Salud Pública de México

REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD POR ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS. EXPERIENCIAS DE UN PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN-ACCIÓN

REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD POR ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS. EXPERIENCIAS DE UN PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN-ACCIÓN

AUTORES


GONZALO GUTIERREZ, M.C., M..S.P.,(1) HECTOR GUISCAFRE, M.C., M. EN C.,(1) HORTENSIA REYES, M.C., M. EN C.,(1) RICARDO PEREZ, M.C., M. EN C.,(1) ROXANA VEGA, M.C., M.S.P.,(2) PATRICIA TOME, M.C.(1)


(1) Grupo Interinstitucional de Investigación en Sistemas de Salud, Secretaría de Salud-Instituto Mexicano del Seguro Social.
(2) Secretaría de Salud del Estado de Tlaxcala, México.

RESUMEN

Con el fin de acelerar la tendencia descendente de la mortalidad por enfermedad diarreica aguda (EDA) en la población menor de cinco años en el estado de Tlaxcala, México, se diseñaron y aplicaron seis estrategias. Los resultados demostraron que en promedio, después de nueve meses de iniciadas las actividades, el 49 por ciento de las madres ya había sido capacitado y éstas mejoraron el manejo en el hogar de las EDA: el uso de Vida Suero Oral se elevó de 19 a 30 por ciento, la hidratación oral de 77 a 83 por ciento y la solicitud correcta de atención médica de 51 a 62 por ciento (p< 0.05). Se logró capacitar al 100 por ciento de los médicos, quienes mejoraron su conducta terapéutica: disminución del uso de antibióticos de 48 a 34 por ciento; reducción de la indicación de restricciones dietéticas de 33 a 4 por ciento e incremento del uso de la terapia de hidratación oral de 74 a 87 por ciento (p< 0.05). Se practicaron 34 autopsias verbales y se observó que el 70 por ciento de los niños falleció en el hogar o en el traslado a un hospital, a pesar de que el 94 por ciento había recibido atención médica previa y de que el 84 por ciento la había tenido menos de 24 horas antes de la defunción. En el 85 por ciento de los casos la consulta había sido otorgada por médicos privados de áreas marginadas. El análisis mensual de los certificados de defunción mostró, durante 1991 (primer año del programa) una disminución del número de muertes del 20 por ciento y en 1992 del 52 por ciento. Se concluye que con las estrategias planteadas fue posible acelerar la tendencia de la mortalidad por EDA en los menores de cinco años a corto plazo y que la incorporación permanente y sustantiva de la investigación permitió evaluar objetivamente las actividades del programa e impulsar y reorientar sus estrategias.

ABSTRACT

In order to accelerate the descending mortality rate of acute diarrhea in children under five years of age in Mexico, six strategies were implemented. The results showed that after nine months, 49 per cent of mothers had been trained, and improved significantly their home management of diarrhea. The use of oral rehydration salts increased from 10 to 30 per cent; use of oral rehydration therapy increased from 77 to 83 per cent; and timely and appropriate demand for medical help increased from 51 to 62 per cent (p< 0.05). One hundred percent of all physicians received training, and they improved their therapeutic practices, as shown by a decrease in the use of antibiotics from 48 to 34 per cent; prescription of restrictive diets diminished from 33 to 4 per cent; and oral rehydration therapy increased from 74 to 87 per cent. Thirty-four verbal autopsies were carried out, and they showed that 70 per cent of the children who died did so in their homes or in their way to the hospital, despite the fact that 94 per cent of them had received medical care previous to their death, and that 84 per cent of these had been seen by a doctor within 24 hours previous to their death. In 85 percent of these cases, the physician involved was a private physician of rural or marginal areas. Monthly analysis of death certificates showed that, during the first year of the program (1991), deaths due to diarrhea diminished 20 per cent, while the corresponding figure for 1992 was 52 per cent. In conclusion, the combination of strategies followed in the program made it possible to accelerate, on a short-term basis, the descending trend of deaths due to diarrhea. It was also shown that an intervention project such as the one presented here may efficiently link results from research to decisions taken by policy-makers, and that these can be effectively turned into actions.

Introducción

LA PREVENCIÓN en el control de las enfermedades diarreicas están relacionados con muy diversas circunstancias que, en conjunto, determinan el nivel de vida y bienestar de la población, entre cuyos elementos destacan la cultura y el nivel de escolaridad, el estado de nutrición, el saneamiento básico, el acceso a servicios de salud y la calidad de éstos. Sin embargo, es a partir del conocimiento de su naturaleza infecciosa y de sus mecanismos fisiopatológicos que las acciones se han sistematizado e inclusive se han organizado programas con base en actividades específicas. Un ejemplo fundamental es la terapia de hidratación oral (THO), considerada por Lancet como el avance médico potencialmente más importante del siglo, por el número de muertes que puede evitar en el corto plazo,1 y, cabe aclarar que siempre y cuando, se implante en el marco de un programa integral de prevención y control, y se ponga al alcance de toda la población, capacitándola en su uso.

En México, con base en diversas experiencias nacionales e internacionales,2-6 en el año de 1984 se inició el Programa Nacional de Prevención y Control de Enfermedades Diarreicas.7 Desde entonces la magnitud y extensión de las actividades se han incrementado, pero no es sino hasta 1989 cuando adquirió carácter prioritario8 y, sobre todo, a partir de los compromisos de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia.9

En consideración a lo anterior y tomando en cuenta que la mortalidad por enfermedades diarreicas agudas (EDA) es aún muy elevada en México, el Grupo Inter-institucional de Investigación en Sistemas de Salud Secretaría de Salud (SSA)-Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) aceptó con entusiasmo la invitación que le hizo el Gobierno del Estado de Tlaxcala para, de manera conjunta, diseñar e implantar estrategias de apoyo al control de las EDA. Esta iniciativa se debió a que en ese estado la mortalidad por estos padecimientos era una de las más altas en el país y ciertamente muy superior a la media nacional: en el año de 1990 la tasa por 100 000 hab. en menores de cinco años fue de 179.8 en Tlaxcala, de 44.9 en Nuevo León y de 133.3 la nacional.10

En la selección y diseño de las estrategias influyeron antecedentes y circunstancias de las cuales cabe destacar que:

 
- No se pretendía implantar un programa nuevo, sino impulsar y extender los ya existentes.

- De acuerdo con la política del actual gobierno, era necesario avanzar en la integración del Sistema Nacional de Salud mediante programas con objetivos, metas y estrategias comunes, así como tareas compartidas por las instituciones del sector.

- Para modificar la conducta terapéutica del personal de salud en relación con el tratamiento de las diarreas, y también de las infecciones respiratorias agudas, era conveniente utilizar las estrategias educativas planteadas por los investigadores participantes en el proyecto, en trabajos publicados previamente.11-14*

* Gutiérrez G. Guiscafré H, Bronfman M, Walsh J, Martínez H, Muñoz O. Changing physician prescribing patterns: Evaluation of an educational strategy for acute diarrhea in Mexico City. Medical Care. Documento no publicado.

- Para la evaluación de las acciones y del avance del programa, era necesario realizar encuestas periódicas, tal como se venía realizando en el Programa de Vacunación Universal.15

- Para la evaluación del impacto del programa era indispensable disponer con oportunidad de los datos de mortalidad, estrategia también impulsada durante la presente administración.16

El programa elaborado incluyó, además, acciones de control para las infecciones respiratorias agudas (IRA), porque también son éstas una de las principales causas de mortalidad en el estado, sobre todo en los menores de cinco años; es decir, en el mismo grupo hacia el cual están orientadas las acciones de control de las EDA. En este trabajo se presenta únicamente lo relacionado con estas últimas.

PROGRAMA DE APOYO AL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS EN TLAXCALA

El estado de Tlaxcala, el más pequeño del país, tiene una superficie de 3 9141 km2. Se encuentra ubicado en el Altiplano mexicano y su clima predominante corresponde al denominado templado subhúmedo. En el censo de 1990 la población total fue de 761 277 hab., con 98 004 menores de cinco años; el 35.2 por ciento se ubicó en localidades de tipo urbano, el 41.3 por ciento en rurales concentradas y el 23.5 por ciento en rurales dispersas.

La densidad de población fue una de las más elevadas del país, con 194.5 hab. por km2; el 11.1 por ciento de los mayores de 15 años era analfabeta; el 60.3 por ciento de las viviendas tenía excusado con agua corriente y el 87.8 por ciento disponía de agua entubada.17 El 100 por ciento de la población tiene acceso a servicios de salud gracias a las vías de comunicación existentes y a la red de servicios públicos –integrada por 160 unidades de primer nivel y siete hospitales–, así como a los servicios privados atendidos por 780 médicos.18 Como antes se mencionó, en 1990 se registraron 183 defunciones por enfermedad diarreica aguda en menores de cinco años, con una tasa de 179.8 por 100 000 hab.

El programa se elaboró durante los últimos meses de 1990, para dar inicio formal a las actividades en enero de 1991.

Objetivo general

Acelerar la tendencia descendente de la mortalidad por EDA en la población menor de cinco años.

Objetivos específicos

- Promover cambios de comportamiento en la población, con énfasis en las madres de familia, en relación con la prevención y la atención de las EDA.

- Modificar la conducta terapéutica del personal de salud, en relación con la terapia de hidratación oral, el uso de antimicrobianos, la prescripción de dietas y la referencia de pacientes con EDA.

- Impulsar las obras de saneamiento básico.

Metas

En el lapso de dos años y en los menores de cinco años:

- Reducir al 50 por ciento las defunciones por EDA. Para ello, se estableció la mediana durante el período 1988-1990, que fue de 190 defunciones anuales; la meta, por lo tanto, fue reducirlas a menos de 95.

- Incrementar al 80 por ciento el uso de Sobres de Vida Suero Oral (fórmula de la Organización Mundial de la Salud para hidratación oral)19 en casos de EDA.

En relación con esta meta, se decidió capacitar al 100 por ciento de las madres, cuyo número se estimó en 105 000, a través del programa "La salud empieza en casa", de la Dirección General de Salud Materno Infantil, que utiliza una técnica activo-participativa para capacitación individual o en grupos, en talleres de aproximadamente dos horas de duración. Los capacitadores fueron trabajadores de los servicios de salud y maestros especialmente entrenados. Simultáneamente se incrementó el número de mensajes informativos en los medios de comunicación social, radio y televisión principalmente.

- En casos de EDA tratados por personal de salud, incrementar al 90 por ciento el uso de Vida Suero Oral, reducir al 10 por ciento la prescripción de dietas restrictivas y a menos del 50 por ciento la prescripción de antimicrobianos.


Para lo anterior, se capacitó mediante un curso taller de seis horas de duración, al 100 por ciento de los médicos de las instituciones públicas del primer nivel, de las auxiliares de salud y de los pediatras de los hospitales del Sistema Nacional de Salud: SSA, IMSS, e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Como parte importante del programa de capacitación y de atención médica se organizó una unidad docente-asistencial para el tratamiento de EDA e IRA en uno de los hospitales, que sirve de modelo y centro de capacitación a todo el estado.

-    Reducir en 50 por ciento el número de defunciones que ocurren fuera de los hospitales.

El análisis de los certificados de defunción reveló que el 79.4 por ciento de las defunciones ocurrió fuera de los hospitales, la inmensa mayoría en el propio hogar. Lo anterior a pesar de que toda la población, tal como se mencionó, tiene acceso a hospitales públicos y privados. Por ello se implantó una campaña de información a la población y a los trabajadores de la salud, en relación con signos de alarma y referencia oportuna de pacientes.

- Instalar en el 100 por ciento de las jurisdicciones sanitarias, actividades de fomento y supervisión del saneamiento básico: abastecimiento de agua, eliminación de excretas e higiene de los alimentos.

Estrategias

- Elaboración de un programa estatal con la participación de todas las instituciones del sector salud: SSA, IMSS, ISSSTE, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y Subcomité de Salud del Comité de Planeación y Desarrollo del Estado de Tlaxcala (COPLADET).

- Apoyo y extensión de las actividades de los programas de prevención y control, principalmente las de atención materno infantil y medicina preventiva.

- Evaluación de las principales actividades mediante encuestas periódicas.

- Evaluación permanente del proceso de atención médica en el 100 por ciento de las defunciones por EDA en menores de cinco años, mediante autopsias verbales.

- Evaluación oportuna del impacto del programa mediante el análisis mensual del 100 por ciento de los certificados de defunción en menores de cinco años.

- Adecuación constante del programa, en función de los resultados de las evaluaciones y su análisis y discusión mensual, con la participación de las máximas autoridades de salud.

A continuación se presenta la evaluación de las principales actividades y de su impacto, mediante la aplicación de encuestas periódicas, la realización de autopsias verbales y el análisis mensual de la mortalidad. En cada una de las estrategias de evaluación se presentan objetivos, material y métodos, resultados y discusión, así como la modificación o adecuación que produjeron sobre el programa.

ENCUESTAS

Encuesta a madres sobre conceptos y manejo de la diarrea aguda.

Con el objeto de evaluar la capacitación de las madres mediante el programa "La salud empieza en casa", se procedió a realizar encuestas de prevalencia lápsica en muestras representativas de la población, antes y después del taller educativo: la primera se levantó entre febrero y abril de 1991 y la segunda entre septiembre y diciembre del mismo año.

Se realizó un muestreo aleatorio estratificado de las 611 localidades del estado de Tlaxcala. Se seleccionaron 121 localidades de menos de 500 habitantes, 119 de 500 a 5000 y 24 de más de 5000. En estas localidades se procedió a entrevistar casa por casa a madres de un niño menor de cinco años que hubiera padecido diarrea (más de tres evacuaciones líquidas en 24 horas) en los últimos 15 días y hubiera sanado antes de la entrevista. Las visitas se realizaron a partir de un punto cardinal seleccionado al azar en cada comunidad.

Se asignó una cuota proporcional a cada localidad, de acuerdo con su estrato por número de habitantes, para obtener así la muestra final calculada de 750 madres entrevistadas, representativas de las 105 000 existentes en el estado (alfa de 0.05, beta de 0.20 y probabilidad de 50 por ciento de ocurrencia del fenómeno).

En las entrevistas se obtuvo información relativa a los conceptos y a la conducta de la madre en relación con la prevención, hidratación, alimentación y utilización de los servicios médicos, en el último episodio diarreico de su hijo.

La prevalencia lápsica de diarrea durante los 15 días previos a la entrevista fue de 16.5 por ciento. En la etapa basal (previa al taller) se pudo encuestar a 749 madres. En la etapa postaller se encontró que, de 612 madres entrevistadas, sólo 301 habían sido capacitadas en los talleres del programa (49.2%) y el análisis se realizó exclusivamente en éstas.

En el cuadro I se pueden apreciar los cambios en los conceptos explorados. En todos hubo una modificación positiva estadísticamente significativa (p<0.05). El impacto mayor se logró en el concepto de deshidratación, en la identificación de la causa de diarrea y en las medidas preventivas.



En el cuadro II se presentan los cambios en el tratamiento utilizado por las madres en el hogar. Aquí también se aprecia en todos los conceptos una modificación estadísticamente significativa (p< 0.05). El impacto mayor fue en el uso de sobres de hidratación oral y en la reducción de la utilización de dietas restrictivas.




Es evidente que el taller de capacitación tuvo un impacto importante en los conceptos y las actitudes de las madres en relación con la diarrea aguda. Probablemente las características mismas del taller educativo fueron el factor más importante: se otorgó a madres con niños menores de cinco años y no a población abierta, en grupos pequeños, por tiempo suficiente (1 a 2 horas), con un método activo (demostración de la forma de preparación de Vida Suero Oral y preguntas de verificación), utilizando material gráfico de apoyo, el cual se proporcionó a la madre al final del taller.

A pesar de lo mencionado, cabe resaltar que el impacto en los conceptos fue mayor que en la conducta de las madres ya que, en este último caso, aunque la modificación fue significativa, todavía estuvo muy por debajo de las metas del programa. Es conveniente evaluar la calidad y homogeneidad de la forma de impartir el taller que tienen los diferentes tipos de capacitadores, así como insistir en el componente activo de la intervención en madres con características especiales: analfabetismo, falta de redes de apoyo, con niños desnutridos en II o III grado o con cuadros diarreicos graves. Ciertamente una mejor alternativa educativa es la capacitación docente-asistencial, en una sala de hidratación oral, durante el episodio diarreico de su hijo.

Otro hallazgo relevante fue que se demostró que, al realizar la segunda encuesta, no se había capacitado al 100 por ciento de las madres, según la meta planteada. Lo anterior obligó a las autoridades a continuar y reforzar el programa.

Encuesta sobre la conducta terapéutica de los médicos del primer nivel

En el estado de Tlaxcala laboraba en 1991, en el primer nivel de atención de las instituciones, un total de 195 médicos: 130 en la ssA (la mayoría pasantes), 49 en el JMSS y 16 en el ISSSTE. Todos ellos participaron durante los meses de febrero y marzo en un taller de educación médica, activo-participativo, el cual duró seis horas. El programa de capacitación se realizó "en cascada": en la primera etapa un grupo de expertos capacitó a los coordinadores de los 17 sistemas locales de salud (SILOS) de la SSA, a cinco jefes de departamento clínico de las unidades de medicina familiar del IMSS y a dos del ISSSTE, en grupos con un máximo de 10 participantes.

Posteriormente, cada coordinador de SILOS o jefe de departamento repitió el taller con el mismo material y metodología al total de los médicos del primer nivel. El taller incluyó los siguientes aspectos: a) presentación del programa; b) revisión de bibliografía reciente sobre diarrea aguda; c) análisis de los resultados de la encuesta de la etapa basal; d) discusión de un esquema tipo algoritmo para el tratamiento de la diarrea aguda, basado exclusivamente en datos clínicos; y, e) discusión de casos simulados.

El objetivo de las encuestas fue evaluar el impacto del taller en la conducta prescriptiva de los médicos, en casos de diarrea aguda en menores de cinco años. Para ello se levantaron encuestas antes y después de la intervención educativa: la primera entre septiembre y diciembre de 1990 y la segunda entre abril y junio de 1991. Se utilizaron cuestionarios precodificados para investigar el tratamiento y las indicaciones dadas por el médico: se revisó la receta, el expediente clínico y se entrevistó al familiar. A cada médico se le visitó en dos ocasiones para encuestar a los pacientes que hubieran asistido a consulta por diarrea en ese día. En la etapa basal sólo se logró encuestar 170 y en la etapa postaller a 743, debido a la variación estacional de la EDA. La metodología utilizada en estas encuestas ha sido publicada previamente.20,21

En el cuadro III se presentan los principales resultados de esta encuesta. En todos los aspectos investigados el cambio fue estadísticamente significativo (p< 0.05). Se disminuyó el uso de antibióticos, antiparasitarios y antidiarreicos y se incrementó la indicación de Vida Suero Oral. Sin embargo, el cambio más importante fue la disminución de la prescripción de ayuno o suspensión de alimentos. Respecto a la hidratación oral, el porcentaje de incremento parecería pobre; sin embargo, cabe notar que ya desde la etapa basal se utilizaba en un porcentaje elevado (74.6%), seguramente debido a intervenciones educativas previas a la nuestra. El impacto en el uso de antibióticos y antiparasitarios fue menor, y todavía en la etapa postaller se les administraron a más del 80 por ciento de los pacientes.
 


El análisis de los resultados de esta encuesta y de los obtenidos en las autopsias verbales permite destacar dos puntos importantes: a) que la intervención educativa debió haber considerado también aspectos relacionados con el diagnóstico del estado de hidratación del paciente, así como la educación de la madre durante la consulta sobre la identificación de signos de alarma; y b) que el programa de capacitación debió haber incluido a los médicos privados.

Lo anterior, al igual que lo relativo a la encuesta a madres, se analizó y discutió con las autoridades estatales de salud. Este programa de capacitación continúa activo y se adecuó de acuerdo con los resultados de las encuestas.

AUTOPSIAS VERBALES

Se basan en una entrevista con los familiares del fallecido y se han utilizado como una alternativa para el estudio de causas de muerte.22,23
 
En este programa se emplea con el objetivo principal de analizar el proceso de enfermedad-atención-muerte, proceso en el que participan tanto la familia como el personal de salud. La técnica utilizada también fue publicada previamente.24.25

A partir de septiembre de 1991 se realiza la autopsia verbal en todo caso de fallecimiento de niño menor de cinco años, cuyo certificado de defunción contenga como causa básica o secundaria el diagnóstico de diarrea. Lo realizan cinco enfermeras sanitaristas, específicamente capacitadas, cada una de las cuales se ha responsabilizado de una área geográfica. La entrevista a la madre se ha realizado entre 15 y 60 días después del fallecimiento, utilizando un cuestionario con preguntas abiertas en su inicio, para permitir la descripción espontánea de los hechos, y posteriormente con preguntas dirigidas para completar la información. En los niños muertos en hospital, se completó el estudio con la revisión del expediente clínico por uno de los médicos del Comité Interinstitucional de Mortalidad. Los resultados de las autopsias verbales fueron también analizados por este comité, el cual calificó con criterios previamente establecidos la posible influencia de la atención proporcionada, por el familiar o por el médico, en la muerte.

Entre septiembre de 1991 y marzo de 1992 ocurrieron 58 defunciones. De ellas, en ocho no se pudo localizar al familiar responsable del niño. De las 50 autopsias realizadas, en 16 (32%) no se confirmó el diagnóstico de diarrea. El número de casos finalmente analizado fue de 34.

Respecto al sitio donde ocurrió la defunción, el 70.6 por ciento de los niños falleció en el hogar o durante el traslado y sólo el 39.4 por ciento en una unidad médica. De éstas, el 40 por ciento eran unidades privadas y el 60 por ciento públicas. Sólo siete pacientes (20.6%) fallecieron en hospitales, la mayoría (71.5%) en el servicio de urgencias.

El 90 por ciento de los niños fallecidos eran menores de un año de edad. En el 50 por ciento la diarrea tenía menos de tres días de evolución y el 94 por ciento murió por deshidratación. La utilización de sobres Vida Suero Oral en el hogar fue de sólo 25 por ciento.

En el cuadro IV se analiza la atención médica recibida. En más del 90 por ciento los niños fueron llevados con un médico antes de sobrevenir la muerte; el 85 por ciento de las consultas médicas se otorgó durante las 24 horas previas al fallecimiento y 85 por ciento correspondieron a médicos privados.



De los resultados de la evaluación de los tratamientos que hiciera el Comité de Mortalidad, se consideró que el tratamiento médico fue incorrecto en el 65 por ciento de los casos, principalmente por el uso injustificado de antimicrobianos y por no utilizar la hidratación oral. En el 60 por ciento se consideró que el tratamiento ofrecido influyó directamente en la muerte, sobre todo por no enviar oportunamente al paciente a un hospital. Sólo en cuatro casos (11.8%) se consideró que la muerte pudo ser el resultado de un manejo familiar inadecuado.

La realización de autopsias verbales ha sido de gran utildad para el programa. Ha permitido conocer algunos aspectos, como el alto porcentaje de niños que fallecen en el hogar, a pesar de haber sido llevados a un médico; la mala calidad de la atención médica que se otorga, y la importancia que tiene la medicina privada aun en comunidades con nivel socioeconómico bajo. Asimismo, ha permitido replantear las acciones, cumpliendo con la estrategia de adecuar permanentemente el programa de acuerdo a las evaluaciones. A partir de 1993 se inició la capacitación de los médicos privados, la vigilancia más estrecha de la calidad de la atención médica por parte de los médicos institucionales y la instalación de salas docente-asistenciales como parte de los servicios de urgencia de los hospitales. Además, el Comité Interinstitucional que conduce el programa, ha decidido que la capacitación de las madres se enfoque principalmente aaquéllas que tengan niños menores de un año, además de que se refuercen los contenidos relativos a la prevención de la deshidratación y a la identificación oportuna de los signos de alarma.

ANÁLISIS MENSUAL DE LAS DEFUNCIONES

Habitualmente el análisis de la mortalidad se realiza con varios años de retraso debido a las dificultades para disponer de datos recientes. Lo anterior es causa de que este análisis no pueda ser utilizado en la planeación o en la adecuación de los programas en el momento oportuno. En el Programa de Apoyo al Control de las Enfermedades

Diarreicas Agudas se planteó desde un principio la necesidad de contar, con un máximo de un mes de retraso, con los certificados de defunción de todos los niños menores de cinco años con EDA como causa de muerte. Para lograr lo anterior, fue necesario capacitar a los responsables de las oficialías del registro civil con el fin de que no retuvieran estos documentos y de que los hicieran llegar a la Dirección de Planeación de la Secretaría de Salud del Estado lo más pronto posible. Después de cuatro meses de iniciado el programa se pudo contar con el envío oportuno de todos los certificados del 100 por ciento de las oficialías.

En la reunión mensual del Grupo Interinstitucional, la Subdirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud del Estado presentaba el análisis de los certificados de defunción del mes anterior, que incluía: número de muertes por EDA según edad, comparado con la mediana de los últimos tres años en el mismo mes; la derechohabiencia de los niños fallecidos; el porcentaje de muertos en el hogar; el porcentaje que recibió atención médica y los municipios en donde fallecieron los niños.

Este análisis mensual con la participación de las máximas autoridades de salud del estado, dio pie a una serie de inquietudes, discusiones y planteamientos que enriquecieron el programa y comprometieron a las personas en la solución de los compromisos que contraían. En esta forma, el programa, mes con mes y con la participación de todas las instituciones de salud del estado, era evaluado en su aspecto más relevante: su impacto en la mortalidad.

En la figura 1 se consigna el número de defunciones por mes durante 1991 y 1992 y su variación en comparación de la mediana de los tres años anteriores (1988-1990). Como se puede apreciar, fue hasta el mes de junio de 1991 en que hubo disminución en el número de defunciones, la cual se sostuvo en forma constante hasta el final del mes. En total, durante 1991 hubo 38 defunciones menos (20%). Durante 1992 la disminución en el número de defunciones fue constante, de tal forma que para octubre, tres meses antes de lo programado, se alcanzó la meta propuesta: el número de muertes, comparado con la mediana de 1988-1991, fue 52 por ciento menor (90 defunciones menos).



No se puede afirmar que la reducción en las defunciones se deba exclusivamente a este programa de apoyo. Cabe resaltar que precisamente en el mes de junio de 1991, cuando se inició la reducción en la mortalidad por diarrea en Tlaxcala, también se presentó el primer caso de cólera en México y por lo tanto se tomaron las medidas de control correspondientes, que básicamente son las mismas que para el control de las diarreas. En Tlaxcala el primer caso de cólera se notificó hasta marzo de 1992; sin embargo, el estado no estuvo ajeno a todas las recomendaciones del nivel nacional.

Es importante consignar que durante 1991 y 1992, también se implantó en todo el país el Programa de Vacunación Universal, gracias al cual se han logrado coberturas superiores al 90 por ciento, incluyendo la de la inmunización antisarampionosa.

CONCLUSIONES

La participación en el desarrollo y en la evaluación del Programa de Apoyo al Control de las Enfermedades Diarreicas y las Infecciones Respiratorias Agudas en Tlaxcala, ha aportado muy valiosas y variadas experiencias. La terminación de la primera etapa, al alcanzar la meta principal del programa, condujo a la redacción de este trabajo y a tratar de establecer algunas conclusiones, que a continuación se detallan.

Se confirmó la posibilidad de acelerar la tendencia descendente de la mortalidad por EDA en los menores de cinco años y de reducirla significativamente en el corto plazo. En efecto, la meta propuesta de disminuir en 50 por ciento el número de defunciones en el lapso de dos años, no solamente se alcanzó, sino que se superó. A ello contribuyeron varios factores, entre los que destacan:

• La intensificación y la extensión de todas las acciones preventivas y de control gracias a la participación coordinada de todas las instituciones de salud (SSA, IMSS, ISSSTE Y DIF), así como a la intervención y compromiso del Gobierno del Estado, lo que permitió la participación de otros sectores, fundamentalmente el educativo, a través del magisterio.

• La utilización de la terapia de hidratación oral en el marco de un programa integral de prevención y control, y de la capacitación masiva de la población y del personal de salud.

• La inmunización contra el sarampión y las altas coberturas alcanzadas gracias al Programa de Vacunación Universal. Se sabe que esta medida, por sí misma, puede reducir significativamente la mortalidad por
EDA, 26

• La intensificación de las acciones de saneamiento básico, fundamentalmente del abastecimiento de agua potable, sobre todo después del ingreso del cólera al país en junio de 1991, lo que motivó una respuesta vigorosa del pueblo y del gobierno, entre la cual destaca el Programa de Agua Limpia.27

Por otra parte la incorporación permanente y sustantiva de la investigación a este programa redundó en beneficio mutuo, al permitir el desarrollo del conocimiento en el campo de la salud pública, así como evaluar objetivamente, impulsar y orientar las acciones programadas. Algunas aportaciones de este binomio "investigación-acción" fueron:

• La evaluación de la capacitación de las madres a través del programa "La salud empieza en casa", lo que permitió conocer las coberturas reales alcanzadas y las modificaciones en los conceptos y actitudes, relativas a la prevención y manejo de las EDA. En esta evalua¬ción se identificaron, en primer lugar, las áreas y los grupos de población no alcanzados por el programa y se impulsaron las acciones para lograr las metas propuestas. Asimismo, se pudieron medir los cambios en los conceptos y actitudes, que fueron modestos desde el punto de vista porcentual, aunque muy significativos al considerar que se refieren a toda la población estatal. De cualquier forma, se señaló que aún es mucho lo que falta para alcanzar las metas y se identificaron algunos caminos a seguir.

• La evaluación de la intervención educativa dirigida al personal de salud, llevó a conclusiones semejantes a las anteriores.

• Las autopsias verbales orientadas a analizar el proceso enfermedad-atención-muerte permitieron identificar situaciones relevantes, como son el sobrediagnóstico de EDA como causa de muerte; el hecho de que la mayoría de las defunciones ocurra en el hogar, a pesar de que la población tiene acceso a los servicios de salud y de que las madres lleven a sus hijos a consulta con el médico en las 48 horas previas al fallecimiento; que éste es mayoritariamente un profesional que ejerce la medicina en forma privada, que no tiene la capacitación necesaria para identificar los factores de riesgo y las complicaciones de las EDA y que tampoco enseña a la madre a identificar los signos de alarma. En otras palabras, que la correcta prevención y el manejo de las complicaciones de las EDA, y específicamente de la deshidratación, son un problema de calidad de la atención. En este sentido es mucho lo que hay que trabajar, particularmente en la medicina privada que atiende a poblaciones marginadas. Por todo lo anterior se propo¬ne la realización de autopsias verbales como práctica habitual en el primer nivel de atención médica, pues lo encontrado en el estado de Tlaxcala no necesariamente es igual a lo que ocurre en otras entidades federativas.

• La incorporación de la investigación en este programa impulsó la política de la actual administración en el sentido de disponer con mayor oportunidad de las estadísticas de mortalidad, de tal forma que éstas dejen de ser un mero ejercicio histórico, para convertirse en instrumento oportuno de trabajo en la salud pública. El análisis mensual de la mortalidad por EDA en menores de cinco años permitió conocer de inmediato el impacto de los programas, identificar fallas, áreas y grupos de mayor riesgo, adecuar las acciones, promover la asignación de recursos y estimular a los grupos de trabajo al conocer los logros alcanzados. Se propone, por lo tanto, que el análisis mensual de la mortalidad se incorpore al Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas y a otros de naturaleza similar, habida cuenta de que la actual administración ha dotado a todas las entidades federativas de los recursos técnicos y humanos necesarios para tal fin.28.29

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo se pudo realizar gracias a que se lleva a cabo en el estado de Tlaxcala un ambicioso proyecto denominado Programa de Apoyo al Control de las Diarreas y las Infecciones Respiratorias Agudas, con la intervención de diversos organismos. En él han participado diferentes instancias estatales y federales, a las que se agradece la posibilidad de haber intervenido en su desarrollo y evaluación: el Gobierno del Estado de Tlaxcala a través de su Comité de Planeación y Desarrollo (COPLADET); la Secretaría de Salud del Estado de Tlaxcala (SESA); la Delegación del IMSS en la entidad; la Delegación del ISSSTE en la entidad; el Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF); la Dirección General de Atención Materno Infantil de la SSA; la Dirección General de Medicina Preventiva de la SSA; y el Grupo Interinstitucional de Investigación en Sistemas de Salud SSA-IMSS.

Bibliografía

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