in the other group, all the subjects had un excellent evolution and there were no failures. There was not a statistically significant diferente regarding treatment failures, it is recommended, however, to carry out similar studies with greater sample sizes in order to determine the benejts of the short course treatment.

Kev words: standardized short course treatment. baciloscopy, PPD, tuberculosis


Solicitud de sobretiros: Dr. José Karam Bechara. Jefe del Servicio de Neumología y Fisiología Pulmonar, Hospital Infantil de México "Dr. Federico Gómez". Dr. Mirquez 162, colonia Doctores, 06720 México, D.F.

Introducción

MUCHAS ÁREAS DE la medicina están comprometidas en el esfuerzo por lograr el control y la erradicación de la tuberculosis (Tb). Deespecial relevancia son los aportes realizados por la farmacología y la clínica. Aunque el tratamiento antifímico en adultos y niños evolucionó durante las últimas décadas, se ha postergado la atención a los niños, en comparación con la de los adultos, lo que confirman una gran cantidad de publicaciones nacionales e internacionales.1,2

Por su parte la clínica, a través de la pediatría y la neumología, aportó avances signiticativos en la toma de decisiones para el diagnóstico de tuberculosis en niños.
apoyada con estudios de laboratorio y rayos x.3,4

Los patrones de tratamiento comprobados durante años de experiencia se siguen utilizando en adultos y niños. como el estandarizado con duración de un año, en el cual se aplica estreptomicina, isoniazida y etambutol.1,2

En las últimas décadas se han introducido otros esquemas de tratamiento, como el acortado, con duración de cuatro, seis y nueve meses, en donde se utiliza la isoniazida, la estreptomicina o el etambutol y la rifampicina3,7

En México, el esquema de tratamiento que recomienda el Programa Nacional de Tuberculosis es con isoniazida, rifampicina y pirazinamida, durante dos meses diariamente, seguido de cuatro meses con isoniazida y rifampicina, en forma intermitente dos veces por semana.1

La estreptomicina fue descubierta por Waksman en 1944; la pirazinamida y la isoniazida se introdujeron en los años cincuenta, aunque esta última se empleó hasta la siguiente década, después de los ajustes a las dosis terapéuticas cuando se demostró su baja toxicidad hepática.

Piero Sensi y su grupo descubrieron a finales de los cincuenta la rifampicina, pero se empezó a utilizar en los sesenta al mismo tiempo que el etambutol.

La isoniazida y la rifampicina se caracterizan por su aceptación y baja toxicidad, al contrario de la estreptomicina y el etambutol, que pueden producirdaño en los nervios acústicos y óptico, respectivamente.8,10

Para comprender la eficacia de las drogas es necesario tomar en cuenta las variaciones por edad del huésped y el tipo de daños ocasionados por el bacilo de Koch.

Es sabido que la pirazinamida es esterilizante y que actúa en los bacilos localizados dentro de los macrófagos. La isoniazida, la rifampicina y la estreptomicina actúan más en los bacilos localizados en las lesiones abiertas y el caseum,11,12 El etambutol es bacteriostático. Las drogas de tratamiento corto son eficaces en todas las lesiones excepto en las nodulares.13-17

En la población adulta, las lesiones tuberculosas se distinguen, de acuerdo a la capacidad de multiplicaci6n de los bacilos, en cuatro tipos: cavernas, macrófagos, caseum y nódulos fibroso18,19 En los niños, predomina la primoinfección y por lo tanto no se presentan lesiones abiertas con la misma frecuencia que en el adulto.18,20,21

El presente estudio se centra en el tratamiento antituberculoso en niños v los criterios para definir el diagnóstico de Tb.4,7,18,23 Se comparan los esquemas de tratamiento estandarizado y acortado, a través de la observación de dos cohortes de niños tratados durante cinco años, para conocer los resultados inmediatos del tratamiento o problemas de recividas.24,26

Material y Métodos

La muestra se seleccionó en forma aleatoria entre 100 pacientes del Hospital Infantil de México "Dr. Federico Gómez", que asistieron con diagnóstico de Tb al Servicio de Neumología, en el periodo de enero de 1978 a mayo de 1983, a los cuales se les dio seguimiento durante cinco años.

Se definieron dos grupos, uno de control (grupo A), al cual se le aplicó el tratamiento estandarizado de un año, y el de estudio (grupo B), con tratamiento acortado durante seis meses con isoniazida y rifampicina (cuadro 1). La asignación de los casos (50 en cada grupo) se realizó de acuerdo a como se presentaban al servicio: el primer paciente se incluyó en el grupo A, el segundo en el B: el tercero en el A, y así sucesivamente.

Los criterios de inclusión consistieron en que fueranpacientes de ambos sexos; de 6 meses a 15 años de edad; contar con la aprobación de los padres o responsables;facilidad para realizar un seguimiento durante cinco años, y presencia de dos o más de los siguientes signos:

- Tres meses de evolución con cuadro clínico respiratorio o con síntomas generales (baja de peso, fiebre de larga evolución, cuadros diarreicos, etc.) y antecedentes epidemiológicos (combe).

- Baciloscopia positiva obtenida de: jugo gástrico, broncoscopias o productos de otros órganos afectados.

- Estudio anatomopatológico compatible con Tb.

- Diez o más milímetros de induración de la prueba de tuberculina positiva [PPD] sin antecedentes de BCG en niños menores de dos años.

- Biometría hemática y pruebas de funcionamiento hepático dentro de límites normales.



Los criterios de exclusión fueron: menores de 6 meses o mayores de 15 años de edad; carecer de un diagnóstico certero de Tb; negativa de los padres o responsables para que los niños participaran en el estudio, y falta de posibilidades para practicar un seguimiento por cinco años.Los criterios de eliminación fueron abandono, pérdida del caso y fallecimiento.

El estudio consistió en utilizar el tratamiento estandarizado para el grupo control A, y el tratamiento corto parael grupo de estudio B. El esquema de tratamiento para ambos grupos se realizó por autoadministración bajo la responsabilidad de los padres y con supervisión del área trabajo social, por medio de visitas domiciliarias cada 15 días; además tenían que asistir una vez al mes al Departamento de Neumología del Hospital Infantil de México.

El registro de los datos de la muestra se sistematizó para asegurar el control de la evolución de los casos en cantidad y oportunidad (cuadro II).




Los registros realizados se obtuvieron de los siguientes instrumentos: radiografía de tórax, lavado gástrico y cuadro clínico. La lectura de los instrumentos (cuadro III) se estandarizó a través de la interpretación final de la radiografía de tórax y del criterio clínico de evolucióndel jefe del Departamento de Neumología. La lectura del lavado gástrico la realizó el jefe del laboratorio del hospital.


Resultados

El 85 por ciento de la muestra correspondió al rango de edad menor de 5 años. El 45 por ciento de todos los pacientes padecía algún tipo de desnutrición: 20 por ciento de primer grado, 15 por ciento de segundo y 10 por ciento de tercero.

El 64 por ciento de los casos presentaba tuberculosis cerradas, un 19 por ciento en forma bronconeumónica y el resto ( 17%) en otras formas, tales como miliar, meníngea, ósea, pericárdica y peritoneal (cuadro IV).


A la mayoría de los pacientes se les aplicó la prueba de PPD. excepto a 15 de ellos por tener antecedentes de BCG. De los 85 que se les aplicó PPD 72 resultaron positivos y únicamente un 15 por ciento fue negativo. El PPD elaborado en Copenhage Dinamarca, fue diluido en la Secretaría de Salud de México, obteniéndose la cepa RT23 adicionada con Tween 80.

Cuarenta y dos pacientes del grupo A (tratamiento estandarizado) tuvieron evolución satisfactoria; en tres fue regular, en cuatro tórpida y uno abandonó el tratamiento después de cinco meses de iniciado. El grupo B (tratamiento acortado) evolucionó satisfactoriamente en su totalidad. Al final del primer cuatrimestre el 06 por ciento demostró mejoría clínica y radiológica. La bacteriología fue positiva en el 7 por ciento de los casos.

La eficiencia curaciones/tratamientos iniciados fue de 84 por ciento en el grupo A y del 100 por ciento en el B. La eficacia curaciones/tratamientos completados fue de 86 por ciento en el grupo A y del 100 por ciento en el  B.

Se aplicó la chi cuadrada con prueba exacta de Fischer, por encontrarse valores entre O y 5 (observados y esperados). Con significancia de alfa= 0.05, p=0.05873. Por lo tanto, no existen diferencias estadísticas significativas entre los pacientes tratados con el esquema acortado y el estandarizado.

Discusión

La posibilidad de realizar un diagnóstico certero de tuberculosis en menores de 15 años presenta modalidades diferentes a la de los adultos. Debido a la dificultad que representa el aislar el micobacterium tuberculoso del esputo en niños, los signos clínicos y radiológicos. así como algunos datos epidemiológicos y de laboratorio adquieren especificidad para el diagnóstico.

Para decidir la quimioprofilaxis o la quimioterapia, el Programa Nacional de Tuberculosis establece que los contactos en menores de 15 años, reactores al PPD sin BCG;, deben someterse a examen clínico, radiológico y epidemiológico.  Así, en la investigación realizada se aplicó el criterio de utilizar por lo menos dos de los cinco signos clínico-epidemiológicos.

Asimismo. dado que la desnutrición se considera como un factor de riesgo importante para el desarrollo de la tuberculosis en menores, debe tomarse en cuenta para su manejo adecuado.

Las diferencias en los resultados entre el tratamicnio estandarizado y el acortado no tuvieron significancia cstadística; sin embargo, se considera mayor la efectividad del tratamiento acortado en niños, pues no hubo recidivas en cinco años, ni resistencia a las drogas. Estos resultados coinciden con la experiencia de la Dra. Abernathy y su grupo, quienes en Arkansas, Estados Unidos de América (EUA) en 1983, aseguraron que el tratamiento acortado en niños con rifampicina e isoniazida era seguro, efectivo, barato, corto y aceptable por los pacientes.

Cuando se realizó esta investigación no se tenía experiencia con farmacocinética de pirazinamida en niños; sin embargo, en este estudio resultó efectivo el esquema de tratamiento sin pirazinamida .

Se sugiere que se realicen más estudios similares con muestras mayores, para explorar en ellas valores significativos de la diferencia de los tratamientos.

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