Salud Pública de México

PROGRAMA PILOTO EN LABORATORIOS CLINICOS MEXICANOS. I. CARACTERIZACION DE ESTRUCTURA Y PRODUCTIVIDAD

PROGRAMA PILOTO EN LABORATORIOS CLINICOS MEXICANOS. I. CARACTERIZACION DE ESTRUCTURA Y PRODUCTIVIDAD

AUTORES


EDUARDO DE GORTARI, M.C.(1) MANUEL HERRERA, M.C.(1) ALVAR LORIA, Q.B.P.(2) ARTURO TERRES, M.C.(3) MARCO ANTONIO GONZALEZ-SALAYANDIA, M.C.(1) MARIA ANTONIETA HERNANDEZ, Q.F.B.(1)

(1) Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, Secretaría de Salud, México.
(2) Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, México.
(3) Hospital American-British Cowdray, México.

RESUMEN

Objetivos: explorar la validez de una cédula de evaluación de estructura (CEE) para caracterizar laboratorios clínicos, así como recabar datos de productividad de los mismos. Participantes: un grupo de 18 laboratorios de hospitales de segundo y tercer niveles de atención de los sectores público y privado, localizados en el área metropolitana de la Ciudad de México y del Estado de México. Métodos: la CEE consiste en un cuestionario de 12 preguntas de opción triple que se respondió en una visita de verificación de la Dirección General de Regulación de Servicios de Salud de la Secretaría de Salud. Cada respuesta fue calificada con cero, medio o un punto: la máxima puntuación posible tanto por pregunta como por laboratorio era de cien puntos y la mínima de cero. Se solicitó información relativa a los últimos seis meses de trabajo para calcular la productividad (pruebas/persona/mes). Resultados: el promedio global de puntuación de la CEE fue de 49. Individualmente, los laboratorios privados alcanzaron las puntuaciones más altas, lo cual era de esperarse ya que fueron seleccionados por sus mayores recursos humanos y técnicos. Los cinco hospitales del Estado de México lograron una puntuación superior a 50; las menores puntuaciones se observaron en los hospitales del Departamento del Distrito Federal y de la Secretaría de Salud Hubo una gran variabilidad en la productividad: la máxima fue nueve veces superior a la mínima, lo cual sugiere la existencia de diferencias de criterios para proporcionar datos de productividad. Conclusiones: se considera que la CEE es un cuestionario breve que puede servir como una primera aproximación para identificar objetivamente las carencias estructurales de laboratorios clínicos imperfectamente desarrollados.

Palabras clave: control de calidad, sistemas de salud, laboratorio clínico, México

ABSTRACT

Objective: to validate a questionnaire which evaluates the structure of clinical laboratories and to obtain information on its productivity. Participants: a group of 18 laboratories belonging to hospitals of second (N= 15) and third (N= 3) levels of health care. Fifteen participants belong to the public sector and three are first rate private institutions. They are located in the metropolitan area of Mexico City comprising the Federal District (N= 12) and the State of Mexico (N= 6). Methods: the questionnaire has 12 items which received a 0, 1/2 or 1 score. The maximum possible score for a perfect laboratory as well as for any question is 100. The questionnaire was filled during a visit to the participating hospitals by auditors of the agency of the Ministry of Health in charge of licensing laboratories at a national level. Information covering six months of work was obtained to calculate productivity using number of tests per worker per month. Results: the global score of the 18 participants was 49. The private ones had the high est scores (79 to 96) which was to be expected as they were selected for their high technical and human resources. The five State laboratories had a score above the global mean, but only one of the Federal ones was in this situation. A high interlaboratory variability was observed, i.e. productivity in the highest rated was nine times larger than in the lowest rated. This finding suggests the presence of interlaboratory differences in the criteria used in the collection of productivity information. Conclusions: this short questionnaire can be used as a first approximation to identify structure deficiencies of the Mexican clinical laboratories.

Key words: quality assessment, health care, clinical laboratory, Mexico

Solicitud de sobretiros: Q.B.P. Alvar Loría. Departamento de Control de Calidad, Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15, 14000 Tlalpan, México D.F.

Introducción

A PARTIR DE 1990, la Secretaría de Salud (SSA) ha buscado poner en práctica las políticas del Programa Nacional de Salud, entre las que está mejorar la equidad y calidad de la atención médica en el Sistema Nacional de Salud.1

El laboratorio clínico es un apoyo básico para el diagnóstico y el pronóstico de enfermedades, así como para la vigilancia del tratamiento médico, lo que permite una atención médica integral. Por ello es importante mejorar la calidad del trabajo técnico y administrativo de los laboratorios clínicos.

En México desde hace tiempo se evalúa la calidad de los laboratorios clínicos, si bien con mayor orientación hacia resultados de las mediciones que a los aspectos de estructura, organización y funcionamiento. Estas evaluaciones las realizan diversos organismos y asociaciones sin coordinación entre sí, y han estado limitadas a los laboratorios que aceptan participar.

Considerando lo anterior, la SSA, a través de la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud (DGRSS), se propuso mejorar la calidad de los laboratorios clínicos del Sistema Nacional de Salud, para lo cual diseñó en 1990 un proyecto a realizarse en tres etapas: 1990-92, desarrollo de instrumentos y estrategias de evaluación de la estructura, los procesos y los resultados que pudieran aplicarse a laboratorios clínicos mexicanos, para lo cual se realizó un estudio diagnóstico en 18 laboratorios clínicos de hospitales de segundo y tercer niveles de atención de los sectores público y privado del área metropolitana de la Ciudad de México; 1993-95, elaboración e implantación del Programa Operacional de Mejoría de Calidad de los Laboratorios Clínicos en el Sistema Nacional de Salud; 1994-96, desarrollo de laboratorios de referencia y de profesionales expertos en el control interno de calidad de laboratorios clínicos.

El propósito a largo plazo es la certificación voluntaria y periódica de los laboratorios clínicos mexicanos.

El programa piloto de la primera etapa se ha completado, y se presentan los resultados iniciales de esta fase; se ofrecen los resultados de las primeras estrategias que se usaron para tratar de identificar los problemas estructurales y operativos de los participantes (recursos físicos y humanos, insumos, equipo y su mantenimiento), así como una manera de evaluar por separado la precisión y exactitud de algunas mediciones.

Los instrumentos, estrategias y procedimientos que mostraron ser útiles en esta primera fase, sirvieron como base técnica y administrativa para establecer los objetivos y los lineamientos generales del programa operacional de la segunda fase, aprobado por el Secretario de Salud. La DGRSS organizó el Comité Mexicano para la Mejoría de la Calidad de los Laboratorios, que ya se encuentra en funciones y que está integrado por representantes de destacados organismos en la materia, en lo asistencial, académico, científico, gremial y jurídico de los sectores público, social y privado. El Comité busca desarrollar los aspectos operativos del programa y la forma de implantarlo en el país. Una de las tareas iniciales más importantes será la de lograr que el programa tenga un carácter permanente.

El primer informe se ha dividido en tres artículos independientes, pues cada uno toca uno de los aspectos de la evaluación de la calidad: estructura, procesos y resultados. Así, se podrán mostrar los diversos aspectos relacionados con el logro y mantenimiento de la calidad en un laboratorio, a la vez que se facilita la presentación y discusión individualizada de cada aspecto.

Se considera que los estudios de este tipo pueden sentar las bases para desarrollar instrumentos propios de evaluación que podrán utilizarse tanto en México, como en otros países con semejanzas culturales y de desarrollo.

Por otra parte, la teoría general de sistemas de Von Bertalannffy2 plantea que la calidad de un sistema está en función de tres características: la estructura, los procesos y los resultados que obtiene. Donabedian ha hecho ver que es necesario conocer los tres para caracterizar adecuadamente la calidad de un sistema.3 Los laboratorios clínicos son sistemas que hacen mediciones en diversos materiales biológicos mediante diversos subsistemas,4 cada uno de los cuales tiene un propósito definido en el análisis del material biológico; p.e. caracterizar una célula o estructura, o detectar la presencia de algún microorganismo, o medir cualitativa o cuantitativamente una substancia.

Evaluar la calidad bajo esta óptica múltiple de estructura, procesos y resultados permite sentar criterios de calidad mejor fundamentados, ya que se cuenta con mayor información que la que se obtiene habitualmente al considerar sólo uno de los tres aspectos.

En los tres trabajos que se presentan en forma seriada se utilizó un grupo único de 18 laboratorios clínicos como modelo de estudio que permite, antes que nada, probar la bondad de los instrumentos de evaluación en las áreas de estructura, procesos y resultados. El grupo de laboratorios participantes es heterogéneo en recursos humanos y técnicos, lo que facilita la valoración de la confiabilidad de los indicadores de calidad.

La productividad y la estructura de los 18 laboratorios se evalúan en este primer trabajo mediante un cuestionario que fue llenado por un equipo de auditoría de la DGRSS. El mismo lo desarrolló un comité técnico multidisciplinario integrado por químicos clínicos y médicos patólogos de los sectores público y privado, convocados por la DGRSS.

Material y Métodos

Se diseñó una cédula de evaluación de estructura (CEE), que consistió en un cuestionario de 12 preguntas con tres opciones cada una. Se elaboró una hoja para un listado de pruebas divididas en cinco secciones (química, hematología, parasitología, microbiología y análisis urinarios), y se preguntó la cantidad de pruebas realizadas por sección en el lapso de seis meses (julio-diciembre de 1990). Asimismo se preguntó el número de empleados que trabajaron en el laboratorio en dicho lapso.

En el estudio participaron 18 laboratorios de hospitales de segundo y tercer niveles de atención médica del área metropolitana de la Ciudad y del Estado de México. Se les asignaron códigos numéricos del 01 al 18. La distribución de los laboratorios por características institucionales fue la siguiente: seis de segundo nivel, pertenecientes al Departamento de Distrito Federal (DDF); cinco de segundo nivel correspondientes a los Servicios Coordinados de Salud (SCS) del Estado de México; tres de segundo nivel y uno de tercer nivel de la Secretaría de Salud; y tres privados del Distrito Federal.

El director de cada institución participante recibió un oficio de la DGRSS, donde se le informaba de la necesidad de recabar información relacionada con la calidad del trabajo de los laboratorios clínicos de su institución. Se incluía el listado de pruebas solicitando que el responsable de los laboratorios de la institución lo respondiera, e indicando que el mismo sería recogido en una posterior visita de verificación de la DGRSS.

Un día antes de la visita, se hizo una cita por teléfono con el responsable de los laboratorios. Tres personas capacitadas por la DGRSS realizaron todas las visitas y sus principales actividades fueron: a) llenar la CEE durante el recorrido y solicitar la documentación pertinente a algunos de los puntos de la cédula; y, b) recoger la información sobre el listado y número de pruebas, así como del número de empleados.

Las respuestas a la CEE se calificaron con puntuaciones de cero, medio o un punto. La calificación máxima de 12 puntos correspondería a un laboratorio que tuviera una buena infraestructura (esto es, que alcanzara la puntuación 1 en las 12 preguntas); las calificaciones se convirtieron a puntajes con máximo de 100.

Con el número de pruebas mensuales y el de empleados, se calculó la cantidad de pruebas por mes y por persona. El valor máximo se observó en uno de los laboratorios, al cual se le adjudicó un índice del 100 por ciento y sirvió como referente para calcular el índice de productividad (INPRO) del resto.

Resultados

En el cuadro I se muestra la puntuación que alcanzaron los laboratorios en las 12 preguntas de la CEE: en cinco de ellas se lograron puntajes altos (64 a 89), y otras dos tuvieron puntajes muy bajos (14 y 19). En las otras cinco preguntas, las puntuaciones fueron intermedias y cercanas al promedio global de 49.

Cabe destacar que las dos preguntas con mayores problemas (aseo general y comunicación al resto del hospital) tocan puntos que están fuera del control directo del laboratorio y que corresponden a los directivos de la institución. Es posible que ambos aspectos sean deficitarios porque no son tomados en cuenta, posiblemente por no percibirse su nexo con la calidad del trabajo de un laboratorio.

En el cuadro II se muestran los puntajes en función del laboratorio y puede apreciarse que la mitad de los laboratorios está por encima del promedio global y la mitad por debajo, de tal manera que la mediana y la media de las puntuaciones son muy similares en este sentido. Los tres laboratorios de los hospitales privados alcanzaron las puntuaciones más altas, lo cual era de esperarse ya que fueron seleccionados para ver cómo funcionaban estos indicadores en casos privilegiados.

En el mismo cuadro II se observa que cinco laboratorios estatales de la zona conurbada del Distrito Federal alcanzaron un puntaje superior a 50, lo cual contrasta con la puntuación que obtuvo la mayoría de los laboratorios dependientes de organismos del gobierno federal (DDF y SSA).



Por otra parte, el hospital público de tercer nivel no logró rebasar el puntaje de 50, lo cual no es inesperado, ya que se trata de una institución grande con una alta inversión de recursos y donde es posible que se dé poca prioridad a las necesidades de los laboratorios clínicos en comparación con las de otras áreas médicas que tradicionalmente se consideran de mayor importancia.

La creciente participación de los laboratorios en la atención médica hace necesaria una mayor prioridad de los mismos en las instituciones hospitalarias del país. Se considera que la CEE permite identificar objetivamente las carencias estructurales más obvias de los laboratorios clínicos imperfectamente desarrollados.

En el cuadro III se muestran los datos en relación a la carga de trabajo. Tres laboratorios proporcionan información correspondiente a un lapso menor a los seis meses solicitados, y cinco lo hicieron para un periodo mayor.



En el cuadro IV se presentan los INPRO de los 18 participantes; el INPRO del 100 por ciento es relativo pues se le adjudicó al laboratorio 09 que fue el participante con mayor productividad; le sigue muy de cerca el laboratorio 17. Ambos participantes indicaron una cifra de alrededor de 1 500 pruebas mensuales por persona; el INPRO del resto es substancialmente menor. Destaca la amplia variabilidad del INPRO que va desde el 11 por ciento, hasta el 100 por ciento; así, el de mayor índice tiene una productividad nueve veces mayor al de menor índice. Esto debe considerarse en forma tentativa y con cautela: en la información pueden incidir diferencias de criterio para decidir qué tipo de personal pertenece exclusivamente al laboratorio (p.e. si los tomadores de muestras forman parte o no del personal del laboratorio), así como para calcular número de pruebas (p.e. si una citometría hemática constituye una sola prueba o varias como: hemoglobina, leucocitos, diferencial, etc.). La forma en que se recabó la información impide aclarar estas posibles discrepancias, y la opción de pedirle su criterio a los participantes no sería confiable en vista de que transcurrieron dos años entre el levantamiento de la información y el presente análisis.

Por otro lado, se realizó un análisis de variancia del INPRO como variable dependiente, y del porcentaje de cada sección en el trabajo total del laboratorio, como variable independiente. En el cuadro V se observa la significancia de las pruebas F.

Como puede apreciarse, las secciones de orina y hematología (en general con mayores discrepancias que otras secciones sobre lo que es una prueba, p.e. la orina y la citometría dadas como un solo análisis y no como varias mediciones) son las que muestran una asociación significativa con productividad y, por ende, sugieren que el criterio sobre la forma de contar pruebas incidió en la variabilidad del INPRO.





 


En resumen, la productividad es un aspecto que necesita ser explorado con mayor precisión en evaluaciones futuras. Sin embargo, se considera que estos datos sobre productividad, pese a sus imprecisiones, son una primera aproximación para obtener una cifra numérica que estima la productividad de laboratorios clínicos en México. Conocer los propios índices es una tarea importante pues no se considera conveniente utilizar los INPRO de países que llevan décadas midiéndolos y buscando la manera de incrementarlos.

Bibliografía

1. Programa Nacional de Salud 1990-1994. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1990.
2. Von Bertalannffy L. General system theory. Foundations, development, applications. New York: George Braziller, 1968.
3. Donabedian A. La calidad de la atención médica. México, D.F.: Prensa Médica Mexicana, 1984.
4. Checkland P. Systems thinking, systems practice. New York: John Wiley & Sons, 1981.

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