Salud Pública de México

BASES CONCEPTUALES PARA UNA GESTIÓN EMPRESARIAL DE LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD

BASES CONCEPTUALES PARA UNA GESTIÓN EMPRESARIAL DE LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD

AUTORES


FRANCISCO J. YEPES M.D., DR. P.H.,(1) LUIS DURAN-ARENAS, M.D., M.S.P., M.A.(2)


(1) Director del Programa de Liderazgo y Gestión de Salud, Instituto FES de Liderazgo, Santa Fé de Bogotá, Colombia.
(2) investigador de la Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública, México

RESUMEN

La gerencia de salud está de moda y es común hablar de gerencia estratégica o de servicio o de calidad total aplicada a los sistemas de salud. Sin embargo, todos estos elementos de la nueva gerencia empresarial son trasladados al campo de los sistemas de salud, sin haber hecho antes una reflexión sobre el modelo de salud implícito y la racionalidad de las funciones de producción prevalentes, lo que puede conducir a que, aunque haya una mayor eficacia, el uso de los recursos sea inadecuado. En este trabajo se plantea la necesidad de integrar los avances de las ciencias de la gerencia y de las ciencias de la salud, y se presentan las bases conceptuales para la elaboración de una herramienta gerencial que permita dirigir los sistemas locales de salud, mediante una gestión con criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad.

Palabras clave: gerencia de servicios de salud, gerencia de calidad total, gerencia de sistemas locales de salud

ABSTRACT

Health management has become a fashion and it is now common to talk about strategic or service management or of total quality management applied to health systems. However all these elements of bussiness management are being translated to health systems without a previous analysis on the implicit health model and the rationality of the prevalent production functions which can lead to a higher level of efficiency but with an inadequate use of resources. This paper suggests the importance of integrating the advances in management and health sciences and proposes what are considered to be the conceptual basis for the design of a management tool geared to conduct local health systems with effectiveness efficiency quality and equity.

Key words: health care management, total quality management, local health systems management


Solicitud e sobretiros: Dr. Luis Durán arenas. Escuela de alud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, colonia Sta. María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México

Introducción

LAS CIENCIAS de la gerencia han hecho notables avances e indudablemente lo mismo ha acontecido con las de la salud. La gerencia contemporánea, enriquecida con los aportes de las escuelas americana, europea y japonesa, da lugar, hoy en día, a una serie de planteamientos que integran los descubrimientos en el desarrollo de las ciencias administrativas durante el último siglo. Por su parte, a través de los sistemas de salud se empieza a dar vigencia, en el nivel político, a los nuevos paradigmas de la salud mediante la formulación de políticas multisectoriales, en lo que se reconoce la complejidad multicausal del fenómeno salud-enfermedad.

Sin embargo, en la praxis la mayoría de nuestros sistemas de salud continúa inmersa en el modelo curativo por una parte y, por la otra, persiste en una gestión muy pobre que no obedece a criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad.

En este momento, es fundamental combinar el nuevo modelo de salud, en el que se hace énfasis en el mantenimiento y mejoramiento de la misma con los avances de la gerencia, a fin de obtener herramientas gerenciales que se puedan aplicar en el nivel operacional y que permitan dar un salto cualitativo hacia una gestión efectiva, eficiente, con calidad y equidad, en el contexto de los sistemas locales de salud (SILOS).

DEFINICIÓN Y DESARROLLO DE LOS SILOS

Desde su introducción, el concepto de SILOS ha sido definido de acuerdo con las características específicas de cada país; sin embargo, Paganini1 sugiere que deben considerarse como "una estrategia fundamental para reorganizar y reorientar al sector salud, con el objetivo de lograr la equidad, eficacia y eficiencia con base en la estrategia de la atención primaria".

Por lo tanto, los SILOS pueden entenderse como una estrategia más dentro de las propuestas para mejorar la cobertura de los sistemas de salud y, a la vez, como una forma de organización que integra a todas las demás.

En los SILOS se sigue la estrategia de la atención primaria, se busca una mayor participación social, se mantiene como base el principio de la descentralización y se definen áreas de acción conforme a lo que se ha dado en llamar atención primaria selectiva.

En América Latina, esta situación ha llevado al desarrollo de múltiples trabajos conceptuales y a la evaluación de la resolución xv del XXXIII Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la que se han definido, como fundamentales, los siguientes componentes de la estrategia de SILOS:2

-    Responsabilidad local


-    Programación local


-    Participación comunitaria


-   Enfoque de planeación basado en las necesidades de la población (planeación estratégica situacional)

-    Enfoque orientado a resultados ("finalista, histórico y estratégico")

-    Acciones integrales para resolver conjuntos de problemas

-    Innovaciones técnico-administrativas

-    Redefinición de formas de financiamiento y asignación de recursos

Este desarrollo conceptual marca la pauta a seguir en la estrategia de los SILOS, así como la complejidad de su operacionalización. Cabe afirmar que ésta es la fase en que se encuentra el desarrollo de los smos: en el tránsito de lo conceptual a lo operativo.

Los OBJETIVOS DE LOS SILOS

Se puede inferir que el objetivo de los SILOS es, al igual que en los sistemas nacionales de salud, conservar y mejorar la salud de la población. Sus objetivos específicos han sido definidos de la siguiente manera:

a) Responder operacional y específicamente a los problemas de salud/enfermedad de las poblaciones.

b) Favorecer la democratización y la participación social activa en el abatimiento de los daños a la salud de las poblaciones.*

* Menéndez EL. Informe: Sistemas locales de salud. Aproximación teórico-metodológica. Reunión: Evaluación del proceso de implantación de SILOS, Sao Paulo, Brasil, 1990. Documento no publicado.

LIMITACIONES DE LA ESTRATEGIA DE LOS SILOS

Aunque la definición de estos conceptos ha servido de base para crear las normas de los SILOS, su operacionalización se ha limitado al uso de técnicas y modelos tradicionales adaptados a la situación local, o al uso no sistematizado de estrategias innovadoras, como el en foque de riesgo, la planeación estratégica, etcétera, pero sin llegar a la formulación y desarrollo de herramientas operativas de gestión.

En el estudio de evaluación de la resolución XV del Consejo Directivo de la OPS, se concluye que el desarrollo y consolidación de los silos es una estrategia que cuenta con la voluntad política de los diferentes países de América Latina, y ocupa un espacio importante en los aspectos político y organizacional. Sin embargo, aunque la mayoría de los países cuenta con políticas explícitas para el desarrollo de los SILOS, la definición de estrategias o programas nacionales es limitada.2

En particular, existe un retraso en los aspectos operativos del desarrollo de los SILOS, por lo que es imperativo ir mas allá del desarrollo conceptual y generar instrumentos gerenciales, así como mecanismos para favorecer la participación social en la cogestión de los sistemas locales de salud.3

EL RETRASO GERENCIAL DE LA SALUD

Históricamente los sistemas de salud nunca han ido a la par de la empresa productiva en la aplicación de los avances en las ciencias gerenciales. Es notable cómo la bibliografía relativa a las ciencias gerenciales aplicadas al campo de la salud muestra un atraso significativo cuando se la compara con la bibliografía gerencial, en general.

Es hasta hace pocos años, particularmente en los países desarrollados y debido a la notable escalada en los costos de los servicios de salud, que se inició un esfuerzo importante por racionalizar dichos costos, en especial en los hospitales que son la parte más visible y costosa de los sistemas de salud.4

Por otra parte, y también en forma relativamente reciente, se ha empezado a cuestionar la efectividad de las diversas intervenciones que el Sector Salud ha ofrecido frente a los problemas planteados por el proceso salud enfermedad. Este cuestionamiento, del cual ha sido pionero Cochrane,5 ha adquirido fuerza con acciones como las que realizara la Office of Technology Assessment (OTA) de Estados Unidos y el Health Council de Holanda, aunque hasta ahora ha estado limitado a la aplicación de tecnologías particulares; se desconoce si su alcance abarca el campo de los sistemas de salud en su visión más global.

Se han formulado diversas propuestas de sistemas de planificación y programación de salud, particularmente a partir del método Cendes-OPS, pero todas se han orientado a la oferta de servicios más que a la solución de necesidades; se ha descuidado la búsqueda de la equidad en favor de la productividad y de la eficiencia.6

Los sistemas de salud en general, y los latinoamericanos en particular, funcionan como instituciones con objetivos de un nivel de generalidad tan grande, que dan cabida al desarrollo de múltiples actividades que inclusive pueden ser contradictorias entre sí. No se cuenta con una perspectiva del impacto en el nivel de salud como indicador clave de su gestión y los sistemas funcionan inmersos en una administración rutinaria cotidiana, enfocada primordialmente al uso y al reacomodamiento de recursos, y no al logro de otro tipo de objetivos ni a la búsqueda de resultados.

La actividad se desarrolla dentro del modelo de atención médica que hace énfasis en el diagnóstico y en el tratamiento de la enfermedad, el cual subvalora notablemente la prevención de la misma y el fomento de la salud, reduciendo en forma considerable su efectividad.

Lo anterior se agrava dada la ineficiencia en el uso de los escasos recursos disponibles, debido al gran atraso de la administración de los sistemas de salud. Esto se hace evidente en el bajo o inexistente nivel de capacitación en administración de los recursos humanos, y en la ausencia de herramientas gerenciales, aún de aquéllas más simples y de mayor tradición en el campo de la administración empresarial.

Las tendencias modernas como la gerencia estratégica, la de servicio o la de calidad total, no han llegado aún al campo de los sistemas comunitarios de salud y apenas empiezan a incursionar en algunos hospitales.

Es necesario facilitar la aplicación de los conceptos más modernos de la gerencia de empresas al manejo de los sistemas locales de salud, de tal forma que se asimilen a la labor cotidiana de los trabajadores de la salud y de las respectivas comunidades. Ello permitiría la conducción hacia objetivos claros y previamente definidos, midiendo sus resultados e introduciendo elementos de innovación que hagan de los sistemas locales de salud empresas dinámicas, adaptables y responsables, sensibles a las necesidades de sus comunidades y a los cambios de su entorno.

Esta puede ser una contribución útil e importante, en un momento en el que en el continente se impulsa la descentralización de los sistemas de salud y en que éstos se abren a la influencia de los nuevos vientos que recorren las ciencias de la gerencia.
 
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA GERENCIA EN SALUD

No parece haber razones que impidan considerar a los sistemas de salud como "empresas" con un producto social definible en términos de nivel de salud y, por lo tanto, objeto de una "gestión empresarial moderna" con criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad.* Esto debe hacerse en el contexto de los conocimientos actuales, a partir de los recursos existentes y de las limitaciones inherentes en los mismos, buscando la conjunción de la visión tecnológica con la percepción que la comunidad tiene de sus propios problemas, respetando e incorporando, en la medida de lo posible, sus propias prácticas.

* Se entiende por efectividad la capacidad de lograr el efecto deseado en condiciones de terreno; por eficiencia, el costo por unidad de producto y, por equidad, la entrega del producto en proporción a las necesidades. En la "empresa de salud" la efectividad se puede medir en términos de salud producida (años de vida útil ganados); la eficiencia, en función del costo por año de vida útil ganado, y la equidad con base en la disminución de los diferenciales socioeconómicos de salud.

La exigencia de criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad en la gestión de los sistemas de salud, reviste gran importancia y es imposible prescindir de ellos en el manejo contemporáneo de los sistemas de salud.

De allí la importancia de contar con instrumentos de manejo gerencial que faciliten y orienten la labor de los administradores locales de salud, y que permitan el diálogo y el análisis conjunto con los diversos actores comunitarios, dando en esta forma una base sólida a la cogestión de la salud.

Existen por lo menos tres grandes referentes que deben tomarse en cuenta: el de los modelos de salud-enfermedad, el de los desarrollos gerenciales y el de las ciencias sociales; a ellos es preciso añadir los elementos necesarios para lograr una gestión de los sistemas de salud que conduzca hacia la equidad.

LOS MODELOS DE SALUD-ENFERMEDAD

Hasta hace poco tiempo, los sistemas de salud han funcionado dentro del modelo médico de la salud que hace énfasis en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y que resalta, por lo tanto, el papel de los médicos y de los hospitales.

El modelo de conservación de la salud, que incorpora y amplía al anterior, empieza a ser aceptado lentamente, respaldado por una creciente evidencia científica; sin embargo, se enfrenta a la sólida resistencia de un cuerpo médico formado en el anterior modelo y que cuenta con un franco acceso a los centros de poder.

El gobierno canadiense fue el primero en adoptar este modelo a nivel de política de Estado, al incorporar el concepto de "campo de salud" y aplicarlo al proceso de formulación de políticas.7-8 Posteriormente, el gobierno de los Estados Unidos ha elaborado una serie de documentos que se inscriben en este mismo modelo9-12 y se han celebrado, con el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud, dos reuniones internacionales de gran importancia: la primera de ellas en asociación con el gobierno canadiense y la segunda con el australiano. Ambas condujeron a importantes formulaciones acerca de la promoción de la salud y del papel del Estado en la misma, trascendiendo su tradicional responsabilidad en el suministro de servicios de salud curativos.

El concepto de "campo de salud", que parte de un enfoque multicausal del origen del fenómeno salud-enfermedad, incorpora la evidencia científica disponible sobre la contribución de los factores ambientales, de comportamiento, biológicos y de servicios de salud, relativizando el modelo anterior que se centraba sólo en estos últimos. Además, amplía el campo de las políticas de salud, más allá de la recuperación de una salud perdida, hacia la conservación y el mejoramiento de la misma, mediante el desarrollo de acciones tendentes a eliminar factores de riesgo identificados y a crear factores de protección.

Los conceptos de la "historia natural" de la enfermedad y de los "niveles de intervención", han dado claridad a las acciones que se deben realizar desde los sistemas de salud y han sentado las bases para reformular la misión de los mismos, en términos de conservar y mejorar el nivel de salud de las poblaciones.

Además, el planteamiento del concepto del "campo de salud" ha facilitado la formulación de las políticas de salud del Estado y establecido bases firmes para una reformulación el perfil y del rol de los sistemas de salud; ha indicado la multisectorialidad del fenómeno salud-enfermedad y, por lo tanto, la necesidad imprescindible de formular políticas integrales y coherentes, que hagan explícitos los objetivos de salud a los distintos sectores del Estado.*

* WHO, Commonwealth Department of Community Services and Health. Health Public Policy. Strategies for action. Second International Conference on Health Promotion. Australia, 1988. Documento no publicado.

La aplicación de estos conceptos trae consecuencias aplicativas de importancia al exigir la formulación de políticas intersectoriales de salud y al replantear el papel del Sector Salud, trascendiendo su tradicional accionar alrededor del subsector médico-hospitalario. La responsabilidad central del sector se desplaza a la conservación y al mejoramiento de la salud, lo cual deberá hacerse en cada comunidad en particular a partir de su realidad epidemiológica, mediante la identificación de sus factores de riesgo predominantes, así como de sus grupos de mayor riesgo, a fin de precisar aquellas acciones con un mayor potencial de impacto en la prevención de eventos de enfermedad, incapacidad y muerte. A partir de este momento será mas fácil proceder a la construcción de factores de protección de la salud en general.

Esta línea de pensamiento, promovida por los planteamientos del modelo de conservación de la salud, permite identificar resultados (productos) de las acciones de salud, que eventualmente faciliten una conducción de los sistemas de salud, más centrada en la producción de resultados factibles de medición. Esto indudablemente, permitiría un avance notable en relación con la práctica predominante hasta ahora, según la cual se repiten históricamente una serie de acciones que se han supuesto productoras de salud, sin validar necesariamente su resultado final desde el punto de vista científico.

Todo lo anterior conduce hacia una reformulación de la misión de los sistemas de salud por una parte y, por otra, a un replanteamiento de su gestión, la cual tendrá que evaluarse en términos de su impacto sobre el nivel de salud y no meramente por el número de actividades desarrolladas como es el caso hoy.

Hasta ahora se supone que el Sector Salud produce salud y que las acciones que realiza, por definición, producen salud pero ni se validan los supuestos ni se controla de ninguna forma operativa y práctica qué tanta salud se produce.

"Salud", tal como se la ha manejado, continúa siendo un producto etéreo sin el nivel de concreción necesario para un direccionamiento "empresarial" armónico y con propósito, a fin de establecer una gestión moderna de los sistemas de salud.

Aquí se retoman las ideas de Rutstein13 y se propone darle precisión a los objetivos empresariales de los sistemas de salud, en términos de eliminar o reducir aquellos eventos del proceso salud-enfermedad que se pueden prevenir con el conocimiento y la tecnología disponibles, lo cual conduce de lleno al campo de los avances gerenciales y su aplicación a los sistemas de salud.

LOS DESARROLLOS GERENCIALES

Existe una gran dinámica en el campo de la gerencia empresarial, dominada por el desarrollo de tres escuelas (americana, europea y japonesa) y la emergencia de nuevos enfoques gerenciales dentro de cada escuela que, a partir del análisis de la experiencia empresarial en el mundo, están haciendo importantes aportes. Si bien en un momento dado las distintas escuelas se identifican con líneas de pensamiento y metodologías particulares, a la larga sus enfoques son complementarios y enriquecedores para el manejo de instituciones, con criterios de efectividad, eficiencia y calidad.*

* En la bibliografía empresarial se suele dejar a un lado el interés por la equidad.

La escuela americana se orienta hacia la productividad, la japonesa a la calidad y satisfacción del usuario y la europea al servicio y desarrollo corporativo.14 Por otra parte, es importante analizar la relación entre las escuelas y los desarrollos gerenciales recientes, que pueden resumirse en las siguientes propuestas:**

** Indudablemente ésta es una catalogación desde la perspectiva de los enfoques, puesto que la gestión empresarial moderna integra cada vez más las experiencias universales que en la actualidad tienden a confluir.

-    Administración por resultados

-    Planeación estratégica

-    Gerencia de calidad total

-    Gerencia de servicio

-    Gerencia participativa

GERENCIA INNOVADORA

La administración por resultados15 aporta elementos muy importantes que hasta ahora han sido ajenos al Sector Salud, los cuales subrayan, precisamente, la importancia de identificar productos y de desarrollar mecanismos empresariales para saber que se están produciendo en la cantidad y calidad requeridas.

La gerencia estratégica16 se ubica en el contexto de una misión empresarial claramente definida, que no sólo da un sentido de pertenencia, sino que hace posible la democratización de la gestión, al descentralizar el proceso de toma de decisiones y ampliar la base participativa en la empresa. Asimismo, ésta se vuelve sólida mediante la identificación de sus fortalezas y debilidades y su posicionamiento en el entorno correspondiente, dando bases para una acción sinérgica conducente al logro de la misión preestablecida. La gerencia estratégica toma la de resultados y la proyecta y amplía.

La gerencia de calidad total17 dinamiza la gerencia y potencializa la participación al desplazar el eje de atención, del producto final, a todo el proceso de producción. Converge con la gerencia de servicio,18 que centra el interés de la empresa en el cliente, al tiempo que sienta las bases para la gerencia innovadora19 que constantemente revisa, mejora, adapta y crea productos para satisfacer las necesidades del cliente y para superar alos competidores.

Estas nuevas formas gerenciales que apenas han empezado, parcial y marginalmente, a asomarse al Sector Salud, ofrecen valiosas lecciones que el sector debe asimilar con una visión integradora y enriquecedora.

Se trata aquí de un sector estático, que por años ha repetido una serie de acciones que supone conducentes a satisfacer las necesidades de sus "clientes"; un sector cuya administración se ha limitado al manejo cotidiano de recursos con resultados que ni son claros ni se miden; que se ha dedicado a satisfacer a los proveedores más que a los clientes; que ha estado aislado de la competencia por un ambiente de protección estatal, y que rápidamente está siendo sometido a una serie de presiones por la competencia y los clientes, que finalmente lo están obligando a modernizar su gestión.

La gerencia moderna ofrece elementos que son plenamente aplicables a empresas de servicio como los SILOS, para tener una misión explícita formulada y conocida por todos sus miembros, lograr productos (resultados) identificados y medidos, tener la capacidad para detectar las necesidades del cliente (consumidor) y la adaptabilidad para responder a las necesidades de sus comunidades y a los cambios del entorno.

Una empresa social tan importante como son los sistemas de salud debe obtener un resultado óptimo de los limitados recursos de que dispone, para lo cual requiere aplicar las herramientas de la gerencia contemporánea a la especificidad de su proceso de producción, que hoy está delimitado por los conceptos antes anotados.
 
LAS CIENCIAS SOCIALES

Las contribuciones de las ciencias sociales a la gerencia de los servicios de salud son múltiples y tan amplias como la definición de las disciplinas que participan en su campo. De hecho la gerencia misma, al formar parte del campo de la administración, es un elemento de las ciencias sociales. Resultaría muy ambicioso afirmar que se puede revisar fácilmente la contribución de las ciencias sociales a la gerencia; sin embargo, las mayores aportaciones proceden de tres disciplinas: la economía, la sociología y la psicología. Recientemente se ha incluido un enfoque antropológico, a través del cual se intenta rescatar el rol de los factores culturales a nivel de las comunidades, con particular referencia a la estrategia de co-gestión de los servicios de salud.

Para esta discusión pueden tomarse dos enfoques: por una parte, identificar en forma funcional los aportes más relevantes de las ciencias sociales; por la otra, seguir una base disciplinaria y señalar las contribuciones de cada disciplina en forma puntual e identificar los campos específicos de la gerencia donde estos aportes se expresan. Para los objetivos del presente documento, se consideró que lo más apropiado era combinar ambos enfoques en la forma que se presenta en la figura 1.



Evaluación de las necesidades de salud

En esta área (también llamada diagnóstico por los salubristas) existen claras contribuciones de cada disciplina. En primer lugar, el estudio del proceso salud-enfermedad desde la perspectiva sociológica ha permitido establecer la importancia de factores de riesgo, tales como el status socioeconómico, la clase social, la educación, etcétera.20,21 El aporte a la gerencia se manifiesta especialmente en la capacidad de evaluar, con base en estas variables, la efectividad de los servicios, así como su equidad.

La psicología ha hecho grandes aportaciones, en especial al estudio de actitudes y conductas de individuos en relación con la definición de salud y enfermedad. Resultan de particular interés los modelos de interpretación del proceso-salud enfermedad, entre ellos el del health belief,22 que ha tenido una gran influencia en países sajones. La contribución a la gerencia se ubica en la identificación de las expectativas que los usuarios mantienen con respecto a los servicios de salud, y la propiedad de las acciones de salud contrastadas con dichas expectativas. Este es un componente fundamental en desarrollos recientes de la gerencia, que se enfocan en la llamada calidad total y la gerencia de servicio.

Finalmente, la antropología ha contribuido notablemente en la consideración de factores culturales que determinan las formas de uso y de expresión de las necesidades de salud de las comunidades.23 Recientemente, ha adquirido una mayor importancia dado el desarrollo de los sitos, que se inscriben en un proceso más general de descentralización política y de democratización del Estado, mediante el cual las comunidades locales adquieren o recuperan el control de su propio destino. En este proceso se rompe explícitamente con la visión centralista, institucionalizada y tecnocrática de la salud y de los sistemas de salud, para entrar a una praxis de encuentro y síntesis en nuevos "espacios relacionales",* que han de permitir un desarrollo a partir de una visión conjunta y mutuamente enriquecida de la perspectiva técnica y de la comunitaria. Lo anterior implica que se garantice la factibilidad comunitaria de las acciones de salud.

* Menéndez EL Informe: Sistemas locales de salud. aproximación teórico-metodológica. Reunión: Evaluación del proceso de implantación de SILOS, sao Paulo, Brasil: 1990. Documento no publicado.

Diseño y re-diseño

En esta área en particular, la sociología de organizaciones y la psicología industrial han generado teorías acerca de las organizaciones y han recurrido en forma extensiva, como objeto de estudio, a las organizaciones de salud. El reconocimiento de que las acciones de salud se dan cada vez más en organizaciones, no es reciente; Foucault revisó críticamente la emergencia de los asilos en los siglos XVIII y XIX, destacando precisamente el rol fundamental de las organizaciones.

Existen visiones románticas y críticas a este respecto, pero la realidad muestra que se recurre cada vez más a las organizaciones para llevar a cabo actividades y funciones que difícilmente podrían ser realizadas por individuos aislados.

Los grandes avances gerenciales han estado estrechamente ligados a estas teorías, lo que ha resultado en el reconocimiento de sistemas racionales, naturales y abiertos de organización, que sientan las bases para el diseño y re-diseño de las estructuras sociales de las corporaciones y empresas. Estos sistemas se ven de forma contingencial, es decir, la forma organizacional óptima depende de una serie de factores coyunturales, entre los que destacan el ambiente (el mercado, el rol del Estado, etc.) y la tecnología.

Esta visión contigencial es la que fundamenta el desarrollo de las nuevas formas de gerencia orientadas al logro de una mayor efectividad, eficiencia y calidad en la atención a la salud.

Desarrollo

En este rubro en particular, la psicología social ha tenido una gran contribución; se han desarrollado teorías y conceptos que han sido ampliamente aplicados en las áreas de motivación, liderazgo, comunicación, coordinación y en otras más. Estos aportes, en conjunción con las teorías sociológicas que se enfocan en la estructura social, son la base de la cual parten los desarrollos más recientes de la gerencia, especialmente la gerencia de servicio y la gerencia participativa, en la cual se pasa de las jerarquías al consenso para la toma de decisiones.

Dentro de la escuela americana destacan conceptos como la definición de expectativas y motivaciones, el reforzamiento y la retroalimentación, y la transferencia del aprendizaje. En la escuela japonesa es peculiar el concepto sobre la satisfacción de los clientes internos y externos.* Todos estos conceptos, se derivan, en gran medida, de la escuela teórica de relaciones humanas.

* En la escuela japonesa de gerencia, los usuarios o clientes son tanto los clientes externos (usuarios-pacientes) que reciben la atención médica, como los clientes internos, que se definen como los miembros de la organización a quienes van dirigidos los aportes o insumos de otros miembros de la misma. Por ejemplo, el cliente interno del departamento de rayos X no es el paciente, sino el médico que hace la orden y recibe los resultados.

En la estrategia de SILOS confluyen los aportes de la antropología y de la sociología, en el área de la participación social en las acciones de salud. Hasta hace poco tiempo, esta participación se había limitado a las contribuciones que, como prestadores de atención a la salud, pueden dar miembros de la comunidad; en el contexto de la nueva gerencia de los servicios de salud, la participación social se dirige a la cogestión de los servicios, definiendo claramente el rol de la comunidad, de los representantes del Estado y de los servicios de salud. Lo anterior constituye la gerencia participativa en los niveles locales de salud.

Desempeño

Existen tres conceptos básicos en esta área, que proceden de las ciencias sociales: la productividad y la eficiencia tienen aportaciones de la economía y de la sociología; la calidad se relaciona con aspectos originados en la inter-fase entre la economía, la administración, la sociología y la psicología.

En la productividad y la eficiencia, el enfoque de la economía se orienta básicamente a la combinación óptima de recursos; así, en la productividad establece la relación entre productos o resultados y los recursos físicos y materiales usados en la producción de servicios. En el caso de la eficiencia, la relación es entre los beneficios o resultados y el costo monetario de los recursos utilizados.

Por otra parte, la calidad es un concepto multidimensional que engloba la relación entre el uso apropiado y eficiente de recursos y el logro de resultados en la atención a la salud. Esto implica considerar, en un nivel macro, aspectos tales como equidad y accesibilidad a los servicios de salud y, a un nivel micro, la satisfacción de necesidades, el uso apropiado y eficiente de recursos y la satisfacción de usuarios.

Independientemente de la búsqueda de productividad, eficiencia o calidad, la gerencia ha pasado de la simple administración de actividades y tareas, a la gerencia de productos o administración de resultados.

Si se asume que la misión de un sistema de salud es la conservación y el mejoramiento del nivel de salud de su respectiva población, debe aceptarse que ese sistema debe utilizar todos los recursos que el desarrollo del conocimiento le ofrece para aumentar al máximo posible los años de vida útil de sus beneficiarios.

Se puede establecer un estándar haciendo comparaciones con otros grupos poblacionales que hayan alcanzado las máximas cifras conocidas, partiendo del principio de que los alcanzaron porque existe la viabilidad técnica y biológica para ello. Lo anterior puede hacerse utilizando comparaciones internacionales; sin embargo, en el caso de la planeación local, resulta más realista hacerlo con cifras nacionales, e inclusive locales, enfocando los esfuerzos a la reduccción de los diferenciales observados al interior de la misma comunidad.

En esta breve revisión del aporte de las ciencias sociales al área de gerencia, es útil reconocer la integración implícita de estos conceptos y teorías en las nuevas formas de gerencia y la cercanía de la teoría a la aplicación en el diseño, desarrollo y desempeño organizacional. Por otra parte, deben servir como base para el desarrollo de sistemas de planeación, programación y control (PPC) que conduzcan a los SILOS hacia un funcionamiento con criterios empresariales de efectividad, eficiencia y calidad permitiendo, al mismo tiempo, una mayor equidad en salud.

A partir del grado de conocimiento disponible, los sistemas de salud podrán avanzar hacia el logro de su misión en la medida en que permitan evitar o reducir muertes, enfermedades e incapacidades (MEI) factibles de prevenir en sus comunidades24 mediante sistemas de PPC que les permitan utilizar los mecanismos más efectivos, desde el punto de vista de los costos, para eliminar o reducir los factores de riesgo específicos. Esto implica, en otras palabras, la realización de análisis de factibilidad técnica y de factibilidad financiera.

HACIA LA EQUIDAD

El concepto de "historia social" del proceso salud enfermedad, fundamentado en abundante evidencia empírica, sustenta la gran importancia del factor de riesgo socioeconómico en la producciónde de MEI.25
 
Los marcados diferenciales en la ocurrencia de MEI en las distintas clases sociales, permiten afirmar que acontecen muertes innecesarias o en exceso en los grupos poblacionales que muestran las cifras más altas. Por lo tanto, la reducción de estos diferenciales debe convertirse en un objetivo central de los smLos; para realizar este objetivo, así como para medir los logros, es necesario desarrollar instrumentos gerenciales.

CONCLUSIONES

Los SILOS constituyen una gran oportunidad para aplicar los principios de la gerencia moderna a la especificidad de los procesos de salud-enfermedad. La multicausalidad de la salud-enfermedad, con la consiguiente multifactorialidad y multisectorialidad de los procesos que conducen a la producción de la salud, implican grandes dificultades en la adaptación de los principios gerencia-les a una empresa cuya misión es la de mantener y mejorar la salud. Empero, en la medida en que sea factible aclarar la naturaleza del producto, se podrá avanzar en la definición cada vez más precisa de las diversas funciones de producción y se podrán hacer explícitos los criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad.

Una buena manera de avanzar en esta dirección, es a través del diseño de mecanismos que permitan a los SILOS reducir las MEI que se pueden evitar con los conocimientos y recursos disponibles, aumentando así, al máximo, los años de vida útil de sus respectivas comunidades. Se considera que hoy en día existen los elementos conceptuales tanto en las ciencias de la gerencia, como en las de la salud, para realizar un intento de esta índole.

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