Salud Pública de México

CONSEJO NACIONAL PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS.INFORME DE ACTIVIDADES, 1993-1994* * Salud Pública de México, por considerarlo de interés para sus lectores, reproduce el Informe de Actividades 1993-1994 del Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas. El Consejo está presidido por el Dr. Jesús Kumate Rodríguez, Secretario de Salud; los vocales son: Lic. Genaro Borrego Estrada, Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social; Ing. Gonzalo Martínez Corbalá, Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; C.P. Eduardo Montarlo Resa, Director General del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia; Dr. Fernando J. González Villarreal, Director General de la Comisión Nacional del Agua; Lic. Fernando Elías Calles, Subsecretario de Planeación y Coordinación, Secretaría de Educación Pública; Dr. Jaime Sepúlveda Amor, Subsecretario de Coordinación y Desarrollo, Secretaría de Salud; Dr. Enrique Wolpert Barraza, Subsecretario de Servicios de Salud, Secretaría de Salud; Dra. Mercedes Juan López, Subsecretaria de Regulación y Fomento Sanitario, Secretaría de Salud; Lic. Guillermo Fonseca Alvarez, Oficial Mayor, Secretaría de Salud; y el Dr. Manuel Vázquez Trujillo, Coordinador de los Programas de Salud, Secretaría de Desarrollo Social. Otros miembros del Consejo son: Dr. Gonzalo Gutiérrez Trujillo, Coordinador General; Dr. Felipe Mota Hernández, Secretario Técnico; Dr. Jorge Nicolás Cisneros, Coordinador de Planeación y Evaluación; Dra. Vania Guerrero, Coordinadora de Información y Capacitación a la Población, Dr. José Gómez Ugalde, Coordinador de Capacitación y Atención Médica; Dr. José Villasana Díaz, Coordinador de Supervisión Estatal; Dr. Héctor Guiscafré Gallardo, Coordinador de Investigación.

CONSEJO NACIONAL PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS.INFORME DE ACTIVIDADES, 1993-1994* * Salud Pública de México, por considerarlo de interés para sus lectores, reproduce el Informe de Actividades 1993-1994 del Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas. El Consejo está presidido por el Dr. Jesús Kumate Rodríguez, Secretario de Salud; los vocales son: Lic. Genaro Borrego Estrada, Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social; Ing. Gonzalo Martínez Corbalá, Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado; C.P. Eduardo Montarlo Resa, Director General del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia; Dr. Fernando J. González Villarreal, Director General de la Comisión Nacional del Agua; Lic. Fernando Elías Calles, Subsecretario de Planeación y Coordinación, Secretaría de Educación Pública; Dr. Jaime Sepúlveda Amor, Subsecretario de Coordinación y Desarrollo, Secretaría de Salud; Dr. Enrique Wolpert Barraza, Subsecretario de Servicios de Salud, Secretaría de Salud; Dra. Mercedes Juan López, Subsecretaria de Regulación y Fomento Sanitario, Secretaría de Salud; Lic. Guillermo Fonseca Alvarez, Oficial Mayor, Secretaría de Salud; y el Dr. Manuel Vázquez Trujillo, Coordinador de los Programas de Salud, Secretaría de Desarrollo Social. Otros miembros del Consejo son: Dr. Gonzalo Gutiérrez Trujillo, Coordinador General; Dr. Felipe Mota Hernández, Secretario Técnico; Dr. Jorge Nicolás Cisneros, Coordinador de Planeación y Evaluación; Dra. Vania Guerrero, Coordinadora de Información y Capacitación a la Población, Dr. José Gómez Ugalde, Coordinador de Capacitación y Atención Médica; Dr. José Villasana Díaz, Coordinador de Supervisión Estatal; Dr. Héctor Guiscafré Gallardo, Coordinador de Investigación.

Introducción

ANTECEDENTES

Las enfermedades diarreicas en México han acusado un descenso continuo en su participación como causa de muerte. En 1940 una de cada cuatro defunciones era atribuible a estas enfermedades y ocuparon hasta 1960 el primer lugar como causa de mortalidad. En 1990 sólo una de cada 20 defunciones fue por enfermedades diarreicas y se ubicaron en el décimo lugar. Aun así, todavía son un problema de salud pública por su afectación a la niñez y, en especial, a los menores de cinco años.

La lucha contra las enfermedades diarreicas debe considerar, además de los factores médicos de su etiología, patogenia y terapéutica, otros factores de diversa índole, entre los que destacan:

La cultura y el nivel de escolaridad de la población, particularmente de las madres, que son los agentes primarios de la salud. Su conducta en relación con la prevención y el manejo de estos padecimientos es factor de importancia capital.

La diarrea, enfermedad diarreica, síndrome diarreico, gastroenteritis o infección intestinal, se define como la presencia de heces líquidas o acuosas que se observan
generalmente en un número mayor a tres en 24 horas. En la mayoría de las veces es un síndrome de naturaleza infecciosa. Fisiológicamente es un proceso de secreción activa de la pared intestinal en que la absorción está disminuida.

La enfermedad es casi siempre autolimitada y la mortalidad se relaciona con las complicaciones, en las que la deshidratación es la causa de la muerte en el 70 por ciento de los casos. El adecuado manejo de esta complicación con el uso de la terapia de hidratación oral con sobres Vida Suero Oral (VSO) evita el 90 por ciento de estas muertes; por eso, las acciones de lucha contra la diarrea incluyen este recurso terapéutico, impulsando su uso en el manejo efectivo de los casos de diarrea en el hogar y en los establecimientos de salud.

La hidratación oral en México

La primera experiencia documentada data de 1959 en la región de Los Altos de Jalisco, cuando Ortiz Mariotte y Cevallos realizaron durante todo ese año un ensayo piloto en menores de cinco años, para valorar la reducción de la mortalidad por diarrea con el uso de la terapia de hidratación oral (THO).

Se utilizó la fórmula que contenía 3g de cloruro de sodio, 1g de cloruro de potasio y 46g de sacarosa. Los resultados señalaron un importante descenso de la mortalidad, cuatro veces mayor en el grupo de trabajo que en el testigo.

En 1979 se estableció un servicio de hidratación oral en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), utilizando la fórmula recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo que marcó el inicio de la institucionalización de servicios que realizan actividades asistenciales y de capacitación de personal de salud en el uso de la THO.

La experiencia anterior fue la base para extender en marzo de 1983, con fines asistenciales y de investigación, la operación de centros de hidratación oral a 60 hospitales rurales del Programa Nacional de Solidaridad Social y Cooperación Comunitaria, IMSS-COPLAMAR.

En julio de 1983 se instaló el Subgrupo Interinstitucional de Hidratación Oral en Diarreas, cuyos trabajos concluyeron con la propuesta de que la THO se instituyera como mínimo de atención de la salud de toda la población y fuera el fundamento de las actividades organizadas en el combate de las diarreas. Como consecuencia, en 1984 se formuló y puso en operación el Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas (PRONACED). Los avances logrados hasta 1992 se han concretado en la publicación de documentos técnicos y normativos, la capacitación de personal médico en el manejo clínico de los casos de diarrea y en la preparación de personal directivo para la conducción de programas estatales. También se avanzó en la gestión de un creciente aporte de recursos al Programa, en especial para asegurar la dotación de VSO a las unidades de salud; además, con el propósito de proyectar el Programa a la comunidad, en 1988 se diseñó un modelo de comunicación interpersonal y se utilizaron los medios de comunicación masiva.

En septiembre de 1990 se celebró la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia y, en el marco de los compromisos en ella establecidos, en 1992 se definió la meta de reducir en 50 por ciento la mortalidad por enfermedades diarreicas en 1994, con relación a la tasa de 1990. Esto conllevó la intensificación de las actividades del PRONACEN, por lo que el 5 de diciembre de 1992 se reunió al Sector Salud para presentar los lineamientos generales del Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas 1993-1994, cuyos alcances se exponen en este documento.

EL CONSEJO NACIONAL PARA EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS

EL control de las enfermedades diarreicas, por su carácter multicausal, requiere de la participación organizada de la sociedad en general. En este sentido, la Ley General de Salud prevé que la Secretaría de Salud promueva la colaboración de las instituciones de los sectores público, social y privado para el desarrollo de actividades de prevención y control de enfermedades. Para disponer de una instancia coordinadora de las acciones de lucha contra las enfermedades diarreicas, el 26 de abril de 1993 se instaló el Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas (CONACED), creado por decreto presidencial.

Este órgano lo preside el Secretario de Salud y como vocales fungen los titulares de las instituciones del sector, los representantes de la Comisión Nacional del Agua y de las secretarías de Educación Pública y de Desarrollo Social, así como los subsecretarios y el Oficial Mayor de la Secretaría de Salud (SSA).

Sus funciones son las de promover políticas, estrategias, proyectos y acciones coordinadas, así como mecanismos de integración sectorial y dispositivos administrativos de seguimiento y evaluación para el control de las enfermedades diarreicas.

Promueve acciones educativas para la población, de promoción y movilización social y de capacitación de personal, incorporando el fomento del saneamiento básico como acción esencial del programa.

El Consejo se rige por un Reglamento Interno que define las funciones de sus miembros, los comités que lo conforman y dispone que se podrán integrar los grupos de trabajo necesarios.

Para cumplir sus funciones se apoya en un Coordinador General y un Secretario Técnico.

Con el objeto de contar con órganos similares en todas las entidades federativas, se dispuso que se instalaran Consejos Estatales para el Control de las Enfermedades Diarreicas (COECED) presididos por los gobernadores de los estados.

En la figura 1 se aprecia la estructura del Consejo.

OBJETIVOS Y METAS DEL PRONACED

El instrumento operativo de las acciones propuestas por el CONACED es el Programa Nacional de Control de las Enfermedades Diarreicas, integrado con la participación de las instituciones que conforman el Consejo.

Objetivo

Acelerar la tendencia descendente de la mortalidad por enfermedades diarreicas en la población menor de cinco años.

Metas

La meta general para 1994, fue reducir en 50 por ciento la mortalidad por enfermedades diarreicas en los menores de cinco años, en relación con la mortalidad de 1990. En el cuadro I se presentan las metas para 1993-1994.



ESTRATEGIAS Y LINEAS DE ACCION

Para el cumplimiento del objetivo y metas del PRONACED se diseñaron estrategias instrumentales con sus respectivas líneas de acción, las cuales se muestran en el cuadro II.

 

RESUMEN DE ACTIVIDADES

Para seguir la secuencia de la presentación de las estrategias, los avances en la operación de PRONACED se expondrán en el mismo orden.

Coordinación intra y extrasectorial

Estos programas son:

- Programa Nacional de Vacunación
- Programa de Prevención y Control del Cólera
- Programa de Salud Materno Infantil
- Programa de Fomento de la Salud
- Programa de la Estrategia de Extensión de Cobertura
- Programa de Enseñanza en Salud

Planeación con enfoque de riesgo

Todos los municipios ubicados en el cuartil superior del listado estatal de mortalidad infantil y preescolar por enfermedad diarreica y aquéllos cuyo porcentaje de mujeres mayores de 15 años analfabetas, fuera superior al 40 por ciento.

- Todas las localidades donde se presentaron casos de cólera.
- Aquellos municipios o localidades que por sus características especiales fueran determinados por el Comité Interinstitucional Estatal de Control de Enfermedades Diarreicas.

Según los PRECED, estas áreas y su población fueron las siguientes:

Municipios de alto riesgo:
1 272 (52.9% del total)

Población menor de cinco años:
6 074 764 (56.6% del total)

Información y capacitación a la población

6.2 millones de impresos distribuidos
2.4 millones de impactos de radio y televisión

A estas actividades se incorporó también el personal auxiliar y voluntario.

Total de madres capacitadas (millones)

1993                         5.4
1994(enero-junio)        2.8
Total                         8.2


Capacitación y atención médica

150 UDATHOS instaladas en hospitales (Unidades Docente Asistenciales de Hidratación Oral)
600 CAPHOS equipadas con capacitación de su personal voluntario (Casas Populares de Hidratación Oral)
37 Cursos nacionales por el Centro Normativo del Hospital Infantil de México "Dr. Federico Gomez".
39 Cursos estatales impartidos por personal nacional interinstitucional.
56% Del personal médico y de enfermería capacitado.
9000 Médicos privados capacitados.

Promoción del saneamiento básico


Vigilancia epidemiológica

Se avanzó en la instrumentación de un sistema de vigilancia epidemiológica de las enfermedades diarreicas, que permite disponer de información mensual de la mortalidad y morbilidad, así como del impacto en las conductas de la población y sobre los factores de riesgo determinantes de las defunciones. Las actividades desarrolladas son las siguientes:

- Establecimiento de un sistema de recopilación y análisis mensual de certificados de defunción a nivel jurisdiccional, estatal y nacional.
- Instalación de un sistema de vigilancia mensual de la mortalidad y de la morbilidad.
- Organización de un sistema de autopsias verbales que ha permitido aplicar esta técnica al 70 por ciento de las defunciones.
- Levantamiento de la Encuesta del Manejo Efectivo de Casos de Diarrea en el Hogar (EMECADI) 1993.
- Organización y funcionamiento de Comités de Análisis Mensual de la Mortalidad por Enfermedad Diarreica Interinstitucionales a nivel estatal y jurisdiccional.
- Inicio de acciones intensivas en localidades donde ocurren las defunciones, para reducir los factores de riesgo (bloqueos posmortem).

Supervisión y evaluación

Las actividades de supervisión y evaluación fueron las siguientes:

- 70 visitas de supervisión integral a los PRECED:
- 72 visitas para el fortalecimiento de los sistemas estatales de vigilancia epidemiológica.
- 32 visitas para la instalación y capacitación de los Comités Estatales de Mortalidad.
- 47 visitas para la evaluación de los PRECED.
- Instrumentación de un sistema de información mensual de los avances en la operación de los programas estatales y nacionales.

IMPACTO

Atención
del niño enfermo

La intensificación de las actividades del PRONACED Y de las de información a la población, como consecuencia de la aparición del cólera en 1991, han tenido un impacto en la conducta de las madres en cuanto al manejo de los casos de diarrea en el hogar, los cuales se han puesto de manifiesto en los resultados de las EMECADI de 1991 y 1993. Los cambios más significativos se encuentran en el incremento del uso de sobres VSO, de la terapia de hidratación oral y de la continuidad de la lactancia materna durante el episodio diarreico (figura 3). La continuidad de la alimentación habitual fue un aspecto en el que no se observaron prácticamente cambios.

La identificación de los signos de alarma por la madre es un factor de primer orden para la atención médica de las complicaciones, en particular de la deshidratación. En este aspecto se observó, a través de las EMECADI, un incremento importante: mayor al 100 por ciento entre 1991 y 1993.

El uso de medicamentos en los casos de diarrea es una práctica común del personal médico, aun cuando su prescripción está restringida a casos especiales. Contrariamente a lo esperado, esta práctica aumentó en este periodo de observación (figura 4).


Morbilidad

Según datos de las EMECADI, para 1993 los indicadores epidemiológicos de morbilidad se redujeron en alrededor del 50 por ciento. La tasa de incidencia durante los últimos 15 días tuvo un descenso del 16.8 al 9 por ciento, en tanto que la incidencia anual, que para 1991 fue de 4.5 episodios de diarrea por niño y por año, bajó a 2.2 en 1993 (figura 5).


Mortalidad

El impacto más significativo logrado por las acciones de salud contra las enfermedades diarreicas, se ha hecho evidente en la aceleración en la tendencia descendente de la mortalidad. Los factores que han intervenido se identifican en el PRONACED, la intensificación de las campañas de capacitación de la población por la aparición del cólera, y por las crecientes coberturas de agua limpia y de vacunación antisarampionosa.

El sistema de vigilancia epidemiológica de la mortalidad por enfermedad diarreica instrumentado en 1993-1994, ha permitido disponer de datos confiables y oportunos de las defunciones con un mes de retraso. Esta situación ha sido comprobada por un grupo de evaluadores internacionales en septiembre de 1994.

De 1984 a 1993 la tasa de mortalidad se redujo en 71.5 por ciento, pero esta tendencia ha experimentado un comportamiento dual en este periodo: entre 1984 y 1989 la reducción fue del 43.3 por ciento, en tanto que de 1990 a 1993 fue de 54.2 por ciento (figura 6).


La meta de reducir en 50 por ciento la tasa de mortalidad por enfermedad diarreica en los menores de cinco años con relación a la observada en 1990, que era de 137.4 por cien mil niños de ese grupo de edad, se alcanzó en 1992 cuando se logró una reducción de 50.9 por ciento y una tasa de 67.4. En 1993 continuó esta tendencia con un decremento de 54.2 por ciento y una tasa de 62.9 por cien mil niños. Los resultados obtenidos en el periodo enero-agosto de 1994, indican una reducción del 67 por ciento, con lo cual se ha rebasado la meta reformulada en la segunda reunión del CONACED en abril de 1994, en que se establece el compromiso de alcanzar el 65 por ciento de reducción en este año.

Este impacto también ha modificado el comportamiento mensual de la mortalidad en su variación estacional. Hasta 1990 la mayor parte de los casos se presentaba durante el verano, situación que muestra un cambio evidente en 1993, en que la ocurrencia de las defunciones se desplazó al invierno. Este fenómeno se acentuó en 1994 según la información disponible para el periodo enero-agosto de este año (figura 7).


Si se divide al país en cinco regiones de acuerdo a su desarrollo socioeconómico, se observa que en 1990 las regiones sur, centro y sureste se ubican en los rangos de mortalidad más altos y que el Distrito Federal y la región norte tienen los coeficientes menores. En 1993, aunque se han recorrido las regiones a rangos inferiores, mantienen el mismo orden (figura 8).


Cabe comentar que aunque los estados con mayores tasas fueron considerados como prioritarios y en ellos se desplegaron las acciones de manera más intensiva, los rezagos entre regiones se mantienen.

La mejor oportunidad que el Sistema de Salud puede ofrecer a los niños con deshidratación u otra complicación por diarrea, es la de otorgarles atención médica en una unidad de salud. Esta posibilidad se ha medido a través de la ocurrencia de muertes en el hogar o en una unidad médica en los años de 1990 y 1994 (figura 9).


Lo observado indica que en 1994 continúan falleciendo los niños con diarrea en su hogar en prácticamente una proporción igual a la de 1990, situación que merece la atención debida en la proyección de las estrategias que deberán aplicarse en el futuro.

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