Salud Pública de México

PERCEPCION DE RIESGO Y ACTITUD HACIA LA ANTICONCEPCION EN MUJERES CON EMBARAZO DE ALTO RIESGO

PERCEPCION DE RIESGO Y ACTITUD HACIA LA ANTICONCEPCION EN MUJERES CON EMBARAZO DE ALTO RIESGO

AUTORES

ANA MARIA SALINAS MARTINEZ, M.C., M.S.P., DR. S.P.(1)

(1) Responsable de la Unidad de Investigación Epidemiológica y de Servicios de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, México.

RESUMEN

El objetivo del presente trabajo fue identificar la actitud hacia el uso de anticonceptivos, así como la percepción del riesgo de un futuro embarazo y su influencia en la predisposición al uso de anticonceptivos. Se levantó una encuesta a 720 mujeres que asistieron a control prenatal en una institución de tercer nivel en la Ciudad de México. El 90 por ciento de las entrevistadas manifestó estar dispuesto a utilizar anticonceptivos al término de la gestación índice. Resultados de regresión logística múltiple mostraron que la edad 20-24 años [razón de momios (RM) 3.9, intervalo de confianza (IC) 95% 1.4-10.9, p=.010] y 25-29 años (RM 3.4, IC 95% 1.3-9.0, p=.014); la escolaridad media (RM 2.6, IC 95% 1.25.6, p=.018); y superior (RM 2.1, IC 95% 1.0-4.4, p=.044); la convivencia en pareja (RM 7.0, IC 95% 3.215.5, p< .001); y el deseo temporal o definitivo de no tener más hijos (RM 3.4, IC 95% 1.6-6.9, p=.001), incrementaron la posibilidad de que se manifieste una actitud positiva hacia el uso de anticonceptivos, mientras que el antecedente de aborto en el último embarazo evitó la misma (RM 0.2, IC 95% 0.5E-01-0.5, p=.003). El 56.3 por ciento percibió el riesgo de un futuro embarazo; sin embargo, esto no influyó en la predisposición favorable hacia la planificación familiar. Uno de los grandes retos en materia de salud perinatal, es la prevención primaria de embarazos de alto riesgo. Es necesario orientar los esfuerzos a la identificación y modificación de las percepciones y actitudes de riesgo reproductivo. 

Palabras clave: anticoncepción, actitud, percepción de riesgo, educación para la salud, México

ABSTRACT

The purpose of the present project is to identify attitudes towards contraceptive use, and the risk perception of a future pregnancy and its influence on being in favor of the use of contraceptives. Seven hundred and twenty interviews were collected from women waiting for their prenatal visit at a tertiary level institution in Mexico City. Ninety percent of the interviewed presented a positive attitude towards postpartum contraceptive use. Multiple logistic regression analysis showed that maternal age 20-24 years [odds ratio (OR) 3.9, 95% confidence interval (CI) 1.4-10.9, p=.010] and 25-29 years (OR 3.4, 95% CI 1.3-9.0, p=.014); educational level of junior high (OR 2.6, 95% CI 1.2-5.6, p=.018); and high school or more (OR 2.1, 95% CI 1.0-4.4, p=.044); marital status with partner (OR 7.0 95% CI 3.2-15.5, p< .001); and desire for no more children (OR 3.4, 95% CI 1.6-6.9, p=.001), increased the possibility of having a positive attitude towards contraceptive use, while abortion at last pregnancy avoided it (OR 0.2, 95% cl 0.5E-01-0.5, p=.003). Fifty six percent perceived the risk of a future pregnancy. Nonetheless, it did not affect on having a favorable opinion towards family planning. Primary prevention of high risk pregnancies is one of the biggest challenges in perinatal health, future efforts must include identification and modification of risk perception and attitudes towards reproductive risk. 

Key words: contraception, attitude, risk perception, health education, Mexico 

Solicitud de sobretiros: Dra. Ana María Salinas Martínez. Coordinación de Investigación Médica del Instituto Mexicano  del Seguro Social. Av. Morelos 133 Oriente, condominio Monterrey 6o piso, colonia Centro, 64000 Monterrey, Nuevo León, México

Introducción

A FRECUENCIA DE embarazos con altas probabilidades de complicación varía de un 25 a un 60 por ciento.1 El riesgo en una gestación se eleva cuando coexisten una condición patológica, un intervalo intergenésico corto, una alta paridad o una edad reproductiva temprana o tardía. Por otra parte, el rechazo hacia un embarazo puede llevar a solicitar la práctica de un aborto inseguro, o bien a la negligencia en la recepción y adherencia a la atención prenatal.

Se ha estimado que la tasa de mortalidad materna tendría una reducción del 55.5 por ciento si se evitaran los embarazos en mujeres menores de 20 o mayores de 39 años y en aquéllas con paridades mayores a cinco.2 En 1991, la tasa mexicana de fecundidad correspondió a 3.2 nacimientos por mujer en edad reproductiva y la tasa bruta de natalidad a 28 nacimientos por 1 000 habitantes, mientras que en este mismo año la tasa estadounidense de fecundidad fue de 2.1 nacimientos por mujer en edad reproductiva y la tasa bruta de natalidad de 16 nacimientos por 1 000 habitantes.3 En 1987, el 53 por ciento de las mujeres mexicanas casadas y en edad reproductiva utilizaba algún método anticonceptivo, a diferencia del 74 por ciento de las mujeres norteamericanas.3,4 La planificación familiar, además de facilitar el número deseado de hijos y el momento oportuno de tenerlos, constituye una opción para evitar la exposición a riesgos reproductivos.

Uno de los grandes retos para los servicios de fomento de la salud perinatal es la prevención primaria de embarazos de alto riesgo. Es necesario que los esfuerzos se orienten a la identificación y modificación de las percepciones, actitudes y conductas de riesgo reproductivo. Las actitudes por lo general preceden a las conductas,5-7 las cuales, a su vez, son el resultado de la participación de cuatro factores básicos relativos a la percepción de: a) la susceptibilidad a problemas o condiciones de riesgo; b) la severidad de las condiciones o problemas de riesgo; c) el riesgo-beneficio; y, d) obstáculos.8-10 En la utilización de anticonceptivos y en la prevención de embarazos de alto riesgo inciden factores como la edad, la escolaridad, el número de hijos vivos, la paridad satisfecha, el sexo de los hijos, el comportamiento sexual, la accesibilidad a los métodos anticonceptivos y la disponibilidad de personal capacitado y con buena disposición, en unidades médicas con servicios de planificación familiar. Además, existen otros factores claramente susceptibles de abordar mediante educación para la salud reproductiva, como son la ignorancia sobre el riesgo de un embarazo, el desconocimiento de alternativas para la prevención del mismo, el miedo al uso de métodos anticonceptivos y la publicidad adversa hacia su utilización.11-14

El objetivo del presente trabajo es identificar la actitud hacia el uso de anticonceptivos, así como la percepción de riesgo de un futuro embarazo y su influencia en la actitud hacia el uso de anticonceptivos, en una población gestante usuaria de una institución de tercer nivel.

Material y Métodos

Dos entrevistadoras previamente capacitadas aplicaron un cuestionario precodificado a 720 mujeres que asistieron a control prenatal en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer), unidad de tercer nivel de la Secretaría de Salud, en la Ciudad de México. La selección de la muestra fue no probabilística; las entrevistas se realizaron entre junio y diciembre de 1991.

El cuestionario incluyó reactivos tales como la percepción de riesgo en una gestación futura: "yo creo que un futuro embarazo representa un riesgo para mi salud o la de mi bebé" (sí, no, no sé), y la actitud hacia el uso de anticonceptivos: "yo utilizaría algún método de planificación familiar al término de este embarazo" (sí, no, no sé). Otras variables de interés fueron: la fuente de mayor influencia en la actitud hacia el uso de anticonceptivos (familiar, pareja o amistad, personal de salud, estado de salud actual, experiencia personal, otra, ninguna); la percepción o la certeza de necesitar un intervalo intergenésico postparto, postcesárea o postaborto (sí, no, no sé); el tiempo recomendado para un intervalo intergenésico postaborto, postparto y postcesárea; la percepción o creencia del estado actual de salud (sana, enferma, regular); la adherencia al control prenatal (CPN), clasificada como adecuada o inadecuada de acuerdo con el número de visitas ajustadas por edad gestacional (adaptado de Johnson y colaboradores).(15) 

La variable embarazo de alto riesgo se conceptualizó a través del motivo por el cual la población encuestada expresó haber sido aceptada en el INPer. Se consideraron dos tipos de criterio de admisión institucional: patológico (desorden hipertensivo, endocrinológico, infeccioso, cardiopático, hematológico, neurológico, hemorragia genital, incompetencia cervical, otras enfermedades) y no patológico (antecedente de riesgo familiar o personal, edad, multiparidad, cesárea previa, factor sanguíneo RH, embarazo índice múltiple, con dispositivo intrauterino, con producto en posición transversa o con presentación pélvica); una misma mujer pudo presentar más de un criterio de admisión.

Se llevó a cabo un análisis descriptivo, bivariado y multivariado. Se obtuvieron RM e IC del 95 por ciento. La significancia estadística se probó a través de las pruebas de Mantel-Haenzel o la exacta de Fisher. Se construyeron varios modelos incondicionales de regresión logística múltiple siguiendo el método anterógrado, con respecto a las variables dependientes: actitud hacia el uso de anticonceptivos y percepción de riesgo en un embarazo futuro. Debido a que la inclusión de las variables "pérdida perinatal" y "resultado del último embarazo" seleccionaba automáticamente a aquellas mujeres con el antecedente de por lo menos un evento reproductivo, se analizaron por separado dos poblaciones: una total y una parcial, que excluía a las primigestas.

Todas las variables estudiadas fueron categóricas. Se analizó no sólo el efecto de las variables de interés en la percepción de riesgo y actitud hacia la anticoncepción, sino también la intervención de diversas interacciones que pudieran estar influyendo en los resultados, probando el ajuste de los distintos modelos a través de la prueba de razón de verosimilitudes. Las siguientes interacciones fueron probadas y eliminadas de los modelos, por provocar pérdida de ajuste de los mismos: percepción de riesgo de un embarazo futuro por percepción del estado de salud; percepción de riesgo de un embarazo futuro por tipo de criterio de admisión institucional; CPN ajustado por edad gestacional por percepción del estado de salud; CPN ajustado por edad gestacional por tipo de criterio de admisión institucional; CPN ajustado por edad gestacional por pérdidas perinatales; CPN ajustado por edad gestacional por resultado del embarazo anterior, y percepción del estado de salud por tipo de criterio de admisión institucional. La base de datos estuvo disponible en DBASE III+. El análisis se efectuó con la ayuda de los programas EpiInfo (versión 5.0), Egret (versión 0.26.5) y SPSSPC+ (versión 3.0).

Resultados

La edad materna promedio correspondió a 27 años y la desviación estándar (DE) a 6.6 años; el 18.2 por ciento tenía el antecedente de un primer embarazo a los 17 años o antes. El 89.2 por ciento de las mujeres contaba con pareja; el 78 por ciento se dedicaba al hogar y el 75.1 por ciento tenía educación media o superior. El promedio de gestaciones (incluyendo la índice) fue de 2.7 (DE=1.6); el 26.7 por ciento cursaba su primer embarazo; el 48.1 por ciento había tenido de dos a tres gestas y el 25.3 por ciento cuatro o másgestas. El promedio de edad gestacional al momento de la entrevista correspondió a 27.2 semanas (DE=8.4). El 63.8 por ciento tenía el antecedente de alguna pérdida perinatal y el 40 por ciento el de alguna cesárea. El 59.3 por ciento había recibido control prenatal inadecuado. El 18 por ciento percibió su estado de salud como enfermo y el 58.4 por ciento presentaba algún criterio patológico de admisión institucional.

El 56.3 por ciento percibió el riesgo de un futuro embarazo. Una edad de 35 años o más, una percepción del estado de salud como enfermo, un criterio patológico de admisión institucional, una gravidez de dos o más embarazos y un antecedente de cesárea en el último embarazo, incrementaron la posibilidad de esta percepción. En cambio, la evitaron el estado civil con pareja y el antecedente de aborto en la última gestación (cuadros I y II).

En el cuadro I el CPN ajustado por edad gestacional se incluyó en este modelo, pero no mostró significancia estadística a un nivel de p≤.05.


En el cuadro II las variables tales como el estado civil, el tipo de criterio de admisión institucional, el CPN ajustado por edad gestacional y el antecedente de pérdidas perinatales, se incluyeron en este modelo sin mostrar significancia estadística a un nivel de p≤ .05. El número de gestaciones se excluyó por provocar no convergencia del modelo.


El 90 por ciento de las entrevistadas estuvo en disposición de aceptar el uso de anticonceptivos al término de la gestación índice; el 31 por ciento aceptaría que se le practicara la oclusión tubaria; el 29 por ciento la colocación del dispositivo intrauterino; el 5.2 por ciento el control hormonal oral; el 5.4 por ciento el ritmo; el 8.3 por ciento otros; el 14 por ciento aún no había decidido el método y el 7 por ciento utilizaría aquél que el médico indicara. La mitad de las mujeres mencionó a la pareja, a un familiar o una amistad como las fuentes más influyentes en la predisposición al uso de anticonceptivos; sólo el 6 por ciento refirió al personal de salud (figura 1). El 65 por ciento percibió correctamente la necesidad de un intervalo intergenésico postparto de dos a tres años; el 66.1 por ciento de uno postcesárea de dos a tres años; y el 57.3 por ciento, de uno post aborto de seis a 12 meses. El promedio recomendando como ideal fue de 26.5 meses (DE=12.1) para el intervalo intergenésico postparto; de 35.5 meses (DE=14.1) para postcesárea, y de 16.1 meses (DE=10.2) para postaborto. El 60 por ciento de las mujeres que no percibieron la necesidad de un intervalo intergenésico postparto explicó que éste no "era necesario". Una tercera parte de aquéllas que no percibieron la necesidad de un intervalo intergenésico postaborto expresó que así "se sufría menos"; otra tercera parte mencionó que éste "no era problema", y otro tercio que "todo por el deseo de tener un hijo".



Las adultas jóvenes, aquéllas con escolaridad media o superior, con pareja o con deseo temporal o definitivo de no tener más hijos, mostraron mayores posibilidades de presentar una actitud positiva hacia el uso de anticonceptivos. En cambio, el antecedente de aborto en el último embarazo inclinó a la no utilización la planificación familiar (cuadros III y IV).

En el cuadro III se muestran las variables percepción de riesgo de un embarazo futuro, percepción del estado de salud, tipo de criterio de admisión institucional y CPN ajustado por edad gestacional, las cuales no tuvieron significancia estadística a un nivel de
p≤.05.

En el cuadro IV se presentan las variables edad, percepción de riesgo de un embarazo futuro, percepción del estado de salud, tipo de criterio de admisión institucional, CPN ajustado por edad gestacional, religión y antecedente de pérdidas perinatales, que tampoco mostraron significancia estadística, a un nivel de p≤.05.






Discusión

La población en estudio correspondió a mujeres adultas jóvenes, dedicadas al hogar, con educación media o superior, gravidez promedio de tres, antecedente de alguna pérdida perinatal, control prenatal inadecuado y criterio patológico de admisión institucional.

Poco más de la mitad percibió el riesgo que implica una futura gestación; las mujeres en edad madura y con mayor número de embarazos tuvieron más posibilidades de percibir este riesgo. La experiencia pudo haber ocasionado este efecto, ya que la evaluación de un comportamiento previo lleva a reforzar o a rechazar creencias iniciales.16 Además, se han relacionado las experiencias directas con una mayor percepción de riesgo.17 La influencia de las experiencias previas sobre la percepción parece lógica, pero obliga a los educadores a verificar y a reforzar las experiencias positivas para la salud y a corregir las negativas.

El antecedente de cesárea en el último embarazo incrementó dos veces la probabilidad de percibir el riesgo en una futura gestación, tal vez porque un suceso quirúrgico puede provocar una mayor percepción.17 Por el contrario, el antecedente de aborto en el último embarazo evitó la percepción de riesgo; el deseo de un hijo en mujeres con alguna pérdida reproductiva es más fuerte que el temor al riesgo que pueda representar un embarazo subsecuente. Ya se ha descrito que una práctica riesgosa es capaz de satisfacer una necesidad o un anhelo.18 El percibirse a sí misma como enferma o el presentar un criterio patológico de admisión institucional también predispuso a la percepción de riesgo; el sentirse o saberse expuesta a un riesgo reproductivo crea conciencia sobre el daño que una próxima gestación puede ocasionar.

Contrariamente a lo que se esperaba, la escolaridad elevada obstaculizó la percepción de riesgo. Se ha documentado que las mujeres que cursaron la preparatoria o que hicieron estudios de nivel más avanzado, con mayor frecuencia perciben los factores de riesgo reproductivo tales como la multiparidad y el intervalo intergenésico corto19 y que un nivel elevado de educación afecta la importancia que se le asigna a los factores de riesgo conductuales asociados a la salud y a la longevidad.16 Sin embargo, también se ha observado la falta de influencia de la escolaridad en la percepción de riesgo de accidentes.17 Se ha descrito20 que un nivel elevado de angustia o miedo conduce a la negación de posibles riesgos; quizás un nivel alto de conocimiento en aquellas entrevistadas con educación media o superior, haya provocado la no aceptación del riesgo a través de este mecanismo. Las mujeres casadas no percibieron el riesgo en un futuro embarazo; es posible que el antecedente de pérdidas perinatales haya conducido al deseo de un hijo y a sobrepasar el riesgo de una gestación próxima; de hecho, el efecto protector del estado civil desapareció ante la presencia de esta última variable.

Poco más de la mitad de las mujeres tuvo una percepción correcta sobre la necesidad y tiempo necesarios en cuanto a los intervalos intergenésicos postparto, poscesárea y postaborto. Sin embargo, es deseable que el cien por ciento de las mismas posea el conocimiento adecuado, no sólo de la necesidad del espaciamiento entre alumbramientos, sino también de alternativas apropiadas para prevenir intervalos intergenésicos cortos y embarazos de alto riesgo.

La mayoría de las entrevistadas mostró una actitud positiva hacia el uso de métodos anticonceptivos al término del embarazo índice. Más de la mitad manifestó que recurriría a la oclusión tubaria o al dispositivo intrauterino. Como se anticipaba, la educación media o superior y el estado civil con pareja influyeron favorablemente en la opinión positiva sobre la anticoncepción. La edad joven influyó en la predisposición a su uso; sin embargo, el efecto desapareció cuando las primigestas fueron excluidas del análisis. Quizás las mujeres jóvenes hayan tenido una menor experiencia reproductiva y menos exposición al uso previo de métodos anticonceptivos y a la publicidad adversa sobre la utilización de los mismos; como se mencionó con anterioridad, en la opinión favorable o desfavorable con respecto al uso de anticonceptivos inciden las experiencias personales. " El antecedente de aborto en el último embarazo se interpuso en la predisposición al uso de anticonceptivos; las parejas que pierden un hijo abandonan los anticonceptivos para lograr la sustitución del vástago perdido.13 El deseo temporal o definitivo de no tener más hijos se asoció positivamente a la predisposición a utilizar anticonceptivos.

Este proyecto significó un esfuerzo en la identificación de posibles factores que contribuyan a una actitud favorable hacia el uso de anticonceptivos en mujeres con embarazo de alto riesgo, usuarias de una institución de tercer nivel. La lista de factores estudiados de ninguna manera fue exhaustiva; sin embargo, el análisis del efecto de la percepción de riesgo resultó particularmente interesante, pues se observó que éste no influyó en la actitud positiva hacia la utilización de métodos de planificación familiar. Es importante que los educadores para la salud promuevan la toma de conciencia sobre la relación que existe entre el riesgo reproductivo y las alternativas para evitarlo. Cabe destacar que es posible encontrar una percepción correcta de riesgo reproductivo y una actitud favorable hacia el uso de anticonceptivos y, a pesar de ello, que se dé la exposición al riesgo de un evento reproductivo por el deseo de tener un hijo. Los educadores deben tener presente que quizás la prevención primaria de un embarazo de alto riesgo no sea una meta que se pueda alcanzar en poblaciones con este tipo de expectativas, aunque sí se puede lograr la prevención secundaria de riesgos perinatales promoviendo la recepción temprana y la adhesión de atención prenatal. Cuando el paciente y el proveedor están de acuerdo sobre la naturaleza y la extensión del problema de salud, el control prenatal es aplicado mucho mejor por el paciente. Cuando hay desacuerdo entre las partes, surge la insatisfacción y, por lo tanto, hay menor adherencia.14

Poco menos de la mitad de las entrevistadas había tenido un control prenatal adecuado, así que posiblemente la predisposición positiva hacia el uso de anticonceptivos no estuvo afectada por la información recibida en las visitas prenatales; de hecho, sólo el 6 por ciento refirió al personal de salud como la principal influencia en la actitud positiva hacia el uso de anticonceptivos. El personal médico y los educadores para la salud deben unir sus esfuerzos al difundir la información acerca de la necesidad de utilizar los métodos anticonceptivos y de la importancia de prevenir los embarazos de alto riesgo. Ya se ha mencionado la asociación que hay entre la atención médica prenatal y transnatal, con la aceptación a utilizar anticonceptivos después del parto.21

Es necesario reconocer que la escala de medición dicotómica en percepción de riesgo, además de ser de fácil uso, asume una distinción particular entre lo que "es" y lo que "no es".22 A pesar de ser una escala básica, ha brindado resultados aceptables con respecto a mayores escalas de medición en cuando a validez y confiabilidad de la evaluación de percepciones de susceptibilidad a riesgos para la salud; el incremento en el número de categorías de la escala no necesariamente mejora la efectividad de la misma.23 Asimismo, la medición de actitudes enfrenta discrepancia de resultados. Como se había mencionado en un inicio, en general las actitudes preceden a las conductas;5-7 sin embargo, no siempre sucede así.24-26 Además, es posible que un gran número de mujeres entrevistadas haya respondido favorablemente por el interés de quedar bien ante el personal de salud o por considerarla como la situación ideal, de tal manera que la alta proporción de mujeres con actitud positiva no corresponde en su totalidad con la posterior cifra de las que usan actualmente métodos anticonceptivos. Por lo tanto, los educadores para la salud reproductiva deben seguir reforzando las actitudes positivas.

La educación para la salud reproductiva debe ser una actividad diseñada para facilitar decisiones voluntarias que conduzcan a prácticas positivas. Es necesario identificar los factores que inciden en la decisión de adoptar conductas preventivas, a fin de diseñar intervenciones educativas específicas que lleven a modificar las actitudes negativas, a reforzar las creencias positivas, a tener conocimiento de los métodos anticonceptivos y a prevenir los embarazos de alto riesgo.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a María Rodríguez Saldívar y a Lidia Quintos Flores su participación en la recopilación de información y a la doctora Irma Coria Soto sus valiosos comentarios en la preparación de este trabajo.

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