Salud Pública de México

ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD DE LOS PROYECTOS DE INVERSIÓN EN SALUD

ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD DE LOS PROYECTOS DE INVERSIÓN EN SALUD

AUTORES


GEMA ARROYAVE-LOAIZA, ECON., M.M.S.,(1) PABLO ISAZA-NIETO, M.C., M.S.p.,(1) EDGAR C. JARILLO-SOTO, M.C., M.M.S .(3)


(1) Facultad de Ciencias Políticas y Sociales, Universidad Nacional Autónoma de México.
(2) Coordinador Proyectos de la Organización Panamericana de la Salud, Banco Interamericano de Desarrollo, Washington, D.C.
(3) Investigador de la Universidad Autónoma Metropolitana, México.

RESUMEN

En este artículo se desarrollan algunos de los elementos conceptuales y metodológicos del análisis de sensibilidad. el cual ofrece elementos para la evaluación, previa formulación de proyectos de inversión en el campo de los servicios de salud. Además se desarrolla un ejemplo concreto en el que se parte de la formulación de la inversión para la construcción de un servicio hospitalario, se toman cuatro indicadores con sus valores estimados comúnmente asignándoles variaciones diversas lo que permite, a través del análisis de sensibilidad, obtener diferentes escenarios y su consecuente impacto en los costos de inversión. Lo más relevante radica en las múltiples aplicaciones en el campo de la gerencia de los servicios de salud, especljcicamente en la formulación de proyectos de inversión de servicios de salud.

ABSTRACT

This paper discusses some of the concepts and methodologies frequently used in sensitivity analyses in the evaluation of investment programs. In addition, a concrete example is presented: a hospital investment in which four indicators were used to design different scenarios and their impact on investment costs. This paper emphasizes the importance of this type of analysis in the field of management of health services, and more speciflcally in the formulation of investment programs.

Introducción

ANTE LA IMPORTANCIA que tiene el análisis de sensibilidad (AS), así como debido a la carencia de referencias sobre el mismo, este trabajo pretende ofrecer elementos para su comprensión y aplicación. Se incluyen aspectos tanto conceptuales, como metodológicos e instmmentales. Está dirigido primordialmente a los profesionales que tienen bajo su responsabilidad la formulación y ejecución de los proyectos y, de maneramuy específica, a quienes participan en la realización del análisis costo-beneficio.

En la primera parte del documento, se hace énfasis en la incertidumbre que caracteriza a los proyectos de inversión y que hace necesario el AS, asimismo, se establece al AS como un componente del análisis costo-beneficio y, por ende, como una parte muy importante de la formulación y ejecución de los proyectos de inversión. En la segunda parte, se abunda sobre la esencia del AS, explicando sus principales características, aportes y aplicaciones En la tercera parte, se exponen situaciones que ponen de manifiesto la necesidad de realizar AS sistemáticamente, en los proyectos del Sector Salud; asimismo, se desarrollan aplicaciones del AS en un proyecto de construcción hospitalana, con base en ejemplos hipotéticos, instrumentados con referentes reales. Finalmente y a manera de conclusión, se presenta una síntesis de las principales implicaciones, aportes y dificultades del AS.

UBICACIÓN DEL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

Los proyectos de inversión están sometidos tanto a la incertidumbre como a los riesgos. La primera -a la cual se vincula estrechamente el AS- se refiere a las situaciones de las cuales se carece de información Por su parte, los riesgos se presentan cuando se desconoce con certeza el resultado de una acción, o el valor de una variable, aunque sí se sabe, al menos aproximadamente, su distribución de probabilidad.1

El AS es un proceso útil y adecuado para manejar la incertidumbre que se presenta, sobre todo, en la fase de formulación de los proyectos de inversión. El decidir con respecto a una inversión, en un escenario inseguro, se convierte en un asunto difícil. Las estimaciones de los efectos que producirá un proyecto, son predetemnadas con un grado relativo de segundad.

Existen tres momentos en la formulación del proyecto, durante los cuales la incertidumbre es particularmente acentuada:

- Durante el análisis de las alternativas, puesto que este proceso lleva a la selección de cada una de ellas, o bien a optar por una combinación de varias.
- Cuando se eligen las variables con las que se estructuraráel proyecto.
- Cuando se toman decisiones respecto a los valores probables que tomarán las variables elegidas.

Una vez reconocida la incertidumbre inherente a los proyectos de inversión, ésta puede reducirse mediante disposiciones específicas y anticipadas, que hagan frente a los sucesos "inesperados".

La incertidumbre característica de los proyectos no es razón suficiente para suspender su desarrollo. Si un proyecto es valorado como el mejor por razones sociales, políticas, económicas, financieras, técnicas, etcétera, aunque sea el que presenta mayor grado de incertidumbre, es justamente el que debe emprenderse Ante tal situación, se hace necesaria una cuidadosa planificación para evitar eventualidades especiales. Y antes de tomar alguna decisión, cabe "conocer un rango completo de los posibles resultados que pueden ocurrir como consecuencia de variaciones en las estimaciones iniciales de los parámetros del proyecto.2,3

Se reconoce que la incertidumbre está presente en cada proyecto; la ocurrencia de eventos futuros,* así como sus estimaciones, son, por lo general, la principal fuente de la incertidumbre Esta condición lleva a tomar en cuenta las vanables más inciertas del proyecto y a someterlas a un AS.

* Jarillo E, Hernández 1 Análisis prospectivo para la formación de recursos humanos en salud Educación Médica y Salud 1993 Documento no publicado

Existen dos grandes fuentes de incertidumbre. una está relacionada con el proyecto en sí; la otra se refiere al medio en el cual se desarrollará ese proyecto, en sus niveles local, regional, nacional e incluso mundial. En consecuencia, se toma necesario valorar las diversas eventualidades y construir perspectivas para ambas fuentes.

Si se estima que la incertidumbre es considerable, vale la pena descnbirla sistemáticamente de la forma más completa posible, antes de proceder a la formulación definitiva del proyecto. En tal sentido, es necesario presentar al menos tres escenarios. el probable, el posible y el preferible, mostrando de este modo "el riesgo del proyecto en la amplitud de la variación, la que se obtiene de restar al resultado optimista el pesimista, de manera que el tamaño de la amplitud de la variación será proporcional al riesgo4. Esto es importante porque la valoración de altemativas se hace mediante su análisis conjunto "Un tomador de decisiones experimentado, rara vez restnnge su interés a un solo resultado del análisis.5

Con el AS se hace énfasis en la identificación precisa de las variables que tienen los mayores efectos en los resultados del proyecto, ya que los errores no son sólo de cálculo matemático, sino del acierto en la elección de las variables.

En los proyectos de inversión en salud el AS resulta útil, pues permite encontrar algunos orígenes de los nesgos, sus tipos y su posible dimensión. En la actualidad, por la forma tan rápida e inesperada como se suceden los cambios, es recomendable la instrumentación del AS en los proyectos de los servicios de salud, ya que facilita su formulación, el seguimiento de sus variables más inciertas y la reafirmación, si es el caso, de las decisiones tomadas o bien su cambio por otras si, durante la realización del proyecto, se han modificado los supuestos iniciales.

El As permite mantener actualizados los objetivos, los resultados, así como a los beneficianos de los proyectos de inversión en salud. Esto evita dejar iniciado el proyecto por falta de inversionistas interesados en su financiamento debido a que sus objetivos se volvieron obsoletos, o porque durante su realización los resultados se tornaron inadecuados para la población propuesta.

El futuro es el referente de los proyectistas, por tal razón, una de sus características más indispensables es su capacidad de pre-visión, cualidad que les permite formular y desarrollar proyectos con grados mayores de certeza en relación con el logro de los resultados propuestos. En consecuencia, resulta imposible idear proyectos que no incluyan, de alguna manera, pruebas de sensibilidad.

El AS es un medio sencillo para conocer la forma en que la realidad afecta al proyecto, así como la manera en que los resultados del proyecto modifican la realidad.

EL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

En general, se carece de referencias conceptuales sobre el AS; algunas de sus aplicaciones se han quedado como parte integrante de los documentos donde se formularon los proyectos, pero no han sido objeto de informes específicos. Lo anterior es aún más evidente en los proyectos de inversión en el sector salud. A continuación se ofrecen elementos esenciales para su conceptualización.

- Forma parte de los proyectos de inversión y, de manera más específica, se ubica dentro del análisis costobeneficio
- Es un proceso técnico orientador de la toma de decisiones en los proyectos de inversión, que por su naturaleza es un instrumento útil en situaciones inciertas
- Es un proceso dinámico, que forma parte de la evaluación previa del proyecto, y que permite obtener información oportuna y confiable sobre el comportamiento de las variables más inciertas durante la realización del proyecto. Por esa razón, es un instrumento orientador para tomar decisiones y para cambiar las decisiones ya tomadas.
- Como parte de la evaluación previa del proyecto, el AS:
  • Es un proceso cualitativo porque consiste en elegir, bajo cnterios de expertos, las variables más inciertas y ordenarlas según su jerarquía dentro del proyecto, analizando cada una por separado en diferentes escenanos.
  • Una vez definidas las variables más inciertas, el énfasis de la incertidumbre se centra en los valores que tomarán estas variables. En este momento, el AS es un proceso de carácter cuantitativo porque consiste en organizar y presentar "una serie de resultados posibles según los supuestos bajo los que se obtienen e indican cómo los resultados posibles responden a los cambios en los supuestos De esta forma se pueden determinar los límites superiores e infenores más probables de cada variable y los valores que les corresponden".1
- Construye diferentes escenarios para los cambios posibles que tendrá cada variable incierta, como consecuencia de los cambios que se llegasen a presentar en los supuestos adoptados.6
- Permite disponer de rangos de resultados posibles entre los límites superior e infenor de cada variable. Esto ofrece a la gerencia del proyecto la posibilidad de confrontar sus impresiones con los futuros probable, posible y prefenble que hayan sido construidos.
- Descnbe el comportamiento de las vanables más importantes, dentro de los escenanos en los que se desarrollará el proyecto De este modo "El análisis de sensibilidad ofrece elementos para ilustrar lo riesgoso que puede ser un proyecto".7,8
- Requiere la formulación de las hipótesis referentes a las diversas opciones y la realización de los cálculos numéricos respectivos que permitan tomar la decisión de aprobación o de rechazo. En este sentido, "La importancia del análisis de sensibilidad se manifiesta en el hecho de que los valores de las variables que se han utilizado para llevar a cabo la evaluación del proyecto,pueden tener desviaciones con efectos de consideración en la medición de sus resultados".9
Es prácticamente imposible realizar un análisis de sensibilidad de todas las variables del proyecto, razón por la cual sí es necesario hacerlo para sus variables más inciertas, esto es, para las que estén fuera del control de los gerentes del proyecto.

ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD EN LOS PROYECTOS DE INVERSIÓN EN SALUD

A pesar de su gran utilidad, el AS no ha sido incorporado ampliamente al análisis costo-beneficio de los proyectos de inversión en salud. En éstos, la incertidumbre puede provenir de diversas situaciones; por ejemplo, es difícil predecir qué impacto tendrá en la vida de un proyecto el desarrollo de la ciencia y sus consecuentes cambios tecnológicos.10

Puede suceder que los resultados del proyecto impacten considerablemente los perfiles epidemiológicos precedentes, o puede acontecer que lo hagan de manera poco significativa Los cambios epidemiológicos, científicos y tecnológicos pueden modificar o no los procesos políticos y administrativos. Por ello, los cambios ocurridos no previstos "pueden falsear los supuestos en que se base la concepción del proyecto"11,12

Los proyectos de inversión que se plantean con el exclusivo fin de obtener ganancias financieras y económicas, en general son rechazados cuando los AS muestran que las inversiones no son productivas y que, además, son altamente inciertas y riesgosas.

Los proyectos de inversión en salud, a diferencia de los anteriores, son absolutamente necesarios para la sociedad. En este caso, el AS permite introducir mayor racionalidad al hacer las inversiones y nunca será la justificación para no realizar el proyecto.13,15

Si bien los proyectos de inversión en salud contribuyen al desarrollo económico de la sociedad, su formulación no se hace con el objeto de obtener ganancias financieras. Los beneficiarios y los beneficios en materia de salud son los que le dan su razón de ser. Por ese motivo, la demanda de servicios de salud que el proyecto satisfará, constituye el elemento que lo hace más fuerte o más vulnerable y es, en consecuencia, una de las variables más importantes.

Para estos proyectos de inversión, el AS considera el monto de las inversiones y el uso del dinero a través del tiempo que dure el proyecto.16 Por lo tanto, es prioritario que el AS indique las variaciones del volumen de los beneficios para diferentes e iguales niveles de inversión.

No sólo las estimaciones epidemiológicas, tecnológicas y administrativas presentan cierto grado de incertidumbre en los proyectos de salud; también es difícil calcular con certeza el grado de eficacia de los resultados. Sus predicciones tienen un valor relativo ante el futuro, cuando éste es incierto.

Los errores que se cometen en la elección de las variables y en la magnitud de sus estimaciones, tienen repercusiones graves en los resultados del proyecto Conviene tener presente que estos efectos tienen mayor trascendencia de acuerdo con el momento específico de la vida del proyecto que se vea afectado con ese error.17,18

Los proyectos de inversión en salud deben incluir el AS relativo a los cambios en las estimaciones usadas en vanables epidemiológicas, tecnológicas, administrativas, económicas, financieras y otras que se estime pertinente. Por ejemplo, es muy posible que sea muy amplio el nivel de incertidumbre acerca de las características de un servicio de urgencias médicas, que se construirá para una población determinada. En este caso, algunas de las variables inciertas a considerar por los proyectistas pueden ser: volumen anual de urgencias médicas a atender en la población, motivos de atención en el servicio de urgencias; tecnología más apropiada; localización del servicio; dimensiones del servicio; tipo de recursos humanos a emplear; vida útil de la tecnología a utilizar; costos y adquisición del material de curación y medicamentos.

En un proyecto así, resulta complejo tratar todas sus variables y sus valores posibles, y puesto que el AS no es un proceso onentado a estimar cada una de las variables del proyecto,19 se trata de dar prioridad y de particular las vanables más inciertas, como por ejemplo los tipos y volúmenes de producción y sus respectivos costos; para éstas el AS ofrece elementos confiables en la orientación de las decisiones.

En un proyecto de inversión en salud, las vanables pueden agruparse en dos grandes áreas: epidemiológicas y de los sistemas de salud Los tomadores de decisiones pondrán más énfasis en uno u otro tipo de vanables, de acuerdo con la naturaleza del proyecto, con el momento de su desarrollo, o ambos. En algunos casos podría resultar necesario, por un lado, el desarrollo del AS para distintas variables de naturaleza epidemiológica del proyecto, sobre las que no se tenga certeza y, por el otro, obtener AS con respecto a algunas variables que correspondan a los sistemas de salud.

Debido a que con el ánalisis de sensibilidad se estudian, por separado y dentro del proyecto, las variables elegidas, la información para cada una tiene que ser específica. El tipo de información, sus fuentes, los penodos que se elijan para observar el comportamiento de la variable, así como las técnicas para obtener la información, quedan bajo la responsabilidad de los proyectistas, de los cuales algunos necesariamente tendrán que ser expertos en el tema que corresponda al ámbito de la vanable sujeta al AS Para cada variable, en principio se recomienda utilizar la información disponible con las limitaciones e imperfecciones del caso Cuando no se disponga de datos pertinentes, y de ser absolutamente indispensable, se tendrá que proceder a obtener información pnmaria, a pesar de que los plazos para la formulación de proyectos son, por lo general, muy limitados; por ello se recomienda estimar los valores con base en los criterios de expertos, usando las técnicas de consenso disponibles.

El nivel de agregación de las variables dependerá necesariamente de la naturaleza, las pnoridades y los objetivos del proyecto. Así, por ejemplo, la demanda de atención médica, las necesidades en salud, el grado de utilización y la accesibilidad a los servicios, las barreras culturales, geográficas, organizacionales, económicas, etcétera, pueden llegar a constituirse individualmente en variables objeto de AS.

A continuación se presentan varias situaciones que permiten observar el comportamiento de algunas variables de un servicio hospitalano, como consecuencia de variaciones presentadas en las estimaciones iniciales. Los valores que se usan son el resultado de observaciones empíricas que hicieran los autores de este trabajo en diferentes servicios hospitalarios. Se incluyen con la finalidad de ilustrar el AS; por tal razón, no se mencionan ni operacionalizan medidas de eficiencia para cambiar las tendencias que puede presentar cada uno de los indicadores.

ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD APLICADO A UN PROYECTO DE CONSTRUCCIÓN HOSPITALARIA

Dentro de los proyectos de construcción de servicios hospitalarios son fundamentales los valores que tomarán los indicadores del uso de la capacidad hospitalana. Para ese fin existen algunas recomendaciones internacionales sobre los valores de estos indicadores20-22 que son más utilizados ahí donde no se dispone de información propia.

Por experiencia, se considera que el análisis de un solo indicador, por ejemplo el del porcentaje ocupacional, no es elemento suficiente para proyectos de este tipo. Los análisis que se hagan con relación al nivel del porcentaje ocupacional, necesariamente tienen que ir articulados al menos con los valores que simultáneamente presenten el promedio de días de hospitalización, el giro de camas o índice de rotación de la cama hospitalaria, o el rendimiento general promedio de la cama.

Un índice ocupación máximo óptimo conlleva igualmente un margen de desocupación, puesto que los hospitales están obligados a mantener parte de su capacidad instalada disponible en condiciones que permitan atender emergencias y otras situaciones inesperadas en la comunidad, así como también para efectuar los mantenimientos preventivos y correctivos de las instalaciones El valor óptimo del índice de ocupación hospitalaria también está en relación con su nivel de complejidad, su ubicación tanto dentro del sistema de salud como en la comunidad, el tipo de pacientes que atiende, la tecnología y los demás recursos que se utilicen, así como del tiempo que lleve en funcionamiento.

Para los ejemplos que ilustran este trabajo, por nuestras observaciones empíricas consideramos que un 70 por ciento de uso de la capacidad hospitalaria es un nivel bastante aceptable, si el promedio de días de hospitalización es de 5 8, si el rendimiento general promedio de la cama es de 44 y si la tasa de hospitalizaciónpor 1 000 habitantes es de 70.

Los servicios hospitalarios con indicadores cuyos valores sean los que aquí se proponen, presentarán alta productividad Bajo estas condiciones, considérese por ejemplo un hospital de 100 camas. apenas tendría capacidad para hospitalizar, en promedio, a 30 pacientes por día y, en consecuencia, tendría que egresar a otros tantos en el mismo periodo. Este hospital estaría usando dianamente toda su capacidad instalada, esto es, en sus 100 camas hospitalarias atendería a 100 pacientes y egresaría a otros tantos.

Este valor del índice promedio de uso de la capacidad hospitalaria, no excluye la posibilidad de tener porcentajes supenores al 70 por ciento durante varios días del penodo considerado. En todo caso, se trata de un valor alto óptimo, cuando el promedio de días de hospitalización y el índice de rotación de la cama, indican productividad de los recursos en un ambiente en donde la tecnología empleada no es muy sofisticada.

En proyectos de construcción hospitalaria, la capacidad es una de las variables más importantes; de ahí quesu análisis sea priontario y, por ende, también la situación de los rangos de variación posibles y conocidos.

A continuación se exponen varias situaciones, que permiten observar en qué forma afectan la capacidad hospitalana las vanaciones en las estimaciones iniciales de los parámetros amba mencionados. Como se ha indicado, la capacidad de oferta de un servicio de hospitalización depende significativamente de los valores que presenten los siguientes indicadores básicos.

- Valor de la tasa de hospitalización
- Porcentaje de ocupación de hospitalización
- Promedio de días de hospitalización
- Giro de la cama

Sensibilidad del número de camas y de los níveles de inversión como consecuencia de variaciones en la tasa de hospitalización

Supóngase que se ha decidido construir un hospital de 32 camas para una población de 20 000 habitantes. El costo calculado para este proyecto es de $224 000 unidades monetanas (UM). Los valores que sirvieron de base para adoptar la decisión fueron:

Tasa de hospitalización por 1 000 habitantes 70
Promedio general de días de hospitalización 5 8
Porcentaje de ocupación hospitalaria 70%
Rendimiento general promedio de la cama 44

Los proyectistas asumieron que las 32 camas satisfacen las necesidades de atención de la población Con ello justificaron la inversión de UM$ 224 000, en función de los beneficios calculados.

Pero si el valor de la tasa de hospitalización se modificara de 70 por 1 000 habitantes y su valor verdadero fuese de 50, aun manteniéndose constantes los demás valores, el número de camas del proyecto se reduciría a 23 Por consiguiente, el costo de la inversión en el proyecto sería de UM$ 161 000.

Lo anterior significa que, de realizar la inversión como inicialmente fue calculada, se estarían desaprovechando UM$63000 en la inversión inicial, más los gastos operativos de mantenimiento de las instalaciones construidas y equipadas y no utilizadas Sin embargo, lo que generalmente sucede en los servicios nuevos, es que inicialmente la ocupación es baja y se incrementa con el tiempo Para el ejemplo que se viene considerando, en la figura 1 se presenta una estimación, así como la sensibilidad de la variable número de camas y niveles de inversión a los cambios estimados en la tasa de hospitalización para los 10 pnmeros años de vida útil (honzonte) del proyecto. Si el margen de error tolerable es de más o menos tres camas, se puede observar que el monto de la inversión es recomendable si la tasa de hospitalización es igual o mayor a 65 por 1 000 habitantes; por consiguiente, se recomienda seguir con el proyecto, siempre y cuando los valores estimados para los demás indicadores sean los adecuados.

Sensibilidad del número de egresos y niveles de inversión como consecuencia de las variaciones del giro de camas*

Continuando con el ejemplo que se expone, se ha calculado que las hospitalizaciones serán de 1 400 por año Obviamente dicha institución ofrecerá los servicios de consulta médica, estudios de laboratorio clínico y demásservicios paramédicos y generales que se requieren para atender ese volumen de egresos. El costo estimado para la realización de este proyecto es de UM$ 224000. La cantidad de 1 400 egresos anuales fue calculada a partir de los mismos valores dados a los parámetros señalados inicialmente.

* El AS permite hacer las mismas estimaciones para cada tipo de servicio hospitalano Medicina Interna, Pediatría, Cirugía, Gineco-Obstetricia. Salud Mental, etcétera Para ello se deben tomar en cuenta los niveles de atención donde se ubiquen y las características de la unidad médica de la que formen parte En el ejemplo que se expone, no se consideran estas particularidades, porque el objetivo es mostrar el comportamiento de la variable, el cual puede ser analogado, metodológicamente. a las variaciones que cada uno de los servicios mencionados requiera.



Sin embargo el volumen de hospitalizaciones anuales puede cambiar durante los 10 primeros años de funcionamiento del proyecto, debido a variaciones, por ejemplo, en el giro de la cama (rendimiento). De este modo, el número de hospitalizaciones anuales programadas y sus costos se afectarán necesariamente, aunque permanezcan constantes los valores de los demás indicadores.

En la figura 2 se muestran los distintos volúmenes de egresos para diferentes valores del giro de cama (número de egresos por cama hospitalaria), con su correspondiente impacto sobre los requerimientos de costos Si se aceptan, como margen de error, más o menos 150 egresos hospitalarios, se puede observar que la inversión es recomendable si el número de hospitalizaciones atendidas es superior a 1 250 e inferior a 1 550, volumen de atenciones que corresponde a un giro de camas que fluctúa entre 39 y 49. En consecuencia, si el valor del giro de camas es inferior a 39, gran parte de las instalaciones hospitalarias estarían subutilizadas, hipótesis en la que es necesano replantear el monto de la inversión.



Sensibilidad del número de egresos y niveles de inversión como consecuencia de las valoraciones en el porcentaje de ocupación

En el ejemplo en cuestión, los proyectistas estimaron el número de egresos y las inversiones necesarias, a partir de un valor constante en el porcentaje de ocupación hospitalaria. Para sus estimaciones, asignaron a este indicador un valor de 70 por ciento constante para los 10 pnmeros años de vida del proyecto Sin embargo, análisis más detallados dieron como resultado otros valores para el porcentaje de ocupación, mismos que se presentan en la figura 3.

Como se muestra, el porcentaje de ocupación hospitalaria para este proyecto empezó en 35 y se incrementó progresivamente hasta 66 5, observándose que en los 10 primeros años no se alcanzó el 70 por ciento que los proyectistas estimaron. Como consecuencia de esto, el número de egresos y sus requerimientos de inversión no lograron llegar a los niveles inicialmente estimados.

La experiencia permite afirmar que un servicio hospitalano está siendo usado en su nivel óptimo máximo, cuando el porcentaje de ocupación hospitalaria alcanza el 70 por ciento. Si se considera muy probable que un hospital presente en sus inicios un porcentaje ocupacional igual o supenor al 40 por ciento de su valor óptimo máximo, serecomienda iniciar la construcción y el equipamento. Dado que en los primeros años de oferta de un servicio hospitalario, la población utiliza su capacidad en un poco más de la mitad de su nivel óptimo, se puede suponer que en el corto plazo, la demandará en una proporción significativa. 23



Análisls de sensibilidad que articula el nivel de financiamiento para cada cama hospitalaria según el tiempo que realmente esté ocupada

Se supone que se ha construido y equipado un hospital, cuyo costo promedio de inversión por cama fue de UM$ 7 000. Asimismo, se supone que el financiamiento que este hospital recibirá, dependerá de las horas dianas que realmente esté ocupada la cama.

Por observaciones previas23 se ha encontrado que 9 6 horas dianas es el tiempo mínimo de uso aceptable de la cama hospitalaria y que el máximo es de 16 8 horas diarias. El hospital recibirá un financiamiento de UM$ 50 por cada hora-cama-ocupada.

Con la información antenor, se puede detemnar la cantidad máxima de financiamiento a recibir por cama, de acuerdo con las horas de ocupación por día. Evidentemente, a mayor cantidad de horas ocupadas por día, mayores serán los niveles de financiamiento que se recibirán.

Para determinar el financiamento correspondiente por cama, de acuerdo con las horas ocupadas por día, supóngase que X representa al tiempo de ocupación diario. Por consiguiente, el financiamiento anual estaría dado por la siguiente igualdad:

(X) (7 días/sem) (52 sem/año) (UM$ 50/hr)= 18 200 X

Al reemplazar la X por sus valores, de acuerdo con los tiempos posibles de ocupación de la cama, se tienen los niveles de financiamiento correspondientes, los cuales se presentan en la figura 4 Como se puede observar, si la cama es ocupada al nivel más bajo aceptable, esto es 40 por ciento, el financiamiento otorgado por cama es de UM$ 174 720 Pero si la cama es ocupada en su nivel óptimo, 70 por ciento, se recibirán por cada cama UM$ 305 760.

Como se ha mencionado, el AS puede aplicarse a todas las variables del proyecto, pero es particularmente importante que se haga en las variables más inciertas y sensibles del mismo, esto es, sobre las que se tiene menos control. Así, por ejemplo, puede referirse a aspectos de volumen de oferta de servicios, a requerimientos de financiamiento para la inversión, a aspectos cruzados entre oferta y niveles de financiamiento y, por supuesto, a aspectos técnicos.

Cada uno de los AS del ejemplo anterior muestra cómo a pesar de haberse establecido un valor para cada indicador, éste puede sufrir variaciones y, a su vez, influir sobre las estimaciones de la inversión.

Por lo anterior, es recomendable plantear cambios posibles en el valor de las variables, sobre la base de suposiciones del comportamiento real del proceso a que alude el indicador. Esta técnica permite disponer de un abanico de posibilidades que delimita los niveles para los que es recomendable la inversión. Asimismo, ofrece una estimación del máximo beneficio que se puede lograr con un monto similar de inversión, mediante la introducción de variaciones en algunos indicadores.

Es necesario subrayar que el AS depende de la naturaleza del proyecto y del conocimiento que los proyectistas tengan del objeto de trabajo del proyecto y de sus perspectivas. Igualmente, el dominio de los aspectos técnicos que contiene el proyecto, así como los respectivos AS de las variables seleccionadas, son referentes sólidos que fundamentan los cntenos para el proceso de análisis de las alternativas propuestas en la formulación del proyecto.Los proyectos de inversión son un campo del conocimiento que avanza y se consolida. En consecuencia, aumentan las exigencias metodológicas e instrumentales para su formulación y realización Una de estas demandas es la elaboración y la explicación del AS en el proyecto.



CONCLUSIONES

Los proyectos de inversión son un campo del conocimiento que avanza y se consolida. En consecuencia, aumentan las exigencias metodológicas e instrumentales para su formulación y realización Una de estas demandas es la elaboración y la explicación del AS en el proyecto.

El AS se ha vuelto necesario tanto para los encargados de finanzas, como para los responsables de los proyectos, porque constituye un medio útil para enfrentar la incertidumbre, misma que puede reducirse mediante una cuidadosa planificación para evitar eventualidades. Ofrece, a quienes toman las decisiones, formas simplificadas para valorar los posibles resultados del proyecto mediante la comparación de, al menos, los escenarios probable, posible, y prefenble, y confrontarlos con los puntos de vista de los proyectistas.

De manera específica, el AS se ubica en forma importante dentro del análisis costo-beneficio, al analizar las alternativas, al elegir las vanables con las que se estructurará el proyecto, y finalmente, cuando se decide con respecto a los valores que tomarán las variables. Su éxito depende tanto del acierto en la elección de las variables, como de los cálculos numéncos que se hagan de las mismas. Es un proceso sencillo que contribuye a fortalecer el análisis costo-beneficio, puesto que ofrece diferentes escenarios para los cambios posibles que Ileguen a presentarse en los supuestos adoptados para la formulación del proyecto.

El AS penmte hacer y presentar una descripción sistemática de la incertidumbre, de la manera más completa posible De ese modo se indican algunos orígenes de los riesgos, sus tipos y su dimensionamiento. Permite formular hipótesis referentes a las diversas opciones y realizar los cálculos numéricos respectivos Así, el AS es mucho más que una enumeración de posibilidades.

El AS es parte de la evaluación previa del proyecto; y durante el tiempo de la realización del mismo, orienta la toma de decisiones En el AS es necesario construir tantos escenanos como vanables sean motivo de incertidumbre, aunque debe darse prioridad a las más inciertas, puesto que un solo escenano no puede abarcar el conjunto de vanables inciertas que conforman al proyecto. Por lo tanto, se construyen escenarios para los cambios posibles que pueda tomar cada una de las variables elegidas, como consecuencia de las vanaciones que lleguen a presentarse en los supuestos adoptados Además, durante la realización del proyecto, el AS destaca la información necesaria para detectar los incumplimientos en la tendencia esperada de las variables y así poder tomar las decisiones oportunas.

En síntesis, el AS ofrece elementos para tomar las mejores decisiones y, en caso de haber cambios en los supuestos iniciales del proyecto, para modificar las decisiones ya tomadas, con el fin de aumentar tanto los beneficios como a los beneficiarios del proyecto.

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Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 11 de abril de 2019. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

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