Salud Pública de México

MÉXICO: COMPORTAMIENTO REPRODUCTIVO Y MARGINACIÓN SOCIAL 1970-1990. ELEMENTOS PARA UN DIAGNÓSTICO GEOGRÁFICO EN SALUD REPRODUCTIVA

MÉXICO: COMPORTAMIENTO REPRODUCTIVO Y MARGINACIÓN SOCIAL 1970-1990. ELEMENTOS PARA UN DIAGNÓSTICO GEOGRÁFICO EN SALUD REPRODUCTIVA

AUTORES


Carlos García, Ph. D(1) Mario Flores, M.C., M. en C(2) Víctor Tovar, M.C., M.S.P., M. en C(2)

(1) Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias, Universidad Nacional Autónoma de México.
(2) Escuela de Salud Pública de México, Instituto Nacional de Salud Pública.

RESUMEN

La falta de conocimiento relativamente claro acerca de las características del comportamiento reproductivo regional, dificulta la evaluación de las metas propuestas por la Ley General de Población y hace improductivo cualquier esfuerzo por relacionar la población con el desarrollo regional. Este trabajo está ubicado en la perspectiva de la superación de esta situación. Se estimaron tasas específicas de fecundidad y tasas globales de fecundidad (TGF) a nivel estatal a través de técnicas indirectas. Se utilizó información censal y estadísticas vitales para las entidades federativas en el periodo 1970-1990. Para contextualizarlo, el comportamiento reproductivo se relacionó con los índices de marginación social elaborados por el Programa Nacional de Solidaridad y el Consejo Nacional de Población para esos mismos años. Se encontró una correlación alta y estadísticamente significativa (p< 0.01) entre los niveles de marginación y la fecundidad en todo el periodo. Igualmente, se encontró una relación inversa estadísticamente significativa (p< 0.01) entre los niveles de marginación estatales y las velocidades de descenso en las TGF para las décadas en estudio. Se concluye que en las TGF hubo un descenso generalizado aunque no uniforme al interior del país. En este trabajo se plantea la necesidad de profundizar el análisis en el sentido de que las diferencias en los niveles de fecundidad y sus velocidades de descenso podrían estar sobredeterminadas por los distintos niveles de marginación, más que por la efectividad y generalización de los programas de planificación familiar. El mapeo de estos resultados se puede utilizar como un elemento de diagnóstico del comportamiento reproductivo de la población, a la vez que brinda la información necesaria para elaborar una respuesta social organizada en materia de salud reproductiva.


ABSTRACT

The lack of a definite knowledge on regional reproductive behavior characteristics hinders the evaluation of the goals stated in the General Population Law (Ley General de Población) and counteracts any efforts towards equating population growth with regional development. The present work aims at overcoming this problem. Indirect specific fertility rates and global fertility rates (GFR) were obtained by state, using census and vital statistics data for the states of Mexico during the 1970-1990 period. Reproductive behavior was related to social deprivation indexes used by PRONASOL and CONAPO for those years. A high statistically significant correlation (p< 0.01) between state social deprivation levels and the downward trends of GFR for the same decades was found. Findings evidence a general downward trend of GFR during the period of study. However, this trend was not uniform across the country. Further studies are needed to determine whether these differences are due to the various social deprivation levels rather than to the effectiveness and extension of family planning programs. Mapping these results could be useful as diagnostic elements of the reproductive behavior of the population and also generates information necessary to support social organized responses in reproductive health.


Introducción

El importante descenso de la fecundidad ocurrido en el país en los últimos 25 años, no tiene precedentes históricos. Este proceso se inició en la década de los sesenta y se aceleró a mediados de la de los setenta, cuando el Estado impulsó una política abierta de planificación familiar.1 Sin embargo, las diferencias en los niveles de fecundidad urbano-rurales entre entidades federativas, regiones y grupos sociales parecen permanecer, e incluso es posible que en situaciones de crisis económico-sociales las instituciones de salud encargadas del programa de planificación familiar y atención materno infantil, expresen con mayor énfasis la heterogeneidad regional y esta situación tienda a agudizarse.2-5

Dado que la principal fuente de información para estudiar la fecundidad y el comportamiento reproductivo en general proviene de encuestas, éstas no tienen representatividad a nivel de las entidades federativas para el periodo considerado, lo que dificulta tener estimaciones confiables a este nivel de desagregación. Por otro lado, la información censal más reciente (el censo de 1990) no contiene datos suficientes para hacer estimaciones relativamente confiables de la fecundidad actual como las que se desprenden de la pregunta sobre la fecha del último hijo nacido vivo. Las estadísticas vitales, como otra fuente de información sobre fecundidad, no proporcionan información suficiente para el análisis de esta variable demográfica además de los problemas de calidad.

Esta situación se ha manifestado en una carencia de investigaciones sobre fecundidad a nivel estatal, dificultando así la planeación y la elaboración de políticas regionales. La ausencia de un conocimiento relativamente claro acerca de las características del comportamiento reproductivo regional, no sólo dificulta la evaluación de las metas propuestas por la Ley General de Población, sino que también hace improductivo cualquier esfuerzo por relacionar la población con el desarrollo regional.

La nación mexicana ha estado sometida por más de 15 años a una ley de población que plantea, además de una toma de decisión racional frente al número de hijos y al uso de métodos anticonceptivos, metas claras en cuanto a la salud materno-infantil, así como información y educación sobre salud reproductiva.

Los logros deben medirse no sólo en términos de descensos de la fecundidad, sino también de salud materno-infantil, de la participación económica de la mujer y de los efectos que esto trae en la relación población y desarrollo.

El análisis de las estructuras de fecundidad por edad de las mujeres en edad fértil permite no sólo estimar los niveles de la fecundidad, sino que también proporciona información valiosa acerca de la forma como se concretan los patrones reproductivos a través del tiempo. Ambos son insumos básicos en el diseño de acciones de política (programas) en salud reproductiva que pretendan mejorar las condiciones de salud materno-infantil y reducir los factores que facilitan niveles de fecundidad elevados.

Lo anterior justifica cualquier esfuerzo para identificar más claramente a los grupos de alto riesgo en salud materno- infantil, a fin de lograr un mejor diseño de programas de prevención y atención de alcance nacional, con las especificidades regionales.

El estudio de la desigualdad social es particularmente importante en el campo de la salud pública, ya que provee un marco conceptual para la comprensión de fenómenos como la mortalidad y la fecundidad; sus variaciones e implicaciones se reflejan en la elaboración de políticas sanitarias.

Por "desigualdad" se entiende el proceso que incluye a todos los grupos sociales, sus interrelaciones, objetivos y diferencias, caracterizados por una determinada distribución de bienes y servicios, los cuales originan un comportamiento específico en el aspecto demográfico.6

Con el fin de darle una aplicación concreta al concepto abstracto de desigualdad social, para el caso particular de México se han generado algunos índices fundamentados en variables de tipo cuantitativo, basados en información censal. Inicialmente dichos índices consideraban al individuo como unidad de análisis, pero posteriormente se han ampliado a un contexto más social, de grupo, modificándose también el concepto a una determinación holística.7

A través de este desarrollo conceptual se ha llegado a definir el término marginación social (MS) como un "fenómeno estructural múltiple que integra en una sola valoración las distintas dimensiones, formas e intensidades de exclusión o no participación de los grupos sociales en el proceso de desarrollo y en el disfrute de sus beneficios".7

Las dimensiones socioeconómicas de este índice son: vivienda y dotación de servicios, ingresos monetarios, educación y distribución de la población. Esto permite contar con medidas analíticas para el diseño de políticas económicas y sociales específicas de ataque a la desigualdad y exclusión social.

Al igual que el concepto de "desigualdad social", el de "comportamiento reproductivo" requiere de un proceso de objetivación para reducir su nivel de abstracción y facilitar el análisis empírico. Se considera que el comportamiento reproductivo se expresa en, por lo menos, tres ejes estructurales:

1. Las estructuras de la fecundidad por edad, de las cuales se deduce el nivel de fecundidad (medido a través de la tasa global de fecundidad -TGF-).
2. Los patrones reproductivos, que tienen que ver con la edad de entrada a la unión, la paridez y el espaciamiento entre nacimientos, que expresan factores de riesgo reproductivo y que determinan las estructuras de la fecundidad.
3. El patrón conductual, en el cual se manifiestan los determinantes culturales de la reproducción social, la lactancia, la alimentación suplementaria, las redes de apoyo familiar, la planificación familiar y la utilización de los servicios de salud en parto y posparto. Estos procesos están mediados por las condiciones socioeconómicas y, como se mencionó anteriormente, se pretenden rescatar a través de un índice de marginación.




A través de este estudio se pretende colaborar en la creación de un marco de interpretación contextual en el cual se expresen, de manera sintética, los distintos componentes del comportamiento reproductivo de la población. Para ello, se plantean como objetivos en este trabajo:
  • Estimar las estructuras de fecundidad y sus niveles por entidad federativa.
  • Relacionar estos últimos, así como sus velocidades de descenso, con los niveles de marginación social, durante las décadas de 1970, 1980 y 1990.

La fecundidad se define como el indicador que relaciona los nacimientos con las mujeres en edad fértil. La TGF representa el número promedio de hijos que tendría una mujer en todo su periodo reproductivo (en ausencia de mortalidad), si llegara a experimentar las tasas específicas y actuales de fecundidad [f(x,5)] estimadas para la población en estudio.8

La paridez media es el número promedio de hijos que han tenido las mujeres desde el inicio de su periodo reproductivo hasta el momento del censo o encuesta. Este es un indicador de la fecundidad acumulada.

Material y Métodos

En el cálculo de la fecundidad se utilizó, para cada entidad federativa, información de los IX, X y XI censos nacionales de población y vivienda sobre mujeres por grupos de edad y sobre el número total de hijos nacidos vivos que tuvieron durante toda su vida. De los anuarios estadísticos de la Secretaría de Salud se obtuvo información sobre el número de nacimientos registrados anualmente según la edad de la madre.9-11

ESTIMACION DE LAS ESTRUCTURAS Y DEL NIVEL DE LA FECUNDIDAD

Se utilizaron técnicas indirectas basadas en información sobre censos, encuestas y estadísticas vitales. El procedimiento consiste en construir cohortes hipotéticas de mujeres sujetas a la fecundidad intercensal, a partir de los incrementos de paridez observada en las cohortes verdaderas y ajustadas por la fecundidad actual [f(x,5)] al principio y al final del periodo intercensal.8

Estas técnicas indirectas de estimación parten de supuestos que, en la mayoría de los casos, no se cumplen cabalmente, como fecundidad constante en un periodo reciente, buena declaración de la edad y del número de hijos tenidos, etcétera. Aquí se utiliza una variante a la técnica original de W. Brass,12 propuesta por K. Hill13 y generalizada por Arriaga.14 En general, esta técnica ha permitido hacer estimaciones relativamente confiables, ya que es poco sensible al no cumplimiento de sus supuestos y es particularmente útil para hacer análisis comparativos.

En todo caso, no se pueden desconocer las limitaciones que tienen estas fuentes de información en términos de una mala declaración, de un registro inadecuado y de los sesgos administrativos que afectan al sistema estadístico en su conjunto. Por otro lado, las estimaciones indirectas no son más que eso: estimaciones que tratan de corregir algunos problemas de información pero que no pueden ser consideradas como mediciones de los niveles de fecundidad, al menos en este trabajo. Los resultados que aquí se presentan deben interpretarse teniendo en cuenta este hecho.

MEDICION DE LA MARGINACION SOCIAL

La metodología utilizada tanto por el Programa Nacional de Solidaridad (PRONASOL) como por el Consejo Nacional de Población (CONAPO), se basa en la construcción de un índice de marginación que sintetiza las carencias socioeconómicas de la población a nivel municipal, observadas a través de indicadores censales. El procedimiento estadístico utilizado por pronasol para 1980 y ampliado por nosotros para 1970, consiste en promediar los porcentajes de carencias y construir un índice no ponderado que, por estratificación estadística, permitió construir los estratos de marginación.

Para 1990 CONAPO utilizó el análisis de componentes principales que sintetiza las relaciones existentes y altamente correlacionadas (indicadores censales) en un conjunto mínimo de variables independientes entre sí y con un significado conceptual más definido, aunque no siempre con interpretación viable. Como en el caso anterior, se estratificó la marginación en alta, media y baja.

Para efectos de comparabilidad entre los tres censos, se utilizaron indicadores censales iguales o equivalentes y se validó el hecho de que ambos procedimientos estadísticos proporcionaran los mismos estratos de marginación. Sin embargo, cabe tomar en cuenta la calidad diferente de la información en los tres censos y que el sesgo rural de los indicadores afecta de manera distinta, dado el fuerte proceso de urbanización observado, lo que de hecho afecta la comparabilidad en el tiempo.

"Un factor determinante en la calidad de los índices e indicadores es la fuente de información de donde se parte para su construcción. Del grado de calidad y precisión que tenga la fuente de información dependerá la fiabilidad del índice construido".(7) Los resultados aquí presentados deben interpretarse teniendo en cuenta dicha limitación.

Una vez ajustadas las TGF, se calculó el porcentaje de diferencia de las mismas entre cada década y a esto se le llamó "velocidad de descenso de las TGF" (VD). Tanto las TGF como la VD se estratificaron, previa verificación de distribución normal, en alta, media y baja. Las entidades federativas, una vez estratificadas, se presentan en forma de mapas (figuras 1 y 2), proporcionando así contextos regionales.

Para estudiar la asociación entre las TGF, su comportamiento en el tiempo y los niveles de marginación social, se efectuaron análisis de distribución de frecuencias (Box- plot), estratificación estadística, correlación y regresión lineal simple, tanto a los porcentajes de carencias en los años 1970 y 1980 como a los puntajes calculados para 1990 (variable de intervalo deducida de la técnica de componentes principales).

Resultados

Para el año de 1970 no existe una clara asociación entre los niveles de fecundidad y la marginación; la TGF es muy alta en todos los estratos y la mediana a nivel nacional se ubica alrededor de 5.8 hijos por mujer (figura 3 y cuadro I). Las distribuciones de la TGF por estados son muy similares, principalmente en aquellas entidades definidas como de media y alta marginación.

Para 1980 ya se observan diferencias en las TGF según los niveles de marginación y la mediana de la TGF para el total nacional se ubica en 4.6 hijos por mujer, siendo de casi 5.0 en los estados de alta marginación.

Cabe notar que las distribuciones por estados muestran grandes diferencias con las observadas en 1970. Estos cambios podrían estar reflejando el proceso de disminución de la fecundidad y sus diferencias interestatales de acuerdo con sus condiciones de marginación.

Para 1990 es evidente que a mayor marginación, mayor fecundidad, siendo la mediana nacional de la TGF de 3.5 hijos por mujer y con más de un hijo de diferencia entre los estados de baja y alta marginación. Lo anterior quiere decir que en los veinte años se logró un descenso promedio del 40%, lo que significa una disminución de más de dos hijos en el número promedio de hijos por mujer.

Las distribuciones de la TGF por estados son relativamente homogéneas; las pruebas de distribuciones aproximadamente normales fueron positivas (prueba Shapiro-Wilks) y sólo San Luis Potosí y Yucatán se comportaron como "aberrantes" en los estratos de alta marginación.

Con el fin de analizar la heterogeneidad en los descensos de la fecundidad por entidad federativa entre 1970 y 1990, se estratificó la VD según el comportamiento intercuartílico de las distribuciones. El promedio de VD a nivel nacional es de 43.31% en el periodo observado. La mayor VD corresponde al estado de Baja California Sur (61.3%) y la menor al de Oaxaca (14.3%) (cuadro I).

En la figura 1 y en el cuadro I se detalla, para cada entidad federativa, el comportamiento en los veinte años tanto de la marginación como de la fecundidad, con los siguientes procesos transicionales en fecundidad:

- Permanencia de baja fecundidad a lo largo de las dos décadas: Chihuahua, Baja California y Distrito Federal.
- Tendencia a la baja fecundidad: Tamaulipas, Baja California, Nuevo León y Coahuila.
- Permanencia de alta fecundidad: Zacatecas, Querétaro y Michoacán.
- Tendencia a la alta fecundidad: Oaxaca, Puebla y Chiapas.
- El resto de los estados ha mantenido una fecundidad que se puede definir como media.

En cuanto a la marginación se tiene:

- Permanencia de baja marginación: Distrito Federal, Aguascalientes, Baja California, Nuevo León y Coahuila.
- Tendencia al mejoramiento en el nivel de marginación: Baja California Sur, Chihuahua, Colima, Morelos, Sonora y Tamaulipas.
- Permanencia de alta marginación: Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Yucatán, Campeche, Hidalgo, Puebla y San Luis Potosí.
- Tendencia al empeoramiento: Veracruz, Durango, Guanajuato, Michoacán y Querétaro.
- El resto ha mantenido una marginación que se puede definir como media.

La figura 2 resume el comportamiento de la fecundidad y la marginación. Es claro cómo aquellas entidades federativas que han permanecido o han descendido hacia una alta marginación son justamente las que presentan una baja velocidad de descenso y, en la mayoría de los casos, una alta fecundidad. Por el contrario, aquellas entidades que han permanecido con baja marginación o han tendido hacia ella, han experimentado altas velocidades de descenso.

Finalmente, para 1990 se encontró que existe una asociación negativa entre la VD y la MS. Su correlación es alta (> 70%) y altamente significativa (p <0.01).

Cuando se considera la MS como una variable explicativa de la fecundidad a través de la regresión lineal simple, no se encuentra ninguna relación para 1970. Para 1980, se encuentra un coeficiente de 0.34, p <0.05 y r2= 0.18. En 1990, el modelo análogo tiene un coeficiente de 0.53, p <0.01 y r2= 0.72. Estos resultados confirman lo que se había encontrado en el análisis descriptivo de las distribuciones de frecuencias en el sentido de que, a medida que se acentúa el descenso de la fecundidad, ésta muestra una mayor relación con los niveles de marginación social. En efecto, cuando se relaciona la VD entre 1970 y 1990 con la marginación de 1990, se encuentra que a mayor marginación menor velocidad de descenso (p<0.01, r2= 0.65).

Discusión

Las estimaciones de la TGF por entidad federativa que se presentan para 1990, no difieren sustancialmente de las obtenidas con procedimientos indirectos similares,(15) y que han corregido previamente los registros de nacimientos.(16) Las mayores diferencias se encontraron en Oaxaca y Aguascalientes, siendo éstas inferiores al 20%.

La técnica de estimación para las TGF que se utilizó en este trabajo, se deriva del análisis de cohortes ficticias reconstruidas con información de tres momentos en el tiempo.(14) Su principal ventaja radica en que minimiza los problemas de información censal y de estadísticas vitales y facilita la comparabilidad en el tiempo.(17) Es de esperarse, entonces, que las estimaciones encontradas no difieran significativamente de los niveles reales de la fecundidad o, al menos, que las diferencias regionales encontradas no estén sesgadas por este hecho.

El índice de marginación social que aquí se maneja es uno de tantos intentos que se han hecho por medir la pobreza y/o la carencia de satisfactores básicos de la población. Este tipo de indicadores se originan en el hecho de concebir las necesidades de la población desde una perspectiva contextual, sin incluir la percepción que los individuos tienen al respecto, lo que permitió hacer comparaciones confiables entre entidades federativas. Sin embargo, queda planteada la necesidad de continuar los esfuerzos teórico-metodológicos para medir mejor la pobreza y/o marginación social como expresiones de la desigualdad social.18

Es difícil asociar dos fenómenos dinámicos, variables y con determinación histórica como son el comportamiento reproductivo y la desigualdad social. Objetivamente, no se dispone de la metodología adecuada para hacerlo. Los niveles de fecundidad y el índice de marginación social utilizados en este estudio son apenas indicadores burdos de los fenómenos que se intenta analizar, debido a lo complejo de éstos y a la imperfección de aquéllos.

En estos términos, los resultados encontrados son parciales y limitados, razón por la cual, más que conclusiones, se proponen las siguientes consideraciones que reflejan los distintos patrones geográficos de la fecundidad:

  1. De 1970 a 1990 hubo un descenso generalizado en las TGF aunque no fue homogéneo al interior del país. En esas décadas no existe homogeneidad interestatal en las TGF y se observó una alta variación en la posición relativa que ocupa cada estado con respecto a su TGF, dando origen a comportamientos posicionales constantes, así como de ascenso y descenso entre las décadas cuya mayor determinación podrían ser los niveles de marginación social. En otros términos, los datos sugieren que los factores de exclusión social están asociados con las condiciones de reproducción de la población, lo que plantea la necesidad de seguir adelante con el análisis a fin de encontrar las mediaciones que faciliten ese proceso.
  2. La relación inversa entre TGF y niveles de ms se hace más fuerte y más significativa estadísticamente, a medida que pasa el tiempo. Esto podría deberse a que, una vez iniciado el descenso en las TGF (después de 1970), éste se dio cada vez más diferencialmente. Lo anterior sugiere que, más que una coincidencia u obviedad malthusiana, el comportamiento reproductivo de la población está asociado con las condiciones materiales de vida y que, dada la alta heterogeneidad en las condiciones socioeconómicas de los estados y los efectos de las crisis económicas, otros factores igualmente importantes, como pueden ser las políticas públicas, estuvieron sobredeterminados en el periodo por esta relación.19 Sólo así adquiere sentido el resultado de que a mayor marginación social, menor velocidad de descenso de la fecundidad.
  3. Se considera que el estudio por nivel de MS provee un modelo inicial adecuado para interpretar la fecundidad y sus variaciones regionales a través del tiempo. El mapeo de estos resultados puede interpretarse como un elemento de diagnóstico del comportamiento reproductivo de la población y puede brindar información útil para la elaboración de una respuesta social organizada en materia de salud reproductiva. Sin embargo, se considera que se requiere de un mayor nivel de análisis.

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