Salud Pública de México

ALTERACIONES CROMOSOMICAS EN EL CANCER HUMANO

ALTERACIONES CROMOSOMICAS EN EL CANCER HUMANO


Autores


FABIO SALAMANCA-GOMEZ, M.D., M.SC.(1)

(1) Jefe de la Unidad de Investigacin Mdica en Gentica Humana, Jefatura de Servicios de Investigacin Mdica y Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Resumen

La investigacin de las alteraciones cromosmicas en las neoplasias ha permitido importantes avances en el entendimiento del fenmeno de la transformacin maligna, y muy importantes aplicaciones en el diagnstico y el pronstico de las leucemias, los linfomas y los tumores slidos. El propsito del presente trabajo es discutir las aberraciones citogenticas ms sobresalientes, algunas de ellas estudiadas en la Unidad de Investigacin Mdica en Gentica Humana del Instituto Mexicano del Seguro Social, y correlacionar estos hallazgos con los recientes avances en el conocimiento de los oncogenes, los genes supresores o antioncogenes, su ubicacin cromosmica y sus alteraciones en el cncer humano, as como las alentadoras perspectivas de ndole preventiva y teraputica que estos hallazgos permiten vislumbrar.

Palabras clave: aberraciones cromosmicas; neoplasmas; oncogenes; supresin gentica; Mxico

Abstract

Recent investigation on the presence of chromosome abnormalities in neoplasias has allowed outstanding advances in the knowledge of malignant transformation mechanisms and important applications in the clinical diagnosis and prognosis of leukaemias, lymphoms and solid tumors. The purpose of the present paper is to discuss the most relevant cytogenetic aberrations, some of them described at the Unidad de Investigacin Mdica en Gentica Humana, Instituto Mexicano del Seguro Social, and to correlate these abnormalities with recent achievements in the knowledge of oncogenes, suppressor genes or antioncogenes, their chromosome localization, and their mutations in human neoplasia; as well as their perspectives in prevention and treatment of cancer that such findings permit to anticipate.

Key words: chromosome aberrations; neoplasms; oncogenes; suppression, genetic; Mexico

Solicitud de sobretiros: Fabio Salamanca Gmez. Jefe de la Unidad de Investigacin en Gentica Humana, Hospital de Pediatra, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Apartado Postal 12-951, 03020 Mxico, D.F.

Introduccin

La investigacin de las alteraciones cromosmicas en las neoplasias ha sido fructfera, particularmente en la ltima dcada, ya que ha permitido importantes avances en el entendimiento del fenmeno de la transformacin maligna y ha conducido al descubrimiento de alteraciones citogenticas tiles en el diagnstico y el establecimiento del pronstico en las leucemias, los linfomas y los tumores slidos, lo mismo que al conocimiento de los oncogenes, los antioncogenes o genes supresores y su funcionamiento, lo que hace posible vislumbrar perspectivas alentadoras para la prevencin y el tratamiento del cncer.1

Los vnculos de las alteraciones cromosmicas con el cncer se establecieron desde los inicios de la citogentica, al reconocer que las anormalidades constitucionales presentan elevada frecuencia de cncer: los pacientes con sndrome de Down (trisoma del cromosoma 21) presentan leucemia aguda con una frecuencia 10 a 15 veces mayor que los nios normales de la misma edad; los sujetos con sndrome de Klinefelter (47, XXY) tienen frecuencia de cncer de mama similar a la de las mujeres normales, y los pacientes con el sndrome de la disgenesia gonadal mixta,2 quienes presentan un cariotipo 45, X/46, XY o 46, X, dic(Yq), (cromosoma Y dicntrico, es decir con dos centrmeros), o los que presentan disgenesia gonadal XY, tienen neoplasias del tipo del gonadoblastoma o del disgerminoma.

La otra lnea de evidencia que despert notable inters fue el descubrimiento de que las clulas malignas muestran importantes anormalidades en el nmero o en la estructura de los cromosomas. Es caracterstico encontrar en las clulas tumorales aumento (hiperdiploida), o disminucin (hipodiploida) en el nmero de los cromosomas; clulas que contienen un nmero cromosmico aparentemente normal pero presentan aberraciones estructurales (clulas pseudodiploides); numerosos rompimientos con fracturas, fragmentos acntricos, cromosomas marcadores de apariencia bizarra, cromosomas "diminutos", dicntricos, tricntricos o en anillo. Tambin puede observarse el fenmeno de la endorreduplicacin, en el cual los cromosomas se duplican pero no se separan.

En este campo, sin embargo, el aporte ms significativo de la citogentica lo constituye la demostracin de alteraciones cromosmicas especficas en las neoplasias, tanto en las leucemias y los linfomas como en los tumores slidos. La identificacin y la evolucin de estas aberraciones tienen aplicacin creciente en la clnica para el establecimiento del diagnstico y el pronstico de la neoplasia.

Nowell y Hungerford3 encontraron la primera aberracin especfica en la leucemia mieloide crnica, conocida desde entonces como cromosoma Philadelphia o Ph1. Del 85 al 90% de los pacientes con esta entidad presentan esta alteracin que fue identificada por medio de las tcnicas de bandas,4 como una translocacin en la cual la mayor parte del brazo largo del cromosoma 22 se transloca al brazo largo del cromosoma nmero9, lo que se describe en la nomenclatura actual como t(9;22)(q34;q11). Los pacientes que presentan el cromosoma Philadelphia (Ph-1+ positivos) tienen mejor pronstico que aquellos que no muestran esta anormalidad (Ph-1+ negativos), ya que los primeros, con los esquemas teraputicos actuales, alcanzan una sobrevida de hasta cinco o seis aos, mientras que en los ltimos la sobrevida es menor de un ao.

Es posible anticipar la aparicin de la fase blstica de la leucemia mieloide crnica mediante el estudio citogentico, ya que antes de que aparezcan los sntomas se encuentran alteraciones que muestran un patrn de evolucin clonal.5

Las alteraciones que pueden encontrarse en la fase blstica son: trisoma del cromosoma 8, presencia de un doble cromosoma Philadelphia, isocromosoma de brazos largos del 17 [i(17q)] o trisoma del cromosoma 19. Hay notable variacin geogrfica en la frecuencia de estas aberraciones. As, la trisoma 8 vara del 21% en Nueva York al 76% en Japn; el i(27q), de 7% en Suecia a cerca del 30% en Mosc; y el doble cromosoma Philadelphia, del 7% en Rusia al 54% en Francia.6 Esta variabilidad puede deberse a diferencias en la susceptibilidad o en la exposicin a agentes genotxicos, al uso de diferentes drogas citostticas o a distintos criterios en la referencia para el estudio de los pacientes.

El estudio de los oncogenes ha permitido entender las consecuencias de los rearreglos estructurales cromosmicos. En el caso del cromosoma Philadelphia, Heisterkamp y colaboradores7 localizaron el oncogen celular homlogo al de la leucemia murina de Abelson (c-abl) en la banda 9q34, y De Klein y colaboradores(8) demostraron que al ocurrir la translocacin c-abl se reubica en el cromosoma 22. Los rompimientos en el oncogen c-abl ocurren antes del exn I, en este exn o en sitios intermedios entre el exn I y el exn II, y en el cromosoma 22 en la "regin closter de rompimiento" o bcr, cuya longitud es de 5.8 kilobases.9 El gen hbrido o quimrico que se forma es el resultado de la fusin del extremo 5' de bcr y el extremo 3' de c-abl y produce un mRNA de 8.5 kilobases.10

El producto del gen hbrido bcr-abl es el polipptido 210k que est presente en las clulas de la leucemia mieloide crnica, en vez del producto normal de c-abl que es el polipptido 145k. Los 25 aminocidos del extremo N-terminal de esta protena son reemplazados por 600 aminocidos codificados por bcr; esto aparentemente le confiere a la protena capacidad oncognica, ya que se trata de una tirosina-cinasa que presenta homologa con un receptor transmembranal relacionado con el control de la proliferacin celular normal.

La leucemia aguda no linfoctica (LANL) es la que se presenta con mayor frecuencia en la edad adulta, particularmente entre la quinta y sexta dcadas, y su hallazgo ms importante es la presencia de abundantes clulas precursoras inmaduras, no linfocticas, en la mdula sea y en sangre perifrica. Los criterios para su clasificacin han sido fijados por el grupo Franco-Americano-Britnico (FAB).1

Se encuentran alteraciones cromosmicas identificables en ms de la mitad de los pacientes con LANL (cuadro I). Llama la atencin que las aneuploidas +8, -7 y -5, se encuentran con frecuencia similares en todos los subgrupos, y que algunas alteraciones estructurales contribuyen a definir claramente estos subgrupos, como sucede con la translocacin t(8;21) en el M2; la translocacin t(15;17) encontrada prcticamente en el 100% de los casos del grupo M3; la inversin o la delecin 16 en el M4, y la delecin o la translocacin (11q) en el M5.



Por otra parte, la translocacin 8;21 es ms frecuente en pacientes jvenes y es muy rara despus de los 50 aos. En realidad esta translocacin es la aberracin citogentica ms comn en nios con LANL. En la leucemia aguda promieloctica (M3) que se caracteriza por predominancia de promielocitos en la mdula sea, hipofibrinogenemia y tendencia hemorrgica, el rearreglo cromosmico especfico es la t(15;17) (q22;q11). Estos pacientes presentan con frecuencia coagulacin intravascular diseminada.

La frecuencia y el tipo de alteraciones cromosmicas son tiles para establecer el pronstico. Los porcentajes ms altos de remisin completa se han obtenido en las alteraciones t(8;21) y +21, lo mismo que con la inversin 16.11 En contraste, las respuestas ms pobres se obtienen en pacientes con hiperdiploidas, o con anormalidades de los cromosomas 7 y 5.12

La duracin de la remisin completa en los pacientes con LANL de novo puede estimarse cercana a 11 meses y no se encuentran diferencias significativas al comparar las alteraciones entre s. Sin embargo, la duracin es mayor en aquellos pacientes que tienen slo clulas normales (13 meses), que en los que nicamente presentan cariotipos anormales (tres meses). La sobrevida tambin es mayor en pacientes con cariotipos normales (10 meses) que en los sujetos con cariotipos anormales (cuatro meses), y con relacin a las alteraciones especficas la sobrevida mayor corresponde a la t(8;21), y la menor a las monosomas de los cromosomas 5 y 7 y a las hiperdiploidas. Con el tratamiento intenso las sobrevidas mayores corresponden a las aneuploidas del cromosoma 7 y a la translocacin t(15;17). De esto se desprende que el impacto de los rearreglos citogenticos depende en gran medida de la clase de tratamiento que recibe el paciente.

En los sndromes mielodisplsicos que frecuentemente se complican con LANL tambin se encuentran aberraciones cromosmicas, siendo las ms frecuentes la delecin 5q-, la monosoma 7 y la trisoma 8. La delecin 5q- presenta puntos de ruptura q12-14 y q31-33 y se asocia con anemia macroctica refractaria resistente a la terapia.

Cerca del 20% de los pacientes con policitemia vera presentan alteraciones cromosmicas, tales como la delecin 20q-, la delecin 13q-, las trisomas 8 y 9 y la trisoma parcial del brazo largo del cromosoma 1.13

La leucemia aguda linfoblstica (LAL) es ms comn en nios que en adultos y su mayor frecuencia se encuentra entre los tres a cinco aos de edad. Ms del 70% de los pacientes tienen anormalidades citogenticas que, como en el caso de las leucemias mieloides, muestran una distribucin no al azar y sirven para la clasificacin diagnstica y para establecer el pronstico. Las alteraciones ms importantes son las trisomas, siendo las ms frecuentes la 21, la 6, la 8 y la 18; y las monosomas, la 7 y la 20. Existe un grupo de pacientes con un nmero modal cromosmico cercano al haploide entre 26 y 28, que tiene mal pronstico, mientras que cerca del 15% de los pacientes tienen un nmero modal hiperdiploide, con ms de 50 cromosomas, y presentan mejor pronstico.14 Para establecer el pronstico tambin es necesario tomar en consideracin la edad del paciente, la cuenta leucocitaria, el porcentaje de blastos en sangre perifrica, la morfologa celular y el inmunofenotipo, el compromiso del sistema nervioso central y la presencia o ausencia de tumor mediastinal.

En las enfermedades linfoproliferativas crnicas (cuadro II) el estudio citogentico es ms complicado porque la actividad mittica espontnea es escasa y slo a partir de fechas recientes hay mitgenos especficos para la estirpe de las clulas B que constituyen el grupo ms frecuente. La alteracin ms comn es la trisoma 12, seguida por la presencia de un cromosoma marcador 14q+, el cual se debe, en la mayora de los casos, a la t(11;14) (q13;q32), presente tambin en el mieloma mltiple y en la leucemia de clulas plasmticas. Con relacin al pronstico, se ha establecido que los pacientes con cariotipo normal tienen mejor pronstico y que los pacientes con trisoma 12 tienen pronstico menos favorable que los que presentan otras alteraciones.



Asimismo se han encontrado importantes alteraciones cromosmicas en los linfomas (cuadro III); una de las mejor estudiadas es la translocacin t(8;14) (q24;q32), rearreglo especfico en el linfoma de Burkitt, en el cual el oncogen c- myc normalmente localizado en el cromosoma 8 (q24), es reubicado en las vecindades de los genes que codifican para las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (14q32). La translocacin tambin puede hacerse entre el cromosoma 8 y el 2 (p12), donde se encuentran los genes de las cadenas ligeras kappa de las inmunoglobulinas, o entre el 8 y el 22 (q11), donde se localizan los genes de las cadenas ligeras lambda. En estos dos ltimos casos los genes de las cadenas ligeras pasan a la vecindad de c-myc en el cromosoma 8.15


El oncogen c-myc tiene tres exones: el primero en el extremo 5' contiene codones de terminacin y no es traducido a protena; los otros dos exones producen una protena que tiene la propiedad de unirse al ADN. En la translocacin 8;14 el sitio de rompimiento en q24 es siempre proximal al exn II, por lo que toda la informacin que codifica para la protena (exones II y III) es translocada al cromosoma 14 en la banda q32. En esta regin los rompimientos ocurren ms frecuentemente en los sitios de control o unin, regiones S y J, de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, por lo que c-myc se reubica en las proximidades de la regin constante de las cadenas pesadas. Con este cambio se derreprime en oncogen y entonces se producen cantidades excesivas de su protena (amplificacin).16 El estudio de las aberraciones cromosmicas tambin es til para establecer el pronstico en los linfomas malignos (cuadro III). Es notable el caso del linfoma folicular (nodular) de clulas pequeas que, cuando presenta la translocacin t(14;18) (q32;q21), se alcanza una sobrevida de 10 a 15 aos, mientras que si no est presente esta translocacin la sobrevida es muy corta, siendo peor el pronstico si hay trisoma del cromosoma 2 o duplicacin 2p.

La otra lnea de evidencia que une los factores genticos y las aberraciones cromosmicas con el cncer, la constituyen los sndromes que se conocen como de inestabilidad cromosmica. Estas son entidades mendelianas con un patrn de herencia autosmico recesivo, cuyos sujetos afectados muestran alteraciones cromosmicas estructurales y presentan en la niez o en la adolescencia diferentes tipos de neoplasias.17 Los principales sndromes de inestabilidad cromosmica son: la anemia de Fanconi, la ataxia telangiectsica, el sndrome de Bloom y el xeroderma pigmentosum.

La anemia de Fanconi presenta elevada frecuencia de aberraciones espontneas, con la presencia de cromosomas dicntricos, fragmentos y figuras trirradiadas y tetrarradiadas asimtricas porque involucran cromosomas no homlogos. La frecuencia de estas alteraciones se incrementa en forma notable cuando las clulas se exponen a la accin de la mitomicina C o del metil-metano-sulfonato (mms).18

En la ataxia telangiectsica el hallazgo ms interesante, desde el punto de vista citogentico, lo constituye el compromiso particular de algunos cromosomas, especialmente, los 7 y 14. Es frecuente encontrar inv(7), inv(14), t(7;14) o t(14;14), siendo esta ltima una translocacin en tndem. Los sitios de rompimiento no ocurren al azar, ya que los ms frecuentemente involucrados son 7p14, 7q35, 14q12 y 14qter; recientemente se ha reconocido tambin el compromiso de 2p11, 2p12, 22q12 y 22q13. Rearreglos similares ocurren en linfocitos normales, pero con mucha menor frecuencia que en la ataxia telangiectsica. Todos estos sitios de rompimiento corresponden a la localizacin de genes de las inmunoglobulinas, de los receptores de las clulas T o de antgenos leucocitarios.19 Por consiguiente, puede postularse que ocurre un rearreglo molecular de las superfamilias de genes de las inmunoglobulinas en las alteraciones cromosmicas que acompaan a la ataxia telangiectsica.

En el sndrome de Bloom se encuentran alteraciones espontneas y figuras tetrarradiadas simtricas, ya que involucran cromosomas homlogos. El hecho ms sobresaliente, sin embargo, es el incremento notable, de 10 a 15 veces mayor que en los normales, de la frecuencia de intercambio de cromtides hermanas (ICH).20 Esta frecuencia se eleva cuando las clulas se someten a la accin de agentes mutagnicos que tambin son oncognicos. Por consiguiente, los hallazgos en el sndrome de Bloom permiten reforzar el nexo entre mutaciones gnicas, cambios en la fisiologa cromosmica y la aparicin del cncer.

Las alteraciones cromosmicas que se encuentran en el xeroderma pigmentosum surgen como resultado de fallas en los mecanismos de reparacin del dao ocasionado en la molcula del ADN. El mecanismo defectuoso es la reparacin por escisin,21 que no permite responder adecuadamente a la accin mutagnica de la luz ultravioleta, por lo cual los pacientes presentan cnceres de la piel que pueden ser del tipo escamocelular, basal, melanoma, queratoacantoma, hemangiomas o sarcomas.

Un aporte transcendental de la citogentica en los ltimos aos es el descubrimiento de alteraciones cromosmicas especficas en los tumores slidos (cuadro IV). El primer grupo corresponde a los tumores embrionarios: retinoblastoma, nefroblastoma o tumor de Wilms y neuroblastoma. Cuando estas neoplasias son bilaterales, tienen un patrn de transmisin compatible con herencia autosmica dominante.



En un estudio realizado en la Unidad de Investigacin Mdica en Gentica Humana, del Instituto Mexicano del Seguro Social,22 en que se analizaron los aspectos genticos y cromosmicos en 110 nios con retinoblastoma, en el 70% de los casos se encontr la neoplasia en forma unilateral, y en el 30% de manera bilateral. En una familia con tres hijos afectados, fue posible descubrir la delecin cromosmica 13q14 que caracteriza esta neoplasia. El hallazgo de esta delecin ha dado fundamento a la hiptesis de Knudson23 sobre la existencia de dos eventos mutacionales para explicar el origen de estos tumores: la primera mutacin sera precigtica, es decir germinal, en los gametos, mientras que la segunda mutacin sera somtica y ocurrira en las clulas de la retina. En aquellos casos en que la tumoracin es unilateral o espordica, las dos mutaciones ocurriran en las clulas somticas.

El evento mutacional se relaciona con la prdida del gen supresor o antioncogen localizado en la banda 13q14. La primera mutacin presente en la lnea germinal, correspondera a la inactivacin del gen supresor, por lo que este alelo defectuoso estara presente en todas las clulas del organismo. Este individuo heterocigoto para la mutacin del antioncogen presentar la neoplasia cuando un evento mutacional induzca un cambio similar en el otro alelo de la clula somtica tornndola, por consiguiente, homocigota para dicha mutacin.24 La delecin no es el nico mecanismo para que ocurra esta prdida de heterocigocidad, ya que puede ser secundaria a una no separacin cromosmica con prdida del cromosoma que porta el alelo normal, a una recombinacin mittica, a inactivacin gnica o a mutacin en el locus Rb.

El estudio de los fragmentos polimrficos de longitud variable utilizando enzimas de restriccin, ha permitido llegar a las mismas conclusiones: para que aparezca el retinoblastoma se necesita la prdida del alelo que lleva el gen supresor normal.25 Esta homocigocidad tambin se requiere para que aparezca el osteosarcoma, tumor secundario que se encuentra en el 10% de los pacientes con retinoblastoma.26 El gen para la susceptibilidad al retinoblastoma ha sido aislado, clonado y secuenciado.27

En el caso del nefroblastoma o tumor de Wilms la situacin es muy similar a la del retinoblastoma: cuando la neoplasia se acompaa de aniridia, anomalas genitales y retardo mental (sndrome Wagr), se encuentra la delecin 11p13. La prdida de heterocigocidad para el correspondiente gen supresor tambin ha sido demostrada en este tumor.28 El papel de esta delecin ha sido investigado mediante tcnica de hibridizacin por microtransferencia celular, al introducir un cromosoma 11 normal en las clulas tumorales. Estas clulas, a pesar de tener el cromosoma 11 normal, expresan sus caractersticas habituales de cultivo y de funcionamiento de sus oncogenes. Sin embargo, pierden por completo la capacidad de formar tumores cuando son transplantadas a ratones desnudos (atmicos). Los experimentos control establecieron que la transferencia del cromosoma X o del cromosoma 13, este ltimo por su relacin con el retinoblastoma, no tiene efecto sobre la tumoricidad.29

Con la tcnica mencionada de transferencia de cromosomas, se conoce en la actualidad un nmero mayor de ejemplos de este efecto de supresin tumoral, lo que evidencia la presencia de los genes supresores o antioncogenes.30 Es notorio que en el caso del neuroblastoma el efecto supresor se haya logrado con la manipulacin del cromosoma 17 y no con la del cromosoma 1, cuya delecin del brazo corto acompaa esta neoplasia. La explicacin radica en que en el brazo corto del cromosoma 17 se localiza el gen supresor p53 que se encuentra involucrado en ms del 70% de las neoplasias en el humano.

Al considerar el compromiso de los cromosomas en las neoplasias, es indispensable sealar la localizacin de los oncogenes y los genes supresores mencionados en prrafos anteriores, a lo largo de la estructura cromosmica (cuadro V).



Los oncogenes se localizan en las vecindades de sitios susceptibles al rompimiento cromosmico, conocidos como sitios frgiles. Esto explica por qu los rompimientos de las alteraciones citogenticas no ocurren al azar e implican en las translocaciones que se han sealado, tales como la del cromosoma Philadelphia y la del linfoma de Burkitt, la reubicacin de los oncogenes, su derrepresin y su amplificacin. Este conocimiento no slo ha sido til para dilucidar los mecanismos de la transformacin neoplsica, sino que tambin ha permitido establecer parmetros confiables de la valoracin pronstica, tanto en leucemias como en los linfomas y en los tumores slidos.

Se ha podido identificar a sujetos susceptibles de presentar ciertos tumores como el retinoblastoma,31 o el cncer de colon32 y la amplificacin del oncogen neu en el cncer de mama es un mejor ndice pronstico que el estudio de los receptores hormonales o la positividad de los ganglios linfticos.33

Por otra parte, se ha demostrado que la oncoprotena E7 del papiloma virus tipo 16, que se encuentra en ms de la mitad de los carcinomas cervicouterinos, puede unirse al polipptido RB1 producido por el gen del retinoblastoma, lo cual implica que ste puede ser un mecanismo de la carcinognesis del papiloma virus.34

La correlacin de las alteraciones cromosmicas con los cambios de funcionamiento de los oncogenes y la prdida de heterocigocidad en el caso de los genes supresores ha permitido establecer, actualmente, los cambios sucesivos de la oncognesis en el cncer colo-rectal.32 El epitelio normal sufre proliferacin cuando hay una alteracin del gen supresor del cromosoma 5; mayores cambios implican la transformacin a adenoma clase I; si hay activacin del oncogen ras habr transformacin a adenoma clase II; cuando hay prdida o alteracin del gen supresor del cromosoma 18 se presenta el adenoma clase III; la prdida o modificacin del gen supresor del cromosoma 17 explica la transformacin a carcinoma y la subsecuente prdida de otros cromosomas se relaciona con la aparicin de las metstasis. En fechas recientes se ha identificado un gen localizado en 2p22-21 homlogo a la protena HMS2, que est involucrado en la aparicin del cncer hereditario de colon sin poliposis y que, cuando est mutado, no permite una adecuada reparacin del dao cromosmico.35

La trascendencia de estos hallazgos citogenticos y moleculares en el estudio de las neoplasias puede estimarse mejor al considerar que la revista Science, en su ltimo nmero del ao, ha sealado a la protena p53 como la Molcula del Ao,36 por las posibilidades que ofrece para la identificacin temprana de los individuos susceptibles y por las alentadoras perspectivas que permite vislumbrar para el tratamiento del cncer.

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