Salud Pública de México

¿AUMENTA LA DEPRESION CLINICA EL RIESGO DE MUERTE POR CAUSAS NO VIOLENTAS?

¿AUMENTA LA DEPRESION CLINICA EL RIESGO DE MUERTE POR CAUSAS NO VIOLENTAS?

AUTORES


VICTOR HUGO BORJA-ABURTO, M.C., M.S.P., M. EN C.,(1) PATRICIA BUSTAMANTE-MONTES, M.C., M.S.P., M. EN C.,(1) RAMON ALBERTO RASCON-PACHECO, M.C.(1)

(1) Profes M
ores-investigadores de la Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, México.

RESUMEN

El estudio de los efectos de la depresión clínica sobre la esperanza de vida de los individuos que la padecen, ha mostrado resultados controvertibles. Inicialmente, se atribuyó un exceso en la mortalidad a las condiciones precarias de las instituciones psiquiátricas. En fechas más recientes, además de un exceso en la mortalidad por causas violentas, en algunos estudios se ha encontrado un exceso en la mortalidad general, debido a causas no violentas. Los estudios hospitalarios en los que se ha evaluado esta relación se caracterizan, en general, por la falta de control de factores de confusión; las enfermedades somáticas subyacentes podrían explicar el exceso en la mortalidad informada. Por otro lado, en los estudios con base poblacional, se ha analizado un número reducido de sujetos deprimidos y empleado mediciones de la depresión de manera tan variada, que dificultan la comparación de resultados. En este trabajo se revisan críticamente los estudios de reciente publicación y se discute sobre los posibles mecanismos de esta asociación.

Palabras clave: depresión, mortalidad, estudios epidemiológicos

ABSTRACT

Studies of the effect of depression on life expectancy have found controversial results. In the past, an excess mortality was attributed to conditions seen at psychiatric institutions. More recently, in addition to an excess mortality due to violent causes of death, some studies also found excess mortality due to non-violent and allcause mortality. Hospital studies that evaluated this relationship are generally flawed and lack of control for potential confounders. Underlying physical illnesses could explain the excess mortality reported. On the other hand, community-based studies have studied small number of depressed subjects, and have used diverse measurements of depression which hamper comparability. This paper critically reviews recent published studies and discussess posible mechanisms for this association.

Key words: depression, mortality, epidemiologic studies

Solicitud de sobretiros: Dr. Alberto Rascón Pacheco. Departamento de Métodos e Instrumentos. Escuela de Salud Publica de México. Av. Universidad 655 colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

LA DEPRESION ES un desorden común con graves consecuencias sociales. En su fase aguda, aun en niveles medianos de severidad, la enfermedad reduce con frecuencia la capacidad del individuo para trabajar, disminuye su rendimiento e interfiere con el funcionamiento normal, en general. Además de un incremento en el riesgo de suicidio,1 se ha encontrado que la depresión disminuye la longevidad, dando lugar a un exceso en la mortalidad por causas de muerte no violentas.2,3 Sin embargo, la discrepancia que se observa en los resultados de los estudios publicados, amerita una investigación que confronte los problemas que se han detectado.

Este problema ha sido abordado tanto en estudios hospitalarios como en los de carácter comunitario. La hipótesis sostiene que la depresión mayor aumenta la mortalidad general, lo que supone menor esperanza de vida para deprimidos que para no deprimidos. Los estudios hospitalarios han abundado, por ser de mayor facilidad logística. En los primeros informes que documentaron la relación entre hospitalización por problemas de salud mental y mortalidad prematura,4 el exceso de la mortalidad se atribuyó básicamente a condiciones relacionadas con la hospitalización, y no tanto a la enfermedad mental per se. Así, en los estudios iniciales se sugirió que el exceso de mortalidad se debía mayoritariamente a la tuberculosis y a otras enfermedades infecciosas, que podrían ser producto de la hospitalización prolongada en instituciones de baja calidad. Si bien existe evidencia de una tendencia a la disminución en el riesgo de muerte entre los pacientes psiquiátricos durante las décadas pasadas,5 las evidencias más recientes sugieren que aún existe un exceso en el riesgo de muerte entre las personas con trastornos psicológicos en general y, en particular, con depresión. A continuación, se revisan críticamente los estudios epidemiológicos de reciente publicación y se discute sobre los posibles mecanismos de esta asociación.

ESTUDIOS BASADOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS En el cuadro I se resume parte de los estudios basados en hospitales.6-21 La mayoría de los estudios prospectivos de este tipo ha mostrado que los adultos deprimidos, de acuerdo con la medición inicial, tiene el doble de riesgo de morir que la población general,6-11,15,17,19,20 si bien en cuatro estudios no se encontró tal evidencia.12,13,18,21

 

En dos estudios basados en hospitales, se comparó la mortalidad de pacientes deprimidos con cohortes comunitarias,21,22 lo que permitió un control mediante un índice de salud física. El análisis estratificado mostró 40 por ciento de exceso en la mortalidad, particularmente para hombres en el primer estudio, pero no en el segundo.

ESTUDIOS DE LA POBLACION GENERAL

Existen menos estudios con base poblacional acerca de la relación entre depresión y mortalidad;22-36 difieren de los estudios basados en hospitales, en que representan el espectro completo de la enfermedad en las poblaciones donde viven, debido a que los sujetos son elegidos aleatoriamente. El resumen de estos estudios se presenta en el cuadro II. Los resultados sobre mortalidad encontrados en ellos, si bien no son completamente negativos, no indican una asociación tan estrecha entre depresión y mortalidad, como los estudios de pacientes, estudiantes y trabajadores. De hecho, en la mitad de estos estudios no se encontró ninguna asociación entre mortalidad y depresión.24,25,28,31,32,34



En el seguimiento de una cohorte ocupacional durante 17 años, se encontró que los trabajadores con depresión, medida al inicio con el Cuestionario Multifásico Minnesota (MMPI), tuvieron el doble de riesgo de morir por cáncer. Esta asociación se mantuvo aún después de ajustar por tabaquismo, consumo de alcohol, empleo e historia familiar de cáncer.26

MOTIVOS DE LA CONTROVERSIA

Las poblaciones y los métodos de estudio

La discrepancia entre los resultados de estos estudios, puede deberse a diferencias reales en las poblaciones y a divergencias en la metodología empleada. Estos estudios se han realizado en distintas épocas y lugares; cinco,23,28,31,32,36 incluidos en el cuadro I, separaron la depresión de otros trastornos psicológicos y dos 25,35 no separaron los trastornos afectivos unipolares de los bipolares. Algunos estudios han estado restringidos al análisis de poblaciones de edad avanzada,25,27,34 mientras que otros han incluido a los adultos jóvenes. Los estudios orientados a los viejos pudieron estar afectados por sobrevida selectiva, ya que los pacientes más susceptibles pudieron haber fallecido a edades menores y aquéllos que sobrevivieron ser los más resistentes a los efectos de la depresión. Al respecto, Murphy33 encontró una tendencia negativa con la edad: observó mortalidad excesiva en los jóvenes deprimidos, pero no en los mayores de 70 años.

MEDICION DE LA DEPRESION

El término "depresión" se puede usar para referirse al fenómeno general de talante bajo, o bien a una alteración mental específica, frecuentemente definida de acuerdo con el Manual de Diagnóstico Estadístico de la Sociedad Psiquiátrica Americana (DSM-III).37 Mientras que los estudios hospitalarios se basan en el diagnóstico psiquiátrico, en los de base poblacional las mediciones de depresión varían considerablemente en los procedimientos para definir los casos de depresión, pues van desde los cuestionarios para auto-reporte de síntomas, hasta el diagnóstico psiquiátrico24,30,35 incluyendo una combinación de trastornos neuróticos. Sólo en dos estudios poblacionales se empleó una escala de síntomas que intenta reflejar un episodio depresivo, de acuerdo con la definición DSM-III.30,35 Puede decirse que únicamente en cuatro24,26, 30,35 se distinguieron las formas más severas de enfermedad mental.

Otro problema es que sólo en dos estudios30,32 se evaluó el estado mental de los individuos después de la medición inicial para predecir el lapso de vida del paciente. La falta de información sobre el estado de salud mental de los sujetos durante un periodo prolongado a partir de la evaluación inicial, podría atenuar la asociación observada con mortalidad,38 debido a una mala clasificación de la depresión con el transcurso del tiempo. La depresión es un fenómeno dinámico: no todos los deprimidos en la primera medición se mantienen en ese estado, al igual que algunos sujetos que no padecían depresión al inicio pueden llegar a sufrirla en algún momento durante el tiempo de seguimiento.


CONTROL DE POTENCIALES FACTORES DE CONFUSION

La falta de control adecuado de los factores que se relacionan tanto con la frecuencia de depresión, como con el riesgo de muerte, tales como la edad, la raza, el sexo, el estado socioeconómico, el empleo, la enfermedad somática preexistente, la incapacidad física o el tratamiento de la depresión, dificulta la interpretación de algunos estudios,25-28 sobre todo de los hospitalarios.6-19 En estos últimos se compara la experiencia en la mortalidad de los pacientes psiquiátricos, con la mortalidad esperada de la población general, lo que impide controlar por estos factores, con excepción de la edad, el sexo y el periodo calendario. Por lo tanto, el impacto de las enfermedades somáticas subyacentes podría fácilmente explicar las diferencias en las tasas de mortalidad observadas. La salud física actúa como factor confusor, ya que la depresión puede ser una consecuencia de la enfermedad.21 Al ser la depresión una manifestación temprana de la enfermedad física (p.e. cáncer), al detectar periodos cortos entre el inicio de los síntomas psiquiátricos y la muerte, sería posible indicar que la enfermedad física se encontraba presente durante la evolución de la enfermedad depresiva.

A pesar de los intentos por controlar mediante el estado de salud en algunos estudios con base poblacional,23,24,30,32,34,36 el rigor no ha bastado para eliminar el fuerte impacto que tiene la enfermedad sobre la fuerza de mortalidad, de tal manera que aún puede encontrarse confusión residual. Sólo en tres estudios30,32,34 se intentó controlar por severidad de la enfermedad, y únicamente dos de éstos32,34 incorporaron una medida de incapacidad funcional y autosuficiencia en el cuidado.

Por otro lado, en algunos de estos estudios se tuvieron pérdidas sustanciales en el seguimiento de los sujetos, lo cual es un problema no sólo porque reduce el tamaño de la muestra y, por tanto, la posibilidad estadística, sino porque puede introducir sesgo de selección. Por otra parte, el seguimiento por periodos cortos y número relativamente reducido de sujetos deprimidos, pudieron impedir detectar la asociación depresión-mortalidad.

Discusión

La mayoría de los estudios hospitalarios indica un aumento en la mortalidad, en el caso de los individuos deprimidos; los mejores estudios comunitarios ofrecen resultados controvertibles debido a las deficiencias en los métodos de estudio. Sin embargo, el balance global apunta a una asociación entre la depresión clínica y la mortalidad, que podría ser importante desde el punto de vista de la salud pública.

Las vías a través de las cuales se consideraría que la depresión incidiría en el riesgo de muerte se ilustran en la figura 1. Un ejemplo de vía directa sería un episodio de depresión severa que llevara al suicido; una vía indirecta, sería la acción de la depresión como promotor de enfermedad.39,40 o como un factor pronóstico, una vez que se está enfermo.41,42 Otra explicación sería que la depresión conduce a conductas que promueven potencialmente la enfermedad, tales como el tabaquismo, la mala alimentación, el consumo de alcohol, los malos hábitos de sueño, etcétera, lo cual a su vez puede disminuir la resistencia a procesos patológicos orgánicos. O bien, la depresión puede conducir al mal desempeño en el trabajo, a la pérdida del empleo, a la disminución del ingreso y a la consecuente incapacidad económica para recurrir a los servicios médicos preventivos o curativos, etcétera.


En la depresión los mecanismos de defensa son rebasados y surge una sensación de fracaso, acompañada de sentimientos de desamparo, desesperanza, poca autoestima, minusvalía, desinterés y pérdida del deseo de vivir. Se ha sugerido que se presenta una subsecuente activación de los procesos biológicos de regulación neural, lo cual altera la capacidad del organismo para combatir procesos patológicos, permitiendo que la enfermedad progrese.43 McDonald.44 encontró que había más probabilidades de que los ancianos con deseo de morir lo hicieran antes del año, que aquéllos que no tenían ese deseo. La depresión también puede manifestarse con alteraciones de salud somáticas p.e. en úlceras, colitis, presión arterial elevada, y otras enfermedades en las que se reconoce un componente psicológico relativamente alto.45 En pacientes hospitalizados, la enfermedad psiquiátrica pudiera retrasar el reconocimiento de padecimientos somáticos y, consecuentemente, acortar el curso de la enfermedad física.

En investigaciones futuras habrá de considerar las ventajas y limitaciones de las opciones para el estudio de este fenómeno. Una ventaja de las investigaciones en la población general, es que los casos psiquiátricos no son seleccionados por los factores poco entendidos que determinan quiénes reciben tratamiento psiquiátrico y quiénes no. Los casos en los estudios hospitalarios de grupos depresivos, representan a los usuarios de servicios psiquiátricos y no a la población general. Los resultados de los estudios basados en hospitales, pueden ser producto de factores de selección en la referencia a servicios psiquiátricos de aquellos pacientes que, además, presentan síntomas físicos.46 Aparte de las ventajas de representatividad de los estudios con base poblacional, es necesario incluir un número muy grande de sujetos aparentemente sanos, a fin de encontrar una cantidad razonable de enfermos, sobre todo si se desea tener suficientes sujetos en los extremos del espectro de la depresión, personas con menos de un síntoma relacionado con depresión, por un lado, y personas con depresión mayor, por el otro.47 En los estudios hospitalarios, los pacientes de consulta externa son preferibles ya que los hospitalizados tienden a ser casos más severos, complicados y con poca disposición a cooperar en la investigación.

Al evaluar la depresión como factor de pronóstico en enfermos, es necesario hacer un seguimiento sistemático a un grupo de individuos depresivos con enfermedades somáticas y a un grupo de comparación de no depresivos con enfermedad somática. De existir un efecto adverso, los pacientes depresivos con enfermedad física morirán antes.

La forma más fácil de conducir un estudio de este tipo, es comparando la medición de depresión al inicio del seguimiento y asociarla con el riesgo de muerte. Sin embargo, aquí se consideraría la depresión como un fenómeno estático. Si bien resultan onerosas y difíciles de organizar, las entrevistas repetidas a intervalos de meses o años son más efectivas para evaluar la estabilidad del síndrome, investigar la frecuencia de los cambios en la sintomatología entre cada episodio y si la sintomatología varía con el envejecimiento y la cronicidad. Beiser.38 ha probado la factibilidad de hacer entrevistas anuales. Por otra parte, sería recomendable explorar otras medidas de depresión con respecto a la mortalidad, tales como el número y duración de los episodios, proporción de días enfermo y tiempo acumulado de los episodios de depresión.

Con respecto a los métodos de clasificación, se sugiere emplear la Diagnostic Interview Schedule (DIS) del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) dado que, debido a la mala clasificación de exposición, pueden surgir sesgos importantes. Esta cédula ha demostrado ser un buen método de tamizaje en estudios epidemiológicos, en los que es necesario entrevistar a poblaciones grandes a través de encuestadores no médicos.48 Un algoritmo de computador, permite asegurar que se han seguido las reglas de diagnóstico de DSM-III. Comparada con un examen hecho por un médico, la entrevista realizada por personal no médico ha probado ser confiable en la población general; para depresión, la especificidad fue del 99 por ciento y la sensibilidad fue del 70 por ciento.49,50

Si en realidad existe un efecto de la depresión en la mortalidad, su importancia en la salud pública sería considerable, debido a que la prevalencia de la población adulta se estima que es alrededor del 5 por ciento.47 Aun un riesgo relativo de 1.5 produciría un elevado número de muertes que podrían predecirse, dados los millones de sujetos expuestos. Aun sin una red causal clara entre depresión y mortalidad, la depresión debe considerarse como un factor intermediario entre los factores etiológicos de depresión y la longevidad, además de ser tomada en cuenta toda su magnitud en los programas preventivos y curativos de los servicios de salud.

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