Salud Pública de México

LOS MEDICOS EN MEXICO, 1970-1990

LOS MEDICOS EN MEXICO, 1970-1990

AUTORES


JULIO FRENK, M.C.M.S.P. PH.D.(1) LUIS DURAN-ARENAS M.C. M.S.P. M.A.(2) ALONSO VAZQUEZ-SEGOVIA SOC.(3) CARLOS GARCIA EST. PH.D.(4) DOMINGO VAZQUEZ M.C. M. EN C.(5)

(1) Director del Proyecto "Economía y Salud", Fundación Mexicana para la Salud. Investigador del Centro de Investigaciones en Salud Pública (CISP), Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.
(2) Director de Calidad de la Atención y Tecnología para la salud de la Dirección General de Estudios de Economía para la Salud, Secretaría de Salud, México.
(3) Coordinador del Proyecto "Situación Laboral de los Médicos, Odontólogos y Enfermeras en México", CISP-INSP, México.
(4) Investigador del Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias, Universidad Nacional Autónoma de México.
(5) Investigador del Departamento de Investigación en Recursos Humanos para la Salud, CISP-INSP, México.

RESUMEN

En 1970 se llevó a cabo un estudio sobre los médicos en México, en el cual se pudo observar su desigual distribución. Este hallazgo no fue enfatizado dada la baja disponibilidad general de médicos. Existía un total de 34 107 médicos en el país, lo que resultaba en 1414 habitantes por cada médico. Sin embargo, desde 1970 se podía observar que había una distribución desigual por estado, como Chiapas con 4 601 habitantes por médico, es decir 10 veces más que el Distrito Federal con 474 habitantes por médico. En este estudio se presenta un análisis de los datos del censo de 1990, en el cual se revisa la situación de los indicadores tradicionales de disponibilidad de médicos en el país, además del análisis de la desigualdad en su distribución, utilizando criterios indirectos de requerimientos. En 1990 había 157 407 médicos en el país, con un promedio nacional de 673 habitantes por médico ocupado pleno; su distribución por estado es claramente desigual, con una gran variación en el número de habitantes por médico; por ejemplo, Chiapas tiene 1642 habitantes por médico ocupado pleno, mientras el Distrito Federal tiene 292. Por otra parte, el porcentaje de municipios con médico es de 76%, lo que implica que uno de cada cuatro municipios en el país carece de acceso directo a la atención médica. La relación de médicos ocupados plenos con médicos subutilizados nos indica otro fenómeno importante. Existe un alto porcentaje de médicos que no practican la medicina (19.4%), y aun cuando entre menor es la disponibilidad de médicos, mayor es su nivel de ocupación, en todos los estados el nivel de médicos subutilizados rebasa el 13%. A pesar de que el número de médicos casi triplicó el crecimiento de la población general, se siguen presentando importantes desigualdades entre los estados y dentro de ellos. Más aún, ha emergido un nuevo fenómeno paradójico: la alta subutilización de los médicos, aun en lugares con gran necesidad de atención médica. Esto señala que formar más médicos no es la solución a la falta de accesibilidad en la atención a la salud, sino que de hecho puede aumentar la desigualdad.

Palabras clave: oferta de médicos, recursos humanos, planeación de salud, México

ABSTRACT

A study was carried out in 1970 on the distribution of medical personnel in Mexico. At that time an unequal distribution of physicians was detected, but not emphasized given the general shortage of physicians in the country. At the present time, the situation has changed. In this article the analysis of the 1990 census data using traditional indicators of availability of physicians in the country, as well as indirect criteria of physician requirements is presented. In the year of reference there were 157 407 physicians in the country, with a national average of 673 persons per physician. The distribution of physicians by state showed a great deal of variation in the number of persons per physician. For example, the state of Chiapas has 1 642 inhabitants per physician, whereas the Federal District has 292. The relation between trained and employed physicians shows another important phenomenon: there is a high percentage of physicians that do not practice clinical medicine (19.4%). Nevertheless the number of physicians almost tripled the growth experienced by the general population, and important differences among and within states do persist. Furthermore, a new paradoxical effect has emerged, the presence of underemployment and unemployment of physicians, even in communities with greater needs for medical care. This indicates that the strategy of training more physicians has not solved the problems of accessibility and coverage, but in fact has fostered new problems and perhaps greater inequalities.

Key words: supply of physicians, human resources, health care planning, Mexico

Solicitud de sobretiros: Dr. Julio Frenk. lnsiituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 65.5. colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, M6xico.

Introducción

En 1975 se publicó un estudio sobre la distribución de médicos en los niveles nacional, estatal y municipal, basado en los datos del Censo de 1970.1 Se pudo observar una distribución muy desigual; había 34 107 médicos en el país, lo que resultaba en un promedio nacional de 1 414 habitantes por cada médico.

Sin embargo, existían variaciones muy amplias entre las entidades federativas; Chiapas contaba con 4 601 habitantes por médico, es decir 10 veces más habitantes que el Distrito Federal, que tenía 474 por médico. Actualmente es de esperar que esta situación haya cambiado. Sin embargo, no es del todo claro cuál ha sido la dirección y cuáles los resultados de los cambios. Dada la baja disponibilidad general de médicos en 1970, los hallazgos de entonces apuntaban a la necesidad de incrementar la cantidad de médicos formados, esperando que una vez alcanzado un nivel adecuado, la "mano invisible" del mercado los distribuyera en la forma más apropiada.

Este no parece ser el caso, ya que en otros estudios se ha encontrado evidencia de claros desequilibrios entre la oferta y la demanda de médicos, así como efectos negativos de la educación masiva de médicos.2-4

En este artículo se discuten los resultados de la política de expansión en la formación de médicos durante la década de los años setenta, comparando el número y la distribución de médicos que prevalecía en 1970, con la de 1990.

Hasta hace poco tiempo un análisis de esta naturaleza se habría tenido que realizar a través de estimaciones indirectas con datos de fuentes diversas. Sin embargo, el Censo de 1990 incluyó preguntas que permiten medir directamente el número y la distribución de los médicos en México. En esta forma, es posible ahora reconstruir el análisis de Collado y García, y evaluar los cambios ocurridos durante los últimos 20 años.*

* Los datos del artículo de Collado y García que se reproducen en este trabajo han sido transcritos literalmente.

Material y Métodos

El presente estudio se basa en el análisis de los datos del Censo General de Población y Vivienda de 1990, realizado por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). Se revisa la situación de los indicadores tradicionales de disponibilidad de médicos en el país: número absoluto de médicos, número relativo de médicos con respecto a la población, densidad de médicos en relación a la extensión geográfica, médicos por municipio, y otro indicador que mide la relación entre médicos ocupados plenos y médicos subutilizados. La estrategia de análisis es comparativa, revisando la situación prevalente en 1970 y contrastándola con la información censal de 1990. Es importante resaltar que existen dos posibles definiciones de "médico". La primera se refiere a los médicos formados, esto es, aquéllos que refieren haber completado su entrenamiento como médicos, independientemente de si practican o no actualmente la profesión. La segunda definición es la de médicos ocupados, e incluye únicamente a los que trabajan como tales. Aunque en el estudio de Collado y García no se especifica la definición utilizada, podemos suponer que, dada la baja frecuencia en ese entonces de profesionales subutilizados, el número de médicos era muy semejante bajo cualquiera de las dos definiciones. En el presente análisis se decidió usar la definición de médicos formados como base para una comparación válida de la oferta de médicos entre 1970 y 1990. Además, para este último año se contrastan las cifras de médicos ocupados plenos -que trabajaron en actividades acordes a su formación, ya sea clínicas, directivas de nivel medio y superior en el campo de la medicina o docencia a nivel profesional-, y médicos subutilizados -que no practicaban los conocimientos adquiridos en su formación profesional, ya sea por estar subocupados, desempleados o económicamente inactivos, pero que podrían potencialmente ejercer la medicina. Los procesos de control de calidad y validación, que realizó el INEGI con la información censal antes de ponerla a disposición de los usuarios, merecen la confianza suficiente para considerar dicha información confiable y útil en el análisis de la oferta de recursos médicos.

Resultados

Como se muestra en el cuadro I, en 1990 existían 157 407 médicos en el país, 4.6 veces más que en 1970. Durante este periodo la tasa anual de crecimiento de médicos en todo el país alcanzó un 7.6%. La magnitud de este crecimiento se puede apreciar si se compara con la tasa de crecimiento de la población general, que fue de 2.7% anual.

Durante el periodo 1970-1990, el número de médicos por 100 000 habitantes casi se triplicó, al pasar de 72 a 194. Al mismo tiempo, el número de kilómetros cuadrados por médico se redujo de 58 a 13.

En cuanto a la distribución de médicos por entidad federativa, se observa que proporcionalmente ha existido una redistribución. Mientras que en 1970 el Distrito Federal concentraba a 14 490 médicos, que representaban 42.5% del total, para 1990 el número absoluto había aumentado 2.6 veces, hasta 37 889, pero sólo representó 24.1% del total (cuadro I). 


Como se puede apreciar en el mismo cuadro I, el crecimiento de la población de médicos ocurrió en todo el país. Las tasas más importantes de crecimiento anual se observan en Quintana Roo (15.9%), Baja California Sur (11.5%), Aguascalientes (11.1%), y Tlaxcala (11%). Las tasas más bajas corresponden al Distrito Federal (4.8%), San Luis Potosí (7.5%) y Sonora (7.9%).

Este crecimiento diferencial tuvo el efecto de redistribuir a la población de médicos entre las entidades federativas, reduciendo la desigualdad existente en 1970; tal efecto se refleja en el número de médicos por 100 000 habitantes. En 1970 existía una diferencia de casi 10 veces entre las dos entidades extremas: Chiapas, con 22 médicos por 100 000 habitantes, y el Distrito Federal, con 211. Para 1990, las diferencias eran todavía muy acentuadas, pero se habían reducido a 6.3 veces, pues Chiapas había aumentado a 73 médicos por 100 000 habitantes, al tiempo que el Distrito Federal había llegado a 460. Sin duda esta última cifra es una de las más altas del mundo, pues implica que existe un médico para solamente 217 personas.(*) Así pues, aunque la concentración urbana se ha mantenido, las diferencias entre estados se han reducido; por ejemplo, en 1990 sólo Oaxaca y Chiapas tenían menos de 100 médicos por 100 000 habitantes, es decir, un médico por 1 000 personas, mientras que en 1970, 30 estados se encontraban por debajo de ese nivel (cuadro I).

(*) En 1970, la Organización Mundial de la Salud informó que ningún país en el mundo tenía más de 300 médicos por 100 000 habitantes; para 1981 sólo la Unión Soviética reportaba más de 300 (346) médicos por 100 000 habitantes.5,6




DISTRIBUCION POR CONDICION DE ACTIVIDAD Y NIVEL DE OCUPACION

En la figura 1 se muestra la distribución de los médicos por condición de actividad y nivel de ocupación. De los 157 407 médicos que se contabilizaban en 1990 en todo el país, sólo 138 088 (87.7%) estaban activos en el mercado. De estos últimos, 136 641 (98.9%) eran médicos ocupados, es decir, tenían un trabajo. Dentro de este último grupo, sólo 120 793 (88.4%) se podrían considerar como ocupados plenamente. Esto nos deja entre los médicos ocupados con 15 848 médicos (11.6%) que podemos considerar subocupados ya que se dedican a labores fuera de su campo profesional. Finalmente, el desempleo abierto (buscadores activos de empleo) entre los médicos activos en México alcanza el 1.04% (1 447 médicos).

A pesar de que lo anterior nos presenta un panorama preocupante para el ejercicio de la profesión médica en México, la situación se complica si se incorpora la información sobre desempleo encubierto -aquellos médicos de la población económicamente inactiva que potencialmente estarían en condiciones de trabajar-, y sobre las mujeres formadas en medicina que se dedican a actividades del hogar. De los 19 319 médicos considerados dentro de la población económicamente inactiva, el 24% corresponde a la categoría de desempleo encubierto y el 44.3% a la de médicas dedicadas a actividades del hogar. Esto representa un considerable porcentaje de médicos que podrían potencialmente ejercer la medicina, y que son actualmente desempleados abiertos, subocupados, desempleados encubiertos y dedicados a actividades del hogar, lo cual representa el 19.4% (30 460 médicos) de todos los médicos en el país.

DISTRIBUCION POR MUNICIPIOS

El efecto de redistribución observado a nivel estatal, también ocurre entre los municipios. Durante el periodo 1970 a 1990 se ha reducido el número de municipios sin médicos en casi la mitad y la población sin médicos en un 45.2%. Sin embargo, el porcentaje de municipios con médico es de sólo 76%, lo que implica que uno de cada cuatro municipios en el país carece de acceso directo a la atención médica. Además, para 1990 más de 2.4 millones de mexicanos aún no disponían de un médico en su lugar de residencia (cuadro II).




Si bien aumentó el número de entidades federativas con médicos en todos sus municipios (de 6 en 1970 a 13 en 1990) los estados con mayores proporciones de municipios sin médico experimentaron avances inferiores al promedio nacional. Así por ejemplo, mientras que el promedio nacional de municipios sin médico se redujo en 47.6% (47% en 1970 contra 24% en 1990), en Oaxaca dicha reducción fue de sólo 25.4%. En relación a la población general, todavía se observan importantes desigualdades. Mientras el porcentaje nacional de la población en municipios sin médico se redujo en 54.8% (11% contra 3%), en Oaxaca se redujo sólo en 20.1%.(**) En Oaxaca, aproximadamente uno de cada tres habitantes no dispone de servicios médicos en su municipio de residencia, lo que se puede interpretar como un alto índice de marginación de los servicios de salud. Lo anterior muestra que existe una distribución desigual de recursos médicos dentro de los estados.

** Esta información debe valorarse con cuidado ya que nuestra base de datos no incluye la distancia entre municipios y cabe la posibilidad de que los médicos en un municipio atiendan adecuadamente ala población de otros municipios vecinos.
 
Aunque la distribución de médicos por municipio está muy relacionada con el tamaño de la población, la distribución del número de médicos nos permite formar una idea de la concentración en su distribución, como se muestra en el cuadro III. El número de municipios con un sólo médico se ha reducido en 23% (365 en 1970 contra 280 en 1990), mientras que los municipios con más de un médico se han incrementado y se presenta un proceso de concentración. En 1970, 22% del total de médicos estaban en municipios que tenían entre 2 y 100 médicos y para 1990 esa cifra se había reducido al 13.4%. En 1970, 57% de los médicos estaban en municipios que tenían más de 400 médicos; para 1990 dicho porcentaje ascendió a 77.6%.

Este ritmo de concentración es muy superior al proceso de concentración y de urbanización de la población. Como puede observarse en el cuadro IV, en 1970, 22 627 872 habitantes (47% del total) vivían en municipios que tenían entre 2 y 100 médicos; para 1990 esa cifra se había reducido al 40.2%. En 1970, 19.2% de los habitantes vivía en municipios que tenían más de 400 médicos; para 1990 dicho porcentaje ascendió a 43.7%. La concentración de los médicos en este periodo es claramente superior a la de la población general, especialmente en municipios con más de 400 médicos (77.6% y 43.7%, respectivamente). Cabe destacar que en 1970, ocho estados de la República no tenían municipios con más de 100 médicos; para 1990, ningún estado estaba en esta situación. En forma concomitante, se dio un importante cambio en la distribución de municipios con más de 400 médicos. Mientras en 1970 sólo seis entidades tenían municipios con esta concentración, en 1990 todas las entidades, excepto Quintana Roo y Tlaxcala, tenían al menos un municipio con más de 400 médicos. Una vez más, el aumento en la concentración de los médicos rebasa por mucho el de la población general, como puede observarse en los cuadros III y IV







En resumen, durante este periodo han existido importantes cambios en la distribución de los médicos y de la población general dentro de los municipios, que han producido una caracterización especial de la oferta de médicos dentro de cada estado y a nivel nacional.

Este fenómeno puede apreciarse al contrastar el porcentaje de municipios, médicos y población, de acuerdo al número de médicos por municipio con médico (cuadro V). Así, en 1970 el 28.8% de los municipios tenía un médico por municipio, que representaban 1.1% del total de los médicos y 7.9% de la población vivía en estos municipios. Por otra parte, 0.9% de los municipios tenía más de 400 médicos por municipio, y concentraba al 56.8% de los médicos, y al 21.6% de la población. En 1990, el efecto de concentración se ha vuelto aún más impresionante; mientras que el porcentaje de municipios con un médico se ha reducido a 15.4%, y sólo 2.1% de la población general vive en estos municipios, el porcentaje de municipios con más de 400 médicos se ha cuadruplicado (4.3% de todos los municipios), concentrando al 77.6% de los médicos y al 45.1% de la población del país (cuadro V).



Si consideramos que los municipios en los que se concentraban los médicos son áreas urbanas, estos hallazgos se pueden interpretar como una oferta excesiva de médicos en las ciudades, con una baja ubicación en las zonas rurales.

UTILIZACION DE LOS MEDICOS

La relación de médicos formados con médicos ocupados indica otro fenómeno importante en 1990. Existe un alto porcentaje de médicos que no practican la medicina (19.4%); aunque hay una amplia variación entre las entidades federativas, en todas ellas el nivel de subutilización rebasa el 13% (cuadro VI).


 

Discusión

En los últimos 20 años ha habido grandes cambios en el panorama de la oferta de médicos en México, tanto cuantitativa como cualitativamente. Desde el punto de vista cuantitativo, la expansión de la población de médicos ha sido de tal magnitud, que se ha pasado de una situación de relativa escasez, a otra de exceso de médicos. Si comparamos la cifra de médicos por 100 000 habitantes (194 en 1990), con la de países europeos, sólo en algunos de éstos existen más médicos que en México.7

En el aspecto cualitativo, este incremento en el número de médicos se acompaña de una aparente mejora en su distribución. Ciertamente el número absoluto y relativo de médicos en los estados ha aumentado, lo cual se puede juzgar como progreso. Es indudable que en los últimos 20 años se han hecho grandes esfuerzos por dotar de servicios de salud a amplios sectores de la población; sin embargo se siguen presentando importantes desigualdades entre y dentro de los estados, a pesar de que el crecimiento del número de médicos ha sido tres veces mayor que el de la población general. Así, los estados más pobres, como Oaxaca y Chiapas, siguen rezagados. Más aún, se observa una gran concentración de los médicos en unos cuantos municipios dentro de cada estado. Como hemos demostrado, la concentración de los médicos dentro de los municipios supera grandemente a la concentración de la población en general. Esto indica que los médicos son más sensibles al efecto de la urbanización del país que otros sectores de la población. Habrá que desarrollar estudios a nivel de los estados para evaluar esta mala distribución interna de los médicos.

El proceso de expansión númerica de la profesión médica ha dado como resultado una serie de efectos paradójicos. Por una parte, existe evidencia de una escasez de médicos en áreas marginadas o rurales; por la otra, los de las zonas urbanas experimentan desempleo y subempleo.2-4 El primer fenómeno señala que formar más médicos no es, por sí misma, la solución a la falta de accesibilidad en la atención a la salud. Existe evidencia de que múltiples factores sociales, económicos y culturales limitan el deseo de los médicos de vivir en áreas rurales y marginadas.8,9 Aunado a esto, todos los incentivos del sistema de salud mexicano se orientan a favorecer una práctica médica urbana y hospitalaria.

Resolver el problema de la mala distribución de los médicos no ha probado ser fácil en ningún país del mundo. En el caso de México, es necesario evaluar las experiencias con técnicos y promotores de la salud, ya que este personal bien capacitado, supervisado y apoyado con los recursos necesarios, puede ofrecer servicios de calidad a la población rural. En todo caso, nuestros resultados sugieren que la formación masiva de médicos no resuelve los problemas de acceso, sino que de hecho puede agravar la situación al generar concentración y subutilización.

Sin duda, habrá que profundizar en el análisis de los datos censales y en otros esfuerzos de investigación, a fin de desentrañar las complejidades de la formación, la distribución y la ocupación de los médicos. Tales esfuerzos analíticos resultan indispensables para orientar las políticas públicas hacia el logro de una meta que deberá prevalecer sobre cualquier otra: reducir las desigualdades en salud, a través de la cobertura universal de los servicios con calidad, eficiencia y equidad.


AGRADECIMIENTOS

Expresamos nuestro reconocimiento al Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática por habernos proporcionado los datos censales para el presente análisis. También agradecemos el apoyo financiero del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, del Consejo Asesor en Epidemiología y de la Organización Panamericana de la Salud. Los puntos de vista aquí expresados son responsabilidad exclusiva de los autores.

Bibliografía

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