Salud Pública de México

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA EPIDEMIOLOGIA

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA EPIDEMIOLOGIA

AUTORES


MIGUEL E. BUSTAMANTE(1)

(1) Académico Titular

Introducción

La epidemiología, estudio dinámico de la salud y de la enfermedad en los grupos humanos, se encuentra en una etapa de rápida evolución debido a su propio progreso y al de las diversas ciencias y técnicas biológicas, médicas, ecológicas, sociales, culturales, históricas y políticas que utiliza en forma multidisciplinaria.

En la actualidad se fortalece el enlace de la epidemiología con la ecología, que estudia la relación de los organismos entre sí y con su medio ambiente, ya que cuando se destruyen los factores de esa relación con los seres humanos, éstos pierden la salud o la vida.

Importan por igual al epidemiólogo y al ecólogo las consecuencias de las altas tasas de crecimiento de la población, la escasez de alimentos, la contaminación del aire, del agua y de la tierra, las técnicas de obtención de los productos que el hombre consume y las de disposición de los desechos que elimina.

Se excluye de este enlace la investigación epidemiológica de las relaciones éticas, intelectuales o afectivas entre los seres humanos, inmersos en su ambiente psicosocial.

Toca a la epidemiología el tener en cuenta la relación favorable a la salud mental y al equilibrio emocional o la incidencia desfavorable causada por factores síquicos que se traducen en desajuste individual o familiar, en irresponsabilidad, en drogadicción (encabezada por el alcoholismo), en la violencia de uno o de muchos, o en otras formas de reacción mental patológica.

Se unen los campos de la epidemiología y de la ecología, cuando el oikos (lugar, casa o lugar para vivir) es sometido a los cambios nocivos provocados por el hombre, ocasionales de graves problema de salud pública, producidos por la quiebra o ruptura de un ecosistema, unidad funcional constituida en un área dada por los componentes vivos (bióticos) y los no vivos (abióticos).

Cuando una población alcanza los límites que le impone su ecosistema, dice Klein1 debe estabilizar su número o, si ello no sucede, se reducirá por la enfermedad, por el hambre o por la violencia. Para que esto no acontezca o para retardarlo al menos en estos nuestros tiempos, las naciones con recursos económicos, científicos o políticos emplean diversos medios para subsistir, o para evitar en ciertas ocasiones la resaca de la tormenta sobre los países en desarrollo. La precaria "solidaridad egoísta" del mundo, obliga a tomar medidas ocasionales de ayuda a las víctimas de epidemias, de "hambrunas" o de guerras, u otros desastres. Las medidas son paliativos insignificantes que consisten en auxilios suministrados por sanitaristas, médicos y enfermeras, en el envío de medicamentos preventivos y curativos, en alimentos transportados por barcos y aviones proporcionados por la Organización Mundial de la Salud, por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia; o en ilusorias misiones de paz, por los cascos azules de la ONU.

Con lo anterior no se resuelve el problema de fondo que es la ignorancia o el de la explotación, al que conduce la lucha de unos por sobrevivir, o la demanda de los otros por los recursos naturales renovables y no renovables que siendo patrimonio de la humanidad, son consumidos en una orgía de desperdicio, inconsiderada y reprensible.

Estas reflexiones incumben, de suyo a la medicina del hombre entendida en su totalidad, a cuyo cultivo está consagrada la medicina neohipocrática, que podría y debería ser el instrumento de paz y comprensión, contenidos en su esencia.

Coordinadas en la historia de la humanidad han estado la de la ecología, la de la epidemiología, y la de la sociología, necesarias para poder conocer y seguir la evolución de la salud y de la enfermedad en las colectividades humanas y para utilizar las enseñanzas de dichas ciencias.

Sigerist2 juzga indispensables las investigaciones históricas en epidemiología en las que el factor tiempo es muy importante. Stallones3 por su parte afirma que:... "en las escuelas de salud pública debe estudiarse el pasado -es decir; la historia- al educar para el futuro". Bruce- Schwatt4 profundamente interesado en el estudio de los orígenes de las enfermedades, concretamente el origen parasitario del paludismo, explora la prehistoria de las infecciones humanas por protozoarios y sigue un triple camino, el evolucionario, el ecológico y el histórico, en afanosa búsqueda de la historia natural de las enfermedades transmisibles por artrópodos.

El pensamiento de Bruce-Schwatt complementa el de Klein1 en sus aspectos históricos, al decir que un ecosistema está relacionado con el pasado, y su futuro con el presente; ya que en un ecosistema se unifican la ecología vegetal y la animal, la dinámica de su desarrollo y su evolución.

En México tenemos lamentablemente numerosos ejemplos de cambios epidemiológicos negativos producidos por la destrucción de uno o de varios ecosistemas.

Un solo aspecto de la ecología y de la epidemiología en el Valle de México, es suficiente para comprobar el supradicho aserto. La atmósfera del valle era limpia, transparente, sin contaminación. El aire húmedo y templada la temperatura. Hoy a causa de la desecación de los lagos, la destrucción de los bosques de las sierras vecinos, del Bosque de Chapultepec y de algunos parques, el aire muéstrase gris, opaco por la mezcla de polvos y de humos, contaminada la atmósfera, es seca y extremosa la temperatura. La flora y la fauna de Xochimilco, de Texcoco, de Tulyehualco, son escasas. Han aumentado las afecciones oculares, las de las vías respiratorias y cardiovasculares agravadas éstas por el tabaquismo y se han incrementado otras afecciones degenerativas y crónicas.

También, el hermoso Valle de Oaxaca ha perdido los bosques del Norte de la ciudad y los de sus sierras aledañas y sus manantiales, que sirvieron a los fundadores de la ciudad Juan Cedeño y Hernando de Badajoz para establecerla, están secos, escasos o ayunos de agua corriente los cauces de los ríos, que se encuentran invadidos con la arena y las piedras arrastradas de las montañas erosionadas, mientras que por las alteraciones del régimen pluvial, las poblaciones ribereñas suelen inundarse en ocasión de las lluvias torrenciales.

El agua es insuficiente para el regadío y para la cría de ganado, situación que incrementa la pobreza y la desnutrición consiguientes. Y este valle fue tan próvido en rendir maíz y frijol, verduras y frutas, al par de variada fauna de conejos, venados y aves, que permitieron a mixtecos y zapotecas alcanzar un alto grado de civilización en esas sus tan fértiles tierras con agua en abundancia.

La conducta destructiva del hombre rompe el equilibrio ecológico por ignorancia más que por necesidad, comprometiendo su salud, su economía y su vida misma. Así sucedió ya en la Mixteca.

Frente a los problemas de tipo ecológico y cultural, la epidemiología se afirma como rama útil de la medicina biopsicosocial. Su filosofía y su nombre se originaron en las épocas de sufrimiento de las masas humanas por las pestes o plagas y, quienes en la escuela griega de Hipócrates se preguntaron por la razón o las causas de tales fenómenos agresores para la salud de muchas gentes, los designaron con el nombre genérico de epidemia. Su semilla científica germina por la observación médica, y la experiencia basada en el diagnóstico clínico directo en el individuo, crece al ocuparse médica y socialmente del conjunto de otros seres humanos igualmente afectados, fructifica con la preocupación facultativa por cuanto afecta la salud de quienes forman la multitud que también pudiera enfermar, afectada síquicamente por el temor a la muerte.

La epidemiología protege a los sanos y les ayuda a conservar su salud, mediante la educación personal aunada a la acción de los organismos de salud pública, encargados de impartirla al amparo de los conocimientos epidemiológicos. La epidemiología se perfecciona en los laboratorios de inmunología, de bioquímica, de biofísica, de genética y de otras especialidades más. Examina y analiza estadísticamente la magnitud de los fenómenos y la multitud de los afectados. Usa la computación y elabora modelos epidemiológicos para la enseñanza y para la formulación de programas de trabajo enderezados a luchar, dominar o erradicar enfermedades.

Dada la complejidad de la epidemiología, no es de sorprender la tendencia de algunos a dar poco valor a la clínica médica, ignorando que la exactitud del diagnóstico es indispensable para la existencia de aquella y que, en la atención primaria, no puede ni debe quedar olvidada o semioculta la clínica en el cimiento de la estructuración del estudio epidemiológico, interesado en adelante, en el grupo o en la comunidad del linaje humano.

Martínez Cortés,5 un eminente clínico mexicano, afirma: "...la clínica es la parte de la medicina que se ocupa del conocimiento y comprensión del hombre con problemas de salud, con el objeto de identificar y tratar de resolver dichos problemas..." "...reiteremos: el hombre con problemas de salud y no de la enfermedad, es el objeto de la clínica".

La diferenciación del trabajo del clínico y del epidemiólogo, principia cuando el primero se concentra en el hombre que busca al médico o al que el médico busca y, el segundo parte del diagnóstico somático o síquico del caso, para emprender la investigación de los fenómenos de enfermedad o de salud, en un grupo más o menos numeroso.

La epidemiología ambiciosa de servir a la humanidad, de ninguna manera puede estar desconectada de la información clínica, de los datos del laboratorio o del gabinete, que se obtienen en las instituciones de salud necesitadas, a su vez, del conocimiento epidemiológico. Aún cuando los eslabones de la cadena de hechos que parten del diagnóstico de cada caso estén separados uno de otro por el espacio y, en condiciones especiales por el tiempo, deben mantenerse unidos para poder precisar y dar respuesta a las interrogaciones médico sociales acerca de la enfermedad, sobre sus inicios, su desarrollo y su terminación temporal o, sobre su erradicación en la lucha contra ciertas enfermedades transmisibles.

Tres ejemplos históricos del valor excepcional de la epidemiología para cualquier comunidad afectada por un mal, fundados en el diagnóstico exacto de un solo caso, ilustrarán la afirmación anterior. El primero pertenece a la historia de México. Fue la primera gran victoria de la salud pública nacional obtenida seis años después de iniciadas sus funciones en 1917. Se logró en 1923, cuando el Departamento de Salubridad Pública, con la colaboración de la División de Higiene Internacional de la Fundación Rockefeller, comprobó el 8 de febrero de 1923, en Tampico, Tamaulipas, la curación de José Ríos, último enfermo de fiebre amarilla urbana en la República, después de cuatrocientos años de despoblación y de semiparálisis socioeconómica de las costas mexicanas a causa del "vómito negro". El diagnóstico, al principiar el mal, el 18 de enero de 1923, hace 58 años, y el de su curación, hechos por el Doctor Alfredo Cuarón, los certifican la epidemiología y la historia.6

Exito tan grande de la salubridad nacional y de la colaboración internacional, que arrancó de raíz una plaga centenaria y entregó a México sus tierras más fértiles y sus puertos marítimos libres del "vómito negro" ha sido, prácticamente, olvidado como factor de auténtico progreso de nuestro país.

El segundo ejemplo es el de la erradicación de la viruela, que en su vigésimo quinto aniversario conmemoró la Academia Nacional de Medicina en 1977. La última enferma de viruela en la nación fue la joven Victoria Torres, de 16 años de edad, habitante de Tierra Nueva, San Luis Potosí, quien enfermó en junio de 1951. La Dirección General de la Campaña contra la Viruela, tuvo como Director al Doctor Carlos Calderón. "Después de un año de rigurosa vigilancia epidemiológica, sin registrarse caso alguno, hízose la proclama de liberación de la viruela en Mensaje del Presidente de la República, Licenciado Miguel Alemán.7 Los beneficios de la erradicación de la viruela para la población urbana y rural, sobre todo para la población indígena, refugiada en los lugares altos y fríos de México, asolados por la endemoepidemia son incalculables en cuanto al aumento de trabajo productivo, en menor morbilidad y mortalidad general, menos invalidez y sufrimiento sicosomáticos. El ahorro presupuestal para el gobierno y la disponibilidad de los fondos ahorrados para otras necesidades de la salud pública son considerables.

El tercer ejemplo de la importancia de la unión de la clínica y de la epidemiología, es el de la erradicación de la viruela en el mundo, inciada en 1967 y concluida en Somalia, con el último caso, el de Ali Maow Maalin, el 26 de octubre de 1977. La Trigésima Tercera Asamblea Mundial de la Salud, proclamó solemnemente el 8 de mayo de 1980, la erradicación de la viruela en el mundo.8,9 Acontecimiento glorioso de la salubridad nacional e internacional.

Es obvio que también el diagnóstico del primer caso de una enfermedad nueva para la patología de un país, tiene importancia médicosocial definitiva ya sea que el padecimiento diagnosticado haya sido introducido al país por un inmigrante o un viajero, o bien haya sido hallado por casualidad o bien que haya sido hallado gracias a la investigación por médicos, por epidemiólogos u otros trabajadores de la salud.

De lo anterior se desprende que todo médico que ejerza su profesión, en una comunidad pequeña o mediana, o en sus funciones de médico general o médico familiar está en aptitud de contribuir a la investigación epidemiológica que ampliará a su vez el estudio clínico al reunir y analizar la información del conjunto de casos, mediante la aplicación de la metodología, de la técnica y de la estrategia epidemiológica.

En las actuales circunstancias científicas, técnicas, culturales y administrativas del ejercicio de la medicina, los epidemiólogos se esfuerzan por establecer un criterio conceptual que al señalar los términos de referencia de la epidemiología, ciencia y técnica multidisciplinaria, investigadora y aplicativa, conserve la esencia humanista de la medicina como meta fundamental.

Por el lugar que ocupa la epidemiología en los centros académicos de investigación y de enseñanza de la ciencias de la salud, su material de estudio está dentro y fuera de los hospitales, de los centros de salud, de las clínicas, de los hogares, de los talleres y de las comunidades.

Teniendo en cuenta el hecho de que en la esfera de la biosociomedicina, la epidemiología toma elementos de las especialidades biológicas, biofísicas y bioquímicas, así como de las sociales, culturales, matemáticas, ecológicas e históricas, debe el epidemiólogo recordar que es miembro de un equipo médico, que se guiará según la expresión de Martínez Báez,10 por el concepto de que: "nada capaz de afectara la salud humana, sea de donde fuere, ha de serle indiferente", particularizando de esta manera lo que hace siglos proclamó Terencio cuando dijo que "puesto que él era un hombre, nada de lo humano podía serle ajeno". Pasado de la Epidemiología. Separaré lo referente al pasado de la epidemiología con base histórica, de la paleoepidemiología, o sea la epidemiología de las enfermedades en su origen. Los paleoepidemiólogos en plena hipótesis imaginativa de trabajo, buscan la paleogénesis de las enfermedades de las plantas, de los animales y del hombre, habida cuenta de su naturaleza y al proceso evolutivo desde las formas primigenias de vida aparecidas en el globo terráqueo.

A las fuentes históricas de la epidemiología mundial se puede agregar en México, algún material no incluido en los libros y artículos europeos y en los pocos norteamericanos, por ser escasos los autores que consultan publicaciones en español sobre el tema.

Incluiré en forma resumida a guisa de epítomes, partes de algunos documentos consultados por mí para satisfacer inquietudes que despiertan en nosotros la cultura indígena indohispánica y amerindia en las que sin duda predomina la cultura europea, introducida a partir de 1519, en nuestra educación en el hogar y en el aula hasta la Universidad. Superpuesta a la indígena -raíz de nuestro ser que se siente orgulloso de las civilizaciones prehispánicas- ella persiste en tradiciones alimentarias y sociales, en el vocabulario cotidiano de otras lenguas y dialectos indígenas de uso diario, en la conducta y en el carácter los cuales aceptamos racionalmente para estar en paz con nosotros mismos.

Entraré en materia. En los libros del Corpus Hippocraticum, escritos por Hipócrates (n. cerca 460 a.C.), consta que "un hombre inteligente debe entender que la salud, es la posesión más valiosa de la gente".11

En cuanto al origen de las enfermedades, Hipócrates habla de la llamada enfermedad sagrada, la epilepsia: "En mi opinión no es más divina, ni más sagrada que otras, sino que tiene una causa natural y su supuesto origen divino es debido a la inexperiencia del hombre..."

Sin haber conexión alguna entre la civilización griega y la maya, salvo en que son de seres humanos separados por veintiún siglos de distancia, en 1541, "uno de los escribanos mayas tan ilustrado que usó, como otros escribas indígenas usaron los caracteres españoles para escribir en su idioma los acontecimientos", en el pueblo de Chumayel, Yucatán12 nos dice: "Trece veces cuatrocientas veces cuatrocientos millares y quince veces cuatrocientas veces cuatrocientos centenares más, años de años, vivieron herejes los Itzaes... Entonces era bueno todo y entonces fueron abatidos... /Había en ellos sabiduría, no había entonces pecado. Había santa devoción en ellos. Saludables vivían. No había entonces enfermedad, no había dolor de huesos; no había fiebre para ellos, no había viruelas, no había ardor de pecho, no había dolor de vientre, no había consunción. Rectamente, erguido iba su cuerpo, entonces./ No fue así lo que hicieron los Dzules cuando llegaron aquí. Ellos enseñaron el miedo; y vinieron a marchitar las flores. Para que su flor viviese, dañaron y sorbieron la flor de los otros".

Para los mayas cultos, no médicos, en vez de la salud y el cuerpo erguido, la llegada de los hombres blancos trae enfermedades físicas: viruela (con nombre europeo) y otras, probablemente paludismo, tuberculosis, disentería, enfermedades síquicas, el miedo a las gentes extrañas, a sus enfermedades que dañan la flor de otros para que su flor viva. Hay por lo tanto transmisión de enfermedad de unos hombres a otros. Estas ideas no fueron conocidas por los españoles, mas son demostrables por simple razonamiento lógico.

En el Corpus Hippocraticum escrito en los siglos IV y V a.C., el libro Aires, Aguas y Lugares, según Sigerist11 el escrito más antiguo de geografía médica, los capítulos 12 y sucesivos hasta el 24, hacen ver que los asiáticos y los europeos difieren en constitución y en caracteres porque la geografía de sus países y todo el medio físico son diferentes. "Este determina, en gran medida su constitución orgánica, las condiciones de salud y las enfermedades que pudieren padecer".

El hombre nace con materiales genéticos heredados y lo que haga con ellos es principalmente resultado de factores del medio ambiente. La herencia no es rígida y los genes pueden ser afectados por factores bioquímicos que producen mutaciones.

En los libros Epidemias, su autor anotó, además del estado de sus enfermos, la Katastasis griega, lo que se llamó la constitución pestilencial o epidémica, idea dominante en el periodo premicrobiológico de la epidemiología, arma de discusión entre contagionistas y anticontagionistas; no les interesaba dar nombre a las enfermedades, y fue hasta el Renacimiento y sobre todo en el siglo XVII cuando se desarrolló el concepto ontológico de la enfermedad. Sabemos que no hay dos individuos idénticos por cuanto a su reacción a la enfermedad pero que, como se observó en las epidemias, los afectados presentan frecuentemente síntomas parecidos que, por lo demás ocurren en combinaciones bastante bien definidas.

En 1496 los médicos europeos contaban ocho enfermedades contagiosas; fiebre aguda que podía ser cualquier infección desde el tifo hasta la peste, tuberculosis, sarna, epilepsia, erisipela, ántrax, enfermedades de los ojos, posiblemente tracoma, y lepra.

En los códices preshispánicos mayas conocidos; el Dresde, el Peresiano y el Trocortesiano en las pictografías, en los signos del calendario en los geográficos, revisados, comparados y explicados con los libros del Chilam Balam posthispánicos y por la Relación de las Cosas de Yucatán, del Obispo de Landa13 quien después de quemar una gran cantidad de códices y libros en Mérida preservó en su relación los datos que obtuvo de boca de los mayas; esos documentos demuestran cómo el diario contacto con los monos, las serpientes,- los peces, las aves, los mosquitos y otros animales, amén de con las plantas, les hizo ver que ciertas enfermedades eran causadas por los monos. También dieron a los mosquitos un papel en la transmisión de mensajes de una persona a otra.

Pasaron muchos siglos desde la narración maya de los piquetes de los mosquitos y de la del xekik o vómito de sangre, en la proto-historia maya,14 hasta 1881 con Finlay15 y su teoría sobre el mosquito transmisor y con Balfour16 más tarde en 1914, en Trinidad, por virtud de sus observaciones de que los monos silvestres son reservorios del virus de la fiebre amarilla, sin que se pensara en la relación ecológica entre los hechos citados.

El xekik o vómito de sangre repetía en el tiempo y, en el Códice de Tizimin:17 "El Katun 4 Ahan, el II Katun (equivalente en nuestra cronología al periodo de 1480- 1485)... dice vendrá el vómito de sangre -ulom xekiken su cuarta vuelta o vez".

El nombre xekik designaba una enfermedad que, en pronóstico epidemiológico, volvería por cuarta vez, dado también por los mayas ya en el siglo XVII al "vómito negro" en el año de 1648; en ocasión de la primera epidemia histórica de fiebre amarilla urbana, transmitida por el Aedes aegypti del Viejo Mundo.

La epidemiología tiene elementos para formular predicciones de elevación o descenso en la curva de una enfermedad. Los mayas anunciaron la vuelta del xekik usando su admirable calendario el que usaron también y principalmente para conocer las épocas de siembra y cosecha.

En los libros Hipocráticos Aires, Aguas y Lugares, se encuentran las designaciones de "endémica" para calificar a la enfermedad siempre presente, "epidémica" para calificar a la no siempre presente. Hoy en uso en los principales idiomas.

Los nahoas al padecer las nuevas "pestilencias universales y grandes", llamaron cocoliztli a las muy mortíferas distintas de la viruela, el tifo o matlazahuatl de la varicela o tepitonzahuatl y de otras menos graves.15,19

En Europa, en Egipto, y en Asia, fueron endémicos en los siglos anteriores a la Edad Media el paludismo y la viruela. Esta ocasionó la peste de Cipriano durante el lapso de 251 a 266 d. C. En los siglos III y IV se han podido identificar endemoepidemias de viruela, de tifo, de difteria, de paludismo, de tifoidea, de disentería y de tuberculosis. Los romanos conocieron las enfermedades de. los mineros.20

Una extensa epidemia de "peste negra" descrita por el médico Procopio, en 543 d.C. atacó durante el reino de Justiniano a Egipto, Bizancio e Italia. Duró 60 años y causó decenas de miles de defunciones.21

En la Edad Media, contada del año 500 al 1 500 d.C. los problemas de salud se ligaron a las religiones pagana o cristiana. Unas eran por voluntad de los dioses y otras eran castigo por el pecado. En algunas ciudades había progreso municipal y en París, hacia 1416, las casas de gran tamaño tenían un gabinete de limpieza, que drenaba en los canales.22 La viruela y el sarampión eran prevalentes. Se describió en 580 una afección de "pestilencia de las fauces", otra de dolor de garganta, en el Imperio Bizantino en 1004 y una epidemia que en ese siglo causó muertes por sofocación. La difteria que mató a muchos niños ep Alemania, Francia e Inglaterra, es reconocible en 1382.

La peste negra jamás olvidada en Europa, salió de China en 1338, cruzó la India, llegó a Egipto en 1347, penetró en el continente europeo y llegó a Inglaterra en 1348. Murieron millones de personas. Florencia tenía 130,000 habitantes y Boccaccio calcula que murieron 100,000 por la peste. Las ciudades quedaron desiertas.23 La peste tuvo brotes en tres siglos más. En el XIV cinco, e igual número en el XV. Devastadoras fueron las de 1 500 antes y después del descubrimiento de América. La peste se atribuyó en 1338, 1346 y 1478, al "aire viciado y a la naturaleza engendradora de ese mal por una plaga de langostas". Las estadísticas elaboradas en 1350 a instancias del Papa Clemente VI señalaron en el mundo entonces conocido: 42.836,486 defunciones.24

La despoblación de Europa y la disminución del número de ratas infectadas, así como la inmunidad de los supervivientes, explican la desaparición temporal de la peste observada en el año antes citado de 1350.

La guerra biológica, el hambre y la depresión síquica, como factores de la conquista y subyugación de los pueblos de América. En los libros europeos de epidemiología no se da particular importancia a la catástrofe biológica, ecológica, social y cultural que significó para la gente del Nuevo Mundo, el contacto con la del Viejo Mundo.

El caso es que: "La introducción en el Hemisferio Occidental a partir de 1492, de múltiples agentes de enfermedad para los seres humanos, para los animales y quizá para las plantas, produjo en América la mayor y más diversificada agresión patógena conocida en la historia".25

Los "descubridores" transportaron gérmenes de antiguas enfermedades endémicas y epidémicas asiáticas, africanas y europeas; zoonosis en animales domésticos y en roedores. Ecto y endo parásitos de humanos y de animales, v.g.: piojos, ácaros, helmintos y protozoarios.

También trajeron moscas y otros insectos en los fardos con alimentos, y en los barriles y depósitos con agua trajeron huevecillos y larvas de Culex y de Aedes.

Los hombres de América que, como precisa Comas, son de la misma especie que los del Viejo Mundo, mostraron de inmediato alta susceptibilidad a la acción de los que para ellos eran "nuevos" agentes patógenos. Los indoamericanos carecían de experiencia inmunológica para los virus de la viruela, el sarampión, de la varicela, de la parotiditis y de la influenza. Adquirieron salmonelas, amibas, Plasmodia del paludismo (que parasitaron a los anofelinos de América) y, filarias onchocerca de la región occidental de Africa (al suceder cosa semejante a los simúlidos vectores), rickettsias del tifo, infestantes de las pulgas alimentados en las ratas enfermas. Llegaron artrópodos vectores domésticos y peridomésticos como el Aedes aegypti y el Ripicephalus sanguineus.

Biológica, social y económicamente la despoblación de las islas y de la tierra firme, a consecuencia de las mortíferas epidemias, del hambre por pérdida de las cosechas y la falta de brazos, y por el mal trato en las minas y en los campos, provocaron la esclavitud, el "comercio del ébano",26 el que substituyó, principalmente en las costas y en los distritos mineros, a la población indígena por la africana. Las zonas palúdicas quedaron ocupadas por los negros, con inmunidad milenaria, resultante, según la paleoepidemiología, de su origen africano por la exposición secular a la primitiva malaria de los monos de ese continente.

Los factores negativos ecológicos de la conquista, iniciados en 1521, continúan sin interrupción hasta 1980. Empezó la tala de los bosques, facilitada por el hacha y el machete, para hacer carbón y leña, destinados a las casas, para las minas y para el sistema de "beneficio de patio". Fue la tala para las siembras de maíz y de tabaco nativos y las de trigo, y más extensa caña de azúcar y otros cultivos económicamente productivos importados del Viejo Mundo.

No menos brutal que el impacto sicogénico de las pestes, fue el de los efectos de las armas de fuego y el de otra religión y de otra interpretación de la vida y de la muerte.

Pocas enfermedades pasaron de América a Europa y al Africa. Los conquistadores y los traficantes de negros llevaron en sus travesías de retorno al antiguo mundo, enfermos de fiebre amarilla con los mosquitos transmisores del mal. El virus amarílico atacó así a los españoles, a los portugueses y a los africanos y, en intercambio patológico, el virus infestó a los hombres y a los mosquitos africanos, entrando de tal suerte a las selvas del Africa.

Otra enfermedad llevada al Viejo Mundo fue la frambesia causada por el Treponema pertenne, el "Mal de bubas" o de los bubosos, que de las Antillas llegó a México.27 Otra treponematosis, la sífilis, se extendió por Europa en los años posteriores al descubrimiento de América y empezó una controversia, con principio en las afirmaciones de Hernández de Oviedo,28 la cual continúa y llega a las investigaciones actuales, bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud.29 Se investiga qué modificaciones pudieron haber ocurrido en el T. pallidum, como resultado de influencias del ambiente, para el desarrollo de las distintas treponematosis: frambesia, sífilis y mal del pinto,29,30 además de las investigaciones de los cambios del treponema ancestral, hasta llegar a la historia moderna de las treponematosis.31

Una parasitosis, muy limitada ecológicamente, la Tunga penetrans o nigua, pasó del Continente Americano al Africano y produce grandes sufrimientos por las infecciones secundarias y la incapacitación para el trabajo que origina.

Los altísimos índices de morbilidad y mortalidad entre los indígenas, indican que, inmunológicamente, los primeros pobladores de América, Llegado de Asia en mayor número y en varios grupos, fueron los supervivientes más sanos y vigorosos, seleccionados naturalmente en los años de peregrinaje. De los ectoparásitos, transportados por ellos, los piojos encontrados en una momia en los Andes Chilenos, llegaron sin infecciones. Al quedar aislados los emigrantes por decenas de miles de años, sin comunicación humana intercontinental, salvo alguna esporádica de pequeños grupos, sin continuidad, formaron una población inmunológicamente autóctona, con factores genéticos de susceptibilidad y de resistencia muy diferentes a los de las poblaciones del Viejo Mundo.

En un trabajo anterior afirmé "que la epidemiología dará ayuda de extraordinario valor aclaratorio a los estudios de los antropólogos acerca del origen del hombre americano".32 Los estudios inmunológicos y bioquímicos de los restos óseos, de adultos y niños hallados en las excavaciones del Templo Mayor como los encontrados en Palenque en Monte Alban y otros más, analizados usando métodos epidemiológicos, deberían ser el punto de partida de la paleoepidemiología mexicana.

En el pasado, la epidemiología fue empírica, narrativa y fuente de teorías míticas, astrológicas y religiosas, sólo en pequeña parte médicas, para explicar la causa de las enfermedades epidémicas. Quienes se ocuparon de éstas y trataron de averiguar su origen, enseñan que la intervención médica se limitaba a la curación y alivio de las víctimas atendidas en hospitales establecidos por las órdenes religiosas o por personas caritativas o, a veces por algunas autoridades municipales.

Europa volvió a sufrir en los siglos XVI y XVII varios brotes de peste. Las ciudades italianas con más activo comercio perdieron en 1576 y 1591 decenas de miles de personas. En la República de Venecia, donde nació la cuarentena aplicada a las embarcaciones de puertos de Egipto y Grecia perecieron en 1630 y 1631 más de 500 000 personas. Viena y Berlín perdieron la mitad de su población y Londres fue gravemente afectada.

Las epidemias de tos ferina en Francia en 1570 y 1579, fueron atribuidas por Baillow, siguiendo a Hipócrates, al estado de la atmósfera o a las constituciones prevalecientes en los años citados.22

Otros médicos sostuvieron que el contagio era el principal factor en la elevación y la dispersión de las enfermedades epidémicas. Girolano Fracastoro apoyó en forma sistematizada esta opinión en 1546 en sus tres libros: Del Contagio, de las Enfermedades Contagiosas y de su Tratamiento. El primer libro presenta su teoría del contagio, el segundo se ocupa de varias enfermedades contagiosas, entre otras, la peste, el tifo y la sífilis, el tercer libro en fin versa sobre el tratamiento de las enfermedades contagiosas.

Anthony Van Leenwenhowk, vio al microscopio, cocos, bacilos y espirilas en 1676, sin pensar que tuvieran conexión con la enfermedad.

Con Morgagni surge la importancia de la investigación anatómica de las lesiones observadas en los cadáveres, en relación con la enfermedad y son dadas a conocer en 1761 en Venecia, en su obra: Del Asiento y causa de la Enfermedad. Se funden en un cuerpo de doctrina la clínica y la anatomía patológica y el diagnóstico clínico obtiene una base sólida de comprobación científica.

Presente de la epidemiología. La milenaria endemoepidemia de viruela en Asia, donde se desarrolló el virus, y donde fue posible observar que quienes sufrían el mal y sobrevivían, no volvían a padecerlo y que igual cosa sucedía en algunas personas que tenían lesiones localizadas. Esas observaciones condujeron al descubrimiento de la "variolización", el primer recurso al alcance del hombre para prevenir una enfermedad.32 La idea fue producir una enfermedad ligera usando para ello las costras de viruela en China y, en Africa, el suero de una de las pústulas de un enfermo con pocas lesiones.

En Inglaterra se recibió en 1713 una carta del Doctor Timoni, sobre la variolización para evitar la viruela, pero no fue sino hasta 1717 que se extendió su uso. El Dr. Morel, ayudado por el Dr. Bartolache, la aplicó en Nueva España en la epidemia de 1797, pero no tuvo eco.

Tocó a los ordeñadores ingleses observar la protección que se obtenía contra la viruela, con la adquisición accidental del cow-pox; fue Jenner tras 26 años de observación metódica y de experimentación, desde 1770 hasta 1796, quien probó, el 14 de mayo de 1796, que el niño James Phipps no contraía la viruela al ser inoculado con ésta, debido a que anteriormente le había aplicado el cow-pox.32

Este acontecimiento es único en cuanto a la inmunidad cruzada entre un virus animal, de antig?edad no conocida y un virus de patogenicidad milenaria para el hombre.

La vacuna de "brazo a brazo" fue traída a Nueva España, por el Dr. Balmis en la extraordinaria "Expedición Filantrópica de la Vacuna".33 El sistema siguió en uso en México, hasta 1917, aunque desde 1866 se había conocido la vacuna animal por un trabajo del Dr. Lino Ramírez, médico duranguense, y el Dr. Angel Iglesias había traído en 186X al país, el cow-pox de Francia. La resistencia de médicos, sin estudios epidemiológicos impidió por cincuenta años que la población disfrutara el amplio beneficio de la vacunación antivariolosa animal.

En todo el mundo se carecía de conocimientos sobre la causa de las enfermedades epidémicas y se ignoraba a los mecanismos de su transmisión.

En el siglo XIX en nuestro país hubo hasta el último tercio del siglo, epidemias de viruela, de tifo, de fiebre amarilla, disentería, de sarampión; tres epidemias de "cólera mourbus" en 1833, 1849, 1866, y un brote en el Sureste en 1882, por el cual murió, cumpliendo con su deber, en Tapanatepec, Oaxaca, el Dr. Juan Ignacio Vasconcelos, abuelo de quien esto escribe. El brote de cólera afectó a Chiapas, Tabasco y el Istmo de Tehuantepec. Se registraron dos epidemias de influenza en 1847-1848 y hubo brotes de peste en Ensenada, B.C. en 1890 y en esa población y en Mazatlán en 1902.34

La fiebre amarilla, la disentería y la fiebre tifoidea, se exacerbaron durante las invasiones norteamericana y francesa y sus ejércitos tuvieron más bajas por las enfermedades que por las heridas en los combates; lo cual, por lo demás, ha sido común en casi todas las guerras en el mundo.

Hasta mediados del siglo XIX, las enfermedades endemoepidémicas se incrementaban y disminuían según el número de susceptibles y las oportunidades de difusión de los agentes patógenos.

Durante el cólera de Londres en 1848, Show35 y Budd36 demostraron la transmisión de esta enfermedad por el agua contaminada, sin que se extendiera este conocimiento a otros países.

Fue la obra genial, metódica y sabia de Pasteur,37 la llave de la era microbiológica que transformó la medicina e impulsó la epidemiología. Su genio y esmerada preparación biológica hicieron cambiar desde 1859 las ideas sobre las causas de las enfermedades. Pasteur hizo nacer la inmunología, la elaboración de productos inmunizantes y los métodos para el estudio de las causas de las enfermedades transmisibles. El y sus discípulos examinaron los mecanismos de la infección y aplicaron los resultados de sus estudios a la prevención y al tratamiento de las enfermedades contagiosas.

Lister estableció en 1865 la asepsia quirúrgica; el sabio alemán Koch y su escuela se dedicaron de 1876 en adelante al desarrollo de técnicas para el cultivo e identificación de las bacterias.

De 1876 a 1898 casi no pasó un año sin que la medicina recibiera alguna contribución de ingente importancia en las ramas de la microbiología, de la entomología y de la infectología.

La epidemiología pudo progresar sobre bases sólidas y servir a la salud pública en su lucha contra las enfermedades transmisibles.

En México la aplicación de los métodos epidemiológicos a la eliminación del Aedes aegypti, una vez confirmados los estudios de Finlay, liberaron a Veracruz, en 1910 del vómito negro, y al par los descubrimientos de Laveran, de Ross y de los malariólogos europeos, dieron elementos para la lucha en pequeña escala contra el paludismo.

El tifo reinaba en Europa, y en México (conocido como "tabardillo mexicano"), atacaba desde las ciudades del altiplano frío, hasta las aldeas en las altas sierras; y cuando Nicolle demostró el papel del Pediculis vestimenti en la transmisión de la enfermedad, no fue aceptado su descubrimiento; porque al parecer, algunos clínicos con gran experiencia, limitaron sus observaciones a los individuos vistos por ellos, en víctimas de tifo murino, sin considerar con criterio epidemiológico la masa o el conjunto, cuando los brotes eran de tifo epidémico.

Zinsser y Ruíz Castañeda33 que contribuyeron ampliamente al conocimiento del tifo, descubrieron las rikettsias del tifo en ratas de la cárcel de Belen, en 1931 y Ruíz Castañeda39 descubrió una vacuna eficaz contra esa enfermedad.

El problema para el médico con tendencia a limitarse a la medicina curativa en cada individuo atendido por él, concentrando toda su capacidad y sus reflexiones a cada caso, reduce sus posibilidades de éxito en la práctica actual de la medicina integral. Es aquí donde las adquisiciones de la epidemiología, obtenidas por equipos multidisciplinarios, tienen valor definitivo, pues ofrece la experiencia de muchos casos, en diversas situaciones y condiciones sociales, culturales y económicas en distinto medio ambiente.

Es meta de la biosociomedicina ser de utilidad en la prevención, en la rehabilitación y en la investigación, además de seguir buscando la curación de toda enfermedad, transmisible o no, aguda o crónica; en cualquier persona sin distinción de raza, credo, opinión política o situación económica. Por esa razón la epidemiología, tomada con entusiasmo en los años siguientes a la era bacteriológica, para estudiar las enfermedades transmisibles en las masas humanas, alcanza actualmente la amplitud tantas veces señalada en esta plática.

Para prestigio de la medicina mexicana, el interés en las condiciones sociales y económicas de la población se ha manifestado claramente a través del tiempo.

El académico Ricardo Manuell,40 en su discurso del 6 de marzo de 1912 señaló "a la atención de la clase ilustrada del país, cuatro plagas". .. "no las únicas, pero sí las más intensas. El paludismo, una gran calamidad de nuestras tierras calientes.... ilusión de que son emporios de riqueza, que no se conseguirá hasta domeñar el terrible azote. La uncinariasis, de los distritos mineros y de las costas, que ataca de preferencia a los jornaleros del campo, a los mineros y a los operarios que manejan el barro 'unidades humanas inferiores, cuya salud y cuya vida se transforman en la holgura, el confort y el lujo de los ricos'. La viruela que se puede precaver por medio de la vacuna... Se lleva en el Distrito Federal 400 almas al año y en la República 20,800, número más alto, cada año, de lo que ha costado la última revolución".

La cuarta es la tuberculosis "la enfermedad de los débiles y, en general de los organismos en bancarrota. El enorme problema que encarna, para pueblos como el nuestro, la progresiva extensión de la peste blanca, no es únicamente médico, sino también social; y quizás ahondado hasta el fondo, resulte ser, por los remedios que pueden oponérsele, más problema social que médico".

El ilustre oaxaqueño, Doctor Ramón Pardo,41 en la mayoría de sus escritos destacó los aspectos médico sociales de los problemas encontrados por él en su ejercicio profesional. Entre otros presentó en la Academia Nacional de Medicina uno, publicado en 1927 con un muy buen estudio epidemiológico, "A propósito de los ciegos de Tiltepec"41 realizado por Pardo con un grupo de sus alumnos de la Escuela de Medicina de Oaxaca. En ese trabajo describió minuciosamente las pésimas condiciones sociales, económicas, culturales y sanitarias existentes en Tiltepec; la antig?edad de la filariasis oncocercosa en los habitantes del área y la desaparición de muchos pueblos de Ixtlán por haberlos abandonado sus habitantes.

Manuell y Pardo pensaron como epidemiólogos modernos, adelantándose a otros médicos de países prósperos que incluyeron los aspectos sociales hasta la segunda mitad de este siglo, y después del movimiento de renovación médica y social en 1920, hacia la epidemiología de la salud y de la enfermedad, sin limitaciones.

Distintos aspectos de las enfermedades transmisibles todavía preocupan en el mundo a los epidemiólogos. En rápida enumeración citaré la brucelosis en Francia, donde Roux,42 aconseja multiplicar las reacciones serológicas en los animales y las pruebas cutáneas de alergia, el aislamiento de la brucela y el diagnóstico de su biotipo.

La OMS43 pide que, para conocer la epidemiología de la esquistosomiasis, muy extendida en Asia, en Africa y en América del Sur y para realizar su control, se estudie más el caracol (huésped intermediario), el suministro de agua y la intensidad y prevalencia de la infección en la población humana.

Entre nosotros Carrada Bravo44 resumió en 1980 las enfermedades "nuevas" diagnosticadas en 1978, el dengue, serotipo I, visto en Tapachula, en diciembre, extendido a Chiapas, al Istmo y a Quintana Roo en 1979. Previó aquel y así aconteció que en 1980, pudiera extenderse y llegó en efecto, a Matamoros, Tamaulipas. Otra enfermedad, confirmada por investigadores del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, con sólo doce casos anteriores en el mundo fue la parasitación de una niña de Villa Azueta, Ver., por el helminto Lagochilascaris minor.

Otras enfermedades citadas por Carrada Bravo, vistas en diversos estados, fueron, en Mérida, Yuc., la angiostrongilasis abdominal, causada por el Angiostrougilus costarricensis Morera y Céspedes. La dermatosis producida por el hongo Loboa loboi, en una persona de Tabasco, las dos diagnosticadas en el Instituto Noguchi, de Mérida. En Coahuila y Tamaulipas, dos focos de leishmaniasis cutánea del "desierto" con lesiones ulcerosas. Sospechándose por razones epidemiológicas que el vector fuese el flebotomo Lutzomyia diabólica. Se agrega un caso raro de micetoma de la mano diagnosticado en Saltillo, Coah., causado por el hongo Madurella mycetomi y, por primera vez en México, el Doctor G. Valenzuela patólogo del IMSS en Mexicali, B.C. demostró en la autopsia de un joven que había nadado en las aguas cenegosas del Río Colorado, abundantes trofozoites de la amiba Naegleria fowleri; enfermedad descrita en California, E.U.A.

Estos diagnósticos son un llamamiento a la atención de los jóvenes médicos, quienes con la práctica de buena clínica a nivel primario, apoyados en los niveles secundario y terciario, podrán contribuir al progreso de la medicina en México.

Recordaré de paso que al conmemorarse el trigésimo aniversario del Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, en la Academia Nacional de Medicina, el 10 de septiembre de 1969, se mencionaron las contribuciones de los investigadores científicos de la Institución al conocimiento de la patogénesis de algunos padecimientos, esclarecedores de nuevos rumbos en la epidemiología nacional.

La epidemiología dentro de la medicina social. Los buenos éxitos indudables de la terapéutica anti-infecciosa por la quimioterapia y por los antibióticos y la acción de los productos hormonales y de la bioquímica moderna atraen las miradas y la atención del público, de los gobernantes y de quienes ejercen la medicina independiente o liberal. Se añaden las extraordinarias hazañas de la medicina hospitalaria y quirúrgica en las salas de servicios de emergencia, los logros de la cirugía cardiovascular y el reemplazo de órganos y de articulaciones, quedan lamentablemente en segundo término, con menores recursos profesionales y económicos, los programas de prevención de enfermedades, de conservación de la salud, de rehabilitación y de investigación.

Sin embargo la epidemiología prosigue su desarrollo y toma el estudio de problemas de la nutrición, de los padecimientos cardiovasculares, del reumatismo, del cáncer, y de otros más del campo educativo, social, económico y político; v.g. la epidemiología de la drogadicción, la de los accidentes, la del homicidio,45 la epidemiología de la violencia,45 la del ruido, la de las causas de la contaminación del medio ambiente, de los efectos de las radiaciones de origen nuclear.

Chandra,47 médico de la India, ha tomado a su cargo el estudio de las relaciones de la nutrición y la infección, que al unirse en los individuos, especialmente en los niños, contribuyen a la morbilidad y a la mortalidad, particularmente de los niños pequeños de familias pobres.

El nivel de inmunidad obtenido por la inmunización de personas desnutridas no ha sido estudiado suficientemente.

Castelazo Ayala, Rodríguez Arguelles, Díaz del Castillo y Urrusti Sanz,45 han realizado en la población adscrita al IMSS una investigación clínica y epidemiológica de los factores de riesgo perinatal. Probaron la notable relación del mayor número de gestaciones, de partos y de mortalidad perinatal, con el menor grado de escolaridad de la gestante; la directa relación entre la ocupación del jefe de la familia con el grado de escolaridad y el incremento de los factores de riesgo. Confirmaron que la salud resulta de la interrelación del individuo y su familia con los factores comunitarios ecológicos.

Concluyen recomendando, con toda razón, la aplicación de programas educativos de más penetración, en las áreas de población más desprotegidas.

Las alteraciones infantiles mentales en las sociedades desarrolladas parecen ser más tempranas que las de la infancia en las comarcas rurales, e indudablemente la juventud presenta más problemas en el contexto que Harfouche,49 llama ecológico, agravados por el consumo de drogas, principalmente el alcohol, la droga más accesible.

La epidemiología en el presente, se ocupa con toda amplitud de los problemas de enfermedades no transmisibles, tales como los cardiovasculares, el reumatismo y los cánceres.

Grupos de epidemiólogos en cada país, coordinados por la OMS estudian la diferenciación etiológica de los neoplasmas en diversos países, equipos formados además por clínicos, geneticistas, por inmunólogos, por bioquímicos y biofísicos, en grupo multidisciplinario y multinacional, con bioestadísticos, ecólogos, antropólogos y educadores.

La epidemiología de los problemas de salud de la infancia preocupa a los pediatras mexicanos, entre ellos a Gómez, Prado Vértiz, Ramos Galván y otros más; en el Líbano a Harfouche.49 Los primeros insisten en los problemas prenatales, natales y postnatales en torno a la desnutrición, a la lactancia materna, a la pobreza, y a los problemas culturales, sociales y económicos; Harfouche considera la adaptación del infante a su medio, como sistema ecológico al que ha de adaptarse, resistiendo la presión del medio que le produciría enfermedad, invalidez o muerte. Opinan que deben estudiarse epidemiológicamente, los problemas de salud, así como los de la enfermedad de los niños, en los países desarrollados o en desarrollo.

Hay diferencias, por la desnutrición, por los embarazos excesivos, por la lactancia prolongada y el trabajo agobiante de las madres en las regiones rurales, que no pueden cuidar a sus niños, con los de los sectores suburbanos marginados de las ciudades; en general, las condiciones de estos últimos son peores que los del promedio de los de las comunidades rurales. Hoy, las situaciones de miseria en los desiertos o en las rancherías aisladas de la montaña o de la selva, crean graves problemas de desnutrición a lo que coadyuva la falta de atención materna, etcétera. Hay factores epidemiológicos por el desamor de muchas madres de clase económicamente poderosa para sus hijos y en los niños de edad preescolar y en el campo, por falta de amor de padres y madres sin recursos económicos.

La epidemiología de las perturbaciones hipertensivas en el embarazo ha sido estudiada por Davis50 en doce países con más de diez muertes por toxemia gravídica. Los países con mayor mortalidad materna por 100 000 nacidos vivos, fueron Chile, México y Rumania. Los que tuvieron más baja mortalidad materna fueron Inglaterra y Gales, Canadá y Polonia. Por toxemia gravídica las tasas más altas correspondieron a Chile, México y Japón. Las menos altas a Rumania, Inglaterra, Gales y los Estados Unidos. El estudio deberá completarse con la ayuda de equipos de investigadores en cada nación, con intercambio de informes y análisis de los factores médicos, sociales, culturales y económicos.

Marmot51 publicó en 1979 las bases epidemiológicas para la prevención de la enfermedad coronaria. En todo el mundo aumenta a medida que se reducen las enfermedades infecciosas; más aún en los países industrializados. Existe información de las medidas más adecuadas para controlar y para prevenir esta enfermedad. Las bases son, concluye, consumir una dieta baja en grasa, no fumar y controlar la presión; además reducir la obesidad y aumentar la actividad física y aunque hay factores sicosociales relacionados con la enfermedad coronaria, no es posible dar indicaciones exactas que puedan ser incluidas en un programa de prevención.

La vigilancia epidemiológica, el uso de métodos apropiados de administración sanitaria y su evaluación, servirán, como dijo Emerson52 hace poco más de cincuenta años, para que las sociedades y sus órganos de salud, eviten: "...errores en sus afirmaciones, demandas personales y aun engaños por falta de conciencia epidemiológica, de ética médicosocial y por falta de preparación del personal".

El futuro de la epidemiología. La orientación existe para los estudios de epidemiología, cuyo progreso, ligado al de la medicina, se acrecentará con el progreso de la tecnología. Esta dispone de nuevos elementos para cuidar la salud de los seres humanos en el espacio o en las cápsulas de exploración submarina y entregará a la medicina información de la fisiología, de la patología y de la salud de los hombres fuera del mundo ordinario. Al contar con suficiente número de casos, al reunirlos y analizarlos epidemiológicamente, se sabrá más de la salud física y de la salud mental, de lo que se aprendió en los siglos transcurridos desde el principio de la vida humana en nuestro planeta. La epidemiología deberá ser capaz de derivar programas para la salud y el bienestar del hombre, en su totalidad.

El programa más importante es y será el de educar para la salud, a todos los hombres y a todos los pueblos. Siguen los de vigilancia e investigación epidemiológicas.

Para educar, la tecnología ha puesto al alcance de todos los hombres y mujeres, desde temprana edad hasta la senectud, un medio de educación y de comunicación constante en la televisión. Este medio, que debería ser usado para civilizar, para explicar racionalmente las cosas, para exponer los conocimientos y las opiniones útiles para mejorar la vida, para impulsar en suma la cultura; difunde aspectos nocivos de las subculturas que afloran en la angustia, en la desesperación y en el aturdimiento de los seres humanos. Enseña la afición a las drogas, al alcoholismo y al tabaquismo; incrementa el ruido aturdiendo y deteniendo el pensamiento, estimula el erotismo distrayendo a los jóvenes del estudio y del aprendizaje. Empuja al pueblo a desviar su salario hacia el consumo de artículos innecesarios y esclaviza a quien trabaja, comprometiendo anticipadamente sus ingresos para vivir como se supone que viven los habitantes acomodados de las ciudades.

Conclusión. En este bosquejo de la epidemiología, he tratado de seguir su desarrollo general, al estudiar, principalmente el experimento biológico que la naturaleza hace con el hombre en lo concerniente a los fenómenos de salud y de enfermedad, experimento que aquel usa o modifica, algunas veces con acción inteligente, o altera y trastorna por ignorancia, por audacia criminal o por falta de ética.

La epidemiología es una de las actividades abiertas a la participación de todos los médicos. Pueden contribuir a ella desde los profesionales aislados en una pequeña comunidad rural, cerca de los seres humanos en su vida completa, hasta los profesionales que laboran en los organismos nacionales de salud, o en la Organización Mundial, imperfecta todavía. Pero este órgano de todas las naciones tiene potencial idealista para llegar a ser una fuerza internacional de acción educativa en salud integral, de entendimiento, de solidaridad y de paz.

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