Salud Pública de México

PROGRAMA PILOTO EN LABORATORIOS CLINICOS MEXICANOS. II. CARACTERIZACION DE PROCESOS OPERATIVOS

PROGRAMA PILOTO EN LABORATORIOS CLINICOS MEXICANOS. II. CARACTERIZACION DE PROCESOS OPERATIVOS

AUTORES


EDUARDO DE GORTARI, M.C.(1) MANUEL HERRERA, M.C.(1) ALVAR LORIA, Q.B.P.(2) ARTURO TERRES, M.C.(3) MARCO ANTONIO GONZALEZ-SALAYANDIA, M.C.(1) MARIA ANTONIETA HERNANDEZ, Q.F.B.(1)

(1) Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, Secretaría de Salud, México.
(2) Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", México.
(3) Hospital American British Cowdray, México. Fecha de recibido: 11 de enero de 1994

RESUMEN

Objetivos: explorar la validez de una cédula de evaluación de procesos (CEP)para caracterizar laboratorios clínicos. Participantes: un grupo de 18 laboratorios hospitalarios. Métodos: la CEP es un cuestionario de 132 preguntas que abarca nueve secciones del laboratorio clínico (bacteriología, general, hematología, inmunología, micobacteriología, micología, parasitología, química, urianálisis), que fue resuelto por el propio participante. El llenado de la CEP fue revisado en una visita de verificación y modificación, en caso necesario, en presencia del responsable del laboratorio. Cada respuesta fue calificada con valores de cero a uno. A los laboratorios se les adjudicaron puntajes que oscilan entre cero y 100. Resultados: las respuestas mostraron una distribución de calificaciones desbalanceada hacia valores altos, lo cual llevó a un manejo nominal de tres categorías de calificaciones: baja (B), media (M) y alta (Al con las cuales se calculó la relación B/A para identificar las secciones con mayores carencias. La relación B/A se analizó en función de la sección así como del tema de la pregunta (básicamente 51 administrativas, 36 de recursos, 23 de control de calidad, y 16 de tipo y número de pruebas ofrecidas). En la evaluación de laboratorios, el puntaje global fue de 60. Los laboratorios privados ocuparon los tres primeros lugares (puntajes 73-84). Hubo nueve participantes con calificaciones por arriba del 60 global y nueve por abajo. En los públicos, sólo los estatales tuvieron más laboratorios con puntaje por arriba del global, y lo contrario ocurrió en los del Departamento del Distrito Federal y la Secretaría de Salud (de ésta, sólo el hospital de tercer nivel alcanzó un puntaje ligeramente superior al global). Conclusiones: la primera versión de la CEP funcionó razonablemente bien pese a que tiene fallas de diseño que ameritan una revaluación, p.e. incluir más preguntas de secciones especializadas y de temas no administrativos. Las secciones especializadas (inmunología, micobacteriología, micología y parasitología) tienen mayores carencias que las más tradicionales (química, hematología y bacteriología). Globalmente hay mayores carencias en recursos y en control de calidad que en los aspectos administrativos, y el puntaje de los verificadores tendió a ser menor que el de la autoevaluación de los laboratorios públicos.

Palabras clave: control de calidad, sistemas de salud, laboratorio clínico, México

ABSTRACT

Objective: to evaluate a questionnaire for operating procedures in Mexican clinical laboratories. Participants: a group of 18 hospital laboratories (described in the first paper of this series). Methods: the questionnaire had 132 items exploring nine sections (bacteriology, clinical chemistry, general hematology, immunology, micobacteriology, micology, parasitology and urine analysis) and it was filled by the participants and modified if necessary in an audit visit. The questions were scored in the range of zero to one, and the participants in a scale of zero to 100 points. Results: the answers had scores ranging from zero (N= 3) to one (N= 11) and a distribution with a clear shift to high scores. This led to a partition in three categories (low: <0.3, medium: 03.-0.7, high: >0.7) and to calculate a low/high ratio which enabled us to identify poor procedures in the sections. This ratio was also used to evaluate the type of procedure involved, i.e. management (N= 51), resources (N= 36), quality control (N= 23), and type and number of tests performed (N= 16). In the evaluation of the laboratories, the global score was 60. As expected, the private laboratories had the highest scores (73 to 84) as they were chosen because of their good resources. In the public ones only the State laboratories had more members above the mean score than below, whereas most of the Federal laboratories were below the global mean. Conclusions: the questionnaire performed reasonably well in spite of some deficiencies, i.e. it should include more questions on the specialized sections and on procedures other than management. The specialized sections (immunology, micobacteriology, micology and parasitology) had lower scores than the more traditional ones (chemistry, hematology and bacteriology). Resources and quality control had lower scores than management; and the laboratory scores of the auditors tended to be lower than the autoevaluation of the public hospitals.

Key words: quality assessment, health care systems, clinical laboratory, Mexico

Solicitud de sobretiros: Q.B.P. Alvar Loría, Departamento de Control de Calidad, Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15, 14000 Tlalpan, México, D.F.

Introducción

EN ESTE SEGUNDO trabajo de una serie de tres, relacionados con un programa piloto de caracterización de laboratorios clínicos mexicanos, se presentan los resultados de un cuestionario de 132 preguntas para evaluar los procesos operativos de los laboratorios y su aplicación al grupo original de 18 laboratorios.

Material y Métodos

Los participantes recibieron una cédula de evaluación de procesos (CEP) con 132 preguntas* distribuidas en nueve secciones y que fueron seleccionadas de documentos elaborados por el Center for Disease Control, la Joint Commission for the Acreditation of Health Management Organizations y el College of American Pathologists.

*En la Dirección General de Regulación de Servicios de Salud de la Secretaría de Salud (DGRSS) está disponible una copia de las 132 preguntas. El lector interesado deberá solicitarla al Dr. M. Herrera, DGRSS, Insurgentes Sur 1397, 50. piso, 03920, México, D.F., Tels. 598-9969 y 598-9621.

La CEP se envió a los directores de las instituciones participantes para que la llenara el responsable del laboratorio, y se recogió y verificó en una visita posterior de tres verificadores, donde éstos recorrieron las instalaciones, junto con el responsable, para verificar las respuestas. Cuando se consideró necesario, el verificador modificó la información asentada por el responsable.

A las 132 preguntas se les adjudicó un valor que iba de cero (si el participante estaba deficiente en el proceso que exploraba la pregunta), hasta un máximo de uno (si cumplía satisfactoriamente con el proceso correspondiente). Hubo 72 respuestas con valor de todo o nada; es decir, o tenía cero porque no cumplía, o tenía uno por cumplir (72/132= 55%); hubo además 35/132 respuestas (26%) de tres puntuaciones (cero, medio y uno). El remanente (25/132= 19%) fueron respuestas de tipo numérico en que había cuatro o más puntuaciones posibles. En el cuadro I se presenta la distribución de preguntas por sección y número de puntuaciones posibles.

La máxima calificación de una respuesta es de 18 si los 18 participantes alcanzan el uno; en el otro extremo está la calificación de cero, cuando todos los participantes son deficitarios. Hubo tres respuestas con cero y 11 con la calificación máxima. Las calificaciones se pasaron a puntaje multiplicándolas por 100 y dividiendo el resultado entre 18. En cuanto a los laboratorios la máxima calificación es de 132 si el laboratorio alcanza el uno en las 132 preguntas, y la mínima de cero. Las calificaciones se pasaron a puntaje multiplicándolas por 100 y dividiendo el resultado entre 132.

Resultados

ANALISIS DE PREGUNTAS

Para cada una de las 132 respuestas de la CEP se calculó la calificación, la cual osciló entre un mínimo de cero (si los 18 laboratorios salían con falla total en la pregunta) y un máximo de 100 (si los 18 laboratorios salían bien); consecuentemente, un puntaje entre 0 y 100 indica que algunos laboratorios salieron bien, otros regular, y algunos mal.

La distribución de calificaciones de las 132 respuestas se muestra en la figura 1. Hubo un desbalance hacia la zona de valores altos, dado que en un gran número de respuestas la mayoría de los participantes alcanzó un nivel satisfactorio. Así, 90 de las 132 respuestas (68%) alcanzaron una calificación de 50 o más, y en cerca del 20 por ciento (23/132) estuvo por arriba de 90. Esta asimetría en la distribución hace poco conveniente manejarlas con la estadística clásica de media y desviación estándar. Por ello en los análisis subsecuentes se utiliza una estrategia no paramétrica para manejar las respuestas en tres categorías, de acuerdo con la calificación: baja (B) por debajo de 30; media (M) de 30 a 70; y, alta (A) por arriba de 70.

Con esta clasificación nominal de las respuestas, se obtuvo un índice con el que se calculó la relación B/A (número de respuestas con calificación baja dividido entre el número de aquéllas con calificación alta). Esta relación se empleó como un índice para detectar la presencia de problemas y/o carencias de los participantes, de modo que a mayor relación B/A existían más problemas o carencias desde el punto de vista global. Además, las 132 preguntas fueron clasificadas: a) por la sección del laboratorio que involucra (general, bacteriología. micología, micobacteriología, parasitología, inmunología, química, hematología, y urianálisis); b) por el tema de la pregunta, que abarcaba administración, recursos, control de calidad, tipo y número de pruebas ofrecidas, y un grupo misceláneo (p.e. manejo de desechos). El cuadro II muestra la distribución de las respuestas B, M y A en función de la sección, así como la relación B/A. Hubo cinco secciones con relaciones B/A altas (de 1 a 6), indicativas de que tienen más problemas que otras; cabe notar que son las más especializadas. Las secciones con menos problemas fueron hematología y química clínica, en tanto que bacteriología quedó muy cercana al promedio global.



En el cuadro III los datos están en función del tema de la pregunta. Los temas que tienen la relación B/A más alta (recursos y tipo y número de pruebas ofrecidas) podrían considerarse dentro del rubro general de recursos, esto es, los recursos son los más deficitarios, en tanto que el control de calidad tiene menos problemas ya que su relación B/A apenas supera a la global. Los aspectos administrativos tienen una relación B/A baja, indicativa de que hay menos problemas en esta área que en las otras.



De los cuadros II y III se concluye que: a) existe un desequilibrio en el número de preguntas por sección, de modo que hay menos sobre las secciones especializadas que sobre las tradicionales; b) las secciones especializadas (parasitología, micología, inmunología) tienen mayores carencias que las más tradicionales (química, hematología y bacteriología); y, c) existe mayor carencia de recursos para operar y controlar la calidad de los sistemas de medición que para los aspectos administrativos.

Los puntos que individualmente alcanzaron los 18 laboratorios se muestran en el cuadro IV. El puntaje global fue de 60 y los tres laboratorios de hospitales privados ocuparon los primeros lugares con puntajes entre 73 y 84. Hubo nueve participantes por arriba del promedio global y nueve por abajo: en las instituciones públicas, sólo los de los Servicios Coordinados de Salud del Estado de México (SCS) tienen más laboratorios por arriba de la media global, en tanto que son minoritarios los del Departamento del Distrito Federal (DDF) y de la Secretaría de Salud (SSA); de ésta, sólo el hospital de tercer nivel alcanza a rebasar la media global.


Discusión

La CEP es una traducción modificada y simplificada de los cuestionarios que utilizan tres organismos para la verificación y acreditación de los laboratorios clínicos en los Estados Unidos de América. Las evaluaciones estadounidenses, por sus características de extensión y especialización, no pueden aplicarse sin modificaciones en México, razón por la cual se seleccionaron y simplificaron las preguntas integrantes de la CEP. Esta funcionó razonablemente bien en los 18 laboratorios, ya que: a) los laboratorios privados, seleccionados precisamente por su amplia capacidad en recursos humanos y técnicos, ocuparon los tres primeros lugares; b) los tres laboratorios que ocuparon los últimos lugares en la evaluación corresponden a los que los auditores del estudio tuvieron la impresión subjetiva que eran los de menos recursos; y c) los puntajes de los laboratorios oscilaron entre 36 y 84, de tal manera que no muestran una concentración de participantes en algunos puntajes, sino que están distribuidos a lo largo de la escala.



Por otra parte, el análisis de preguntas y respuestas permite ver algunas limitaciones de esta primera versión de la CEP: el 21 por ciento de las preguntas (28 de 132) no discrimina entre laboratorios, ya que tienen calificación en los extremos de la distribución (menos de 10 o más de 90). Es conveniente considerar la posibilidad de eliminar o modificar algunas de estas preguntas indiscriminatorias. Existe un desbalance en el número de preguntas por sección, p.e. hay muchas de bacteriología, hematología y química, pero pocas de las secciones especializadas. Esto puede afectar las relaciones B/A de las secciones especializadas (que resultaron altas en este estudio) y de allí la conveniencia de buscar un mejor balance de secciones.

Por otra parte, existe un desbalance temático de preguntas, p.e. un exceso de las consideradas administrativas y menos de recursos, lo cual puede tener algún nexo con las relaciones B/A altas en las preguntas de recursos de estos participantes. Una impresión de los verificadores es que faltaban preguntas sobre aspectos administrativos externos al laboratorio; esto es, sobre mecanismos operativos o de adjudicación de recursos hechos no por el jefe del laboratorio, sino por el director o el administrador del hospital al que pertenece el laboratorio. Estos desbalances temáticos serán considerados en versiones futuras de la CEP.

Otra observación de los verificadores fue que la gran mayoría de los laboratorios tendió a sobrestimar sus recursos, lo cual llevó a enmendar la cédula; esto último sucedió con los 15 participantes del sector público, mas no con los tres privados que incluso tendieron a subestimar sus recursos.

Por último, se observó una tendencia a sobrestimar recursos cuando la CEP se usó en forma autoevaluativa, lo cual probablemente acarrearía problemas de interpretación si se usa sin verificación.

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