Salud Pública de México

PREVALENCIA DE MARCADORES PARA HEPATITIS A, B Y C EN UN HOSPITAL DE MÉXICO

PREVALENCIA DE MARCADORES PARA HEPATITIS A, B Y C EN UN HOSPITAL DE MÉXICO

AUTORES


CARLOS A. SOUTO-MEIRiÑO, M.C.,(1) JESÚS SIMÓN-DOMÍNGUEZ, M.C.,(2)
MA. DE LOS ANGELES PULIDO-PRIEGO, Q.F.B.,(3) ARACELI HERNÁNDEZ-PÉREZ, Q.F.B.,(3) ISABEL CRISTINA GARCÍA-HERNÁNDEZ, Q.F.B.,(3) CARLOS A. DEL RÍO-CHIRIBOGA, M.C., M.S.P.(4)

(1) Residente de Cardiología, Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez", México.
(2) Jefe del Laboratorio Clínico, Hospital Angeles del Pedregal, México.
(3) Laboratorio Clínico, Hospital Angeles del Pedregal, México.
(4) Presidente del Comrté de Control de Infecciones, Hospital Angeles del Pedregal y Profesor, Escuela Mexicana de Medicina Universidad La Salle, México.

RESUMEN

Se investigó de manera consecutiva y transversal la frecuencia de hepatitis viral A, B y C en el Hospital Angeles del Pedregal (HAP), en la Ciudad de México, así como el antecedente transfusional en pacientes con hepatitis C, de agosto de 1990 a julio de 1992. Se determinó la prevalencia de anticuerpos contra la hepatitis C (Anti-HCV) y el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) en donadores que acudieron al banco de sangre del HAP durante el mismo lapso. La frecuencia de hepatitis A, B y C fue de 24.7, 7.9 y 14.8 por ciento, respectivamente, en aquellas personas con evidencia enzimática de hepatitis. Sin embargo, el 52.6 por ciento de los pacientes con dicha evidencia no tuvo un perfil serológico diagnóstico de hepatitis viral, lo que sugiere otras causas. La prevalencia de portadores de AntiHVC y HBsAg en donadores de sangre fue del 0.61 y 0.32 por ciento respectivamente. El 46.2 por ciento de los pacientes con hepatitis C (anti-HVC positivo y transaminasas al doble de su valor normal), tenía antecedente transfusional. Estos datos revelan que la hepatitis A es la más común en el HAP y que la frecuencia de infección por el virus C es dos veces mayor a la del B, tanto en donadores de sangre como en pacientes con hepatitis.

Palabras clave. hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, México

ABSTRACT

A prospective study was carried to determine the relative frequency of hepatitis A, B and C in patients with elevated liver enzymes (transaminases greater than two times normal) who had a viral hepatitis profile requested by their physicians between August of 1990 and July of 1992 in the Angeles Hospital in Mexico City. Prevalence of serological evidence of HBsAg and anti-hepatitis C antibodies was also studied in healthy blood donors seen at the hospital's blood bank during the sume period. Among the 405 patients with elevated liver enzymes, 24.7 per cent had acute hepatitis A (positive antihepatitis A &M), 7.9 per cent had active hepatitis B (positive HBsAg andior HBcAb IgM) and 14.8 per cent had active or previous hepatitis C as evidenced by the presence of anti-hepatitis C antibodies. In blood donors the incidence of anti-hepatitis C and HBsAg was 0.61 and 0.32 per cent, respectively. A percentage of 46.2 of patients with anti-hepatitis C antibodies and transarninases greater than two-times normal had a past history of one or more blood transfusions. These data suggest that infection with the hepatitis C virus is more common than that caused by the B virus in both healthy blood donors, as well as in patients with hepatitis in this hospital.

Key words: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Mexico



Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos A. del Río Chiriboga. Hospital Angeles del Pedregal, Camino a Santa Teresa 1055, Consultorio 161, 10700 México, D.F.

Introducción

Las hepatitis virales constituyen un importante problema de salud pública mundial; afectan a millones de sujetos, siendo causa importante de morbilidad y mortalidad. En los países en vías de desarrollo como México, la hepatitis A es la más común y poco se sabe acerca de la frecuencia de otros tipos virales, como la B y la C.

Quizás uno de los avances más espectaculares en los últimos años, ha sido el descubrimiento del virus de la hepatitis C. Antes de 1987 había resultado imposible detectar un virus específico, causante de la mayor parte de las hepatitis posttransfusionales e identificado, hasta entonces y de forma genérica, como el agente causal de las hepatitis no A-no B. En ese año, una pequeña pieza de ácido nucléico del virus se aisló por donación molecular;1 el fragmento aislado contenía información genética sobre una proteína viral que ha podido utilizarse, mediante inmunoensayo, para detectar anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, en el suero de sujetos infectados.2 Hoy en día se sabe que el virus de la hepatitis C es el agente causal de casi un tercio de las hepatitis agudas en países industrializados, progresando la mayoría de las infecciones hacia la cronicidad.3

La hepatitis C se consideró originalmente como un padecimiento de adquisición posttransfusional; sin embargo actualmente se acepta que también se debe a adquisición comunitaria,3 y sus posibles vías aún no han sido totalmente aclaradas.4

El diagnóstico serológico de la infección se basa en la determinación de anticuerpos contra la hepatitis C, mediante la técnica de ensayo inmunoenzimático (ELISA). Este método ha mostrado diferentes sensibilidades y especificidades,5 según se trate de pacientes con infección aguda o crónica, o de portadores asintomáticos.

Los primeros en salir al mercado, fueron los ensayos llamados de "primera generación", aprobados por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos de América, en mayo de 1990. Hoy en día, la metodología se ha perfeccionado, y han surgido los llamados ensayos de "segunda generación", que ofrecen una mayor sensibilidad y especificidad,6 además de que se puede determinar el anticuerpo contra la hepatitis C mediante técnicas de inmunoelectrotransferencia.7 La reacción en cadena de la polimerasa es otra metodología que permite identificar material genético del virus de la hepatitis C, en células infectadas.8

Desde agosto de 1990, en el Hospital Angeles del Pedregal (HAP), se decidió incorporar la técnica de determinación de anticuerpos contra la hepatitis C, de primera generación, y se agregó esta prueba al perfil serológico rutinario que se realiza a los potenciales donadores de sangre o a los hemocomponentes. Asimismo, a partir de esta fecha se ofreció a los médicos la determinación de anticuerpos contra la hepatitis C, en pacientes que requieren de un perfil serológico de hepatitis viral.

Hasta la fecha, no se ha determinado la frecuencia de la hepatitis C en México, así como tampoco la frecuencia del antecedente transfusional en aquellos pacientes con evidencia serológica de este padecimiento. En este estudio se buscó determinar la frecuencia de las hepatitis virales A, B y C en pacientes con evidencia enzimática de hepatitis, que acuden al laboratorio del HAP, así como la frecuencia del antecedente transfusional en los que se encontraron anticuerpos contra la hepatitis C. Se determinó, además, la frecuencia de portadores asintomáticos de infección por el virus C o B en donadores del banco de sangre del HAP.

Material y Métodos

De agosto de 1990 a julio de 1992 se estudiaron dos grupos en el HAP: a) los potenciales donadores de sangre o de hemocomponentes y b) los pacientes, tanto externos como internos, a los que se les solicitaron estudios de serología para hepatitis viral.

A todos los donadores se les determinó antígeno de superficie para hepatitis B (HBsAg: inmunoensayo enzimático de tercera generación con micropartículas; IMX Abbott, North Chicago, Ill.) y anticuerpos contra la hepatitis C (anti-HVC: Abbott HCV EIA de primera generación, North Chicago, Ill.). Se determinaron, además, otros anticuerpos que no formaron parte de este estudio.

De todos los pacientes del segundo grupo se obtuvo información sobre su edad y sexo, y se determinaron las cifras de transaminasas y un perfil serológico de hepatitis para virus A (anti-HAV IgG e IgM: inmunoensayo enzimático de tercera generación con micropartículas. IMX Abbott, North Chicago, III.); para virus B (HBsAg, anti-HBc IgM e IgG, anti-HBsAg: inmunoensayo enzimático de tercera generación con micropartículas. IMX Abbott, North Chicago, Ill.); y para virus C (anti-HVC: Abbott HCV EIA de primera generación, North Chicago, Ill.). A todos los pacientes con serología positiva para virus C, se les interrogó además acerca del inicio de su padecimiento y sobre la existencia de antecedentes transfusionales.

Con el segundo grupo de estudio se formaron tres subgrupos, según los siguientes criterios: a) pacientes con evidencia enzimática de hepatitis (transaminasas al doble del valor normal); b) pacientes sin hepatitis (con trasaminasas normales); c) pacientes con antecedentes de hepatitis B o C (transaminasas normales, aunque por serología se demostró contacto previo con el virus B, C o con ambos).

Los resultados positivos en serología, tanto en el grupo de donadores como en el de pacientes con probable hepatitis, se repitieron al menos en dos ocasiones y en días diferentes.

Las transaminasas en suero se determinaron con método automatizado (analizador Technicón RA-1000`). Se midió aspartato aminotransferasa (transaminasa glutámico oxaloacética; AST) y alanino aminotransferasa (transaminasa glutámico pirúvica; ALT)

Resultados

Durante los dos años se analizó un total de 7 128 donadores de primera vez; el 74.3 por ciento eran hombres y el 25.7 por ciento mujeres. La edad promedio para ambos grupos fue de 32.2 ± 7.6 años. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres con respecto a la edad (p> 0.05). La frecuencia de Anti-HVC y HBsAg fue de 0.61 y 0.32 por ciento, respectivamente.

Por otra parte, durante dos años se estudió de manera consecutiva a un total de 924 individuos, que representaron a todos los pacientes (externos e internos) a los que se les realizó un perfil serológico de hepatitis viral A, B y C. De éstos, 582 (63.1%) fueron hombres y 342 (36.9%) mujeres. La edad promedio para ambos sexos fue de 42.1 ± 17 años. No hubo diferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres con respecto a la edad (p> 0.05), ni en total ni para los diferentes tipos de hepatitis.

A continuación se presenta la distribución del segundo grupo en cuanto a los marcadores serológicos.

Pacientes con evidencia enzimática de hepatitis


En este subgrupo, 405 pacientes (42.8%) tuvieron transaminasas al doble del valor normal (con hepatitis). En 100 pacientes se estableció el diagnóstico de hepatitis A (transaminasas al doble del valor normal y presencia de Anti-HAV IgM e IgG), lo que representó el 24.7 por ciento de las hepatitis virales: 46 fueron hombres y 54 mujeres. La edad promedio de ambos grupos fue de 24 ± 10.5 años. La media de AST fue de 1 298 ± 1 116 U/L. La media de ALT fue de 1 810 ± 1 375 U/L.

En 32 pacientes se estableció el diagnóstico de hepatitis B (transaminasas al doble del valor normal y presencia de HBsAg y/o Anti-HBcIgM), lo que representó el 7.9 por ciento de los pacientes con hepatitis viral; 18 fueron hombres y 14 mujeres. La edad promedio de ambos grupos fue de 42.7 ± 14.7 años. La media de AST fue de 742 ± 722 U/L y la media de ALT fue de 1 093 ± 1 043 U/L.

En 60 pacientes se estableció el diagnóstico de hepatitis C (transaminasas al doble del valor normal y presencia de Anti-HVC), lo que representó el 14.8 porciento de las hepatitis virales; 32 fueron hombres y 28 mujeres. La edad promedio fue de 50.77 ± 13.4 años. La media de AST fue de 226 + 199 U/L y la media de ALT fue de 275 ± 289 U/L. En 28 pacientes (46.6%) existía antecedente transfusional, 19 de los cuales habían sido transfundidos en más de una ocasión.

En cuanto al padecimiento actual, en 30 (50%) pacientes con hepatitis C, el hallazgo de transaminasas elevadas fue producto de la realización de un perfil bioquímico, lo cual condujo al perfil serológico de hepatitis viral.

Al comparar a los pacientes con hepatitis B y aquéllos con C, no se observó diferencia estadísticamente significativa en lo que a edad, sexo y resultados de transaminasas se refiere.

En 213 pacientes (52.6% de los pacientes con transaminasas elevadas), no se pudo establecer el diagnóstico de hepatitis aguda causada por virus A, B o C; 149 fueron hombres y 64 mujeres. La edad promedio para ambos grupos fue de 44.9 ± 17.4 años. La media de AST fue de 242 ± 236 U/L y la media de ALT fue de 280 ± 270 U/L. De ellos, 132 tuvieron Anti-HAV IgG positivo; 24 tuvieron Anti-HBcIgG positivo y cuatro Anti-HBsAg positivo; todos fueron consistentes con infecciones pasadas no activas. En 53 sujetos la serología fue negativa.

En algunos de estos pacientes se pudo demostrar una infección aguda por citomegalovirus o bien una prueba de Paul-Burnell positiva, consistente con infección por virus de Epstein-Barr. Sin embargo, no se realizó serología para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y otros virus capaces de causar hepatitis a todos los pacientes de forma rutinaria, por lo que no se incluyen estos resultados en el presente estudio.

Pacientes sin hepatitis

Un total de 419 sujetos (45.3%) tuvo transaminasas normales; 283 eran hombres y 136 mujeres. La edad promedio fue de 42.8 ± 16.7 años. En 332 pacientes la serología fue positiva para Anti-HAV IgG, compatible con infección pasada por el virus de la hepatitis A. En 87 pacientes, la serología fue negativa, sugiriendo que nunca habían estado expuestos a los virus A, B o C.

En 100 individuos (10.8%) con trasaminasas normales también, la serología demostró que habían tenido contacto con el virus de la hepatitis B (59 pacientes), con el de la C (23 pacientes), o con ambos (18 pacientes); 68 eran hombres y 32 mujeres. La edad promedio fue de 45.7 ± 16.2 años. En 45 pacientes existía el antecedente transfusional. Veintiseis sujetos con evidencia de hepatitis B previa, padecían insuficiencia renal crónica y se encontraban en un programa de hemodiálisis.

Discusión

La frecuencia de Anti-HVC en donadores de sangre fue de 0.61 por ciento. Este resultado es muy similar al informado en otros países, donde la determinación de Anti-HVC en donadores de sangre es ya una práctica cotidiana, cuando se utilizaron ensayos de primera generación.9-12 Hoy en día, la técnica para determinar anticuerpos Anti-HVC ha mejorado y existen ensayos de segunda generación que ofrecen mayor sensibilidad y especificidad. Con éstos se ha observado una menor prevalencia de Anti-HVC en donadores de sangre,6 por lo que la alta prevalencia observada en este estudio podría disminuir de repetirse la determinación.

La frecuencia de hepatitis C en el HAP fue del 14.8 por ciento, casi el doble que la de hepatitis B (7.9%). Cabe destacar que en más de la mitad de los pacientes no existe un antecedente transfusional único factor de riesgo identificado claramente para hepatitis C y un buen número se encontraba asintomático al momento del diagnóstico, lo que sugiere que, al igual que en otros países,4 la hepatitis C en nuestro medio es de adquisición comunitaria, además de posttransfusional. Si bien el objetivo de este estudio no fue analizar factores de riesgo para la adquisición de hepatitis C, es importante realizar estudios prospectivos con grupos más representativos de la población, a fin de describir la epidemiología y la participación de la adquisición comunitaria en la transmisión del virus de la hepatitis C en México.

En este estudio, la hepatitis A fue la más frecuente: aproximadamente un 80 por ciento de los pacientes sin evidencia enzimática de hepatitis, tenían serología que demostraba infección previa con dicho virus. Con base en estudios seroepidemiológicos, cerca del 100 por ciento de la población mexicana adquiere anticuerpos contra el virus de la hepatitis A, antes de cumplir los 10 años de edad. La media de edad de los pacientes con este padecimiento, en este estudio, fue de 24 años. Esta diferencia con lo observado en otros estudios en México, podría obedecer a que, en primer lugar, se trata de un hospital que atiende fundamentalmente a población adulta. En segundo lugar, a que el diseño de este estudio influye en los resultados, pues no es de tipo poblacional abierto y, por último, a que probablemente influya también el nivel socioeconómico de los pacientes que acuden al HAP, fundamentalmente de clase media y alta, lo que podría exponerlos al virus de la hepatitis A más tardíamente.

La hepatitis B representó el 7.9 por ciento de las encontradas; la frecuencia de marcadores de este padecimiento en México ha sido estudiada fundamentalmente en grupos de riesgo.13'4 En otros países, su frecuencia es variable entre la población en general, dependiendo de factores como la edad y la raza.'5 En estos estudios se ha observado que más de un 50 por ciento de los pacientes con el padecimiento, tiene entre 15 y 29 años de edad. Si se analizan los factores de riesgo relacionados con la hepatitis B, destacados por otros autores, entre un 30 y 40 por ciento carece de un factor de riesgo identificable. El antecedente de relaciones sexuales entre hombres (homosexual o bisexual), la drogadicción intravenosa y la relación sexual entre heterosexuales (aquí se incluyen los contactos con personas que sufren hepatitis B aguda o crónica y con personas con múltiples parejas sexuales), representa casi el 50 por ciento. La insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis no fue un factor de riesgo importante, ya que menos del 1 por ciento15 de los pacientes con hepatitis B en esa serie tenía ese antecedente, a diferencia de este estudio, donde 26 de 77 pacientes (35%) con evidencia de haber tenido hepatitis B, tenían insuficiencia renal crónica y estaban en programa de hemodiálisis. Si bien este estudio no fue diseñado para conocer la prevalencia de hepatitis B en pacientes en programas de este tipo, esta gran diferencia podría deberse entre otras causas, a la baja utilización de la vacuna contra el virus B en pacientes que van a iniciar un programa de hemodiálisis.

Los resultados muestran que la hepatitis C en el HAP, es más frecuente que la B. En un alto porcentaje de pacientes con hepatitis C, no existe antecedente transfusional. Asimismo, muchos se encuentran asintomáticos, siendo la hepatitis C un hallazgo casual. La frecuencia de Anti-HVC en donadores de sangre fue casi del doble que de HBsAg, por lo que la determinación de AntiHVC seguirá realizándose rutinariamente en los donadores de sangre del HAP. De confirmarse estos resultados en grupos más amplios y representativos de la población mexicana, la determinación de anticuerpos contra la hepatitis C (Anti-HCV) en donadores de sangre deberá incorporarse al perfil serológico que ya se realiza de manera obligatoria a donadores de sangre o de hemocomponentes en México.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece la valiosa colaboración de todo el personal del Laboratorio del Hospital Angeles del Pedregal.

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