Salud Pública de México

DEFICIENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES EN MEXICO. UNA REVISION CRITICA DEL ESTADO DE LA INFORMACION: I. DEFICIENCIA DE MINERALES

DEFICIENCIA DE VITAMINAS Y MINERALES EN MEXICO. UNA REVISION CRITICA DEL ESTADO DE LA INFORMACION: I. DEFICIENCIA DE MINERALES

AUTORES


JORGE L. ROSADO, M. EN C., DR. EN C.(1) HECTOR BOURGES, M.C., DR. EN C.(1) BLANCA SAINT-MARTIN, LIC. EN NUTR.(1)

(1) Departamento de Fisiología de la Nutrición, Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, México.

RESUMEN

Se analizaron 39 estudios publicados sobre la deficiencia de minerales en México desde 1950 a la fecha, y se concluyó que: a) la de hierro es la deficiencia de nutrimentos más extendida en el país, pues ocurre entre el 10 y el 70% de la población, siendo más afectadas las zonas rurales del sur y sureste del país. Esta deficiencia existe en tan altas proporciones a pesar de que la ingestión de hierro en los diferentes grupos de población está por arriba de las cantidades recomendadas. b) La deficiencia clínica de yodo ocurre únicamente en poblaciones muy específicas en algunas regiones del país (en las montañas). Sin embargo, estos estudios se realizaron hace muchos años por lo que la situación actual en esta zona, y quizá en otras, requiere de una actualización. c) Existen algunos estudios que muestran la existencia de deficiencias marginales de zinc en poblaciones aparentemente sanas; se requieren estudios epidemiológicos que identifiquen la magnitud de estas deficiencias y quizá las de otros minerales que no han sido estudiados, así como sus consecuencias en la salud y funcionalidad de la población mexicana.

Palabras clave: vitaminas, deficiencia; minerales, deficiencia; revisión; México

ABSTRACT

A critical analysis was conducted in 39 publications on the prevalence of trace mineral deficiencies in Mexico, published since 1950. It can be concluded that: a) Iron deficiency is the most prevalent nutrient deficiency in Mexico. It occurs in 10 to 70% of the population depending on the region of the country. Rural areas in the southern and south-eastern regions are more drastically affected studies. This deficiency occurs even though iron intake in most studies is higher than recommended. b) Clinical signs of iodine deficiency have been reported in some mountainous regions of the country. These studies were carried out about 30 years ago, so the potential existence of iodine deficiency in these and other regions requires further study. c) There is some evidence of marginal zinc deficiency in some population groups. The magnitude of this deficiency, and the existence of other mineral deficiencies and their consequences for the health and function of the Mexican population, require further investigation.

Key words: vitamins, deficiency; minerals, deficiency; review; Mexico



Solicitud de sobretiros: Dr. Jorge L. Rosado. Departamento de Fisiología de la Nutrición, Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15, colonia Tlalpan, 14000 México, D.F.

Introducción

La reducción en la prevalencia de la desnutrición primaria grave que se ha observado en muchas regiones del planeta y los estudios que atribuyen a las vitaminas y minerales un papel preventivo de las enfermedades no transmisibles más importantes,1-3 han contribuido en la última década a generar un interés renovado en las deficiencias de lo que se ha dado en llamar "micronutrimentos". Por otro lado, la deficiencia de algunas vitaminas y minerales constituye claramente un problema importante de salud pública; así, se estima que a nivel mundial unos 14 millones de preescolares presentan algún signo ocular debido a deficiencia de vitamina A, que la insuficiencia de hierro afecta a mil millones de personas y que otras tantas están afectadas por la de yodo.4 Estas cifras se vuelven más alarmantes cuando se consideran las deficiencias subclínicas asociadas con ingestiones marginales de uno o más nutrimentos5 o con una biodisponibilidad reducida de los mismos;6 aunque inaparentes, las deficiencias subclínicas se acompañan de retraso en el crecimiento,7 aumento en la morbilidad8 y disminución en la capacidad cognoscitiva,9 entre otros efectos funcionales.

La Organización Mundial de la Salud ha recomendado4 valorar regionalmente la información disponible sobre la deficiencia de vitaminas y minerales para identificar la necesidad de evaluaciones más profundas o, en su caso, de llevar a cabo programas de intervención. El presente trabajo tuvo como objetivo analizar la información disponible sobre estas deficiencias en México.

Material y Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva para identificar los estudios sobre deficiencias de vitaminas y minerales realizados en México y publicados entre 1950 y 1994, ya fuera en revistas nacionales o extranjeras, en forma de tesis o como informes institucionales. De cada estudio identificado se obtuvo una copia en extenso y se analizó para elaborar una ficha en la que se registraron los objetivos, la población estudiada y sus características, las variables de interés, los métodos empleados, los criterios de evaluación y las conclusiones principales.

Por lo que toca a los informes publicados en revistas, se examinaron las colecciones completas de las principales revistas biomédicas del país y se consultaron los índices bibliográficos internacionales más importantes en el área de la salud. En cuanto a las tesis, se obtuvieron diferentes publicaciones de las facultades, escuelas o departamentos pertinentes (nutriología, medicina, química o biología). En el caso de los informes institucionales se obtuvieron los existentes en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán y en la Secretaría de Salud. Se considera que con este procedimiento se logró captar la mayoría de la información disponible.

Para los fines de esta revisión se excluyeron los estudios clínicos, bromatológicos o básicos y sólo se consideraron los que en alguna medida podrían contribuir a integrar un panorama sobre la deficiencia de vitaminas o minerales en México.

Cabe puntualizar que el estudio ideal sería una investigación realizada simultáneamente en muestras suficientes y representativas de los distintos grupos de edad, sexo y estado fisiológico, así como de los diferentes estratos sociales y económicos de cada estado o región, en la que se utilizaran los métodos de diagnóstico de deficiencia más apropiados para cada nutrimento. Un estudio así exigiría recursos económicos, instrumentales y de personal sumamente cuantiosos y no se justificaría si no existiera la infraestructura y las decisiones necesarias para realizar las acciones adecuadas a fin de corregir las deficiencias encontradas. En esta revisión no se encontró ningún estudio que remotamente se acercara a este ideal ni habría razón de esperarlo, habida cuenta de que tal información tampoco existe en otros países y de que en México no se ha contado con las condiciones financieras y de organización necesarias. Los estudios identificados cubren un lapso muy amplio, además de que se utilizaron métodos disímbolos y de que en su mayoría han sido puntuales. En muchos casos la investigación se concentró en la dieta, lo que proporciona información útil aunque no permite el diagnóstico pleno de deficiencia. En otros casos se utilizaron métodos bioquímicos, mismos que en algunos casos son difíciles de interpretar. La revisión se presenta dividiendo los estudios de minerales y los de vitaminas. En este trabajo se informa acerca del análisis de los minerales, siendo el hierro, el zinc y el yodo los únicos para los que se han realizado investigaciones con las características mencionadas.

Resultados

HIERRO

La insuficiencia de hierro ha sido la más estudiada en México (cuadro I), empleando el criterio de deficiencia de la hemoglobina (Hb) en el plasma. Algunos estudios se orientan a establecer los valores de corte en la concentración de Hb en la sangre como criterios de adecuación.10-13 En cuanto a la prevalencia de anemia en el país, el de las mujeres gestantes ha sido el grupo más estudiado, pues es bien sabido que en dicha etapa aumenta significativamente el riesgo de sufrir anemia;14 de hecho, en varios países -entre los que no se incluye México- se ha establecido la suplementación sistemática con hierro en las mujeres embarazadas. Díaz y García15 estudiaron el cambio en los valores plasmáticos de Hb y hematocrito en 10 mujeres a lo largo del embarazo. La Hb disminuyó de 13.4 ± 0.7 mg/dl en el tercer mes, a 11.6 ± 0.6 mg/dl en el noveno mes de gestación; el hematocrito descendió de 40 ± 2.7 a 37 ± 3.7% en el mismo periodo. Esta disminución se presentó a pesar de que la ingestión de hierro en estas mujeres era superior a la recomendada.






Con el fin de conocer la prevalencia de anemia durante el embarazo, Loría y colaboradores16 estudiaron 337 mujeres embarazadas, de las cuales 121 asistían a una clínica del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y 216 al Hospital Manuel Avila Camacho (HMAC), ambos en la Ciudad de México. La anemia se presentó en el 17% del grupo de mujeres del IMSS y en el 23% de las del HMAC, determinando la anemia cuando los niveles de Hb en plasma eran inferiores a: 13 g/dl a las 7-12 semanas de gestación; 12.5 g/dl entre la semana 13 y la 15; 12 g/dl entre la 16 y la 21, y 11.5 g/dl de la semana 21 en adelante. En este estudio, 53% de las anémicas presentaron deficiencia de hierro, evaluada por la saturación de la transferrina y el 13% del total de las mujeres tuvo insuficiencia de ácido fólico. El mismo grupo de investigación informó una prevalencia de anemia del 50% en un grupo de 67 mujeres cuyos bebés murieron antes o en el lapso de las 72 horas posteriores al parto.17

En otro estudio realizado con 86 mujeres embarazadas de una área suburbana de la Ciudad de México,18 se encontró que 59% eran anémicas (< 12 g/dl de Hb); sin embargo, no se detectó diferencia significativa en el peso de la placenta o del niño entre el grupo de anémicas y el de no anémicas. En un estudio más reciente, Kaufer y Casanueva19 informaron una disminución en los niveles de Hb y ferritina en el plasma de 30 mujeres durante el embarazo.

Por otra parte, se han realizado una serie de estudios epidemiológicos en diferentes regiones del país, incluyendo zonas rurales y urbanas, para determinar la prevalencia de anemia. En 1966 Balam y Chávez20 estudiaron la frecuencia de anemia en nueve comunidades rurales de México y encontraron que ésta oscilaba entre el 5.9 y el 30.6% de la población total, a pesar de que la ingestión de hierro variaba entre el 127 y el 193% de las recomendaciones diarias. En dicho estudio se definió la anemia a partir de los niveles de Hb en plasma inferiores a los 10.5, 12, 13.5 y 12 g/dl para los preescolares, escolares, hombres y mujeres adultos de las costas, y 9, 10, 11.5 y 10 en el mismo orden para el Altiplano. En un estudio llevado a cabo con 277 niños de dos comunidades rurales de Yucatán,21 se detectó la presencia de anemia en el 9% de los varones (< 11.2 g/dl de Hb) y el 9.5% de las mujeres (< 9.6 g/dl de Hb).

Algunos estudios realizados en zonas urbanas también muestran una muy alta prevalencia de anemia y de deficiencia de hierro; en algunos casos la deficiencia es inclusive más alta que la informada para algunas zonas rurales. Vázquez- Santaella y colaboradores22 estudiaron la frecuencia de anemia en 1 545 estudiantes de la Universidad Nacional Autónoma de México, empleando los criterios de deficiencia descritos para los estudios de Balam y Chávez,20 y encontraron que 33.4% de las mujeres y 21% de los hombres presentaban valores de Hb deficientes. En un estudio realizado con 650 niños menores de tres años de edad en la Ciudad de México,23 el 33% presentó Hb baja (< 11.5 g/dl) y, de los anémicos, el 75% tuvo concentraciones bajas de hierro en el plasma. En una muestra de 500 escolares de la ciudad de Durango, Rivera Damm y colaboradores24 encontraron que 16% de los niños eran anémicos (Hb < 12.0 g/dl) y que el 49% presentaba valores bajos de hierro en el plasma. El mismo grupo encontró también en Durango25 una prevalencia de anemia (< 12.0 g/dl de Hb) del 14% en un grupo de 500 mujeres de 15 a 34 años de edad; el promedio de Hb en este grupo fue de 13.04 ± 1.5 g/dl. En el sureste del país algunos estudios muestran una prevalencia de anemia notablemente mayor. Cantó y colaboradores26,27 encontraron que en una muestra de 505 mujeres entre los 15 y los 45 años en Mérida, Yucatán, el 75% presentó Hb deficiente (< 12 g/dl); el promedio de Hb en estos estudios fue de 10.95 ± 0.21, el cual es significativamente más bajo que el de los estudios de Durango. En una evaluación a nivel nacional, Sepúlveda y colaboradores28 informaron que en México 2.57 millones de las mujeres entre los 12 y los 49 años (13.8%) presentan niveles de Hb deficientes (< 12 g/dl).

Dada la alta prevalencia de anemia detectada en diferentes poblaciones en el país, varios grupos de investigación han evaluado la respuesta a la suplementación con hierro. Piedras y colaboradores(29) estudiaron 152 niños de seis meses a tres años de edad que asistían a los centros del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) en la Ciudad de México; 77 niños (50.7% presentaron concentraciones bajas de Hb (< 11.5 g/dl), 55 de los cuales se suplementaron con 3 mg/kg/d de fumarato ferroso durante tres meses. Después del tratamiento, 66% de los niños suplementados presentaron niveles de Hb normales. Ruiz López y colaboradores(30) encontraron una mejor respuesta a la suplementación en una muestra de 100 niños entre seis y 24 meses de edad de una zona rural de Chiapas; 91 niños presentaban valores bajos de Hb (< 11 g/dl). De los niños con anemia se suplementó a 68 (Hb promedio= 8.5 g/dl) con 3 mg/kg/d de fumarato ferroso durante tres meses; en el 94% aumentó la Hb (2.6 g/l en promedio). La mejor respuesta a la suplementación con hierro en este estudio demuestra que la insuficiencia de dicho micronutrimento está notablemente más extendida en esta zona. Rosado y colaboradores31 estudiaron 219 niños, de los cuales 72% presentaban anemia (< 11.7 g/dl de Hb) y 51% niveles bajos de hierro almacenado (ferritina < 12 mg/ml). Se suplementó a 109 con 20 mg/día de sulfato ferroso durante un año; al término del estudio ninguno de estos niños presentaba deficiencia de hierro, en tanto que en el grupo que no estuvo suplementado 24% de los niños persistían con anemia. Sin embargo, en ambos grupos persistió una alta prevalencia de anemia (40% en el grupo suplementado y 44% en el grupo testigo), lo que sugiere que la deficiencia de otros nutrimentos puede estar involucrada en la alta incidencia de anemia que se presenta en esta zona del país.



El efecto de la suplementación también se ha estudiado en mujeres embarazadas; Loría y colaboradores32 administraron 1.2 g de hierro dextrán a 90 gestantes, cuyos valores de Hb y de saturación de transferrina medidos en el parto mejoraron, en comparación con un grupo testigo de 80 mujeres no suplementadas.

En conjunto los estudios muestran una frecuencia muy alta de anemia en México, que va desde el 10 hasta el 70% de la población, dependiendo de la región, y que se presenta tanto en poblaciones rurales como en urbanas. Si bien generalmente la anemia se debe a una insuficiencia de hierro, existen casos en los que la concentración de Hb no mejora como consecuencia de la suplementación y donde la anemia puede estar asociada con la deficiencia de otros nutrimentos. La alta deficiencia de hierro en el país ocurre a pesar de que en la mayoría de los casos la ingestión del mineral es superior a las cantidades recomendadas.

En varios estudios se ha tratado de identificar algunas de las consecuencias de la deficiencia de hierro sobre la salud. Bernal y colaboradores33 encontraron que los niños con deficiencia de hierro presentaban una reducción en la velocidad de crecimiento. Vega Franco34 identificó la anemia por deficiencia de hierro como una variable asociada con disminución en pruebas de inteligencia en escolares. Por su parte, Valdés35 no encontró asociación alguna entre la deficiencia de hierro y las concentraciones de IgM, IgA o IgG en el plasma de 30 mujeres embarazadas. Peña y colaboradores36 encontraron una asociación entre el estado nutricio del hierro y la respuesta fagocitaria. Otros estudios clínicos se enfocaron a la deficiencia de hierro en pacientes: con enfermedad renal;37 con enfermedades hepáticas;38 con fiebre;39 desnutridos;40 en corredores de maratón,41 en mujeres que utilizan dispositivo intrauterino42 o en donadores de sangre.43 Todos esos grupos tienen un riesgo mayor de presentar insuficiencia de hierro, especialmente si su ingestión es marginal.

ZINC

Se identificaron sólo dos estudios publicados sobre la deficiencia de zinc en México (cuadro II). Hunt y colaboradores44 realizaron una serie de mediciones bioquímicas, junto con un recordatorio de la dieta de 24 horas en 66 mujeres embarazadas atendidas en diferentes clínicas en Montemorelos, Nuevo León. La ingestión promedio de zinc en el embarazo fue baja (7.8 ± 3.3 mg/d) y 57% de las mujeres presentaron valores bajos de zinc en plasma (< 8.1 µmol/l). Rosado y colaboradores31 estudiaron indicadores bioquímicos asociados con el estado nutricio de zinc en 219 preescolares de una zona rural del Estado de México; 92% de los niños presentaron concentraciones bajas de zinc en eritrocitos (< 10 µg/ml). La suplementación con 20 mg/día de zinc durante un año en una submuestra de estos niños, además de mejorar el estado nutricio con respecto a este mineral, produjo un aumento significativo en la ganancia de masa grasa de los niños, misma que fue mayor a la de los niños no suplementados. Este hallazgo sugiere la necesidad de estudiar la posible existencia de insuficiencia de zinc en algunos grupos del país.

YODO

En estudios iniciales (cuadro III), Maisterrena y colaboradores45 definieron la asociación entre la deficiencia de yodo en la dieta y la incidencia de bocio en México. La baja concentración de yodo en el agua de las regiones con mayor incidencia de bocio se consideró como uno de los factores etiológicos más importantes de la enfermedad.45,46 En 1962 Maisterrena y colaboradores47 informaron acerca de la alta prevalencia de deficiencia de yodo en una región montañosa del Estado de México, en donde 93% de los escolares y 75% de los adultos presentaban signos clínicos menores de bocio. En 1965 estos autores analizaron a 255 niños de la misma región,48 encontrando que la prevalencia de bocio se había reducido de 93 a 68% debido a un aumento en la ingestión de yodo. No existen datos sobre el estado nutricio del yodo en otras regiones del país; asimismo se desconoce la situación actual de las regiones con alta prevalencia de deficiencia de yodo, que fueron estudiadas en los años sesenta.

Discusión

Los estudios descritos en la presente revisión podrían prestarse a una discusión extensa relacionada con su metodología y sus implicaciones; sin embargo, el objetivo de esta revisión fue el de analizar los estudios publicados que ofrezcan información sobre la deficiencia de minerales, así como identificar las áreas que requieren de estudios futuros. En este aspecto, según se ha observado, se requiere de un esfuerzo, ya que en relación con la deficiencia de minerales en México quedan muchas áreas que ameritan una definición más adecuada, especialmente en lo que toca a la deficiencia subclínica de estos nutrimentos y sus consecuencias sobre la salud. Sin embargo, la información sí permite llevar a cabo acciones específicas para abatir la deficiencia de algunos de estos nutrimentos, especialmente la de hierro

La ingestión de hierro en los diferentes grupos de población en el país está por arriba de lo recomendado; sin embargo, varios estudios muestran una prevalencia muy alta de anemia en la población rural y en varios grupos en las ciudades. La deficiencia en los diferentes estudios oscila del 10 al 70% de las poblaciones estudiadas y varía dependiendo de la edad de los individuos y la región estudiada, encontrándose los valores más elevados en las zonas rurales del sur y sureste del país. De hecho, la de hierro es la deficiencia de nutrimentos que más se ha estudiado mediante indicadores bioquímicos (p.e. Hb, hematocrito, etc.) tanto en grupos pequeños como en poblaciones. Ciertamente la baja disponibilidad de hierro en la dieta juega un papel importante en la alta prevalencia de su deficiencia observada en el país.

La deficiencia clínica de yodo ocurre únicamente en poblaciones muy específicas, en algunas regiones del país (en las montañas). No obstante, estos estudios se realizaron hace muchos años, por lo que la situación actual en esta zona, y quizá en otras, requiere ser estudiada.

Algunas observaciones recientes muestran la existencia, en algunos grupos, de deficiencia de zinc. Estos estudios se basan en la concentración de los nutrimentos en el plasma en muestras de poblaciones pequeñas y muy específicas, por lo que se requiere de estudios futuros para conocer la posible existencia de deficiencia de estos micronutrimentos en otros grupos de la población y su relación con el estado de salud y de funcionalidad de los individuos que las padecen.

No se encontraron estudios relacionados con la deficiencia de otros minerales en la población mexicana, con excepción de los estudios clínicos realizados en pocos individuos. Ciertamente lo anterior no asegura la inexistencia de deficiencias de algún otro mineral.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a Productos Roche S.A. de C.V. el apoyo económico para la realización del presente estudio.

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