Salud Pública de México

FACTORES ASOCIADOS A LA MUERTE MATERNA HOSPITALARIA EN EL ESTADO DE MORELOS, MEXICO* * Esta investigación se desarrolló con apoyo financiero de la Organización Mundial de la Salud y del Consejo Asesor en Epidemiología, México.

FACTORES ASOCIADOS A LA MUERTE MATERNA HOSPITALARIA EN EL ESTADO DE MORELOS, MEXICO* * Esta investigación se desarrolló con apoyo financiero de la Organización Mundial de la Salud y del Consejo Asesor en Epidemiología, México.

AUTORES

BERNARDO HERNANDEZ, M. EN C.(1) ANA LANGER, M.C.(2) MINERVA ROMERO, M.C.(1) JESUS CHIRINOS, M.C., M. EN C.(3)

(1) Investigador del Centro de Investigaciones en Salud Pública (CISP), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.
(2) Cuando se realizó este trabajo, Investigadora del CISP-INSP. Actualmente, Representante del Population Council en México.
(3) Investigador de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

RESUMEN

A través de este trabajo, se buscó conocer algunos factores relacionados con la mortalidad materna hospitalaria en el estado de Morelos, México. Se realizó un estudio de casos y controles. Los casos fueron todas las mujeres cuya muerte materna hospitalaria ocurrió en el estado de Morelos entre 1989-1991 (n=35); los controles fueron mujeres que, con las mismas complicaciones y atendidas en los mismos hospitales, sobrevivieron al embarazo (n=35). Los resultados señalan como factores protectores al hecho de vivir con la pareja (RM=0.08) y el ser usuaria de métodos anticonceptivos (RM=0.15). No recibir atención en el primer lugar donde se solicitó fue un factor de riesgo para la muerte materna hospitalaria (RM=6.6). Finalmente, se encontró que los casos asistieron al control prenatal en igual número de ocasiones que los controles, pero su primera visita fue, en promedio, un mes más tarde. Estos resultados destacan la necesidad de fortalecer esquemas de detección de complicaciones en el embarazo mediante control prenatal temprano, y de promover estrategias de carácter intersectorial para brindar la atención oportuna a estas complicaciones. Se discuten en detalle las limitaciones propias del reducido tamaño de la muestra, característico de los estudios sobre mortalidad materna.

Palabras clave: mortalidad materna, accesibilidad, utilización de servicios de salud, México

ABSTRACT

The objective of this case-control study was to assess some risk factors related to hospitalarian maternal mortality in the state of Morelos, Mexico. The cases were all maternal deaths which occurred in Morelos between 1989 and 1991 (n=35), and the controls were women who presented the same complications and were taken care for at the same hospitals than the cases, but survived pregnancy and delivery (n=35). The results showed that living with a partner is a protective factor (OR=0.08), as well as using family planning methods (OR=0.15). Not receiving care at the first place where it was requested was a risk factor (OR=6.6). Maternal deaths had the same number of prenatal care visits than controls, but their first visit occurred, in average, one month later. The implications of the small sample size, characteristic of the studies on maternal mortality, are discussed at length. The results pinpoint the need to strengthen high-risk pregnancies screening programs through early prenatal care, and promote intersectorial strategies to provide care to pregnant women.

Key words: maternal mortality, accesibility, health services utilization, Mexico

Solicitud de sobretiros: Dra. Ana Langer. Representante del Population Council en México. Alejandro Dumas 50, colonia Polanco, 11560 México, D.F.

Introducción

A MUERTE MATERNA se define como toda defunción de una mujer ocurrida durante el embarazo, el parto o los 42 días siguientes a la terminación de la gestación, por causas relacionadas o agravadas por ésta, pero no por causas accidentales o incidentales.1 Entre los múltiples factores que influyen en la ocurrencia de estas muertes, la atención hospitalaria es uno de los más importantes. En efecto, la existencia de servicios prenatales y perinatales accesibles y de buena calidad, parece ser un factor derterminante en la reducción de la mortalidad materna. Así lo demuestra la experiencia de algunos países en desarrollo como Costa Rica y Cuba que, a pesar de encontrarse en condiciones socioeconómicas desfavorables, similares a las de otras naciones latinoamericanas, han alcanzado tasas de mortalidad materna ostensiblemente más bajas.2

Sólo a partir de la última década se le ha dado importancia al estudio de los factores de riesgo para la muerte materna. Se ha hecho hincapié en aquéllos relacionados con las condiciones de la mujer, como las edades extremas,3,4 la nuliparidad,4 el estado nutricional deficiente5 y la baja escolaridad.5 Algunos estudios se han orientado a evaluar el efecto de ciertos aspectos relacionados con la atención hospitalaria, como la operación cesárea,6 el tamaño y tipo del hospital,7,8 y la calidad de la atención.9,10

Por otra parte, también se ha estudiado el efecto de la accesibilidad a los servicios y la utilización oportuna de los mismos. Así, se han identificado la distancia y los tiempos de transportación y de espera como obstáculos para obtener la atención requerida y,11,12 consecuentemente, como factores de riesgo para la muerte materna.

Por último, se han revisado algunas características del usuario que afectan la utilización de los servicios, como son la edad de la mujer, la paridad y las obligaciones familiares,13 la educación,14 el nivel socioeconómico,15 y la condición de derechohabiente de servicios de seguridad social.* En esta línea, se ha demostrado que la percepción de gravedad de la complicación puede afectar el proceso de búsqueda de atención.16

*Lozano R. Factores socioeconómicos asociados a la mortalidad materna. Reunión Nacional de Maternidad sin Riesgo, Cocoyoc, Morelos, México, febrero de 1993. Documento no publicado.

De estos estudios se concluye la importante influencia de algunos factores en la prevención de la mortalidad materna, como son la detección oportuna de complicaciones en el embarazo -relacionada con la asistencia a control prenatal- y el sistema de referencia para mujeres que requieren ser transferidas a instituciones de atención de mayor complejidad.12

Asimismo, la utilización de métodos anticonceptivos se ha identificado como un factor protector contra la muerte materna, al reducir la exposición al riesgo del embarazo. Por otra parte, el uso de estos métodos es un indicador de autocuidado por parte de la mujer, de su nivel educativo y del contacto que tiene con los servicios de salud.17

El estudio de la mortalidad materna hospitalaria en México se justifica plenamente dada la elevada frecuencia del fenómeno: entre 1989 y 1990, el 60.5 por ciento de las muertes maternas registradas en el país ocurrió en unidades hospitalarias.18 En este trabajo, se analiza la relación entre las muertes maternas que ocurren en instituciones de salud y algunos factores asociados con la utilización oportuna de estos servicios, como son las condiciones de vida de la mujer, la presencia de pareja, el tiempo, la distancia y los costos inherentes a la utilización de los servicios, la derechohabiencia, la asistencia a control prenatal y el empleo de métodos anticonceptivos.

El estudio se realizó en el estado de Morelos, México, cuya población es de 1 195 381 habitantes.19 La razón de mortalidad materna estatal fue de 5.91 por 10 000 nacidos vivos en 1990.20 En un estudio realizado por el Centro de Investigaciones en Salud Pública, se encontró un 37 por ciento de subestimación de la mortalidad materna en el periodo 1989-1990,* por lo que la razón de mortalidad materna real alcanza probablemente 8.1 por 10 000 nacidos vivos. El estudio mostró que un 66 por ciento de las muertes maternas ocurrió en unidades hospitalarias.

* Hernández B, Langer A, Romero M, Chirinos J. Cálculo de la subestimación de la mortalidad materna en Morelos. IV Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México, enero de 1993. Documento no publicado.


Material y Métodos

El diseño de este estudio fue de casos y controles. La muestra incluyó todas las muertes maternas ocurridas en unidades hospitalarias de Morelos entre enero de 1989 y julio de 1991 (casos; n=35). Cada caso fue pareado con otra mujer que, a pesar de tener edad y complicaciones similares y haber sido atendida en el mismo hospital, sobrevivió al evento reproductivo (controles; n=35). Tanto los casos, como sus respectivos controles, se tomaron de hospitales de la Secretaría de Salud, del Instituto Mexicano del Seguro Social y de clínicas particulares del estado de Morelos.

El tamaño de la muestra (n=70) estuvo determinado, en gran medida, por el número absoluto de muertes maternas y por la gran dificultad para encontrar controles que llenaran los requisitos arriba mencionados. Este tamaño permitió detectar riesgos de 6, con un alfa de 0.05 y una beta de 0.10, y bajo el supuesto de que un 15 por ciento de los controles no asistiera a control prenatal.21

Una vez identificados casos y controles, se aplicó una encuesta a los familiares para obtener información sobre variables relacionadas con la accesibilidad y utilización de servicios de salud, por parte de esas mujeres. Cabe aclarar que el cuestionario se aplicó a familiares en ambos grupos, para evitar sesgos derivados de la persona que respondiera a la entrevista. Siempre se buscó que el informante fuera una persona presente en el evento que condujo a la muerte para los casos, o durante el embarazo y parto, para los controles. Cuando no se pudo localizar a estos informantes, después de tres visitas, la información se obtuvo directamente de los controles.

Como variable dependiente, se analizó la sobrevivencia materna a las complicaciones en el embarazo, y como variables independientes la paridad de la mujer, sus condiciones de vivienda, su escolaridad, derechohabiencia, uso de métodos anticonceptivos, percepción de gravedad de la enfermedad, utilización de servicios de atención prenatal, barreras para la utilización de servicios, proceso de búsqueda de atención y referencia a otros servicios.

La muestra se estratificó en primigestas y multigestas. Las condiciones de vivienda se midieron con el procedimiento descrito por Bronfman,22 obteniendo un puntaje a partir de indicadores sobre piso, agua, excretas y hacinamiento. Este índice y el de hacinamiento se analizaron utilizando pruebas estadísticas paramétricas y no paramétricas, teniendo ambas los mismos resultados.

Se clasificó a las mujeres de acuerdo a si tenían derecho a algún servicio médico institucional, o bien si no contaban con ese acceso garantizado. Para investigar la utilización de métodos anticonceptivos, se preguntó a los familiares si la pareja o la mujer había recurrido alguna vez a cualquier método anticonceptivo. Esta información no se restringía al presente embarazo y no pretendía averiguar si éste era o no deseado.

Para conocer la percepción de gravedad de la complicación se preguntó a los informantes qué tan seria consideraron la complicación en el momento en que fue detectada; para cuantificar la percepción, se utilizó una escala tipo Likert.23 Asimismo, se midió la utilización de servicios de atención prenatal, preguntando a los familiares si la mujer había asistido, y cuántas veces, a control prenatal durante el embarazo, y cuándo había ido por primera vez.

Se estudiaron barreras geográficas para la utilización de los servicios (tiempo y medio de transporte, así como distancia al servicio de salud) y costos económicos del transporte y de la consulta. Se analizó si la mujer fue referida a otro servicio al buscar atención, y si fue aceptada en el mismo. Finalmente, se reconstruyeron las rutas de búsqueda de atención y se codificaron de acuerdo al número de lugares en los que se había solicitado ayuda, antes de conseguirla.

El análisis de la información permite describir la muestra total y encontrar diferencias entre casos y controles.

Se compararon medias y proporciones, y se calcularon razones de momios e intervalos de confianza, empleando el método de Cornfield.21 Se realizaron análisis pareados y no pareados; dado que los resultados fueron muy similares, se optó por presentar los resultados del análisis no pareado.24 El tamaño reducido de la muestra no permitió elaborar modelos en los cuales se ajustara el efecto de las distintas variables independientes.

Resultados

Este estudio se realizó con 35 casos y 35 controles. La información fue proporcionada por la madre de las mujeres en un 28 por ciento de las entrevistas; por el esposo en un 11 por ciento; por hermanas en un 8 por ciento; en un 6 por ciento por cuñadas; en otro 6 por ciento por suegros; en el 41 por ciento restante los datos fueron proporcionados por otros familiares. En 10 casos, la mujer que fungió como control respondió la encuesta, al no encontrarse a ningún familiar. En cuanto a los casos, se completaron todos los cuestionarios requeridos.

En relación con la edad gestacional en que ocurrió la defunción o terminó el embarazo, no se encontraron diferencias entre los grupos estudiados: 32 casos (91%) y 26 controles (74%) llegaron al último trimestre; 26 por ciento del total de mujeres que entraron al estudio eran primigestas; 36 por ciento presentaron alguna enfermedad en el embarazo, de las cuales el 65 por ciento recibió atención. Estas proporciones no mostraron diferencias entre casos y controles.

En el cuadro I se presentan las características socio- demográficas de la muestra. Se aprecia una mayor proporción de casos que de controles con malas condiciones de vivienda, baja escolaridad y con seguridad social, pero estas diferencias no fueron significativas. A pesar de que casos y controles estaban pareados por institución donde ocurrió el fallecimiento, se decidió incluir la derechohabiencia en el análisis comparativo de ambos grupos, debido a que es muy frecuente que las mujeres no recurran a las instituciones a las que legalmente tienen acceso.

En el caso de las mujeres que fallecieron, hubo mayor hacinamiento -en promedio una persona más por habitación- que en el de los controles, así como puntajes más bajos en el índice de condiciones de vivienda. Los resultados del análisis de estos índices fueron semejantes al emplear pruebas estadísticas paramétricas y no paramétricas. Los controles tuvieron a su pareja presente con mayor frecuencia; éste resultó ser un factor considerablemente protector ante la mortalidad materna (RM=0.08) (cuadro I).

En relación con la utilización de servicios (cuadro II), el 51 por ciento de las mujeres percibió como leve la complicación que las llevó a utilizar los servicios médicos; no se encontraron diferencias significativas entre casos y controles. El empleo de métodos anticonceptivos se identificó como un factor protector, pues las mujeres que anteriormente los habían utilizado, tuvieron un riesgo 4.7 veces menor de morir que las que nunca lo habían hecho.


Hubo una mayor proporción entre los casos que entre los controles de mujeres que asistieron, al menos una vez, a control prenatal . Si bien no hubo diferencias significativas en este aspecto, así como tampoco en el número de visitas médicas durante el embarazo, cabe destacar que, en comparación con los casos, los controles acudieron, en promedio, un mes antes a su primer control prenatal. En relación con esta variable, sólo un 31 por ciento de las mujeres que asistieron, lo hizo en el primer trimestre. El 90 por ciento de la muestra total recibió atención médica profesional en el periodo prenatal. El 61 por ciento de las mujeres fue atendido por complicaciones durante el embarazo, el mismo día en que éstas se detectaron. No hubo diferencias en esta proporción entre casos y controles; sin embargo, se encontraron diferencias significativas cuando se estudió el lugar en el que se solicitó la atención: las mujeres que no recibieron cuidados en el primer sitio corrieron un riesgo 6.5 veces mayor de morir, que las que sí fueron atendidas en esta primera instancia; la fracción etiológica correspondiente a este factor fue de 82 por ciento.

Los obstáculos geográficos, las distancias y los tiempos para llegar al servicio, no mostraron diferencias entre casos y controles (cuadro II). El costo de la consulta y de la transportación tampoco influyó significativamente en el riesgo de morir por causas maternas.

Discusión

El diseño de casos y controles permitió conocer el efecto de algunas variables que funcionaron como barreras en la utilización de servicios, y el de otras que facilitaron la detección oportuna de complicaciones en el embarazo.

Dado el pareamiento de casos y controles por complicación y lugar de atención, las condiciones que originan la búsqueda de atención y la calidad de la atención hospitalaria fueron semejantes en casos y controles. El pareamiento por edad permitió controlar el efecto de esta variable, estrechamente asociada con el riesgo de morir por causas maternas.25

La paridad, otro factor muy asociado con el riesgo de muerte materna,25 no pudo controlarse desde el diseño, pues hubiera complicado excesivamente la identificación de los controles. Sin embargo, dado que se contaba con este dato, se
realizó el análisis, estratificando por esta variable.

Ciertamente el tamaño de la muestra fue la limitante más importante de este estudio, ya que el poder de la misma fue bajo: las diferencias en los riesgos de ambos grupos, inferiores a 6, no podían alcanzar significancia estadística con esta muestra. El reducido tamaño, problema común a todos los estudios de mortalidad materna,26 impidió también ajustar el efecto de variables confusoras.

Estas restricciones tienen consecuencias importantes para la validez de los resultados, la elaboración de conclusiones y las posibles sugerencias dirigidas a los responsables de programas, ya que ciertos factores que no alcanzan diferencias estadísticamente significativas pueden, sin embargo, estar desigualmente presentes en casos y controles, y ser de la mayor importancia. No obstante, el tamaño de la muestra impide demostrar fehacientemente estas diferencias.

Esta limitante es hasta cierto punto inevitable y se debe, por lo menos, a dos factores. En primer lugar, la baja frecuencia de las muertes maternas como fenómeno poblacional obliga al investigador a decidir entre reclutar los casos a lo largo de un periodo muy amplio -con los consecuentes problemas de confiabilidad de la información-, o restringirse a una muestra pequeña. En este caso, se optó por esto último.

En segundo término, el poder difícilmente se puede mejorar mediante el incremento en el número de controles. En efecto, la identificación de controles es una tarea ardua y compleja en instituciones de salud que, como aquéllas en las que se reunió la muestra para este estudio, cuentan con historias clínicas que aportan poca información, siendo ésta de calidad cuestionable.

Las condiciones de vivienda y de hacinamiento, indicadores del nivel socioeconómico, se identificaron como factores asociados a la muerte materna en este estudio.

El bajo nivel socioeconómico se encuentra sistemáticamente asociado a un mayor riesgo de muerte infantil y materna.26

El momento en que se decide buscar atención médica puede estar determinado por la percepción de la gravedad de la complicación. Sin embargo, en esta investigación no se encontraron diferencias a este respecto entre casos y controles.

El hecho de vivir en pareja fue un factor protector contra la muerte materna. La presencia del compañero podría influir en la decisión de emplear métodos anticonceptivos27 y de asistir a servicios curativos. El proceso por el cual el uso de anticonceptivos logra un efecto protector sobre la mortalidad materna no es claro, salvo por una reducción en el número de nacimientos. Su empleo puede considerarse como un indicador de autocuidado: en general, las mujeres usuarias de
anticonceptivos tienen más información sobre la salud y un mayor contacto con los servicios.28

La asistencia a control prenatal permite la detección oportuna de complicaciones en el embarazo y es, por lo tanto, esencial para la salud de la madre. Es notable, en este estudio, que un 24 por ciento de la muestra no asistiera a control prenatal en ninguna ocasión. Este porcentaje supera el promedio nacional de 13 por ciento.28 No se encontraron diferencias en el número de visitas a control prenatal de casos y controles. Sin embargo, el momento del embarazo en que se asistió a control prenatal sí se relacionó con la muerte materna: en promedio, los controles acudieron a atención prenatal dentro del primer trimestre del embarazo, mientras que los casos retrasaron la primera visita hasta el segundo trimestre.

Podría arg?üirse que la asistencia a control prenatal está determinada por la presencia de complicaciones; sin embargo, en este estudio los casos y controles estuvieron pareados por complicación. El tiempo de embarazo podría influir también sobre el momento en el que las mujeres acuden a control prenatal por primera vez. No obstante, en esta investigación no hubo diferencias en la duración de la gestación en ambos grupos. Al parecer, la asistencia más temprana al control prenatal permitió efectivamente detectar y tratar complicaciones más oportunamente.

Con respecto a la utilización de los servicios de salud, los resultados indican que los aspectos relacionados con la búsqueda y obtención de la atención, son los que tienen un efecto mayor sobre la mortalidad materna. Así, un importante factor de protección fue recibir la atención en el primer lugar en donde se solicitó. La fracción etiológica para esta variable indica que si todas las mujeres del estudio hubieran recibido tan oportunamente la atención, la mortalidad materna se habría reducido en un 82 por ciento.

Por último, estos resultados apuntan en una dirección semejante a la de otros trabajos sobre el tema: las malas condiciones de vida incrementan sustancialmente el riesgo de morir durante el proceso reproductivo, y la reducción de la mortalidad materna sólo podrá lograrse con la participación de distintos sectores de la sociedad.29,30 Así, los resultados de este estudio confirman que la mortalidad materna hospitalaria estuvo estrechamente asociada con la accesibilidad a los servicios de salud y, en el caso de haber complicaciones, con la oportunidad con que se recibió la atención médica, aspecto claramente asociado con el nivel socioeconómico. Las mujeres con más recursos para detectar problemas en el embarazo y atenderlos a tiempo, tuvieron mejores perspectivas de sobrevida.

Con estos resultados se pueden recomendar estrategias de prevención de la mortalidad materna hospitalaria, que incluyan la detección temprana de complicaciones -mediante control prenatal al inicio del embarazo-, y la atención oportuna de las mismas, así como todos los factores que afectan el acceso y la utilización de los servicios de salud. Los programas conformados con estos elementos y acompañados de estrategias intersectoriales que influyan favorablemente sobre otros factores asociados con la mortalidad materna, ciertamente tendrán resultados muy positivos.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece la colaboración del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática; de la Secretaría de Salud en el estado de Morelos; del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. El levantamiento de los datos se debe a la colaboración de Sofía Reynoso, Isabel Ortega y Socorro Monroy. La captura de la información estuvo a cargo del Centro de Procesamiento de Información del Instituto Nacional de Salud Pública.

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