Salud Pública de México

LAS FUENTES DE APOYO DE LOS INDIVIDUOS CON DIABETES EN UNA ZONA MARGINAL DE GUADALAJARA, MÉXICO** Proyecto financiado por: Asociación Mexicana de Población, A.C., Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, Secretaría de Educación Pública y Universidad de Guadalajara.

LAS FUENTES DE APOYO DE LOS INDIVIDUOS CON DIABETES EN UNA ZONA MARGINAL DE GUADALAJARA, MÉXICO** Proyecto financiado por: Asociación Mexicana de Población, A.C., Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, Secretaría de Educación Pública y Universidad de Guadalajara.

AUTORES


LETICIA ROBLES-SILVA, M.M.S.(1) FRANCISCO JAVIER MERCADO-MARTINEZ, M.M.S.(1) IGOR MARTIN RAMOS-HERRERA, M.C.P.(1) ELIZABETH ALCANTARA-HERNANDEZ, M.C.P.(2) NORA CRISTINA MORENO-LEAL, L.T.S.(1)

(1) Profesor-investigador, Laboratorio de Salud Pública, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara (U de G), México.
(2) Técnico-académico, Laboratorio de Salud Pública, Centro Universitario

RESUMEN

El presente estudio tuvo como objetivo conocer los factores sociodemográficos asociados a las fuentes de apoyo de los individuos con diabetes mellitus tipo II en una zona marginal de Guadalajara, México. Participaron 121 sujetos con diabetes e igual número de cónyuges e hijos considerados como cuidadores. Los resultados mostraron que las características del enfermo son diferentes en relación con la edad, el sexo y el parentesco de las fuentes de apoyo. En cambio, las variables de la unidad doméstica que mostraron diferencias fueron la composición de los hijos por sexo y de los integrantes de la familia. No se encontraron diferencias entre las características de la diabetes y las de los cuidadores. Se concluye que estos hallazgos pueden ser de utilidad para el establecimiento de nuevas estrategias en los servicios de salud, en tanto se ha mostrado que la participación de las fuentes de apoyo de los enfermos mejora la calidad y la eficacia de los mismos servicios.

ABSTRACT

This article examines the relationship between sociodemographic factors and sources of support in non-insulin dependent diabetes mellitus patients living in a socially deprived area of Guadalajara, Mexico. A total of 121 diabetic subjects and the same number of caretakers, spouses and children, participated in the study. Findings show that some variables of diabetic individuals are associated with caretakers' age, sex and kinship. Moreover, sex distribution of children and family composition were also associated with sources of support. No association was found between disease characteristics and those of caretakers. The impact of these results on health services programs is discussed.

Introducción

En América Latina y particularmente en México, un número creciente de sujetos padece alguna enfermedad crónica.1 La atención médica y el control de estos padecimientos implican no sólo la disponibilidad y organización de los servicios y la calidad de la atención y sus costos derivados, sino también el impacto que genera sobre los propios enfermos y sus familias.

Este tipo de padecimientos se distingue por las siguientes características: etiología incierta; un comienzo insidioso; alternancia de periodos de exacerbación y remisión de síntomas; aparición ulterior de complicaciones; tratamiento complejo; y, por último, su permanencia en el individuo por el resto de su vida. En consecuencia, el enfermo está obligado a realizar diversos y complejos cambios a nivel individual, familiar, laboral y social, en muchos aspectos de su vida cotidiana.2 Entre las estrategias llevadas a cabo para enfrentar y vivir con estas enfermedades, el individuo busca la ayuda y/o recibe el apoyo no sólo de los profesionales del área de la salud, sino también y en forma importante y permanente de los miembros más cercanos de su red social, sobre todo de su unidad doméstica. En las últimas dos décadas se ha hecho más evidente la manera como los contactos y los apoyos familiares repercuten en la enfermedad y su desenlace.3 Se considera que el apoyo es algo similar a un amortiguador del estrés originado por la enfermedad crónica,4 además de que influye en el desarrollo de las conductas de salud o del autocuidado, así como en la observancia del tratamiento médico.
5,6


Hoy en día se reconoce la existencia de varias fuentes potenciales de apoyo en la atención a la enfermedad. Sin embargo, algunos estudios destacan el papel preponderante de la familia, e incluso que la mayoría de los enfermos crónicos recibe y prefiere los cuidados y el apoyo de esta fuente más que de cualquier otra.7,8

Al miembro de la familia a cargo del cuidado del enfermo o de sus padres ancianos con alguna incapacidad, se le conoce como "cuidador" o "cuidador primario". Este realiza diversas tareas relacionadas con el cuidado personal y brinda apoyo no sólo con respecto al tratamiento médico y los problemas derivados del mismo, sino que también mantiene una interacción permanente con los médicos y el personal de salud, toma las decisiones sobre el tipo de cuidado que debe ofrecerse, o bien, busca ayuda complementaria cuando lo considera necesario. El cuidador asume este papel debido a que sus circunstancias particulares y su relación con el enfermo le permiten dedicar su tiempo y sus esfuerzos a tales actividades.9,10

En general son los cónyuges y los hijos adultos quienes asumen la responsabilidad de este cuidado.11,12 No obstante, se ha observado un principio de substitución durante el proceso de definición del cuidador: ante la ausencia o imposibilidad de que el cónyuge sea el cuidador, éste es substituido por las hijas adultas, y cuando éstas faltan, la responsabilidad recae en alguno de los hijos varones, los hermanos u otros parientes, siendo las fuentes formales de apoyo el último recurso.13-15 Debido al papel que desempeñan los cuidadores en la atención a la enfermedad, diversos autores se han preocupado por identificar los factores asociados al integrante de la familia que cuida al enfermo.

La edad, el sexo, el estado civil o los ingresos económicos del enfermo son variables que influyen en la designación de la persona que proporciona el apoyo; p.e., los adultos con diabetes mellitus generalmente reciben apoyo de sus cónyuges;16-18 en cambio, cuando los ancianos padecen alguna enfermedad crónica son sus hijos quienes los cuidan.19,20 Las mujeres reciben más apoyo de sus hijos que de sus cónyuges, a diferencia de los hombres, quienes lo reciben de sus esposas.21 Los individuos con hijos y con altos ingresos prefieren vivir solos.22

El sexo, el parentesco, el estado civil, la situación laboral y la proximidad geográfica de los individuos que son fuentes potenciales de apoyo, también son factores que influyen en la definición de quién dará apoyo. Algunos reportes muestran que las mujeres son las cuidadoras principalmente del 80% de los ancianos y de los enfermos crónicos.23,24 Los cónyuges se involucran más en el cuidado que los hijos,25 y las esposas y las hijas adultas son quienes proporcionan los cuidados en caso de enfermedad.26 A su vez, la ausencia del cónyuge o la falta de apoyo por su parte, está asociada a que los hijos se conviertan en cuidadores.27

La designación del hijo encargado del cuidado de los padres está mediada por la composición por sexo y número de hijos vivos en donde, a mayor número de hijas, mayor es la posibilidad de que una de ellas se convierta en cuidadora.28 Sin embargo, no todas ellas asumen tal responsabilidad; sucede más bien con las hijas solteras, viudas o divorciadas, que no trabajan y que viven en el mismo hogar o cerca de sus padres.29,30 Los hijos varones serán cuidadores en aquellas familias en donde no hay nadie más que pueda realizar estas actividades31 y su participación cotidiana se limita a ciertas áreas del cuidado, como la toma de decisiones, las compras o las reparaciones en el hogar.

A pesar de los avances en la identificación de estos factores, la mayoría de los trabajos referidos previamente se realizó entre los ancianos enfermos anglosajones de clase media y poco se sabe sobre lo que sucede con otros grupos sociales y étnicos o en contextos ajenos a los de los países desarrollados. Lo anterior es importante en tanto que los estudios en grupos étnicos norteamericanos muestran que la participación de la familia adquiere otra dimensión en el cuidado de sus enfermos. Los cuidadores latinos, a diferencia de los anglosajones, prefieren atender a sus enfermos en casa antes que recurrir al apoyo formal de una institución.32,33 En la población negra, el estado civil y la condición laboral de las hijas cuidadoras difiere de la de sus homólogas blancas;34 se perciben una mayor carga de trabajo y niveles más elevados de angustia como resultado del cuidado35 y se cuenta con una red social más extensa que la de los mismos blancos.36 A pesar de estos estudios con hispanos y negros en Estados Unidos, poco se sabe del comportamiento en los países latinoamericanos; en México, los estudios sobre el apoyo social y sus fuentes están circunscritos básicamente a la mujer embarazada,37,38 y se desconoce la situación para los enfermos crónicos.

En este estudio se buscó determinar los factores sociodemográficos de los cónyuges e hijos de los individuos con diabetes mellitus tipo II en una zona marginal de Guadalajara, factores que influyen en la designación de la fuente de apoyo entre las personas con una enfermedad crónica.

Material y Métodos

SUJETOS

Los participantes de este estudio fueron individuos con diabetes mellitus tipo II, que acudían regularmente a 11 centros de salud urbanos del primer nivel de atención de la Secretaría de Salud y Bienestar Social del Estado de Jalisco, ubicados en el área marginal de la zona metropolitana de Guadalajara. En un trabajo previo se expuso en forma más amplia la metodología del estudio.39

A 175 sujetos identificados con diabetes mellitus tipo II, se les preguntó quién los apoyaba para cumplir con el tratamiento médico. La identificación de esta persona se restringió a quienes vivían en el mismo hogar del enfermo, y la percepción que el enfermo tenía acerca de quién le brindaba apoyo emocional (compañía, información y consejos); apoyo tangible (preparación de alimentos, supervisión de los horarios) o bien apoyo económico (proveedor de recursos para la adquisición de medicamentos). De este grupo se excluyeron 43 enfermos que refirieron no recibir apoyo de su familia. Debido al número limitado de casos, de los 132 individuos restantes se excluyeron 11 enfermos que no tenían apoyo de sus cónyuges o sus hijos, quedando un grupo de 121 sujetos con diabetes, 79 mujeres y 42 hombres, cuyas fuentes de apoyo fueron 65 mujeres y 56 hombres.

PROCEDIMIENTOS

A todos los individuos se les informó sobre los objetivos del estudio y la totalidad dio su consentimiento por escrito para participar.

La información se obtuvo de dos fuentes: de los expedientes clínicos de cada enfermo en su centro de salud, con datos acerca de la enfermedad y el tratamiento, y de una entrevista aplicada al enfermo en su hogar, con un cuestionario estructurado con preguntas abiertas y cerradas. Las entrevistas las efectuaron encuestadores previamente capacitados por el equipo de investigación.

VARIABLES

Variables de la fuente de apoyo. De los sujetos identificados como fuentes de apoyo del enfermo, se registraron las siguientes características sociodemográficas: edad, sexo, parentesco con el enfermo y situación laboral (trabaja/no trabaja).

Variables del enfermo y de la enfermedad. Del individuo con diabetes se obtuvo información sobre edad, sexo, estado civil (con cónyuge/sin cónyuge), escolaridad, y situación laboral (trabaja/no trabaja).

Con respecto a la diabetes se registró su tiempo de evolución, si existía alguna enfermedad crónica concomitante y la prescripción de medicamentos, dieta o ejercicio en la última consulta con el médico.

Variables de la unidad doméstica. Se recabó información concerniente al número total de integrantes que vivían en el hogar del enfermo, el sexo, el parentesco con el enfermo y el ingreso mensual. Con esta información se crearon las siguientes variables para el análisis: número total de integrantes, número total de hombres y mujeres, de hijos e hijas y de otros parientes; tipo de hogar (unifamiliar/multifamiliar), estructura familiar (nuclear/extensa-compuesta) e ingreso familiar mensual.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para analizar las variables asociadas a las características de la fuente de apoyo se trabajó con el sexo, la edad, y el parentesco del cuidador (el esposo, la esposa, la hija y el hijo). Las variables independientes y su clasificación para el análisis fueron aquéllas identificadas en la literatura como factores que influyen para determinar quién es el cuidador, y se agruparon en tres bloques:

1. Variables del enfermo: edad, sexo, estado civil (con cónyuge/sin cónyuge) y situación laboral (trabaja/no trabaja).

2. Variables de la enfermedad: evolución de la diabetes, enfermedad crónica concomitante y prescripción médica (medida única/combinación de medidas).

3. Variables de la unidad doméstica: se incluyó el tamaño de la familia, el tipo de hogar, el número de hijas e hijos y el número de hombres y mujeres.

Las pruebas estadísticas utilizadas variaron de acuerdo al tipo de variable. Para las variables dependientes e independientes que fueron nominales se calculó con la prueba de ji-cuadrada,40 p con valor de alfa 0.05 para significado estadístico. Cuando las variables dependientes e independientes eran nominales y continuas, se calculó el análisis de varianza de una sola vía con prueba de Student-Newman-Keuls y homogeneidad de varianza con Bartlett Box-F.41 Finalmente, en las variables dependientes e independientes en donde ambas eran continuas, se utilizó la regresión lineal simple para calcular el incremento o el descenso del promedio de la variable dependiente en relación con la independiente.42

Resultados

CARACTERÍSTICAS DE LOS ENFERMOS Y SUS UNIDADES DOMÉSTICAS

Del total de los sujetos con diabetes, 65.3% eran mujeres y 34.7% hombres; la edad promedio fue de 53.1 años; todos tenían hijos y 86.8% cónyuge; la mitad alcanzó los 2.2 años de escolaridad o menos, y 38.8% trabajaban fuera del hogar. Con respecto a las características de la diabetes, la mitad tenía 5.1 años de evolución o menos; 41.5% padecía alguna enfermedad crónica concomitante, en particular hipertensión arterial; a 92.7% se les prescribió hipoglucemiantes orales, a 82% dieta y a 46.2% ejercicio; el 80% tuvo alguna de estas prescripciones como medida única, generalmente los hipoglucemiantes (cuadro I). Las unidades domésticas tenían 6.2 integrantes en promedio; 80.2% eran hogares unifamiliares y 69.4% nucleares; en el mismo hogar vivían con el enfermo 3.1 hombres y 3 mujeres en promedio, 1.7 hijas y 1.7 hijos varones en promedio; la presencia de otros parientes en el hogar fue de 4.2 en promedio; la mitad de las familias percibía 2.1 salarios mínimos al mes o menos.
 



CARACTERÍSTICAS DE LAS FUENTES DE APOYO

Los cónyuges representaron el 61% de los cuidadores; los hijos el 39%. En el 33% de los casos el esposo era el cuidador, su edad era de 54.1 años en promedio y 90% de ellos trabajaban; las esposas apoyaban en 28% de los casos, tenían 49.5 años en promedio y sólo 26.4% de ellas trabajaban fuera del hogar. El siguiente grupo lo formaron las hijas (25.6%), con una edad promedio de 28.9 años y 48.4% trabajaban; finalmente los hijos varones representaron 13.4% del total, con una edad promedio de 25 años y 75% de ellos trabajaban.

LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS FUENTES DE APOYO Y SU CONTEXTO

Las variables del enfermo y de la unidad doméstica mostraron diferencias en relación con la edad, el sexo y el parentesco del cuidador. Las variables de la diabetes no presentaron diferencias significativas. El enfermo y la unidad doméstica fueron diferentes según el sexo del cuidador.

Los enfermos que recibían apoyo de las mujeres fueron tanto hombres como mujeres, con una edad de 55 años en promedio (p= 0.03) y casi la mitad trabajaba (p= 0.02). En contraste, el grupo de diabéticos que recibe apoyo de los hombres estaba constituido mayoritariamente por mujeres (85.7%, p= 0.00003), más jóvenes (50.7 años, p= 0.03) y entre las cuales trabajaba sólo el 27% del total en comparación con el otro grupo (cuadro II).



Las unidades domésticas de los cuidadores de ambos sexos fueron similares en cuanto al tipo de hogar, el tamaño y el número de integrantes de mujeres e hijos varones. En cambio, las unidades de las mujeres cuidadoras presentaron un mayor número de hijas e integrantes varones en comparación con las de los cuidadores hombres, 2.0 vs 1.4 en el número total de hijas (p= 0.008), y 3.4 vs 2.8 en el número de integrantes varones (p= 0.04) (cuadro II).

Como se muestra en el cuadro III, las variaciones en la fuente de apoyo según el parentesco también se dieron de acuerdo con las características del enfermo y de su unidad doméstica. Los cónyuges cuidadores apoyaban a sus parejas, siendo las esposas enfermas más jóvenes que los hombres (47.6 vs 54 años en promedio, p= 0.001), y sólo el 17.9% de ellas trabajaba fuera del hogar, en comparación con el 75% de los esposos enfermos (p= 0.0001). En contraste, los enfermos que recibieron el apoyo de los hijos eran de mayor edad respecto a quienes eran cuidados por los cónyuges (p= 0.001), y además de la diabetes padecían otra enfermedad crónica (p= 0.04). La mayoría de las hijas apoyaba a sus madres enfermas; en cambio los hijos apoyaban principalmente a sus madres y una tercera parte al padre (p= 0.0001); la tercera parte de los padres cuidados por los hijos carecía de cónyuge (p= 0.0001).

En los hogares donde los cónyuges eran la fuente de apoyo, hubo una composición similar en cuanto al tamaño de la familia, el sexo de los integrantes y de los hijos; en cambio, los hogares de los hijos cuidadores variaron entre sí: las unidades domésticas de las hijas cuidadoras tuvieron un mayor número de hijas (2.3, p= 0.01) y de integrantes varones (3.7, p= 0.04), mientras que en las de los hijos varones cuidadores, las cifras disminuyeron a 1.0 y 2.5 respectivamente; el resto de las características del hogar fue similar (cuadro III).



Como se observa en el cuadro IV la edad del cuidador estuvo asociada con la edad y el estado civil del enfermo, así como con el tamaño de la familia, el número de hijas e hijos varones, y al total de integrantes mujeres. La edad del cuidador fue mayor cuando el enfermo tenía cónyuge respecto a quienes no lo tenían (45 vs 28 años en promedio); asimismo, la edad del cuidador aumentó en 0.3 años por cada año de edad del enfermo. De la unidad doméstica se encontró que por cada integrante que vivía con el enfermo disminuyó en 1.4 años la edad del cuidador, es decir, a mayor tamaño de la familia menor edad del cuidador. El mismo fenómeno se observó con la composición del hogar: por cada hija disminuyó la edad del cuidador en 2.7 años; por cada hijo varón en 3.3 años; y, por cada mujer, en 2.2 años.

Discusión

Los hallazgos de este estudio muestran cómo las características del enfermo y de su unidad doméstica varían en relación con las del integrante que brinda el apoyo; sin embargo, los rasgos de la enfermedad no fueron diferentes de acuerdo con las variables del cuidador. En conjunto, las variables del enfermo variaron en función del parentesco, el sexo y la edad del cuidador. De la unidad doméstica, las variables que presentaron una mayor diferencia con las características del cuidador fueron el número de hijas y de integrantes varones.

El hecho de que en este estudio las variables de la diabetes no mostraran diferencias en relación con las características del cuidador, podría entenderse como que la enfermedad no constituye un factor importante para la definición de quién brinda el apoyo. Sin embargo, no por ello cabe dejar de lado este tipo de variables para el estudio de las fuentes de apoyo, en tanto se ha informado que los mismos cuidadores también sufren de una serie de alteraciones orgánicas y emocionales, y de repercusiones en su vida diaria como consecuencia del cuidado otorgado a los enfermos, y que estos efectos psicológicos y mórbidos se incrementan de acuerdo con la severidad de la enfermedad.43,44

El apoyo de los cónyuges fue más notorio entre las parejas de adultos maduros que entre los ancianos; ninguna otra variable varió con este tipo de apoyo. Tal parece que la sola presencia del cónyuge en la edad madura basta para que éste se convierta en el cuidador. Tal afinidad que se advierte entre los cónyuges podría obedecer a que comparten un conjunto de representaciones y prácticas, entre las cuales se encuentran una serie de compromisos y lealtades entre ellos, incluyendo el cuidado del cónyuge enfermo.45 Sin embargo, no sucede lo mismo con los ancianos; al parecer, en este caso otras circunstancias determinan quién será el cuidador.

El apoyo de los hijos ante la enfermedad responde a situaciones diferentes a la de los cónyuges. En el grupo de enfermos aquí estudiado, al igual que en otros estudios,46 las variables que cambiaron con los cuidadores hijos fueron la composición por sexo y el número de hijos en la familia, ya sea de los padres ancianos, en donde no hay cónyuge o, si lo hay, éste no brinda el apoyo. Así, la participación de los hijos parecería reservarse para las etapas tardías del ciclo familiar, es decir, cuando los padres llegan a la vejez y sus fuentes de apoyo anteriores han desaparecido o están imposibilitadas para seguir apoyando porque, a su vez, necesitan de ayuda. Más aún, la ayuda a los padres ancianos parece constituir una expectativa compartida por ambas generaciones, como parte de un proceso de reciprocidad en donde los hijos tratan de retribuir la ayuda recibida en etapas anteriores.47,48

La participación de los hombres se considera rara cuando se le requiere día a día, pero se espera que apoyen cuando no hay nadie más; esto es, en situaciones donde no se dispone de otras fuentes de apoyo. En este grupo llama la atención cómo la participación del hijo varón surge en relación con los hombres ancianos y que padecen otra enfermedad crónica además de la diabetes, en cuyos hogares sólo vive una hija y hay más disponibilidad de hijos varones que de hijas. A pesar de que estos elementos no parecen ser suficientes para afirmar que su incorporación se da en situaciones extremas, los datos hacen pensar que estos enfermos tienen una red social más restringida respecto a quienes son apoyados por los cónyuges y las hijas. Sin embargo, sería necesario profundizar este tema en estudios posteriores.

Finalmente, los datos sobre la edad del cuidador muestran que los más jóvenes están ligados a los ancianos enfermos, sin cónyuges, y a familias donde hay más hijas e hijos. Al considerar en su conjunto esta información, se puede observar que la edad y el sexo del cuidador se expresan con mayor claridad cuando se les analiza en función del parentesco. Es decir, aun cuando las diferencias encontradas de acuerdo con el sexo, la edad y el parentesco del cuidador se repiten en relación con variables similares, los datos adquieren una dimensión distinta cuando el sexo y el parentesco se analizan en forma conjunta; por ejemplo, mientras los cónyuges comparten más semejanzas entre sí, sin distinción del sexo, las diferencias se acentúan entre los hijos. Este fenómeno se ha reportado con anterioridad en el sentido de que a pesar de que el esposo participa menos en el cuidado de la enfermedad que la esposa, cuando lo hace existe una mayor similitud entre ellos que entre los hijos y las hijas.49

En este sentido, el parentesco del cuidador pareciera ser una variable de mayor utilidad para el análisis del tema en tanto que en la misma convergen el sexo, la edad y el tipo de relación existente entre el cuidador y el enfermo. Lo anterior brinda la posibilidad de comprender más claramente las condiciones y opciones que tiene un individuo con una enfermedad crónica de recibir apoyo de alguno de los integrantes de su unidad doméstica.

No obstante las limitaciones que pudiera presentar este tipo de información en cuanto al establecimiento de los patrones de definición de un miembro de la familia como fuente de apoyo, el tema resulta relevante en el actual contexto epidemiológico de México, en tanto la atención y el control de las enfermedades crónicas representan un reto para los servicios de salud. Al considerar la necesidad de seguir avanzando en estudios que lleven a identificar los factores asociados a este fenómeno en México, los hallazgos informados en este trabajo pueden ser útiles para los servicios de salud en los siguientes términos.

En primer lugar, los servicios de salud podrían obtener beneficios al incorporar, como parte integral de sus programas, a las personas que apoyan a los enfermos, en tanto se ha mostrado que su participación ayuda al logro de los objetivos establecidos.50 Además, se reconoce y acepta que la familia es una fuente disponible y accesible de apoyo para los enfermos. Más que ser ajenos o antagónicos, los cuidadores podrían constituirse en colaboradores de los profesionales de la salud, y constituir los mecanismos de enlace entre los enfermos y estos profesionales,51 o bien participar en un proceso de identificación y uso de los recursos disponibles, con el fin de mejorar los cuidados y atención a la enfermedad, e incidir en los desenlaces de la misma.

Finalmente, se ha insistido en que más que sustituir las fuentes de apoyo informal, como es el caso de la familia, se deberían buscar las estrategias tendentes a aumentar su capacidad de ayuda y funcionamiento, en tanto este tipo de apoyo no puede ser proporcionado por el personal de los servicios de salud, en particular tomando en cuenta los problemas estructurales a los que se enfrentan y en que se encuentran inmersos estos servicios en México.

Bibliografía

1. Velázquez M, Ramírez L, Rodríguez A, Tapia R. Información epidemiológica de mortalidad en México. Bol Epidemiol 1990;7(12):217-229.
2. Bury M. The sociology of chronic illness: A review of research and prospects. Socio] Health Illness 1991; 13(4):451-468.
3. Franks P, Campbell T, Shields C. Social relationships and health: The relative roles of family functioning and social support. Soc Sci Med 1992;34(7):779-788.
4. Cobb S. Social support as a moderator of life stress. Psychosom Med 1976;38(5):300-304.
5. Bloom J. The relationship of social support and health. Soc Sci Med 1990;30:635-637.
6. Cohen S, Syme S. Social support and health. Orlando: Academic Press, 1985.
7. Campbell R, Mutran E, Parker R. Longitudinal design and logitudinal analysis. A comparison of three approaches. Res Aging 1986;8(4):480-503.
8. Ross C, Mirowsky J, Goldsteen K. The impact of the family on health: The decade in review. J Marriage Fam 1990;52:1059-1078.
9. Barer B, Johnson C. A critique of the caregiving literature. Gerontologist 1990;30(1):26-29. 
10. Cicirelli V. Family support in relation to health problems of the elderly. En: Brubaker T, ed. Family relationships in later life. San Francisco: SAGE, 1990:212-228.
11. Finch J. Family obligations and social change. Cambridge: Polity Press, 1989.
12. Raatikainen R. Social support, participation and collaboration of relatives in domiciliary care. Int J Nurs Stud 1991;28(4):377-386.
13. Shanas E. The family as a social support system in old age. Gerontologist 1979;19:169-174.
14. Johanson L, Thorslund M. Care needs and sources of support in a nationwide sample of elderly in Sweden. Z Gerontol 1992;25:57-62.
15. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University of California Press, 1988.
16. Primomo J, Yates B, Woods N. Social support for women during chronic illness: The relationship among sources and types to adjustment. Res Nurs Health 1990;13:153-161.
17. Mercado F, Vargas PN. Disease in the family: Differences in metabolic control of diabetes mellitus between men and women. Women Health 1990;15(4):111-121. 
18. Kaplan R, Hartwell S. Differential effects of social support and social network on physiological and social outcomes in men and women with type II diabetes mellitus. Health Psychol 1987;6(5):387-398.
19. Dwyer J, Seccombe K. Elder care as family labor: The influence of gender and family position. J Fam Iss 1991;12:229-247.
20. Baillie V, Norbeck J, Barnes A. Stress, social support, and psychological distress of family caregivers of the elderly. Nurs Res 1988;37:217-222.
21. Spitze G, Logan J. Sons, daughters, and intergenerational social support. J Marriage Fam 1990;52:420-430.
22. Soldo B, Wolf D, Agree E. Family, households, and care arrangements of frail older women: A structural analysis. J Gerontol 1990;45(6):238-249.
23. Aronson J. Women's sense of responsibility for the care of old people. Gender Soc 1992;6:8-29.
24. Synak B. The Polish family: Stability, change and conflict. J Aging Stud 1990;4(4):333-344.
25. Stoller E. Systems of parent care within sibling networks. Res Aging 1992;14:28-49.
26. Miller B, Cafaso L. Gender differences in caregiving: Fact or artifact? Gerontologist 1992;32:498-507.
27. Cicirelli V. Sibling relationships in adulthood. J Marriage Fam 1991;16(3-4):291-310.
28. Stoller E. Parental caregiving by adult children. J Marriage Fam 1983;45:851-858.
29. Brody E, Litvin S, Hoffman C, Kleban M. Differential effects of daughters' marital status on their parent care experiences. Gerontologist 1992;32:58-67.
30. Targ D. Feminist family sociology: Some reflections. Sociol Focus 1989;22(3):151-160.
31. Miller C. Dependent care in the 1990's: Government share the working family's burden. Part 1. Defining the need. Curr Contents 1991;(29):6-10.
32. Guarnaccia P. Si Dios quiere: Hispanic families' experiences of caring for a seriously mentally ill family member. Cult Med Psychiatry 1992;16:187-215.
33. Mintzer J, Rubert MP, Loewenstein D, Gamez E, Millor A, Quinteros R et al. Daughters caregiving for Hispanic and non-Hispanic Alzheimer patients: Does ethnicity make a difference? Community Ment Health J 1992; 28:293-303.
34. Headen A. Time costs and informal social support as determinants of differences between black and white families in the provision of long-term care. Inquiry 1992;29:440-450.
35. Mui A. Caregiver strain among black and white daughter caregivers: A role theory perspective. Gerontologist 1992;32(2):203-212.
36. Johnson M. Age differences in decision making: A process methodology for examining strategic information processing. J Gerontol 1990;45:75-78. 
37. Infante C. Utilización de servicios de atención prenatal: influencia de la morbi-mortalidad percibida y de las redes sociales de ayuda. Salud Publica Mex 1990; 32(4):419-429.
38. Langer A, Victora C, Victora M, Barros F, Farnot U, Belizar J et al. The Latin American trial of psychosocial support during pregnancy: A social intervention evaluated through an experimental design. Soc Sci Med 1993; 36:495-507.
39. Robles L, Mercado FJ. El apoyo familiar y el cumplimiento del tratamiento médico en individuos con diabetes mellitus no insulino dependiente. En: Mercado F, Robles L, Escobar A, Infante C, Denman C, ed. Familia, salud y sociedad. Guadalajara: Universidad de Guadalajara/ CIESAS/INSP/Colegio de Sonora, 1993:310-343.
40. Fleiss J. Statistical methods for rates and proportions. 2a. edición. Nueva York: John Wiley & Sons, 1981.
41. Glantz S, Slinker B. Primer of applied regression and analysis of variance. San Francisco: McGraw Hill Inc., 1990.
42. Chatterjee S, Price B. Regression analysis by example. 2a. edición. Nueva York: John Wiley & Sons, 1991.
43. Baumgarten M. The psychological and physical health of family members caring for an elderly person with dementia. J Clin Epidemiol 1992;45:61-70.
44. Harper S, Lund D. Wives, husbands and daughters caring for institutionalized and noninstitucionalized dementia patients: Toward a model of caregiver burden. J Aging Hum Dev 1990;30(4):241-262.
45. Blieszner R. Individual development and intimate relationships in middle and late adulthood. En: Milardo R, ed. Families and social networks. Newbury Park: SAGE, 1988:147-167.
46. Lewis R. The adult child and older parents. En: Brubaker T, ed. Family relationships in later life. Newbury Park: SAGE, 1990:68-85.
47. Albert S. Caregiving as a cultural system: Conceptions of filial obligation and parental dependency in urban America. Am Anthropol 1990;92:319-331.
48. Walker A, Pratt C, Shin H, Jones L. Motives for parental caregiving and relationship quality. Fam Relat 1990; 39:51-56.
49. Revenson T, Majerovitz S. Spouses' support provision to chronicaly ill patients. J Soc Person Relat 1990;7: 575-586.
50. Gottlieb B. Marshalling social support: The state of the art in research and practice. En: Gottlieb B, ed. Marshalling social support: Format, process and effects. Beverly Hills: SAGE, 1987:11-52.
51. Risteen B. The family caregiver as interpreter in the geriatric medical interview. Med Anthropol Q 1992;6: 288-304.

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