Salud Pública de México

LA EFICACIA EN FUNCIÓN DE LOS COSTOS Y LA REFORMA DEL SECTOR SALUD(*) (*) Traducción de "Cost-Effectiveness and Health Sector Reform", HROVP Working Paper No. 48. Washington, D. C.: Banco Mundial, 1995.

LA EFICACIA EN FUNCIÓN DE LOS COSTOS Y LA REFORMA DEL SECTOR SALUD(*) (*) Traducción de "Cost-Effectiveness and Health Sector Reform", HROVP Working Paper No. 48. Washington, D. C.: Banco Mundial, 1995.

AUTORES


Philip Musgrove, Ph. D(1)

(1) Departamento de Población, Salud y Nutrición. Banco Mundial, E.U.A.

RESUMEN

La eficacia en función del costo de una intervención de salud es una estimación de la relación entre lo que cuesta proveer una intervención, y el mejoramiento en salud que se produce como consecuencia. La salud puede mejorar porque se reduce la incidencia de la enfermedad o lesión, porque se evita o demora la muerte, o porque se reduce el intervalo o la severidad de una incapacidad. El cálculo de este beneficio combina factores objetivos, como son la edad de incidencia y si resulta o no en muerte, con factores subjetivos, como son la evaluación del grado de incapacidad no-mortal, la ponderación del valor de la vida sana según la edad, y la tasa de descuento que se aplica al futuro. Se explica cómo se construye el estimado y cómo se debería interpretarlo. Luego, se examina el grado en que el concepto es consistente con normas éticas y de equidad, concluyéndose que no están en conflicto. Finalmente, se discute la incorporación de la eficacia en función de los costos como elemento de una reforma de salud, y las posibles medidas para implementarla.

Palabras clave: análisis de costo-beneficio; peso de enfermedad; reforma en salud; normas éticas en salud; equidad

ABSTRACT

The cost-effectiveness of a health intervention is an estimate of the relation between what it costs to be provided, and the improvement in health which results from such intervention. Health may improve because the incidence of illness or injury is reduced, because death is avoided or delayed, or because the duration or severity of disability is limited. The calculation of this health benefit combines objective factors, such as the age at incidence and whether or not the outcome is death, with subjective factors such as the severity of disability, the judgement as to the value of life lived at different ages, and the rate at which the future is discounted. The construction and interpretation of the estimate are explained. Also, the paper examines whether the concept of cost-effectiveness is consistent with ethical norms such as equity, and concludes that they are not in conflict. Finally, it addresses the question of how to incorporate cost-effectiveness into a health sector reform, and possible ways to implement it.

Key words: cost benefit analysis; burden of disease; health sector reform; ethical norms in health; equity

Solicitud de sobretiros: Philip Musgrove. The World Bank, Population, Health and Nutrition Department, Office S11- 047. 1818 H Street N.W. Washington, D.C. 20433, U.S.A.

Introducción

En el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993: Invertir en salud (IDM), del Banco Mundial, se utiliza ampliamente el concepto de peso global de la enfermedad para medir el estado de salud de una población; y, conjuntamente con el concepto conexo de eficacia en función de los costos, para juzgar cuáles intervenciones orientadas a mejorar la salud merecen máxima prioridad como objeto de medidas públicas. A un determinado nivel éstas son ideas relativamente sencillas, que guardan clara relación con los problemas que supone proyectar o poner en práctica una reforma de los sistemas de atención a la salud. A pesar de ello, esos criterios no siempre se entienden, en parte debido a que existe incertidumbre acerca de su significado y en parte porque pueden parecer contrarios a otros criterios que gozan de aceptación general en el sector salud. Esta nota tiene por objeto aclarar lo que el IDM tiene que decir sobre el tema, e ilustrar la forma en que esas ideas tienen importancia para la reforma del sector salud. El análisis está organizado en torno a seis interrogantes.

1. ¿QUE DICE EL IDM ACERCA DEL PESO DE LA ENFERMEDAD Y LA EFICACIA EN FUNCION DE LOS COSTOS?

El peso de la enfermedad es la cantidad total de vida saludable perdida, debido a todas las causas, ya sea como resultado de mortalidad prematura o de algún grado de discapacidad durante cierto periodo. Las discapacidades pueden ser físicas, como la minusvalía o la ceguera, o mentales, como el retardo o la enfermedad mental. Una enfermedad, una deficiencia o un traumatismo determinados pueden producir más de un tipo de daño para la salud, y una discapacidad determinada puede deberse a más de una causa. El concepto de vital importancia es el de comparar las pérdidas de salud no mortales con las derivadas de la mortalidad prematura, teniendo en cuenta la gravedad y la duración de las discapacidades. Además de desglosarse por causas y por consecuencias, el peso de la enfermedad puede en principio atribuirse a factores de riesgo bien definidos, cada uno de los cuales puede contribuir a la probabilidad o gravedad de una o más enfermedades o afecciones. Sin embargo, los análisis del IDM se ocupan sólo de algunos factores de riesgo, razón por la cual no proporcionan un cómputo completo.

Con arreglo a las hipótesis específicas utilizadas para estimar el peso de la enfermedad, aparentemente las muertes ocurridas en 1990 y la incidencia de discapacidades en ese año causaron una pérdida total aproximada de 259 años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) por 1 000 habitantes, a nivel mundial. En la sección 3 se explica la forma en que se calcula esta unidad de pérdida de salud. Este daño para la salud osciló entre un valor mínimo de 117 AVAD por 1 000 habitantes en los países ricos y un valor máximo de 575 en Africa al sur del Sahara. La pérdida estimada para América Latina y el Caribe es de 233 AVAD por 1 000 habitantes, cifra muy cercana al promedio mundial, como se muestra en la figura 1. Esto concuerda con el hecho de que América Latina se encuentra casi exactamente en el punto medio de la transición epidemiológica, de manera que el peso de la enfermedad se debe en proporción casi exactamente igual, 42% y 43%, respectivamente, a enfermedades transmisibles y causas maternas y perinatales, y a enfermedades no transmisibles. El restante 15% de daño para la salud procede de traumatismos de todo tipo; en la figura 2 se compara esta distribución con la de Africa al sur de Sahara, en la que aún predominan las enfermedades transmisibles, y la de los países con economía de mercado consolidada (los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos, OCDE), en los que actualmente la mayor parte del daño para la salud proviene de causas no transmisibles.






En parte debido a la proporción relativamente considerable que se debe a traumatismos, los que ocurren predominantemente a edad temprana y entre los hombres, la pérdida de salud de los hombres es superior en 26%, por persona, a la de las mujeres en América Latina. Esta es la relación más alta hombre/mujer de todas las regiones en desarrollo. Entre los hombres, la infección por el VIH, las enfermedades diarreicas, respiratorias y cardiovasculares, los problemas perinatales, los accidentes con vehículos y la violencia intencional, representan, cada uno, más del 5% del total de las causas; el cáncer y las deficiencias nutricionales representan cada uno algo menos del 5%. Las principales fuentes de mala salud son similares para las mujeres pero, en su caso, otras enfermedades de transmisión sexual son mucho más importantes que el VIH; la violencia tanto accidental como intencional es menos importante que en el caso de los hombres; las deficiencias nutricionales son más importantes; y los problemas relacionados con el embarazo representan casi el 5% del daño para la salud. Casi la tercera parte del peso total corresponde a niños menores de cinco años de edad, cifra mucho más baja que en la mayoría de los países en desarrollo, pero todavía alta comparada con los países ricos con bajas tasas de mortalidad infantil.

El peso de la enfermedad estimado en cualquier momento es indicativo de la dimensión de la atención sanitaria que se suministra a la población, así como de los efectos de todas las demás medidas que protegen o dañan la salud. En los casos en que es posible el tratamiento, sea éste preventivo, curativo o paliativo, la eficacia de la intervención es la reducción del peso de la enfermedad que el tratamiento produce. Los tratamientos disponibles ya han reducido el peso, en comparación con lo que éste sería en un mundo sin atención a la salud, pero de ello no se desprende que todo el peso restante se pueda eliminar. Cuando existe una intervención capaz de reducir el peso, ello puede ocurrir por todas o cualquiera de cuatro razones, a saber: a) porque se logra que la enfermedad o afección sea menos probable; b) menos grave; c) de menor duración; o, d) con menos posibilidades de causar la muerte. La eficacia se mide en las mismas unidades (AVAD) que el peso de la enfermedad, de manera que permite la comparación entre intervenciones que tratan problemas diferentes y producen resultados también diferentes. Esa comparación demuestra que las intervenciones difieren enormemente en cuanto al grado de mejoramiento de la salud que producen. La cura de un caso de tuberculosis no sólo salva al paciente en particular sino que impide la transmisión a terceros, de manera que el beneficio total de salud, medido en años, puede ser superior a la esperanza de vida de una persona. En el otro extremo, muchos tipos de atención sanitaria proporcionan el equivalente de menos de un día completo de vida saludable.

Las intervenciones también difieren en muchos órdenes de magnitud en cuanto a lo que cuesta suministrarlas, desde menos de un dólar por paciente hasta decenas de miles de dólares. La relación entre los costos y la ganancia de salud es la eficacia en función de los costos de la intervención, expresada en dólares por AVAD. En la figura 3 se resume esta comparación entre los costos, los efectos y la eficacia en función de los costos de casi 50 intervenciones. Si hubiera una fuerte correlación entre los costos y los resultados, toda distribución de un gasto determinado entre intervenciones produciría aproximadamente la misma ganancia neta en salud, y la eficacia en función de los costos no serviría para indicar cuáles actividades de atención a la salud se justificaban más o merecían prioridad. Pero ello no es así; el costo por AVAD difiere hasta tal punto entre una intervención y otra que la eficiencia general de un sistema de salud -la medida en que permite sacar máximo partido al dinero gastado- depende en gran medida de cuáles intervenciones proporcione.




Debido a que tanto los costos como los resultados dependen del medio en particular en que funciona un sistema de salud, inclusive el peso de la enfermedad a que el sistema se enfrenta, no existe un conjunto de intervenciones universalmente adecuado. En consecuencia, el IDM propone dos ideas acerca de lo que un sistema de salud debe producir para que sea eficaz en función de los costos en su totalidad. La primera es que se puede definir un conjunto de servicios esenciales para cualquier país sobre la base de la información epidemiológica, clínica y financiera detallada, y que la definición de ese conjunto de servicios debe formar parte de toda reforma sistémica cabal. Concretamente, esto significa que el conjunto de servicios esenciales determina lo que se debe subvencionar, en todo o en parte, con fondos públicos. Los servicios de salud excluidos del conjunto de servicios esenciales se denominan discrecionales, y su financiamiento debe estar en manos del sector privado.

La segunda idea es que el conjunto de servicios esenciales de todo país debe incluir un conjunto mínimo de servicios que son tan eficaces en función de los costos y tan universalmente necesarios que se pueden especificar para todos los países. En el IDM se presenta ese conjunto mínimo de intervenciones, y sólo se hace una distinción entre la situación de los países muy pobres (con un ingreso anual per cápita aproximado de US $350) y la de los países de ingreso mediano (con un ingreso per cápita aproximado de US $2 500), que es la situación en que se encuentra la mayoría de los países de América Latina y el Caribe. Se estima que en países como ésos el suministro del conjunto mínimo de servicios debería costar alrededor de US $22 per cápita, es decir, menos del 1% del ingreso. Se gastarían US $7 en una variedad de intervenciones de salud pública como inmunizaciones, suministro de suplementos de micronutrientes, eliminación de parásitos intestinales, y educación y promoción sanitarias; se destinarían US $15 a servicios clínicos como el control de la tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual y un conjunto de enfermedades infantiles, la atención prenatal y del parto, la planificación familiar y el tratamiento del dolor, y otras infecciones y traumatismos menores. Habida cuenta del peso inicial de la enfermedad y de la eficacia en función de los costos de las intervenciones recomendadas, se estima que alrededor del 15% del total de la mala salud en esos países se podría superar con sólo el conjunto mínimo de servicios. Dado que una proporción considerable del peso total de la enfermedad se debe a afecciones que son difíciles o costosas de tratar, como las malformaciones congénitas, los cánceres y los traumatismos debidos a la violencia, se debe considerar que un 15% es una reducción apreciable de los problemas de salud de un país, y no una pequeña reducción.

2. ¿Cuán necesario es este método?

Si decimos que el objetivo de un sector de salud, o de un sistema, una política o una estrategia de salud, es lograr el mejor estado de salud compatible con la limitación de los recursos utilizados, estamos diciendo necesariamente que tiene que ser posible medir las ganancias en salud atribuibles a distintas medidas, y sumarlas en alguna forma. Para tener en cuenta la salud total de una población, esa suma se debe realizar entre personas, entre problemas de salud y entre tratamientos o intervenciones. Si no es posible efectuar cualquiera de esas comparaciones, entonces la "salud" deja de ser un concepto global, y el "peso de la enfermedad" se limita a enfermedades separadas o a personas específicas. Es decir, que cierto concepto universal de "eficacia" se desprende automáticamente del concepto de nivel máximo o mejor nivel obtenible de salud. La introducción de una restricción financiera, indicativa de las limitaciones de los recursos reales, es en ese caso suficiente para dar lugar a la "eficacia en función de los costos" como criterio para elevar al máximo las ganancias en salud. Ello es así independientemente del modo exacto en que se calcule el peso de la enfermedad o de los beneficios derivados de las intervenciones.

Esta es una noción mucho más amplia que la idea de utilizar la eficacia en función de los costos a fin de comparar diferentes tratamientos para el mismo problema de salud, en cuyo caso una intervención es mejor que otra si produce el mismo resultado a menor costo, o un mejor resultado al mismo costo. Hay una larga tradición de ese tipo de comparación, como por ejemplo entre cirugía ambulatoria y hospitalización, o entre campañas masivas ocasionales y la prestación rutinaria de servicios de inmunización. Sin embargo, debido a que el resultado se puede definir en relación con una enfermedad determinada, no hay necesidad de comparar diferentes problemas de salud. Tampoco hay necesidad de hacer comparaciones entre personas, si se supone que para cada resultado, cada persona recibe una u otra intervención. A diferencia de la comparación más completa entre todos los problemas de salud, este método no plantea problemas difíciles de suma.

Se puede rechazar por completo la idea de que la eficacia en función de los costos tiene importancia para la salud sólo si se rechaza expresamente la idea de que existe una cosa llamada "salud", que admite comparación entre enfermedades y entre personas. Por lo general esto significa considerar el estado de salud como sólo uno de los elementos de la utilidad o el bienestar personales, que no son comparables entre distintas personas. Pero en ese caso, sólo dos razones justifican la acción pública en materia de salud. Una de ellas es la subvención de la demanda de atención sanitaria de los pobres a fin de permitirles obtener el tipo de atención que deseen, al igual que todas las demás personas. Pero ese es un argumento en favor de la transferencia de ingresos más bien que en favor de una intervención sanitaria determinada. La otra razón es el suministro de aquellas intervenciones que tienen tal carácter de bienes públicos, o que crean tales externalidades, que los mercados privados no las podrían producir adecuadamente. Sin embargo, incluso la opinión de que los gobiernos deben intervenir para corregir las externalidades en el sector salud, como por ejemplo, para detener la propagación de enfermedades contagiosas o para controlar la contaminación, no tiene sentido sin alguna noción de eficacia en función de los costos. A menos que exista alguna relación entre la ganancia en salud y el costo de producirla, no hay razón para elegir entre las múltiples intervenciones que podrían producir algún beneficio colectivo. Para dar un ejemplo extremo, es la eficacia en función de los costos y no la mera presencia de externalidades lo que indica que puede ser rentable que los gobiernos fumiguen con insecticida para combatir los mosquitos, pero que no sería rentable instalar ventiladores gigantes para dispersar todo el aire contaminado de una ciudad. La eficacia en función de los costos es un criterio general para determinar lo que es lógico hacer, en tanto que las externalidades y los bienes públicos significan que si vale la pena hacer algo, el sector público tendrá que asegurarse de que se haga porque el mercado privado no lo hará.

3. ¿Es la eficacia en función de los costos una medida objetiva?

La eficacia en función de los costos es a veces blanco de críticas porque intenta medir de manera totalmente objetiva algo que es inherentemente subjetivo, con lo que hace caso omiso de los sentimientos de las personas acerca de su salud. Pero un examen de la forma en que se calcula realmente el peso de la enfermedad y las ganancias en salud demuestra que ello no es así; el estado de salud y su mejoramiento son una mezcla de elementos objetivos y subjetivos.(*) En el método adoptado en el IDM, los elementos objetivos incluyen el número de personas afectadas por la enfermedad, a qué edad o edades comienza, cuánto dura, y si culmina en muerte, recuperación total o algún estado intermedio de discapacidad crónica. Al medir la mala salud únicamente por la mortalidad se utiliza parte de esta información; todo intento de medir también la morbilidad debe tener en cuenta: la edad, la duración y las consecuencias, para que signifique algo más que un mero recuento del número de personas que se enferman. En la figura 4 se muestran los elementos objetivos del peso de la enfermedad a partir de la incidencia única de una enfermedad o traumatismo en una persona; se distingue la edad en el momento de la incidencia, la edad en el momento de la remisión (si hay recuperación), la esperanza de vida, y la diferencia entre muerte y discapacidad. En el caso de muerte, que se considera la pérdida de salud más grave posible, la zona sombreada que se extiende desde la incidencia hasta la esperanza de vida corresponde al concepto de posibles años de vida perdidos (PAVP); los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) utilizados en el IDM representan una ampliación de esta idea en varios aspectos.

(*) Por "subjetivo" se entiende aquello que depende de los sentimientos o de las impresiones personales y que no se puede medir directamente salvo preguntándoselo a los interesados; "objetivo" significa lo que en principio se puede medir independientemente de los sentimientos, aunque en la práctica tal medición pueda resultar difícil.



Los elementos subjetivos del cálculo forman una lista igualmente larga. Entre éstos se cuentan las ponderaciones por discapacidad o grados de incapacidad o sufrimiento vinculados con distintas afecciones no mortales, que son necesarias para cualquier comparación entre enfermedades. Es aquí donde se expresan los sentimientos de las personas acerca de cuán negativo es sufrir un determinado problema de salud; se trata de apreciaciones acerca de lo intrínsecamente terrible que es estar enfermo o lesionado. En la figura 4 se muestra el nivel subjetivo de discapacidad respecto de una determinada enfermedad o lesión que puede dejar a la víctima permanentemente discapacitada o puede causar sufrimiento durante algún tiempo después de la incidencia, produciéndose luego la remisión o la recuperación. En todos los casos, el peso total de la enfermedad derivado de la afección, para la persona, corresponde a la zona que se halla bajo las líneas que indican muerte o discapacidad, desde el momento de la incidencia hasta el momento de la remisión o hasta la esperanza de vida. Debido a que la medida del daño para la salud se basa en la incidencia (nuevos casos) y no en la prevalencia (casos existentes), el peso total de la enfermedad derivado de esa afección en un año es la suma de esos daños para todas las personas que mueren, se enferman o resultan lesionadas durante el año.

Los elementos subjetivos incluyen también las ponderaciones por edad, que indican la importancia relativa de la vida saludable a distintas edades, y una tasa de actualización para evaluar las ganancias o pérdidas en salud en el futuro. En la figura 5 se muestra el efecto que produce introducir el tipo de ponderaciones por edad utilizadas en el IDM. El peso de la enfermedad sigue correspondiendo a la zona que se encuentra debajo de una línea que representa la muerte o el daño relativo derivado de una discapacidad no mortal, pero ahora la línea misma es una curva, más pronunciada en algunas edades que en otras. El resultado es que la enfermedad o lesión en los adultos jóvenes causa más daño a la salud, por año de duración, que una discapacidad igualmente grave a edades más tempranas o más avanzadas. En la figura 6 se muestran los efectos de actualizar el futuro, a partir del momento de la incidencia (la ponderación por edad comienza al nacer y es independiente del momento en que se produce la enfermedad o la lesión). Cuando el peso se calcula utilizando tanto ponderaciones por edad como una tasa de actualización, el resultado es el modelo de la figura 7; la actualización rebaja la curva que se muestra en la figura 5, desde el momento de la incidencia en adelante.







Las decisiones sobre distinciones de edad y tasas de actualización expresan los sentimientos de las personas acerca del valor de la vida en la juventud y en la vejez, y en el futuro en comparación con la actualidad; se trata de juicios éticos. No existen respuestas objetivamente correctas a esas preguntas, y tratar todas las edades y todos los años futuros por igual constituye también una decisión subjetiva. Esas decisiones en apariencia sencillas también pueden dar lugar a paradojas, como la de que vale más salvar la vida de un feto que la de un niño, o que vale la pena esperar decenas de años hasta obtener una ganancia en salud, en circunstancias en que se exige que las demás inversiones produzcan beneficios más rápidamente. La adopción de las decisiones subjetivas impone en forma expresa una valiosa disciplina sobre la estimación, sobre todo si se requiere consenso.

En general, los elementos objetivos del estado de salud o de las ganancias en salud constituyen aquello que es necesario sumar a fin de llegar a la salud total. Los elementos subjetivos especifican la forma en que se debe hacer la suma. Esas decisiones se pueden adoptar en muchas formas diferentes, cada una de las cuales dará origen a una estimación algo distinta del peso de la enfermedad y, en consecuencia, a valores diferentes para la eficacia en función de los costos de las intervenciones. Las decisiones indicadas en el IDM ilustradas en las figuras 5 a 7 incluyen ponderaciones por edad que aumentan desde el nacimiento hasta los 25 años y disminuyen lentamente de ahí en adelante, y una tasa de actualización de 3% anual. Ello significa que la salud no se suma simplemente entre todas las edades y todos los años; la buena salud vale más a los 30 años de edad que a los 60, y vale más en la actualidad que en 30 años más. Pero la salud sí se suma simplemente entre distintas personas, a una misma edad y por la misma discapacidad. Es decir, se considera que dos personas que pierden cada una 10 años de vida libre de discapacidad, constituyen la misma pérdida que una persona que pierde 20 años. Esta es una simplificación igualitaria, pero no una parte necesaria de la estimación. También se podría ponderar la duración en forma no lineal, a fin de dar prioridad a un número menor de personas afectadas durante intervalos prolongados, sobre un número mayor de personas afectadas durante intervalos más cortos. Este juicio se observa en el "Plan de Oregon" de reforma del programa de asistencia médica de ese estado.

En términos más generales, todo juicio subjetivo corresponde a una decisión sobre si sumar los daños o ganancias en salud en forma lineal o no. Si todas las ponderaciones por edad son iguales y la tasa de actualización es cero, en ese caso el tiempo se suma linealmente, prescindiendo del momento en que se producen los acontecimientos o de la edad de la persona afectada. En ese caso, los "años" a que se hace referencia en los AVAD, al igual que los años a que se hace referencia en los PAVP, corresponden a años en el sentido corriente del término, de manera que se dice que un hombre que muere a los 50 años de edad pierde 30 años de vida. Con arreglo a cualesquiera otros supuestos acerca de estos parámetros, los años se suman en forma no lineal y no corresponden a años civiles; por ejemplo, según los cálculos del IDM, una niña que muere al nacer pierde 32.5 años y no los 82.5 años que constituyen su esperanza de vida. Esto significa que las decisiones subjetivas determinan el número de AVAD vinculados con una pauta determinada de muerte y enfermedad, de manera que el gasto que parece justificarse para ganar un AVAD también depende de esas decisiones. La composición del peso de la enfermedad entre distintas enfermedades y entre grupos de edad también resulta indudablemente afectada por las ponderaciones por edad y por la tasa de actualización (y, evidentemente, por las ponderaciones por discapacidad), de manera que la relativa importancia de los diferentes problemas de salud depende tanto de elementos subjetivos como de elementos objetivos.

4. ¿ES LA EFICACIA EN FUNCION DE LOS COSTOS COMPATIBLE CON LA EQUIDAD?

En el IDM se recomienda que al gastar fondos públicos para la atención a la salud no se deben comprar, para aquellos que no son pobres, intervenciones que no estén también al alcance de los pobres. Esto haría más equitativo el sistema de salud; sin embargo, se trata de un segundo criterio independiente y no de una propiedad intrínseca de la eficacia en función de los costos. Aparte de este énfasis en los pobres, el IDM no hace hincapié en ningún "grupo vulnerable". La salud de las personas se valora independientemente de cualquier grupo en el que puedan estar clasificados.

En realidad, la eficacia en función de los costos desplaza decididamente el centro de la atención desde las personas o los grupos hacia las intervenciones. El sistema es equitativo si dos personas con el mismo problema de salud, y de la misma edad, reciben idéntico tratamiento. La única distinción que se hace en las estimaciones del IDM es aquella entre los hombres, cuya esperanza de vida se presume que es de 80 años, y las mujeres, para las cuales es de 82.5 años. A edades muy avanzadas, esto significa que las mujeres tienen más probabilidades de obtener beneficios de las intervenciones; a edades más tempranas, la actualización del futuro elimina tal efecto. No se tienen en cuenta los ingresos de las personas, porque lo que se mide es la salud más bien que sus consecuencias para la productividad. Tampoco se discrimina por motivos de raza u otros factores, y no se toma en cuenta ni la morbilidad asociada ni los riesgos para la salud a que se enfrenta una persona más allá del problema inmediato para el cual se examina la eficacia en función de los costos del tratamiento. En consecuencia, las personas que viven en medios de alta mortalidad reciben igual tratamiento que aquellas que viven en mejores condiciones sanitarias. Por ejemplo, la salud de un niño africano no se considera menos valiosa que la de un niño de un país más rico sólo porque se enfrentará a más riesgos para la salud en el futuro inmediato y, por lo tanto, su esperanza de vida actual es menor. Si no se da ese tratamiento igual a todas las personas, puede parecer que muchas intervenciones no son eficaces en función de los costos por separado, mientras que el conjunto completo se justificaría claramente.

En consecuencia, según esos razonamientos, la eficacia en función de los costos y la equidad son enteramente compatibles. Quedan dos casos en los que podría parecer que los dos criterios se oponen. Una de las objeciones es que, como el daño para la salud y los beneficios de las intervenciones dependen de la duración de la enfermedad o discapacidad, la eficacia en función de los costos "discrimina" contra las personas de edad, a quienes les queda menos esperanza de vida. Pero si no nos preguntamos cuánto tiempo dura el efecto, es tan valioso mantener viva a una persona durante cinco minutos que durante 50 años. Este es un problema, no de inequidad, sino de mortalidad inevitable.

La otra objeción, y más grave, es que aun si el efecto de una intervención es el mismo para dos personas, puede costar mucho más tratar a una de ellas, tal vez debido a la dificultad de suministrar servicios en lugares distantes y escasamente poblados. El aumento de los costos marginales a medida que se amplía el acceso constituye un verdadero problema, porque una solución perfectamente eficiente excluiría tal vez a aquellos a quienes es difícil atender y, en consecuencia, sería poco equitativa. La figura 8 ilustra este problema. Si cada intervención se pudiera suministrar a un costo marginal constante, es decir, al mismo costo por beneficiario, cualquiera que fuera el número de ellos a los que la actividad prestara asistencia, entonces, como se indica en la parte (1) de la figura, se podrían clasificar claramente las intervenciones por su eficacia en función de los costos. La intervención 1 se proporcionaría a todo el que la necesitara, si hubiera fondos suficientes; acto seguido, los recursos se destinarían a la intervención 2, y a continuación, a la intervención 3, si fuera posible, y así sucesivamente. Sin embargo, si la intervención 1 es la más eficaz en función de los costos cuando pocas personas reciben tratamiento, pero los costos marginales aumentan marcadamente a medida que se llega a más beneficiarios, se produce la situación ilustrada en la parte (2) de la figura. Antes de que la intervención 1 se pueda suministrar a todo el que la necesite, resulta más barato comenzar a proporcionar la intervención 2. La reducción al mínimo del costo por ganancia en salud significaría excluir a algunas personas de los beneficios de la intervención 1 hasta que todo el que la necesitara hubiera recibido la intervención 2. Cada sociedad o cada sistema de atención de salud debe elegir entre la equidad y la eficiencia en esas circunstancias, y tampoco en este caso hay una respuesta claramente correcta. Sin embargo, esta relación de sustitución surge con cualquier concepto de eficiencia y no sólo con la eficacia en función de los costos.




5. ¿ES LA EFICACIA EN FUNCION DE LOS COSTOS COMPATIBLE CON OTRAS NORMAS ETICAS?

La equidad tal vez sea la cuestión ética más importante en el funcionamiento de un sistema de atención a la salud, pero otros preceptos también tienen importancia. Se examinan aquí cuatro de ellos: la regla del salvamento, los derechos del paciente, los derechos del consumidor y la libertad de los profesionales médicos para practicar la medicina. La regla del salvamento asigna máxima prioridad a salvar a una persona de un riesgo inmediato de muerte, pasando por alto todas las demás consideraciones. La introducción de la eficacia en función de los costos en esta norma significa agregar dos preguntas, a saber: ¨cuánto vivirá una persona salvada como resultado de la intervención?, y ¨en qué condiciones? Durante una emergencia tal vez no haya tiempo de responder a esas preguntas, pero no se falta a la ética al formularlas. Estas preguntas suelen plantearse con respecto a pacientes muy enfermos que ya están hospitalizados, cuando es urgente considerar cuánta "vida" se puede realmente "salvar" mediante otra intervención, teniendo en cuenta tanto la calidad como la duración. En esas circunstancias, la eficacia en función de los costos es una advertencia de que la regla del salvamento no se debe invocar para justificar todo esfuerzo por mantener viva a una persona discapacitada sólo por un corto tiempo más. No obstante, salvar realmente una vida saludable por un tiempo considerable será en general muy eficaz en función de los costos, de manera que en tales casos no hay divergencia con la regla del salvamento.

¿Interfiere el criterio de la eficacia en función de los costos con los derechos de una persona, ya sea como paciente o como consumidor? Lo haría sin duda si se exigiera a los pacientes someterse a tratamientos por estimar que éstos eran eficaces en función de los costos, o si se les prohibiera gastar su propio dinero (o sus derechos al seguro) en tratamientos que cuestan demasiado en relación con las ganancias en salud. En el IDM no hay nada a favor de una u otra de esas limitaciones. Cuando se somete a los pacientes a intervenciones que tal vez no elegirían si estuviesen plenamente informados, ello suele ocurrir porque los médicos, que tienen más conocimientos, toman la decisión por ellos, en general porque en ese momento el paciente no puede decidir. Y cuando los pacientes no pueden obtener el tratamiento que desean, suele ser porque no lo pueden pagar, lo que incluye los costos en tiempo y distancia así como en dinero. Ambos problemas existen independientemente de si las intervenciones en cuestión son eficaces en función de los costos o no.

¿Es compatible la eficacia en función de los costos con la libertad de los médicos de practicar la medicina en la forma que creen conveniente?

La libertad de los profesionales no significa libertad total para gastar el dinero ajeno, de manera que no se falta a la ética si se crean incentivos financieros para influir en la conducta de los médicos. Tales incentivos darán resultado si la eficacia en función de los costos se utiliza para determinar cuáles intervenciones se pagarán, o a qué precio, sin que se exija ni se prohiba a los médicos practicarlas. Aun cuando existan incentivos considerables en favor de ciertas intervenciones, los médicos siguen teniendo libertad para llevar a cabo tratamientos que ellos mismos pueden subvencionar o por los cuales los pacientes pueden pagar.

Las preguntas relativas a los derechos de los pacientes, los consumidores y los profesionales médicos atraen la atención al hecho de que la eficacia en función de los costos es un criterio para la asignación de recursos. No es un sistema completo para imponer la eficiencia distributiva. Para que el criterio afecte las decisiones, se debe aplicar mediante uno o más mecanismos. Es la elección de tales mecanismos, y no la idea general de sacar máximo partido al dinero, lo que define una reforma del sector salud.

6. ¿COMO PUEDE APLICARSE UNA REFORMA DE MANERA QUE INCORPORE LA EFICACIA EN FUNCION DE LOS COSTOS?

Como se ha indicado, la sugerencia principal del IDM es que se defina un conjunto de servicios esenciales de salud, en el que todo lo que no está especificado en el conjunto se considera discrecional. El límite entre esos dos grupos de intervenciones se traza principalmente sobre la base de su eficacia en función de los costos. El lugar exacto en que se trace el límite dependerá de la situación epidemiológica del país y también de la disposición y capacidad para pagar por la atención a la salud.

Este criterio no coincide con ninguno de los diversos criterios a los que se apela a veces para determinar las prioridades, tales como la incidencia, o el número de personas afectadas; el sufrimiento individual, o el peso de la enfermedad por persona afectada; el bien que puede hacer una intervención o la reducción posible del peso; el costo de la intervención por caso, o el costo total de prestar ayuda a todos los afectados por el problema. La figura 9 ilustra la relación de todos esos conceptos, respecto de cuatro intervenciones hipotéticas. Muestra cuántas personas por año necesitan cada intervención porque sufren el problema de salud o corren peligro de sufrirlo. Si se multiplica esa incidencia por el peso individual de la enfermedad y por el costo individual de la intervención, respectivamente, se obtiene el peso total de la enfermedad y el costo total de hacerle frente por medio de la intervención; ésas son las zonas situadas por encima y por debajo de la línea horizontal que mide el número de casos. Por cierto, puede suceder que sólo sea posible eliminar parte del peso de la enfermedad mediante la intervención en cuestión, ya sea porque sólo algunas de las víctimas son candidatos apropiados para la intervención o saldrían beneficiados con ella, o porque, si bien todos obtendrían cierto beneficio, la intervención es sólo parcialmente eficaz. Desde luego, la eficacia en función de los costos de la intervención debería calcularse sobre la base de la ganancia efectiva en salud, y no del peso total, incluida la parte que no se puede corregir, y los costos efectivos. Estos se pueden basar en todas las personas que sufren el problema de salud concreto, o sólo en algunas de ellas. La figura 9 muestra también este cálculo; la altura de las flechas oscuras indica la ganancia en salud por dólar gastado en las intervenciones. En esta ilustración, la primera intervención (a la izquierda) afecta al mayor número de personas, y la segunda proporciona la mayor ganancia individual en salud, pero la tercera es la más eficaz en función de los costos; el bajo costo por intervención compensa el hecho de que sólo parte del peso es corregible.




Hay también una razón que explica por qué la magnitud del peso de la enfermedad vinculado a distintos problemas de salud debería contribuir a definir el conjunto. Consiste en que si dos intervenciones son casi igualmente eficaces en función de los costos, pero una de ellas hace frente a un peso de la enfermedad mayor, debe tener prioridad, porque ello reducirá el número de intervenciones diferentes en el conjunto y simplificará la administración. Este argumento se basa, no en la eficiencia teórica de las intervenciones, sino en la capacidad real de un sistema de salud, especialmente un sistema de salud pública, para proporcionar una variedad de servicios.

Por lo tanto, el problema estriba en cómo asegurarse de que las intervenciones más eficaces en función de los costos que componen el conjunto resulten realmente favorecidas en la producción de servicios de salud. En principio, la forma más sencilla es insistir en que los prestadores de servicios proporcionen servicios esenciales, pero no discrecionales. No es posible hacer eso en el sector privado, e incluso en los servicios públicos ello puede requerir una labor de supervisión de tal magnitud que consuma todo lo ganado en eficiencia a raíz de una mejor distribución de los recursos. Los hospitales públicos y las clínicas están acostumbrados a proporcionar una variedad amplia y arbitraria de servicios, y es poco probable que esa situación cambie debido a una simple solicitud en tal sentido.

La dificultad de ordenar simplemente un cambio a los prestadores de servicios públicos conlleva la necesidad de otorgar incentivos, entre los cuales los financieros probablemente sean los más importantes y más homogéneos. En general, una reforma que incorpore la eficacia en función de los costos deberá modificar la manera en que se paga por los servicios, aunque no cambie el gasto público total en atención de salud. El método más simple consiste en pagar el costo total de todos los servicios esenciales y no pagar nada por los discrecionales, lo que significa eliminar el tipo de presupuesto que se basa en los insumos y que no guarda relación alguna con los productos. Evidentemente para eso es necesario saber cuáles son esos costos, y saber lo que producen en realidad los establecimientos, a fin de poder pagarles lo que corresponde. Con frecuencia, ese tipo de información no se facilita en el sector público, pero puede hacerse y se hará si el pago depende de ello. Durante la transición a un mecanismo de pago diferente, será necesario proteger a los establecimientos y a los profesionales de conmociones extremas y al mismo tiempo motivarlos para mejorar tanto la información como la práctica.

Además de la mayor necesidad de información, una norma estricta de "pago/no pago" puede tropezar con dos dificultades. Una es que los servicios de nivel más bajo, como los dispensarios, tal vez se concentren en forma natural en la prestación de servicios esenciales y prácticamente no tengan capacidad para proporcionar atención discrecional. En ese caso, tal vez sea mucho más sencillo pagarles sobre una base de capitación. Este es el método que caracteriza la reforma del sistema de atención primaria de salud en Chile, que es administrado por las municipalidades. El otro problema es que existe una zona de atención ambigua que es difícil de clasificar, ya sea como esencial o como discrecional, porque se sabe muy poco acerca de su eficacia en función de los costos. Gran parte de esa atención se necesita como atención de emergencia, y parece lógico dar a los servicios de salud y a los profesionales ciertas facultades discrecionales para decidir qué servicios prestar. Este es un argumento en favor de fijar precios diferentes en relación con el costo, es decir, pagar el costo total de algunos servicios, pero sólo parte del costo de otros, o bien de incorporar un pequeño superávit o "utilidad" en los precios, de manera que los establecimientos bien administrados puedan acumular algunas reservas para ocuparse de los servicios que son difíciles de clasificar, pero que los médicos por lo general desean prestar y que los pacientes suelen solicitar. Siempre y cuando cualquier subsidio de ese tipo sea menos que total, seguirá habiendo un incentivo financiero adecuado en favor del conjunto de servicios esenciales y también en favor de la eficiencia en la prestación de esos servicios.

Este hincapié que se hace en la eficacia en función de los costos como regla general acerca de qué cosa "subvencionar" con los dineros públicos y no acerca de qué proporcionar, o exigir, o prohibir, tiene la gran ventaja de que se puede aplicar también en el sector privado. El gobierno puede ofrecer pagar los mismos precios a todos los proveedores de servicios, con lo que fomenta la competencia entre ellos, da a los pacientes más libertad de elegir dónde tratarse, y reduce, aunque no elimina, la tendencia de los proveedores públicos a prestar servicios de deficiente calidad porque proporcionan servicios gratuitos o casi gratuitos, en tanto que el sector privado cobra el costo total. La subvención de los proveedores privados de servicios requiere, por supuesto, supervisión para evitar fraudes y verificar que los pacientes no paguen más por los servicios de lo que pagarían en los establecimientos públicos. No requiere un control similar sobre los servicios discrecionales que los mismos proveedores privados pueden suministrar. Este es esencialmente el modelo canadiense, y es compatible con el respeto de los derechos de los pacientes, los consumidores y los médicos.

Establecer un conjunto esencial de servicios de salud mediante la modificación de la forma en que se paga por la atención, y al mismo tiempo dar a los pobres por lo menos tanto acceso a esos servicios como el que tienen los que no son pobres, define un sistema de salud con dos reglas sobre los subsidios públicos. La primera de ellas es no comprar nunca una intervención menos eficaz en función de los costos si una más eficaz no está financiada. La segunda es no comprar nunca una intervención para una persona que no es pobre, que no esté igualmente subvencionada para una pobre. La primera regla se refiere a la eficiencia, y la segunda, a la equidad. En la figura 10 se ilustran esas reglas, y se distingue entre un país pobre que prácticamente lo único que se puede permitir es el conjunto de servicios esenciales para los pobres, y un país de ingreso mediano que puede proporcionar un conjunto más amplio de servicios esenciales para todos. En la figura se destacan las tres dimensiones que entraña el financiamiento público de un conjunto de servicios: cuáles servicios incluir, siendo la eficacia en función de los costos el principal criterio para decidir; a quiénes favorecer, prestando atención especial a los pobres; y hasta qué punto subvencionar los servicios con fondos públicos en comparación con su financiamiento mediante el cobro de derechos a los usuarios o fondos privados. En la mayoría de los países, la aplicación conjunta de las dos reglas requeriría una importante reforma del sistema de salud financiado con fondos fiscales. Exactamente cómo hacerlo plantea un sinnúmero de cuestiones secundarias: cómo determinar las decisiones subjetivas necesarias para calcular el peso de la enfermedad y la eficacia en función de los costos; con qué rigurosidad hay que definir el conjunto de servicios esenciales; cómo fijar los precios, y si se han de incorporar subsidios parciales o superávit en ellos; si se ha de pagar por algunos de los servicios mediante capitación o mediante subsidios a los seguros privados; si se ha de subvencionar o no directamente a los proveedores privados de servicios, y así sucesivamente. Sin embargo, ninguna de esas cuestiones disminuye la importancia de la eficacia en función de los costos como criterio fundamental para la reforma, a fin de que los sistemas sanitarios sean más equitativos y permitan sacar máximo partido al dinero gastado en salud.



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