Salud Pública de México

COBERTURA DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD EN EL ESTADO DE MÉXICO. ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE LA POBLACIÓN ASEGURADA Y LA NO ASEGURADA

COBERTURA DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD EN EL ESTADO DE MÉXICO. ANÁLISIS COMPARATIVO ENTRE LA POBLACIÓN ASEGURADA Y LA NO ASEGURADA

AUTORES


PATRICIA NÁJERA-AGLJILAR, LIC. EN GEOGR.,(1) TERESITA DE JESÚS RAMÍREZ-SÁNCHEZ, M. EN C.,(1) LETICIA CANTORAL-URIZA, M.C.(1)

(1) Investigador Asociado del Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública, México

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue analizar los patrones de utilización y cobertura institucional entre pobla­ción asegurada y no asegurada. Se observó que, ante las mismas características socioeconómicas y los mis­mos problemas de salud, la población no asegurada acudió 1.5 veces menos que los asegurados a los servi­cios de atención médica ambulatoria. La cobertura institucional de los establecimientos públicos de salud también fue menor para los no asegurados: la Se­cretaría de Salud sólo cubrió al 31.8% de la población sin seguridad social que demandó atención, mientras que los servicios de seguridad social cubrieron al 57.6% de los asegurados. Por otro lado, la utilización de servicios privados fue 1.7 veces mayor entre la pobla­ción no asegurada que entre los asegurados. Los resultados apuntan hacia la búsqueda de modelos alternativos que aseguren la atención a la salud de la población sin derecho a servicios de seguridad social.

Palabras clave: cobertura, patrones de utilización, servicios de salud ambulatorios, México

ABSTRACT

In this paper we report on a survey aimed at comparing utilization patterns and institutional coverage of health services between insured and non-insured populations. Our results show that under fixed socioeconomic characteristics, and for the same health problems, the non-insured group had a utilization rate 1.5 times smaller than that corresponding to the insured. Institutional coverage also showed important variations: only 31.8% of the group potentially served by the Secretary of Health (non-insured group) had actually demanded care, while the corresponding figure for the insured group (those with right to use the services provided by the diverse social security institutions) was 57.6%. On the other hand, private services utilization was 1.7 times higher for the non-insured population. These results point to the need for alternative and more equitable health care models in Mexico.

Key words: coverage, utilization, ambulatory health services, Mexico

Solicitud de sobretiros: Lic. Patricia Nájera Aguilar. Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

Es DIFICIL ESTABLECER la cobertura de las instituciones que integran al Sector Salud en México, pues los registros muestran sólo la disponibilidad de recursos entre la población potencial a cubrir (cobertura potencial) y el número de consultas otorgadas o el número de visitas, pero no se cuenta con un registro cabal de las personas que son realmente atendidas en las instituciones que les corresponden por derecho o por prioridad (cobertura institucional). En el caso del sector privado, los registros de información no determinan con certeza la población a la que se cubre; sin embargo, existe la idea generalizada de que las minorías con un mayor poder adquisitivo son su población blanco.1

La Organización Mundial de la Salud (oms) cita: "el concepto de cobertura debe traspasar los límites de una simple proporción numérica..," la cual implicaría una relación dinámica en la que intervengan, por una parte, las necesidades y aspiraciones de la población expresadas por la demanda y, por la otra, los recursos disponibles y sus combinaciones tecnológicas y organizativas que configuran la oferta de servicios para satisfacer la demanda.2 Literalmente esta definición puede originar confusiones, puesto que equipara la demanda con la utilización y, como se sabe, la necesidad no siempre se traduce en demanda o ésta no siempre se satisface.

Por lo anterior, el concepto de cobertura utilizado en este documento se referirá a la relación entre la utilización (o demanda satisfecha) y las necesidades de atención a la salud.3

Hulka y Wheat proponen que la necesidad es la principal generadora del proceso de búsqueda de atención y de la utilización de servicios.4 Si esta última se da entre las poblaciones que "no necesitan" los servicios, su carga y capacidad para producir estarán ocupadas inadecuadamente o en exceso.5 Aunada a la importancia que le dan estos autores a la necesidad, Fielder propone una clasificación de las características de la población que predisponen, habilitan e impulsan a las personas a utilizar servicios, como son la estructura familiar o del hogar, la edad, el género, la escolaridad, el grupo social, el ingreso, el aseguramiento y la misma necesidad.6

El derecho a los servicios médicos de seguridad social, componente sustancial de la política del Sector Salud en México, es un atributo socioeconómico que se encuentra directamente asociado al hecho de contar con un trabajo asalariado y con las prestaciones derivadas de éste. A dicha condición se agrega la ventaja de tener acceso irrestricto a otras instituciones de salud, además de las asignadas por derecho corporativo. Esto significaría que no sólo es un factor que predispone, sino que también "habilita" a quien lo posee para elegir entre las diferentes opciones y así cubrir sus necesidades de atención.

En forma paralela, los grupos de población no asalariada carecen de seguridad laboral y de las prestaciones que ésta origina, en las que debería incluirse el acceso a los servicios de salud. Por ello, dispone de menos alternativas (p.e. acceso restringido a servicios de planificación familiar, urgencias o servicios preventivos en las instituciones de seguridad social), paga invariablemente por los servicios recibidos y, además, compite por obtener la atención médica con la población asegurada en los servicios asignados por prioridad.

Dadas las diferencias de oportunidades, el objetivo de este estudio fue determinar el alcance de la cobertura institucional de la demanda generada y expresada entre los asegurados y los no asegurados, en el marco de los factores predisponentes a la utilización.

Material y Métodos

POBLACION BAJO ESTUDIO

La información de este trabajo procede de la encuesta de hogares "Cobertura y Calidad de la Atención Primaria a la Salud" (cycaps), levantada en 9 138 viviendas de 13 comunidades del Estado de México en 1988. En cada vivienda se preguntó el número de personas que utilizaron un servicio de salud en los quince días previos al levantamiento de la información.

Entre los sujetos que utilizaron servicios se realizó un muestreo aleatorio con el fin de ahondar en las características del proceso de búsqueda y obtención de la atención. Se seleccionó un total de 2 986 usuarios de servicios ambulatorios. Aquéllos que buscaron los recursos tradicionales o que se atendieron en su casa (18.1%) fueron excluidos del análisis con el fin de confrontar los factores que facilitan o predisponen la utilización de los servicios formales de salud. Se agruparon y manejaron independientemente las instituciones privadas de beneficencia y las públicas, ya que la proporción de usuarios de cada una fue muy baja. En el análisis final se incluyó a 2 372 usuarios.

Del total de usuarios de servicios formales, 63.5% declaró tener derecho a servicios de seguridad social y el 57.5% del total bajo estudio correspondió al sexo femenino. Las edades se distribuyeron de la siguiente manera: 26.1% fueron menores de cinco años; 25% fueron personas de cinco a 14 años; 44.1% tenía de 15 a 59 años y sólo 4.8% correspondió a personas mayores de 60 años.

La variable dependiente fue la cobertura institucional de los servicios de salud y se agrupó en tres categorías, según el tipo de establecimiento utilizado por la población objetivo:

1. Se definió como "cobertura institucional adecuada" en establecimientos públicos, el hecho de ser atendido en la institución asignada por prioridad de atención o derecho corporativo [p.e. los asegurados en las instituciones de seguridad social y la población no-asegurada en la Secretaría de Salud (SSA) o el Instituto de Salud del Estado de México (ISEM)].

2. Se denominó "cobertura institucional cruzada" a la atención brindada en establecimientos que no corresponden por prioridad o derecho corporativo, bajo las modalidades de atención que incluyen a los asegurados que sí acudieron a la SSA (ISEM en el Estado de México) y la notificada por la población no asegurada que recurrió a los servicios de seguridad social.

3. El uso de servicios privados.

Las variables independientes engloban las características socioeconómicas y de salud favorables a la utilización y se clasificaron de acuerdo con los atributos individuales y familiares que predisponen el uso de servicios. A nivel individual se incluyó el motivo y la percepción de la gravedad como indicadores de necesidad, la edad, el sexo y la escolaridad. Entre los atributos familiares se tomaron como indicadores el tamaño de la familia, la ocupación del jefe del hogar y las condiciones materiales de la vivienda.

Por último, se consideró la condición de aseguramiento, definida como el acceso o derecho a la atención en instituciones de seguridad social: Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Instituto de Seguridad y Servicios en el Estado de México y Municipios, Petróleos Mexicanos o a los servicios de las Fuerzas Armadas Mexicanas.

ANALISIS

En primer lugar, se estimaron las tasas generales de utilización en el total de la población (N=45 650 individuos), durante el periodo de referencia, con el objeto de identificar todas las condiciones predisponentes.

En segundo lugar, se calcularon razones de momios (RM), con intervalos de confianza (IC) al 95% para identificar diferencias de utilización por aseguramiento y morbilidad percibida.

Con base en la muestra de usuarios (n= 2 372 individuos) se determinó la proporción de usuarios que acudieron a las instituciones de atención ya mencionadas. Posteriormente se efectuó un control por aseguramiento para obtener el nivel de cobertura institucional para cada población blanco. Este mismo proceso se desarrolló para cada factor predisponente con el objeto de evaluar el papel del aseguramiento en los distintos niveles de utilización.

Resultados

TASAS GENERALES DE UTILIZACION

La tasa general de utilización de servicios de salud ambulatorios en los últimos 15 días fue de 9.6 por cada cien habitantes del total de localidades bajo estudio (cuadro I). La tasas de uso de los que no estuvieron enfermos y de los que notificaron el episodio de enfermedad como leve, fue de 6.5 por cada cien habitantes, en tanto que las tasas de los enfermos con episodios graves o regulares fue de 76.8 por cada cien. Al proyectar las tasas generales de utilización en los últimos 15 días, a su número potencial en consultas anuales por habitante7 y obviando diferencias por estacionalidad, los asegurados alcanzarían casi tres visitas anuales, mientras que la población no derechohabiente tendría menos de dos visitas al año, es decir, la mitad de lo recomendado por la OMS.





* Proyección de las tasas de utilización según fórmula de Oscar Gish
Fuente: CISP-INSP. Encuesta de hogares "Cobertura y Calidad de la Atención Primaria a la Salud" (CYCAPS), 1988.

La necesidad, construida a partir de la morbilidad notificada y la percepción de la severidad del episodio, tuvo efectos significativos en los niveles de utilización. Los enfermos graves indicaron haber utilizado 43 veces más los servicios de salud que los enfermos leves (RM= 42.7, IC 95%= 37.8 -47.11, p = .000), lo cual fue estadísticamente significativo. Las diferencias en el nivel de uso entre los enfermos graves/regulares, controlando por aseguramiento, no son pronunciadas, ya que las tasas de utilización de los asegurados alcanzan 85 por cada cien asegurados sobre 63 por cada cien no asegurados. Sólo se observa una proporción del 28% mayor para los asegurados graves con los no asegurados graves (RM= 1.28, IC 95%= 1.14-1.43, p= .0008) lo que fue estadísticamente significativo. Entre los enfermos leves y los no enfermos, las tasas de utilización alcanzan 7.6 por cada cien asegurados y 5.3 para los no asegurados (RM= 1.45, IC 95%= 1.38-1.53, p= .000), advirtiéndose un mayor impacto del aseguramiento en el nivel de utilización entre los enfermos leves.

CONDICIONES PREDISPONENTES


Se observó que la utilización de servicios es mayor entre los grupos etáreos extremos que entre los grupos intermedios. Este perfil se mantiene controlado por género; no obstante, las mujeres en edad reproductiva presentan un ligero incremento en sus niveles de utilización con respecto a los hombres. Por otra parte se identificó que los grupos de 60 años y más tuvieron un nivel de uso menor que el grupo extremo opuesto, con lo cual no se cumple con la formación del perfil clásico de utilización en forma de "U" (figura 1).
  
La escolaridad de la población se categorizó de acuerdo con el grado y el nivel alcanzados, así como con la probabilidad de ser analfabeta funcional, aun teniendo dos años de primaria. Esta variable no mostró una tendencia clara a una mayor utilización cuando se analiza entre el total de población. No obstante, se observa un incremento de las tasas de utilización al controlar por motivo de atención: similares para los no enfermos y los enfermos leves, y positiva para los enfermos regulares o graves, en la medida en que se incrementa su nivel de escolaridad.

De acuerdo con Fiedler6 el tamaño de la familia puede actuar en dos sentidos: en el primero la utilización se incrementa en familias con mayor número de integrantes por la posibilidad de contagio; el segundo, la utilización de servicios puede reducirse por la competencia en las demandas de tiempo y dinero asignados a la atención de servicios de salud entre familias numerosas. En este trabajo, al parecer, el sentido predominante fue el relacionado con la competencia entre las personas que integran el hogar, ya que las tasas de utilización en los hogares de uno a tres miembros fue del doble 1.9 que en las familias de siete y más integrantes (cuadro II). Esta razón de tasas se mantiene cuando se efectúa el control por necesidades de salud: es casi igual, entre las personas que no notificaron morbilidad o bien cuando ésta fue leve 1.9. El efecto del tamaño del hogar disminuye en el caso de los usuarios que indicaron una morbilidad grave 1.25.



Las categorías de cada factor predisponente que produjo mayores niveles de utilización fueron: tener menos de cinco años, ser mujer, informar enfermedad regular o grave, tener un nivel educativo superior a los seis años de primaria, pertenecer a familias con menos de cinco integrantes. Al analizar la distribución de las tasas de utilización según la condición de trabajo del jefe del hogar (o persona que aporta la mayor parte del gasto en la unidad familiar bajo análisis), se observaron escasas diferencias entre los distintos grupos y se decidió tomar al grupo de asalariados que representan casi al 50% del total de usuarios cuyo jefe del hogar notificó esa condición laboral.

COBERTURA INSTITUCIONAL

Entre la muestra de usuarios (2 372) que al ponderarse representaría a 9 137 personas que acudieron a servicios formales de salud, se analizó, mediante una tabla bivariada, la proporción de personas que acudieron a los distintos tipos de servicios ambulatorios. Se encontró que entre el total de la población usuaria, el 38.3% acudió a servicios de seguridad social; el 17.2% a servicios de la SSA (ISEM); el 33% a servicios privados y el 11.5% al conjunto de otros servicios públicos o privados de beneficencia. En la Encuesta Nacional de Salud, los datos fueron informados de una manera similar.8

Al intentar medir la cobertura real a nivel institucional sobre las poblaciones objetivo, se encontró que el 57.6% de los asegurados acudió a servicios dentro del régimen de seguridad social, en tanto sólo el 31.8% de los no asegurados acudió a los servicios de la SSA. Las razones de proporciones entre ambas cifras indican una cobertura adecuada 1.8 veces mayor en los asegurados, con respecto a los no asegurados (figura 2).



En el apartado de cobertura cruzada se observa nuevamente una ventaja 1.8 veces superior para los asegurados, con referencia a los no asegurados: 9.1% de las personas con derecho a servicios de seguridad social acudió a la SSA, mientras que sólo el 5.1% de los no asegurados recurrió a servicios de seguridad social.

En contraste, el uso de servicios privados como indicador de falta de cobertura por parte de instituciones públicas presenta una distribución en sentido opuesto a los casos anteriores; la tendencia de los no asegurados a acudir a servicios privados fue 2.2 veces mayor respecto al nivel de uso reportado por la población asegurada, esto es, el 44.9 y 25.7% respectivamente.

Con el propósito de identificar la consistencia de la cobertura institucional entre los grupos bajo estudio, se llevó a cabo el mismo tipo de análisis, controlado por las condiciones predisponentes identificadas a partir de las tasas generales de utilización: morbilidad informada como grave o regular, ser menor de cinco años, tener un nivel educativo superior a los seis años de primaria, pertenecer a hogares de uno a cuatro integrantes, así como la situación laboral del jefe del hogar.

En el caso de la cobertura denominada aquí como "adecuada", las razones de proporciones se mantienen positivas y altas para cada una de las condiciones predisponentes, en forma similar a la utilización general. Sólo para el grupo de los menores de cinco años las diferencias entre asegurados y no asegurados son 40% favorables a los primeros (razón de proporciones de 1.4).

Respecto a la cobertura "cruzada", la tendencia general también fue favorable, de casi el doble para los asegurados al controlar por cada uno de los factores predisponentes, excepto para los asegurados cuyo jefe fuese asalariado, con una razón de proporciones baja al 1.2

Los niveles de utilización de servicios privados informados entre la población no asegurada, se mantienen siempre por encima de los declarados por la población asegurada; ante la mayoría de las condiciones predisponentes el uso es superior al 70%, excepto entre los no asegurados menores de cinco años, en donde la diferencia es sólo del 20% (cuadro III).



En este punto es indispensable mencionar que el papel de la SSA en el Estado de México (ISEM) ha sido relevante, ya que en 1988 informó de grandes avances en la disponibilidad potencial de servicios de primer nivel para la población no asegurada: declaraba una cobertura nominal cercana al 100%, a partir del sistema regionalizado de unidades de atención primaria a la salud (UAPS), y del programa de promoción del desarrollo integral de la atención primaria a la salud con trabajadoras comunitarias (PRODIAPS).9

Discusión

Al estudiar, a nivel comunitario, la utilización que de los servicios ambulatorios hacen los grupos de población con y sin derecho a servicios de seguridad social, se observaron patrones que no coinciden con otros datos oficiales sobre niveles de cobertura.10 Si se considera que la utilización de los servicios entre la población que tiene mayores necesidades determina las verdaderas dimensiones de dicha cobertura, se puede concluir que la población no asegurada cubre sus necesidades de atención a la salud por debajo de los niveles de la población asegurada. En general, los no asegurados tienen mayores desventajas que los asegurados para ser cubiertos por las instituciones públicas de salud asignadas por derecho o prioridad. Adicionalmente los no asegurados compiten en la obtención de la atención médica con los asegurados en los servicios de la SSA, pues estos últimos constituyeron casi una tercera parte de la población usuaria de los servicios de la SSA.

Si el Sector Salud aspira a cubrir las necesidades de atención de los grupos desprotegidos, es de esperarse que la población no asegurada recurra más a las instituciones públicas, ya que los obstáculos económicos directos son menores que en los servicios privados. No obstante, los resultados correspondientes al uso de los servicios del sector privado fueron más altos de lo esperado, ya que fue la segunda forma de organización utilizada y a la que más acudieron las personas con menores posibilidades económicas y de acceso, es decir, la población sin derecho a servicios de seguridad social.

Desde la perspectiva metodológica y a partir de los resultados de este trabajo, se desprende que es fundamental incluir en la evaluación de servicios de salud y en los diagnósticos comunitarios, no sólo cuestiones relacionadas con la productividad de los recursos humanos, sino también la perspectiva poblacional en la que sea posible identificar las modalidades de utilización de la población a cubrir ante necesidades específicas de salud, con el objeto de reconocer: a) la adecuación de los recursos disponibles a la demanda real; b) los programas de atención que son subutilizados por las poblaciones objetivo; y, c) los grupos de población sin posibilidad de cobertura adecuada.

En el nivel intrasectorial, también es preciso valorar la participación del sector privado en la atención a la salud de la población, y establecer la coordinación necesaria para aquellos programas que se consideren prioritarios, en especial la extensión de la cobertura de los servicios de seguridad social y el mayor número de programas de atención primaria a la salud para población no asegurada (no sólo planificación familiar, inmunizaciones o urgencias). Por otra parte, es imperioso distinguir con mayor precisión el nivel de recursos empleados para atender a la población asegurada en servicios para población abierta, con el objeto de establecer el nivel de competencia en el uso de recursos y el establecimiento de normas y prioridades de atención.

El Artículo 4o. de la Constitución Mexicana establece que todo ciudadano tiene derecho a la protección a la salud, sin ningún otro requisito.11 Empero, a pesar de los intentos de integración intrasectorial, la inequidad en la cobertura de los servicios de salud sigue vigente. Es necesario continuar la búsqueda de modelos alternativos que aseguren la atención a la salud de toda la población, sobre todo de la más desprotegida.

Bibliografía

1. López-Acuña D. Los servicios de salud: su origen, su cobertura insuficiente y su estructura clasista. En: López-Acuña, ed. La salud desigual en México. México, D.F.: Siglo XXI, Serie Salud y Sociedad, 1989:95-141.
2. Organización Panamericana de la Salud. Extensión de la cobertura de los servicios de salud con las estrategias de la atención primaria a la salud y participación de la comunidad. Bol Oficina Sanit Panam 1977;83(6):479.
3. Instituto Mexicano del Seguro Social, Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados. Necesidades esenciales en México. México, D.F.: Siglo XXI, 1982: Vol. 4.
4. Hulka B, Wheat J. Patterns of utilization. The patient perspectives. Med Care 1985;23(5):438-460.
5. Donabedian A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, Serie Biblioteca de la Salud, 1988:392-476.
6. Fieldler JL. A review of the literature on access and utilization of medical care with special emphasis on rural primary care. Soc Sci Med 1981:129-142.
7. Gish O. Some links between successful implementation of PHC interventions and the overall utilization of health services. Soc Sci Med 1990;30(4):401-405.
8. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud. Resultados nacionales. México, D.F.: SSA, 1988:202.
9. Secretaría de Salud, Instituto de Salud del Estado de México. Programa de descentralización de los servicios de salud en el Estado de México. Documentos operativos: Regionalización operativa de los servicios de salud. México, D.F.: SSA-ISEM, 1987, Tomo I,
10. De la Madrid Hurtado M. Sexto Informe de Gobierno. México, D.F.: 1988:187-199.
11. Soberón G, Frenk J, Sepúlveda J. La reforma de la atención a la salud en México: antes y después de los sismos de 1985. Salud Pública Mex 1986;28:568-580.

Enlaces refback





Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento