Salud Pública de México

TAMIZ NEONATAL PARA HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Y FENILCETONURIA

TAMIZ NEONATAL PARA HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO Y FENILCETONURIA

AUTORES


ANTONIO VELÁZQUEZ, PH.D.,(1) ANTONIO LOERA-LUNA, M.C.,(2) BLANCA ESTELA AGUIRRE, LIC. ENF.,(2) SALVADOR GAMBOA, BIOL.,(2) HUMBERTO VARGAS, M.C.
,(3) CARLOS ROBLES, M.C.(4)

(1) Unidad de Genética de la Nutrición, Instituto de pvestigaciones Biomédicas de la Universidad Nacional Autónoma de México y del Instituto Nacional de Pediatría (INP); Programa Nacional de Prevención del Retraso Mental de Origen Metabólico (PNPRMOM), Secretaría de Salud (SSA), y Centro de Estudios Metabólicos y Genéticos, MCxico.
(2) PNPRMOM, SSA.
(3) Dirección General de Atención Materno-Infantil, SSA, México.
(4) INP, México.

RESUMEN

Se presentan los resultados de un programa de tamiz neonatal para el descubrimiento y tratamiento oportuno del hipotiroidismo congénito y de la fenilcetonuria, con objeto de prevenir el retraso mental asociado con estas enfermedades. Se estudiaron 140 163 niños que nacieron en el Distrito Federal y en los estados de México y Tlaxcala, en hospitales que atienden a población abierta, a derechohabientes de la seguridad social y a pacientes privados. Se les determinaron las concentraciones de tirotropina y de fenilalanina en sangre colectada en papel filtro, después de las 48 horas de vida. En los hospitales privados el 92.4 por ciento de nacidos fue tamizado; el 50.8 por ciento en los de seguridad social y el 44.3 por ciento en los que atienden a población abierta. La frecuencia de hipotiroidismo congénito fue de 1 :1 797, con límites de confianza al 95 por ciento de 1:l 470 a 1:2 315, no siendo significativamente diferente entre las tres clases de instituciones de salud. Sólo se descubrieron dos casos de fenilcetonuria (1:70 082, con límites de confianza al 95 por ciento de O a 1:4 762). Este trabajo demuestra la factibilidad de programas de tamiz neonatal, a la vez que las dificultades para alcanzar una cobertura más amplia, así como la alta frecuencia de hipotiroidismo congénito en la población mexicana.

ABSTRACT

A newbom screening program for congenital hypothyroidism (CH) and phenylketonuria (PKU) was conducted in 140 163 infants from the Federal District and the states of Mexico and Tlaxcala. These children were bom mainly in hospitals for the non-insured population, although some were social security beneficiaries. Their fi filter-paper blood TSH and phenylalanine concentrations were determined 48 hours afer birth. The frequency of CH was 1:1 797, with a 95per cent confidence interval of 1:1 470 to 1:2 315, and was quite similar in the dtfferent types of hospitals. Only two PKU cases were found, for a frequency of 1:70 082, with a 95 per cent conjidence interval of O to 1:4 762. This work demonstrates the feasibility of newbom screening programs in Mexico, ident$es the problems to be solved in order to achieve a wide coverage and establishes the high frequency of CH in the Mexican population.

Introducción

EL TAMIZ NEONATAL para enfermedades meta  bólicas se realizó en México, por primera vez, entre 1973 y 1977.1 Inicialmente estaba dirigido a la detección neonatal de fenilcetonuria, galactosemia, enfermedad de orina de jarabe de maple, homocistinuria y tirosinemia y fue cancelado en 1977, a pesar de que se demostró su factibilidad y de que tuvo como resultado el descubrimiento y tratamiento oportuno de varios niños con estas enfermedades. Se estableció un nuevo programa en 1986, esta vez dirigido a la detección de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria. Este programa, inicialmente ubicado en la Ciudad de México, se ha institucionalizado y empieza a extenderse a todo el país. En el presente trabajo se informa sobre sus resultados, que muestran frecuencias de hipotiroidismo congénito y de fenilcetonuria diferentes a las observadas en otros países. Además, se describen los problemas que el programa ha enfrentado y que pueden ser similares a los de otras naciones con un grado similar de desarrollo.

Material y Métodos

Se estudiaron niños de entre 48 horas y tres meses de edad, que nacieron en 48 hospitales pertenecientes a los tres tipos de instituciones que conforman el sistema de salud de México: cuatro en maternidades privadas, 13 en instituciones gubemamentales de seguridad social (Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, Secretaría de Defensa, Secretaría de Marina y Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos) y 31 en hospitales dependientes de la Secretaría de Salud, que atienden a la llamada "población abierta", integrada en su mayoría por personas sin empleo permanente. Estos hospitales se encuentran ubicados en el centro del país, en tres entidades federativas (Distrito Federal, Estado de México y Tlaxcala).

Los pacientes atendidos en ellos pertenecen a diferentes niveles socioeconórnicos y habitan áreas con condiciones ecológicas diversas (residencial, fabril, rural).

A todos se les tomaron seis gotas de sangre capilar, que fueron colectadas en tarjetas de papel filtro Schleicher & Schuell No 903 (Keene, NH). Las muestras siempre se tomaron después de las 48 horas de vida. Antes de esta edad hay un número excesivo de falsos positivos para hipotiroidismo congénito (cuando se busca por determinación de tirotropina)2 y de falsos negativos para fenilcetonuria.3 Para ser totalmente efectivo, el tratamiento de ambas enfermedades debe iniciarse antes del primer mes de edad.4 Sin embargo, dadas las dificultades para la obtención temprana de las muestras en hospitales gubernamentales, se decidió prolongar en ellos su recolección hasta los tres meses de edad, aunque se hicieron todos los esfuerzos para obtenerlas lo más tempranamente posible. En los hospitales gubemamentales en México, debido a escasez de camas obstétricas, muchos de los recién nacidos son dados de alta antes de las 24 horas de vida, cuando el parto no estuvo complicado.

Por ello sólo se tomó la muestra de sangre en la maternidad a aquellos neonatos que permanecieron en ella por más de 48 horas (por ejemplo, cuando se practicó cesárea). En los demás, se invitó a las madres a traerlos al hospital en la siguiente semana, para la toma de la muestra. Una vez obtenidas, las muestras se transportaron al laboratorio con un mensajero y se procesaron después de que la información en la ficha de identificación fue introducida a la base de datos computarizada.

La detección de hipotiroidismo congénito se realizó mediante la determinación de la concentración de tirotropina (SHT) por un ensayo inmunoenzimático, utilizando estuches diagnósticos (kits) marca Spectraplate (Tokio, Japón).5 El valor de corte utilizado para separar a los casos normales de los sospechosos, fue de 30 PIIml. La determinación se repitió en las muestras con una mayor concentración; en aquéllas con un resultado nuevamente positivo, se avisó telefónicamente al responsable del programa en el hospital donde había nacido el niño, el cual fue localizado por una trabajadora social y referido al Servicio de Endocrinología del Instituto Nacional de Pediatría, para su valoración clínica y hormonal. En las maternidades privadas, se comunicó por teléfono el resultado al pediatra del recién nacido, para efectuar su evaluación. En los casos en los que se confirmó el diagnóstico, se inició de inmediato el tratamiento administrando hormona tiroidea. Los pacientes han sido vigilados periódicamente, midiéndose su coeficiente de desarrollo. A los dos años de edad se suspende por un mes el tratamiento y se vuelve a valorar su función tiroidea, con objeto de precisar si se trata de hipotiroidismo permanente o transitorio.

La fenilcetonuria se buscó utilizando el ensayo de inhibición bacteriana de Guthrie,6 con un valor de corte de 4 mg/dl en el caso de los menores de cinco días de edad y de 6 mgldl para los de mayor edad. Aquellas muestras con una concentración mayor del aminoácido se volvieron a medir por la prueba fluorométrica de McCaman y Robins.7 Cuando se confirmó el resultado positivo, se avisó telefónicamente al hospital donde nació el niño, para su localización. La confirmación definitiva se realizó determinando los aminoácidos en plasma por cromatografía líquida de alta resolúción,8 iniciándose de inmediato el tratamiento con un sustituto de la leche sin
fenilalanina (Analog XP, Laboratorios Ross o Milupa PKU-1, Milupa AG). Se envió una muestra de sangre en papel filtro al doctor Edwin Naylor (Magee-Women's Hospital, Pittsburgh, Estados Unidos) para la determinación de pteridinas, con objeto de descartar una hiperfenilalaninemia por deficiencia de cofactor.9 A los seis meses de edad se alimentó a los pacientes con leche de vaca durante tres días, para que recibieran como mínimo 180 mg de fenilalanina por kilogramo y por día, con objeto de determinar la tolerancia a este aminoácido y descartar una hiperfenilalaninemia transitoria. Se hace un seguseguimiento periódico de los pacientes, evaluándose su desarrollo físico y psicomotor, así como su control metabólico.

Además de los controles internos de calidad, el Programa está adscrito a los Programas de Control Externo de Calidad para fenilcetonuria de la Universidad de Heidelberg, Alemania,10 y para fenilcetonuria e hipotiroidismo congénito de los Centros para el Control de Enfermedades, en Atlanta.11 En ningún caso se han detectado resultados falsamente negativos.

Resultados

En total se estudiaron 140 163 niños. Su distribución por tipo de sistema de salud (para población abierta, seguridad social y hospitales privados) se muestra en el cuadro 1, junto con el número de nacimientos correspondiente y el porcentaje de nacidos que fueron tamizados. Este porcentaje fue muy variable de un hospital a otro en aquéllos que atienden a población abierta y a derechohabientes de la seguridad social, pero fue siempre mayor en los hospitales privados; la menor proporción correspondió a maternidades que atienden a población abierta. La principal razón del tamizaje incompleto es que muchos de los niños dados de alta en forma temprana no regresaron para la toma de la muestra. Menos del 5 por ciento de las muestras fueron inaceptables por haber sido insuficientes o mal tomadas; este porcentaje no varió significativamente entre hospitales y diferentes sistemas de salud.

La distribución por edad se muestra en el cuadro II. En la primera semana de vida fueron muestreados casi todos los niños nacidos en maternidades privadas, y sólo aproximadamente la mitad de los que nacieron en las gubernamentales; de éstos, la menor proporción (43.4%) correspondió a las que atienden a población abierta. El porcentaje de recién nacidos que fueron muestreados en los cuneros antes de haber sido dados de alta de las maternidades, o en consulta externa al regresar al hospital para la toma de la muestra, varía mucho entre los distintos tipos de institución de salud (cuadro II). Casi todos los nacidos en maternidades privadas fueron muestreados en los cuneros, en contraste con menos del 20 por ciento de los que nacieron en maternidades que atienden a población abierta. La causa más común de permanencia prolongada en el cunero fue el haber nacido por cesárea.

Entre los dados de alta en forma temprana, muchos de los que regresaron para la toma de la muestra de tamiz, lo hicieron antes de los siete días de edad (cuadro II). Los nacidos en hospitales de la seguridad social, tuvieron una frecuencia intermedia entre los privados y los de población abierta.
.

Todos los pacientes privados que tuvieron un resultado de tamiz positivo fueron localizados y seguidos. En la población derechohabiente, no se pudieron localizar tres de los 22 casos sospechosos (13.6%). En la población abierta, aunque se detectaron 56 sospechosos por tener una concentración de tirotropina en sangre por arriba del valor de corte, 17 de ellos (30.4%) no se pudieron localizar.

Dado que en casi todos los casos sospechosos estudiados subsecuentemente se confirmó el diagnóstico de hipotiroidismo congénito, estas diferencias entre tipos de instituciones respecto a la proporción de sospechosos que se pudo localizar, indican grandes diferenciales en la efectividad del programa y la consecuente inequidad en la atención.

Inicialmente, el tiempo transcurrido entre el nacimiento y el inicio del tratamiento de los casos afectados fue de 59 días (con un intervalo entre 19 y 116 días) para población abierta; de 57.8 días (1 1 a 95) para derechohabientes, y de 17.1 días (9 a 26) para privados. En el último año, este lapso se ha logrado reducir a 35.8 días (23 a 52) y a 41 días (13 a 59) para los pacientes nacidos en hospitales para población abierta y para derechohabientes, respectivamente.

Un factor que contribuye a estos largos periodos, es el tiempo que toma la localización de los casos sospechosos (19.5 y 13.6 días, respectivamente) y que generalmente es menor de tres días para los nacidos en maternidades privadas.

En total se descubrieron 78 casos de hipotiroidismo congénito, que fueron posteriormente confirmados, lo que da una frecuencia de 1:l 797. Si se consideran ú@camente los casos con un resultado anormal en la prueba de tamiz ("sospechosos") que se pudieron localizar y en quienes se confirmó el diagnóstico de hipotiroidismo congénito, la frecuencia en cada una de las tres clases de instituciones no fue significativamente diferente entre sí o del global (cuadro 111). Dado que una concentración de tirotropina en sangre por arriba del valor de corte (30 Wml) en la muestra de tamiz es muy efectiva para descubrir a los afectados con hipotiroidismo congénito, la frecuencia real de esta enfermedad en la población estudiada parece ser mayor (1:l 430) y probablemente existan diferencias en la frecuencia del padecimiento entre las poblaciones atendidas en instituciones privadas y públicas: 1: 1 705 en la primera, 1: 1 347 en población abierta y 1: 1 376 en derechohabiente.

En el cuadro IV se muestra la distribución de los valores de tirotropina en la muestra de tamiz. La distribución porcentual de los casos de hipotiroidismo por tipo anatómico fue: agenesia, 56.8; nódulo sublingual, 35.1; hipoplasia, 2.7; y bocio, 5.4. No se observó agrupamiento de los casos por zona geográfica (residencial, industrial o rural) ni asociación con otras variables de la ficha de identificación, tales como ocupación de los padres o medicación durante el embarazo. Los resultados del seguimiento físico y psicomotor serán presentados en otro trabajo; baste aquí mencionar que, en términos generales, han sido satisfactorios.


Respecto al tamiz neonatal para fenilcetonuria, sólo se descubrieron dos pacientes con esta enfermedad, ambos del sexo femenino y de padres no consanguíneos; una nacida en una maternidad para población abierta y la otra, en un hospital privado. Debido a que el tamaño de la muestra (140 163) es muy pequeño en relación a la frecuencia observada, no tendría mayor valor su estimaestimación.

Ambas pacientes eran mestizas, predominando en
apariencia el componente caucásico, probablemente de origen español, aunque en los dos casos se desconocen los antepasados europeos. En las dos pacientes se confirmó el diagnóstico de fenilcetonuria permanente, por medio de la administración de una carga oral de fenilalanina a los seis meses de edad, que en ambos casos resultó en una elevación de fenilalanina en sangre por arriba de 20 mgldl. Ninguna de ellas tuvo evidencia de un defecto en el metabolismo de biopteridinas (precursores del cofactor de la hidroxilasa de la fenilalanina). Hubo 12 casos que en la muestra de tamiz tuvieron un valor igual o superior al valor de corte, determinado tanto con la prueba de inhibición bacteriana de Guthrie como por la medición fluorométrica de McCaman y Robins. Todos estos niños se localizaron, pero sólo en los dos casos ya mencionados la hiperfenilalaninemia fue persistente y creciente. No se descubrieron casos con otras variedades de hiperfenilalaninemia.

Discusión

EL PROGRAMA DE TAMIZ

Los resultados muestran las dificultades de llevar a cabo el tamiz neonatal en países como México. Desde septiembre de 1988 existe un ordenamiento (Norma Técnica12 publicada en el Diario Oficial de la Federación) que lo hace obligatorio en toda la República. Recientemente se han equipado tres nuevos laboratorios (en las ciudades de Torreón, León y Mérida) que, junto con el del Distrito Federal, a partir de enero de 1994 cubren ya a niños nacidos en hospitales de la Secretaría de Salud, que atiende a población abierta. En 1993 se firmó un convenio de colaboración para realizar el tamiz neonatal, entre la Secretaria de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que es la institución gubernamental que atiende el mayor número de partos en México (aproximadamente 1.1 millones por año). Se completó ya un estudio piloto en maternidades del IMSS y apartir de la segunda mitad de 1994 se tamizarán todos los nacidos en hospitales de esta institución. En el sistema
prhado, la cantidad de maternidades del país en las que se realiza el tamiz neonatal va en aumento. cabe señalar, además, que cerca de un 40 por ciento de los niños mexicanos no nace en hospitales sino en el hogar; generalmente el parto es atendido por parteras empíricas, las que empiezan a ser capacitadas para la toma de muestras para el tamiz neonatal y su envío a los laboratorios de referencia.

Las dificultades logísticas se ponen de manifiesto por el hecho de que sólo se tamizó la mitad de los recién nacidos en maternidades de seguridad social, y menos de la mitad en las que atienden a población abierta (cuadro 1). La escasez de camas obstétricas es la razón de que un número importante de los recién nacidos, aquéllos cuyo parto no fue complicado, sean dados de alta antes de las 24 horas de vida. Se han hecho diversos esfuerzos para invitar a las madres a que posteriormente lleven a sus hijos a la toma de la muestra de sangre.13 En cada hospital, una trabajadora social o una enfermera sanitarista les explica la importancia de esta muestra; para reforzar dicha invitación se les da una historieta gráfica, elaborada por uno de los mejores y más populares artistas en México, que relata los destinos diferentes de un bebé que fue tamizado y otro que no lo fue. Su uso ha aumentado significativamente el número de madres que llevan a sus hijos a la toma de la muestra de tamiz, pero aun así la mayoría de los niños se queda sin ser tamizada.

Otro de los parámetros que indica las dificultades que enfrenta el programa, es el tiempo entre el nacimiento y el inicio del tratamiento. Idealmente este lapso debe ser inferior a un mes, para lograr un pronóstico óptimo para el paciente: y de hecho se logró en los nacidos en maternidades privadas. Lo prolongado de, este tiempo en los hospitales gubernamentales es el resultado de varios factores: el momento en el que las madres llevan a sus hijos para la toma de la muestra; el periodo (alrededor de una semana) que transcurre para que un mensajero transporte las muestras al laboratorio; el lapso, que puede ser hasta de una semana, para que las muestras sean procesadas; el tiempo necesario para localizar al caso sospechoso y referirlo al Servicio de Endocrinología (hipotiroidismo congénito) o a la Unidad de Genética de la Nutrición (fenilcetonuria) del Instituto Nacional de Pediatría, donde es estudiado adicionalmente para confirmar el diagnóstico, antes de iniciar el tratamiento.

De todas estas variables, las de mayor magnitud son las relacionadas con la toma de la muestra y la localización del paciente.

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

La frecuencia de hipotiroidismo congénito que se encontró en la población estudiada es de las más altas en zonas no bociógenas. Además, entre enero y diciembre de 1993, el número de recién nacidos tamizados ha aumentado a 178 961 y se ha descubierto un total de 111 niños con hipotiroidismo congénito, lo que da una frecuencia global de 1: 1 612. Es interesante compararla con la observada en Cuba que es de 1 :2 503;14 en Argentina, de 1:3 447;15 en España, de 1:2 468;16 en Brasil, de 1:4 042 en Porto Alegre17 y de 1:9 868 en Sao Paulo;18 en Estados Unidos, de 1:3 600,19 y en Japón, de 1:7 700.20 Cabe señalar que en el estado de Tejas se ha encontrado un número desproporcionadamente grande de recién nacidos con hipotiroidismo congénito con apellidos de origen español, la mayor parte de ellos de probable origen mexicano.21 22 Esto podría sugerir que la alta frecuencia de hipotiroidismo congénito que se encontró en la Ciudad de México está asociada a la composición genética de la población estudiada. Esta idea estaría apoyada por la mayor frecuencia en instituciones para población abierta y de seguridad social que en los hospitales privados, ya que la proporción de genes indígenas es más alta en ellas.

Será importante comparar dicha frecuencia con la que se encuentre en otras regiones del país.

La mayoría de los niños estudiados procede del área metropolitana de la Ciudad de México, en donde fueron concebidos y donde transcunrrió el embarazo. México es un país étnicamente heterogéneo,23 en donde predomina la población mestiza (mezcla de español e indo americanos), si bien la distribución cambia en diferentes regiones; al norte y al centro-oeste hay más individuos de origen europeo y al sur y sureste, de amerindios.

La proporción de recién nacidos no estudiados fue muy alta en las muestras de población abierta y de derechohabientes.

Esto podría introducir un sesgo de muestreo, en el caso de que el tener hipotiroidismo congénito aumentase la probabilidad de que las madres regresasen con sus hijos a las maternidades para que se les tomase la muestra de tamiz. Aunque no se puede descartar del todo este sesgo, sí resulta poco probable, ya que ninguno de los hipotiroideos que se detectaron presentaba manifestaciones clínicas al momento de la toma de la muestra.

En el caso de los nacidos en hospitales privados, no existe la posibilidad de este sesgo, ya que el 92.4 por ciento de todos los neonatos fue tamizado.

No se observaron asociaciones importantes entre la presencia de hipotiroidismo congénito y la edad, ocupación o estado socioeconómico de las madres de los niños afectados, su lugar de residencia, o los medicamentos y alimentos consumidos durante el embarazo. En particular, cabe mencionar que ninguno de los niños con hipotiroidismo congénito provino de zonas con deficiencia de yodo o bocio endémico. Datos preliminares sugieren que en esta población existe una asociación entre hipotiroidismo congénito y autoinmunidad tiroidea materna (L. Terán, C. Robles y A. Velázquez: manuscrito en preparación), lo cual ha sido notificado previamente por otros autores24 y pudiera jugar un papel etiopatogénico. Los fenómenos autoinmunes a su vez están asociados con algunos haplotipos del sistema mayor de histocompatibilidad, cuya frecuencia varíaendiferentes poblaciones, como en la mexicana,25 aunque caben aquí las mismas reservas derivadas de los datos del cuadro III.

Al igual que en los casos descubiertos más tardíamente, por presentar ya manifestaciones clínicas,26 la agenesia tiroidea, seguida de nódulo sublingual, fue el tipo anatómico de hipotiroidismo congénito encontrado más a menudo por medio del tamiz neonatal.

Sorprende la baja frecuencia de fenilcetonuria en el área metropolitana de la Ciudad de México. Cabe señalar que el tamaño de la muestra es muy pequeño, y por ello la frecuencia real pudiese ser diferente a la observada hasta ahora. Se requiere una muestra mucho mayor que la actual para obtener una estimación confiable de la frecuencia de la fenilcetonuria en México. En poblaciones europeas nórdicas es aproximadamente de 1 en 10 000 nacimientos y en España, de donde procede la mayoría de los genes caucásicos de la población mexicana, es de 1 en 22 792, aunque varía de una región a otra.16 No existe ninguna información sobre su frecuencia en grupos indígenas mexicanos, pero la que se tiene sobre poblaciones indoamericanas en Canadá y los Estados Unidos27 sugiere que también es poco frecuente en ellas.

Es poco probable que en el presente caso la prueba de Guthrie haya tenido una baja sensibilidad, no sólo porque no se tuvo un resultado falsamente negativo en las pruebas de control de calidad externo, sino porque el 83.4 por ciento de los niños tamizados nacidos en maternidades para población abierta y el 46.7 por ciento de los nacidos en hospitales para derechohabientes (cuadro II) fueron estudiados hasta después del quinto día de vida, cuando la concentración de fenilalanina en sangre en los pacientes fenilcetonúricos es considerablemente mayor que el valor de corte empleado.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo fue realizado con la participación técnica de las Químicas Farmacobiólogas Edna García Cruz, Pilar García Tapia, Martha Elva Pérez Andrade y Araceli Urióstegui Toscano. Estuvo parcialmente subvencionado por donativos de la Fundación Miguel Alemán, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología y el Programa
Universitario de Investigación en Salud de la Universidad Nacional Autónoma de México. El Programa Nacional de Prevención del Retraso Mental de Origen Metabólico está financiado por la Secretaría de Salud a través de su Dirección General de Atención Materno Infantil. Los directores de los laboratorios regionales son los doctores Susana Bassols en Torreón, Coah.; Juan Manuel Malacara en León, Gto., y Thelma Canto en Mérida, Yuc. Estos tres laboratorios son parte de la red de centros de investigación sobre biología de la reproducción del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán".

Se agradece de manera muy especial el apoyo constante e irrestricto del Secretario de Salud, doctor Jesús Kumate Rodríguez, sin el cual no se hubieran vencido múltiples obstáculos. Asimismo cabe destacar el impulso inicial que le dio a este programa el anterior Secretario de Salud, doctor Guillermo Soberón, así como el doctor José Manuel Septién González. Las siguientes personas han contribuido al programa en las diferentes dependencias participantes: la licenciada Yolanda Sentíes y los doctores Jaime Laguna Uribe; Mayán Cervantes; Martha Sobreyra Oropeza; Mario Uribe Moreno; Raúl López García; Hugo Alberto Ruiz Mora1es;LeticiaLópez; Víctor de Jesús Sánchez Michaca; Ma. Del Cármen Neri Moreno; Herlinda Torres Olivos; Nora Izaguirre Díaz; Efraín Rivera Leal; Enrique Montiel Tamayo; José Cisneros Díaz; Marina Flores Vázquez; Jorge Legorreta Hernández; Ma. de Jesús Rodríguez Pérez; Jesús Morales; Juan Carlos Pérez Rojas; Rogelio Blanco; Salvador Vázquez Ortiz; Ismael Díaz Estrada; Carlos Aranza Donis; Guadalupe Santos; Uriel Rosas; así como Silvia Lorenzana y Violeta Hita.

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Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

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