Salud Pública de México

DIECIOCHO MESES DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

DIECIOCHO MESES DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA

AUTORES


MARCELO VALENCIA-COLLAZOS, DR. EN PSIC. CLIN.,(1) GABRIELA SALDIVAR HERNANDEZ, LIC. EN PSIC.,(2) EDITH RIVERA GUEVARA.(2)

(1) Investigador Titular y Jefe de Proyectos. Departamento de Investigaciones en Servicios de Salud. Instituto Mexicano de Psiquiatría (IMP).
(2) Investigadora del IMP

RESUMEN

Se informan los resultados de un estudio longitudinal de 18 meses de seguimiento en pacientes esquizofrénicos, con el objetivo de conocer su funcionamientos psicosocial comunitario después de su internamiento en un hospital psiquiátrico. Los pacientes presentaron niveles de satisfacción en la mayoría de las áreas de funcionamiento psicosocial, con una media global de 2.4 al momento de su alta; 2.8 a los seis meses y 2.7 a los 18 meses de seguimiento. El uso de medicamentos disminuyó del 62 por ciento a los seis meses al 59 por ciento a los dieciocho meses y las rehospitalizaciones se incrementaron de un 10 por ciento a los seis meses a un 40 por ciento a los 18 meses. Los pacientes que no usaban medicamentos (t-test=p .001) y también los que fueron rehospitalizados (t-test=p .05), presentaron menores niveles de satisfacción en su funcionamiento psicosocial, en comparación con los pacientes que usaban medicamentos y que no fueron rehospitalizados. Los resultados permiten considerar estos aspectos para un mejor manejo del paciente esquizofrénico en la comunidad.

Palabras clave: esquizofrenia, funcionamiento psicosocial, seguimiento comunitario, medicamentos, rehospitalizaciones, México

ABSTRACT

This article presents the latest results of a 18 months follow-up study with schizophrenic patients, with the purpose to assess psychosocial functioning in the community after being discharged from a psychiatric hospital. The patients reported a satisfactory level of psychosocial and global functioning: x= 2.4 at discharge; x= 2. 8 at six months (p<0.05) and x= 2.7 at 18 months follow-up. The use of medication was reduced from 62 per cent at six months to 59 per cent at 18 months by the patients, and the level of rehospitalization increased from 10 per cent at six months to 40 per cent at 18 months. Patients with no medication (t-test=p . 001 ) and also rehospitalizad patients (t-test=p.05) reported lower levels of satisfactory psychosocial functioning in comparison with patients under medication and also without rehospitalization. These results might contribute to a better psychosocial handling of schizofrenic patients in the community. The need for longitudinal follow-up research in Mexican schizophrenic patients is noted.

Key words: schizophrenia, psychosocial functioning, community follow-up, medication, rehospitalization, Mexico


Solicitud de sobretiros: Dr. Marcelo Valencia Collazos. Instituto Mexicano de Psiquiatría. Antiguo Camino a Xochimilco 101, colonia San Lorenzo Huipulco, 14370 México, D.F.

Introducción

EL OBJETIVO DE este trabajo es presentar los resultados obtenidos a lo largo de 18 meses de realizar seguimiento en pacientes esquizofrénicos y que forman parte de un amplio proyecto de investigación denominado "Seguimiento comunitario de pacientes esquizofrénicos" que se lleva a cabo en el Instituto Mexicano de Psiquiatría (IMP). Se incluye la evaluación del funcionamiento psicosocial, así como una valoración global de los pacientes que comprende su comportamiento y sintomatología, a fin de tener un cuadro lo más completo posible de su desempeño en la comunidad.

Un estudio de seguimiento permite valorar varios aspectos del paciente: los familiares, los sociales los laborales, las recaídas, la adherencia al tratamiento, etcétera, por un periodo determinado. En resumen, permite realizar un monitoreo de sus actividades para un óptimo y satisfactorio funcionamiento en la comunidad.

En diversos estudios de seguimiento realizados en pacientes esquiozofrénicos, Vaillant1 encontró que solamente el 26 por ciento trabajaba de tiempo completo, tenía un efectivo manejo del hogar y vivía independiente de la familia de origen, a tres años de haber dejado el hospital. Investigaciones con una duración de 10 a 15 años de seguimiento, han informado el 21 por ciento de recuperación; el 41 por ciento de incapacidad global; el 63 por ciento fue rehospitalizado y presentaba un bajo nivel de funcionamiento global y, finalmente, que en general estos pacientes presentaban los peores resultados y funcionamiento comunitario en comparación con cualquier otro grupo de pacientes.2-4

En un estudio de seguimiento, Stephens5 notificó sólo un 24 por ciento de recuperación leve en los pacientes; 46 por ciento había mejorado y un 30 por ciento no presentó avances. Asimismo, Gardos6 y Stone4 encontraron un bajo nivel de funcionamiento en los pacientes con puntajes de 40 y 30 respectivamente, en una escala de 1 (enfermedad) a 100 (salud mental) de acuerdo a la Escala de Valoración Global de Spitzer.7

Los estudios de seguimiento realizados a nivel internacional en pacientes esquizofrénicos han sido ampliamente recomendados, ya que proporcionan información útil tanto para el clínico como para el investigador. También han demostrado que la esquizofrenia puede llegar a ser una enfermedad crónica, cuyos resultados en promedio son peores que cualquier otro trastorno mental y que, además, está asociada con el incremento de riesgo en suicido, enfermedades físicas y mortalidad. Los resultados de estos estudios son bastante hererogéneos debido a las características de la muestra, a los criterios diagnósticos, a las dimensiones de cronicidad y a otras variables predictivas como: estado civil, nivel socioeconómico, escenario del seguimiento, etcétera.3,4,6,8-11

En México las investigaciones respecto al enfermo mental han estado enfocadas más bien a estudios clínicos, epidemiológicos, uso de medicamentos, evaluación del servicio, etcétera, y hasta donde se tiene conocimiento no se incluyen datos del seguimiento de los pacientes.12-19

Valencia20 informa datos de un estudio de seguimiento realizado como complemento a un programa de tratamiento en pacientes esquizofrénicos, en el cual se compararon dos grupos: el experimental recibió medicamentos y terapia psicosocial, mientras que al grupo control sólo se le dio el tratamiento tradicional del hospital, es decir, medicamentos. Se encontró que los pacientes del grupo experimental lograron mejorías significativas en sintomatología y funcionamiento psicosocial, así como un menor nivel de rehospitalizaciones durante el seguimiento comunitario de seis meses, en comparación con los pacientes del grupo control. A pesar de que este estudio puede considerarse como una aportación importante, tal vez por ser el único estudio de seguimiento en pacientes esquizofrénicos mexicanos, presenta limitaciones por la duración del mismo (seis meses), lo que impide tener un panorama global respecto a la evaluación del funcionamiento de los pacientes por un tiempo prolongado. Por esta razón se hace necesario realizar más estudios de seguimiento en este tipo de pacientes, ya que otros estudios realizados en pacientes esquizofrénicos mexicanos no presentan datos de seguimiento21,22 en el aspecto psicosocial.

Bajo estas consideraciones, el presente trabajo plantea conocer aspectos sobre el paciente esquizofrénico, tales como: "qué pasa cuando son dados de alta de un hospital psiquiátrico? "Continúan tomando sus medicamentos al salir del hospital? "Cuántos han sido hospitalizados nuevamente? "Cuántos se mantienen fuera del hospital y cuáles son los niveles de satisfacción en su funcionamiento psicosocial? Todo esto a través del estudio de seguimiento, para conocer cuál es su situación y funcionamiento en la comunidad.

Un perfil de las características sociodemográficas y psicosociales de los pacientes al inicio de esta investigación, ha sido informado por Valencia y Saldívar.23

Material y Métodos

El diseño de esta investigación es de tipo longitudinal y dividido por etapas. En cada una se realiza una evaluación de la muestra correspondiente de pacientes. Hasta el momento se han llevado a cabo tres etapas del proyecto: se evaluó a los pacientes al momento de su alta del hospital, a los seis meses y a los 18 meses después de que salieron del mismo.

La selección de los pacientes se realizó a través de una revisión de 316 expedientes del archivo clínico del hospital, que incluyó a pacientes esquizofrénicos dados de alta durante los meses de enero a julio de 1991. Los criterios de inclusión comprendieron a pacientes de 18 años en adelante, de ambos sexos y aquéllos en cuyo expediente clínico habían sido clasificados, por los médicos psiquiatras del hospital, con un diagnóstico primario de esquizofrenia al momento de su hospitalización, durante el internamiento y al momento de su alta. De los 316 se excluyeron los pacientes con trastornos esquizofreniformes y esquizotipales y los que no cubrían los criterios de inclusión (140 pacientes), quedando finalmente una muestra de 176 pacientes, que variaba en cada etapa por las dificultades durante el seguimiento en la comunidad, tales como cambio de domicilio, que el paciente no quiso ser entrevistado, que por la enfermedad no se encontraba en condiciones de contestar, que la familia no permitió la entrevista, que el paciente había sido rehospitalizado, etcétera.

Este diseño contempla la posibilidad de mantener sujetos que en alguna etapa no pudieron ser entrevistados; es decir, si en algún momento no se pudo localizar al paciente en tres visitas consecutivas, se le considera como "pérdida parcial" y podrá ser incluido para la siguiente etapa. Sin embargo, un paciente es considerado como "pérdida total" y no podrá ser incluido en la siguiente etapa, cuando cambia de domicilio y no es posible localizarlo, por defunción, por migración, etcétera.

Para la primera etapa del proyecto se evaluó a todos los pacientes dados de alta durante los meses de junio y julio de 1991 (n=30), con el fin de tener un parámetro para realizar comparaciones con las siguientes evaluaciones durante el seguimiento.

En la segunda etapa se conformó una muestra de 80 pacientes, a los que se les aplicaron los instrumentos de investigación. La tercera etapa de evaluación contó con 61 pacientes.

INSTRUMENTOS DE INVESTIGACION

Cuestionario de seguimiento del paciente. Elaborado por Valencia,24 incluye 32 reactivos a través de los cuales se pretende explorar aspectos como: motivo de internamiento; si el paciente buscó atención antes de su hospitalización; si está tomando sus medicamentos; red de apoyo social; adherencia terapéutica; recaídas; rehospitalizaciones. Para la elaboración de este trabajo se tomaron en cuenta aquellos reactivos que informan sobre rehospitalizaciones y uso de medicamentos.

Escala de funcionamiento psicosocial. Diseñada también por Valencia,19 en el Departamento de Investigaciones en Servicios de Salud del IMP, incluye datos sociodemográficos, condiciones de vivienda y composición familiar. Permite evaluar el funcionamiento psicosocial comunitario del paciente en cinco áreas: ocupacional, social, económica, sexual y familiar, a través de un continuo satisfacción-insatisfacción (1=muy satisfecho; 2=satisfecho; 3=neutral-indiferente; 4=insatisfecho; 5=muy insatisfecho), que refiere el paciente. Este instrumento presenta un alto grado de validez y confiabilidad para su uso en México.

Escala de valoración global. Desarrollada por Spitzer,7 evalúa una combinación de sintomatología y actividad psicológica y familiar (comportamiento) en un continuo salud-enfermedad mental (0= enfermedad, 100= salud). Permite determinar la necesidad de tratamiento, así como el pronóstico del paciente. Con este instrumento se puede hacer una evaluación global del sujeto; actualmente se utiliza como el eje V del DSM-III-R.25

La evaluación se realizó aplicando estos instrumentos por medio de entrevistas directas a los pacientes. Para tal fin, se capacitó a los integrantes de un equipo de investigación respecto a la aplicación y calificación de los mismos; las entrevistas tenían una duración de entre 40 minutos y una hora y se llevaban a cabo en el domicilio del paciente.

En el análisis de datos se utilizaron las frecuencias, los análisis de medias y una t de Student para muestras independientes, para detectar diferencias significativas entre las medias de cada etapa.


Resultados

En el cuadro I se presenta una comparación de los niveles de funcionamiento psicosocial de los pacientes en el momento de su alta, a los seis y a los 18 meses después, al encontrarse en la comunidad. El nivel de los pacientes se obtuvo de acuerdo con las categorías de calificación de la escala de funcionamiento psicosocial. Este cuadro incluye las medias por área y global para cada etapa.

En el momento de su alta, los pacientes informaron niveles de satisfacción en el área ocupacional y estar menos satisfechos en el área económica; en cuanto a la media global de la escala, también indica satisfacción. No se encontraron diferencias significativas entre las áreas de la escala.

A los seis meses de seguimiento se observa, en las cinco áreas y globalmente, una disminución respecto al nivel de satisfacción que manifestaron al salir del hospital, encontrándose más satisfechos en el área ocupacional, y con menor satisfacción en las áreas económica y sexual. Asimismo se observa una disminución de los niveles de satisfacción en la media global. Al realizar la prueba t de Student de estas dos etapas no se encontraron diferencias significativas entre las áreas.

A los 18 meses de seguimiento predominaron los niveles de satisfacción; no se encontraron diferencias significativas por área ni globalmente al realizar la prueba estadística t de Student, lo cual puede indicar cierto grado de estabilidad en el nivel de satisfacción que refieren los pacientes entre los seis y los 18 meses de estancia en la comunidad. A pesar de no existir diferencias significativas, se percibe la tendencia en las áreas económica y sexual hacia niveles de neutralidad-indiferencia.

En estudios de seguimiento de pacientes esquizofrénicos, se considera conveniente considerar dos aspectos importantes: a) la falta de uso de medicamentos como una variable de recaída y b) la rehospitalización. Respecto al uso de medicamentos, en el cuadro II se observa que el 62 por ciento de los pacientes tomaba sus medicamentos a los seis meses de seguimiento, y que este porcentaje disminuye al 59 por ciento en la tercera etapa. En lo que refiere a la rehospitalización, se encontró que a los seis meses de seguimiento, sólo el 10 por ciento de los pacientes había sido rehospitalizado, incrementándose este porcentaje al 40 por ciento a los 18 meses de seguimiento.




En los cuadros III y IV se comparan los niveles de satisfacción en el funcionamiento psicosocial a los 18 meses de seguimiento, tomando en cuenta las variables rehospitalización y uso de medicamento, ya que se observó un incremento en la primera y una disminución en el segundo. En el cuadro III los resultados indican que los pacientes que fueron rehospitalizados presentaban menores niveles de satisfacción en cada área y de manera global, en comparación con los pacientes que no fueron rehospitalizados. Dos áreas de la escala de funcionamiento psicosocial mostraron diferencias significativas por medio de la t de Student para muestras independientes: ocupacional [t=3.00, gl (55) p 
.001]; sexual [t=3.83, gl (49) p .000]; y en la media global [t=2.72, gl (49) p .001], lo que quiere decir que los pacientes sin rehospitalización se encuentran con mejores niveles de satisfacción en su funcionamiento psicosocial en las áreas mencionadas.





En el cuadro IV se comparan los niveles de funcionamiento psicosocial de pacientes que usan y los que no usan medicamentos. Se observa que estos últimos refieren menores niveles de satisfacción en todas las áreas y de manera global, que los primeros. Cuatro áreas de la escala de funcionamiento psicosocial y la media global tuvieron diferencias significativas en el análisis de t de Student para muestras independientes: ocupacional [t=-3.09 gl (55) p. 001]; social [t=-3.23, gl (59) p.001]; sexual [t=-3.27, gl (49) p.001]; familiar [t=-2.49, gl (59) p.05]; y media global [t= -3.09, gl (49) p.001]. El área económica no presentó diferencias significativas. Esto significa que los pacientes que no toman medicamento se encuentran globalmente menos satisfechos con su funcionamiento psicosocial en la comunidad, a diferencia de los pacientes que sí lo toman.

Las medias del nivel de valoración global de los pacientes fueron: en egreso (media = 58.9), a los seis meses (media = 56.4), y a los 18 meses (media = 57.4). En general, los pacientes se encuentran en un rango de 51 a 60, el cual indica que presentan síntomas moderados (por ejemplo: aplanamiento afectivo, lenguaje circunstancial o crisis de angustia esporádicas) y también un deterioro importante en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo: tener pocos amigos o problemas con los compañeros de trabajo).

Discusión

Las comparaciones realizadas al egreso, a los seis y 18 meses de seguimiento, permiten tener un panorama del funcionamiento de los pacientes en la comunidad, en donde se pueden observar los niveles de satisfacción de su funcionamiento psicosocial por área y globalmente. Asimismo se nota la disminución del uso de medicamentos y el incremento de las rehospitalizaciones a los seis y 18 meses de seguimiento, lo que está directamente relacionado con la disminución de los niveles de satisfacción en el funcionamiento psicosocial.

Dado lo anterior, se comprueba que para el paciente esquizofrénico es importante tomar sus medicamentos, ya que le permiten controlar la sintomatología, además de que la esquizofrenia es una enfermedad que provoca serias incapacidades psicosociales como no tener una ocupación, una red de apoyo social o familiar, vida sexual, etcétera, por lo que hoy en día se recomienda y se enfatiza la importancia de evaluar su funcionamiento psicosocial.

Esto prueba no solamente la importancia que tiene para los pacientes esquizofrénicos tomar sus medicamentos, sino también el manejo de su problemática psicosocial, lo cual crea una diferencia en pacientes manejados únicamente con medicamentos y aquéllos que reciben atención bajo el modelo biopsicosocial, que combina medicamentos y tratamiento psicosocial. En el primer caso, los pacientes se mantienen en el mismo nivel de funcionamiento hasta los 18 meses; sin embargo, si pudieran beneficiarse de la terapia psicosocial, podrían subir de nivel y mejorar su pronóstico y su funcionamiento en la comunidad.

Es importante destacar la utilidad de la escala de funcionamiento psicosocial diseñada en México, que indica que ya se pueden desarrollar instrumentos de innovación tecnológica útiles para el país. Además, este instrumento se aplica en la actualidad en alrededor de 30 proyectos de investigación en diversas instituciones y con diferentes poblaciones de pacientes y sujetos de la población general.

La relevancia de este estudio consiste en que, siendo una investigación de tipo longitudinal, por primera vez en México se cuenta con datos a largo plazo de pacientes esquizofrénicos para saber qué pasa y cuál es la situación de estos pacientes una vez que son dados de alta de un hospital psiquiátrico. Actualmente se evalúa a los pacientes en una etapa que comprende 30 meses de seguimiento, de tal manera que será importante observar las tendencias en cuanto a su funcionamiento en la comunidad. Los datos pueden ser muy útiles con respecto a aspectos importantes del manejo de los pacientes, a fin de éstos mejoren, se beneficien y logren tener una vida más digna a pesar de su padecimiento.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece al doctor Carlos Castañeda González, Director del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez, y al personal del archivo clínico y del hospital, su apoyo y colaboración al inicio de esta investigación, así como al equipo que realizó el trabajo de campo en las distintas etapas de esta investigación.

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