Salud Pública de México

I TALLER SOBRE VINCULACION DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA EN PROGRAMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE CANCER(*)(*) Por considerarlo de interés para sus lectores, Salud Pública de México presenta un resumen de la Relatoría del I Taller sobre Vinculación de la Investigación Epidemiológica en Programas de Prevención y Control de Cáncer.

I TALLER SOBRE VINCULACION DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA EN PROGRAMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE CANCER(*)(*) Por considerarlo de interés para sus lectores, Salud Pública de México presenta un resumen de la Relatoría del I Taller sobre Vinculación de la Investigación Epidemiológica en Programas de Prevención y Control de Cáncer.

AUTORES


Participaron como conferencistas los doctores: Virginia Alcántara Rodríguez, Patricia Alonso de Ruiz, Xavier Bosh, Eva Buiatti, Teresa Cisneros Arce, Margarita Dehesa Violante, Robert Dubrow, Raquel Espinosa Romero, Jeannette Guarner, Mauricio Hernández ávila, Eduardo Lazcano Ponce, Lizbeth López Carrillo, José López Franchini, Olga López Ríos, Alejandro Mohar Betancourt, Nubia Muñoz, José Rodríguez Domínguez, Isabelle Romieu, Roberto Tapia Conyer, Martha Torroella Kouri, Guillermo Tortolero Luna. Para este evento se contó con la participación de las siguientes instituciones nacionales y extranjeras: Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (Florencia, Italia), Hospital M.D. Anderson (Texas, EUA), Inernational Agency for Research on Cancer (Lyon, Francia), Instituto Oncológico de Barcelona (España), Universidad de Yale (Connecticut, E.U.A.), Organización Panamericana de la Salud, Dirección General de Epidemiología (México, D.F.), Dirección General de Medicina Preventiva (México, D.F.), Hospital General de México (México, D.F.), Instituto Nacional de Cancerología (México, D.F.), Instituto Nacional de Salud Pública (Cuernavaca, Mor., México), Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud (Toluca, México), Hospital de Especialidades "Bernardo Sepúlveda ", del Centro Médico Nacional Siglo XXI (México, D.F.).

Introducción

En este documento se presentan las recomendaciones que surgieron del "I Taller sobre vinculación de la investigación epidemiológica en programas de prevención y control de cáncer", celebrado en el Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México, los días 27 y 28 de febrero del año en curso. En el evento participaron funcionarios públicos, así como científicos nacionales e internacionales interesados en la prevención y control del cáncer.

El Taller significó un esfuerzo original en la búsqueda de la aplicación del conocimiento científico en programas poblacionales, en esta ocasión, en el área de cáncer. El interés de vincular la investigación en acciones a corto y mediano plazo, ha sido frecuentemente manifestado en diversos foros nacionales, donde se ha destacado que la factibilidad de vinculación entre el conocimiento y la acción depende, entre otros factores, del reconocimiento del problema de salud como prioritario; de la existencia de la infraestructura que soporte los programas de prevención y control específicos; del cúmulo de conocimiento científico local y nacional en diferentes niveles: básico, epidemiológico y en servicios de salud; y, finalmente, de la voluntad para sustentar las políticas de salud correspondientes.

En este contexto, el cáncer es considerado como un problema prioritario de salud pública en México. Los tumores malignos son la segunda causa de mortalidad en este país y, de acuerdo con la información estadística más reciente, los fallecimientos por cáncer del cuello uterino, del estómago y del seno corresponden al 19%, 10.4% y 5.7%, respectivamente.

El gobierno federal, a través de la Secretaría de Salud, ha implementado desde 1974 el programa nacional de detección oportuna del cáncer cervicouterino y del cáncer mamario. Asimismo, se ha promovido, por medio de programas de educación para la salud, la prevención y el diagnóstico oportuno del cáncer de estómago desde 1985. Además, los programas sobre cáncer cervicouterino y mamario, han sido respaldados con normas oficiales específicas (NOM-014-SSA2- 1994), las cuales se adecuaron y difundieron en el Diario Oficial de la Federación, con fecha 15 de enero de 1995.

El avance científico en materia de la etiología de estos tumores, se vio también fortalecido en el último quinquenio. Los resultados de investigaciones epidemiológicas nacionales ratificaron, por una parte, la existencia de factores predisponentes conocidos, como la actividad y prácticas sexuales en relación con la incidencia del cáncer cervicouterino, la dieta y el consumo de alcohol en la etiología del cáncer de estómago, y las características reproductivas, incluyendo las prácticas de lactancia, como factores relacionados con la ocurrencia del cáncer mamario.

Por otra parte, la investigación nacional ha identificado nuevos factores involucrados en la incidencia, específicamente del cáncer de estómago; tal es el caso del consumo de chile. La investigación biomédica, a su vez, ha complementado el panorama epidemiológico de la etiología de estos tumores, en cuanto a la estimación de la prevalencia de agentes infecciosos en la población mexicana, como en el caso del virus del papiloma humano (VPH). Finalmente, se cuenta con datos sobre una evaluación de la demanda, accesibilidad y calidad del programa nacional de detección oportuna del cáncer cervicouterino, y de algunas características socioculturales acerca de los conocimientos y la percepción del riesgo de los cánceres de cérvix y estómago, en la población mexicana.

En este escenario, y en el marco de apoyo y voluntad políticas, el objetivo del Taller fue proporcionar un espacio para la reflexión y la discusión acerca de la vinculación y el impacto potencial que los hallazgos de la investigación nacional pueden tener en la actualización y adecuación de los programas poblacionales de prevención y control de los cánceres de cuello uterino, estómago y mama en México.

CANCER CERVICOUTERINO

El cáncer cervicouterino (CACU) es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial: ocupa el 5 lugar en frecuencia entre las neoplasias malignas con 7.3%, por lo que se estiman 465 600 nuevos casos anuales. En los países en vías de desarrollo, el CACU tiene todavía mayor importancia, puesto que ocupa el primer lugar en orden de frecuencia, con 11.7% de los casos (369 500) del total de neoplasias, en comparación con el 3% (96 100) en países desarrollados. En Latinoamérica, considerada área de alto riesgo de CACU, se estiman 52 000 casos por año y 30 000 muertes debidas a esta enfermedad. En México, cada año, el Sistema Nacional de Salud brinda atención médica a 9 000 casos de cáncer cervical invasor y se registran 4 000 muertes anualmente.

Se describieron diversos estudios multicéntricos de casos y controles a nivel mundial que utilizan técnicas de hibridación molecular (reacción en cadena de polimerasas-PCR) para medir la exposición al VPH. Estos estudios han sido desarrollados en mujeres con neoplasia cervical en diferentes estadios clínicos, asociados con factores masculinos. Los principales factores de riesgo asociados a CACU, además de VPH, son: la infección por Chlamydia; factores reproductivos como la edad temprana de inicio de vida sexual, la multiparidad y el uso de contraceptivos orales. No se ha encontrado asociación con el consumo de tabaco. Estos estudios estiman que, al menos, 95% de los casos de neoplasia cervical tienen ADN viral y que los 465 600 nuevos casos que se estiman anualmente son atribuidos en un 80 a 90% a infección por VPH.

Al describir la fracción atribuible de VPH en estudios desarrollados en España, Colombia y Brasil, ésta fue mayor en la región con la más alta incidencia estudiada: en España, donde para NIC III es 78.1%, mientras que en Colombia es de 62.5%; para el CACU invasor, en España es de 67.5%; en Colombia, 66%; y en Sao Paulo, 92%.

Se consideró a la espectroscopía de fluorescencia como una técnica alternativa en el diagnóstico de la neoplasia intraepitelial cervical. Esta técnica se encuentra todavía en una fase incipiente de aplicación, pero con expectativas interesantes de desarrollo.

Para hacer más eficiente la prevención oportuna de CACU, se describió un esquema actual de detección poblacional:

1. Realizar una citología exfoliativa más determinación de ADN de VPH por PCR. Se considera que las mujeres con VPH negativo y lesiones tempranas tendrán una regresión espontánea a su estado normal y se les puede practicar una citología en un periodo de 10 años.

2. Incorporar a un protocolo de seguimiento y tratamiento a las mujeres que tengan VPH positivo. De esta manera, el 95 % de las mujeres estudiadas entraría en un programa muy económico y al 5% restante se les daría un seguimiento por cinco años.

A nivel experimental, actualmente se ponen en práctica pruebas serológicas nuevas: a) anticuerpos TT-RIPA, a través de pruebas de radio-inmunoprecipitación, los que son poco sensibles (40-60% en una serie de casos); b) VLP (Virus-Like- Particles), que expresa L1 y L2 de cápside de proteínas de VPH16.

Las dos principales vertientes de investigación actual en relación con CACU son: en prevención primaria, la vacuna contra VPH. En prevención secundaria, ensayar nuevos esquemas de citología exfoliativa, más la detección de VPH.

Los factores de riesgo descritos coinciden con los resultados de un estudio multicéntrico de 630 casos de CACU realizado en ocho hospitales de la Ciudad de México y una muestra probabilística de 1 005 controles poblacionales. En este estudio, los principales factores de riesgo fueron: el antecedente de dos o más parejas sexuales, la edad temprana de inicio de vida sexual, la multiparidad vaginal, así como la presencia de VPH 16-18. El consumo elevado de vegetales verdes tuvo un efecto protector.

El Programa de Prevención y Control de Cáncer Cervicouterino tiene como objetivo general reducir la morbilidad y mortalidad ocasionadas por este tipo de cáncer, para lo cual se dispone de una estrategia basada en la detección citológica y el tratamiento adecuado y oportuno. Se señaló que la sensibilidad del método citológico está supeditada, por una parte, a la técnica de la toma de la muestra y, por otra, a la calidad de interpretación microscópica. Es factible disminuir la incidencia y mortalidad mediante un programa de detección oportuna bien organizado, con recursos humanos y materiales suficientes y una cobertura de detección citológica mayor del 80% en las mujeres de alto riesgo (mayores de 35 años). Actualmente, en México existen 111 laboratorios de citología, donde laboran 214 citotecnólogos y 40 médicos citólogos y patólogos. La detección citológica realizada durante 1994 permitió diagnosticar 24 571 casos de displasia y 3 031 positivos a cáncer (1 831 in situ).

A pesar de la existencia de un programa poblacional de detección oportuna de CACU en México desde hace 20 años, la mortalidad por esta neoplasia se mantiene constante. Los factores identificados en México como responsables del escaso efecto del programa de prevención de CACU son: a) la baja cobertura a nivel poblacional, que es alrededor del 15%; b) se estima que el programa sólo previene el 13% de los casos potencialmente prevenibles; c) la deficiente calidad del espécimen de citología.

Se presentaron resultados que evidencian la efectividad de los servicios de salud en relación con CACU en Cuba, donde, después de la existencia de un programa de detección oportuna con 25 años de antig�edad, la tasa de mortalidad es sustancialmente menor a la de otros países de la región. En Cuba existe un porcentaje de 25% de diagnósticos en etapa invasora, con una periodicidad de tres años y una cobertura cercana al 65%.

Las recomendaciones fueron:

1. Tener indicadores de morbilidad y mortalidad de CACU confiables.

2. Antes de plantear la detección de VPH a nivel poblacional, se debe mejorar la calidad del programa de Diagnóstico Oportuno de Cáncer Cervicouterino (DOC) en México, por medio de: a) aumento de la cobertura; b) captación de la población en riesgo; c) suficientes recursos técnicos; d) capacitación continua del personal del programa; e) control de calidad en la obtención y el diagnóstico citológico; f) modificación de la periodicidad de la prueba; g) coordinación de las estructuras involucradas; h) seguimiento de los casos con anormalidades detectadas; i) garantía de tratamiento adecuado.

3. Iniciar un programa de garantía de calidad de DOC, en una población con muy baja prevalencia de uso de prueba de PAP, que sirva de modelo para su implementación nacional.

CANCER DE ESTOMAGO

Se describieron las ventajas y limitaciones de la medición de la dieta a nivel poblacional, mediante instrumentos tales como el recordatorio de 24 horas y los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos, así como la utilización de diseños epidemiológicos para el estudio de la etiología del cáncer, presentando una revisión internacional acerca de los hallazgos de la importancia específica de diversos alimentos en la incidencia del cáncer de estómago.

Se señaló que el consumo de nitritos y de alimentos ahumados y salados son factores de riesgo del cáncer de estómago, mientras que el consumo de frutas y verduras protege contra esta enfermedad.

Se presentó información acerca de la dieta mexicana y la incidencia del cáncer de estómago, la cual corresponde a un estudio epidemiológico de casos y controles poblacionales realizado en la Ciudad de México. Los hallazgos ratifican el efecto protector del consumo de vegetales y añaden la importancia benéfica del consumo de fibra en la incidencia de este tumor.

Se mencionó la relación potencial entre el consumo de chile y la incidencia de cáncer de estómago, habiéndose presentado los resultados experimentales que dieron origen a esta hipótesis, así como los avances en dicha línea de investigación. Se cuenta actualmente con información generada en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la Universidad Nacional Autónoma de México, sobre los niveles de capsaicina, principio activo potencialmente carcinógeno que da picor a los chiles, en diversos chiles de consumo en México. Estos resultados servirán como base para la estimación eventual del riesgo de padecer cáncer de estómago en función del tipo de chile consumido. También se señaló que las creencias populares no vinculan en forma significativa el consumo de chile a un impacto favorable o desfavorable en la salud.

Se describió un nuevo estudio multicéntrico que se lleva actualmente en Puebla, en Mérida y en el Distrito Federal, que tiene como objetivo principal ratificar la asociación entre el consumo de chile y cáncer de estómago y evaluar la importancia de la infección por Helicobacter pylori en la etiología de este tumor.

Se analizó la importancia que la infección por Helycobacter pylori puede tener en la etiología del cáncer de estómago. Se puntualizó que, desde 1982, año en el que fue aislada por primera vez esta bacteria, se ha generado un avance sustantivo en cuanto al conocimiento científico de su papel potencial en la etiología del cáncer de estómago. La contribución de los estudios epidemiológicos que se han desarrollado, sugiere una asociación entre la infección por Helycobacter pylori y el cáncer de estómago, no obstante sus limitaciones metodológicas. Se concluyó que la esperada evidencia de causalidad provendrá eventualmente de estudios de intervención aleatorizados, que muestren una reducción en la incidencia de cáncer de estómago de acuerdo con la erradicación en el largo plazo de la infección por Helycobacter pylori, utilizando como estrategias la prevención de la infección que incluya la vacunación y el tratamiento con antibióticos.

Se describió la campaña de detección oportuna del cáncer de estómago, resaltando la magnitud de la mortalidad por dicho tumor en México y los factores de riesgo asociados. La campaña tiene como objetivo limitar la mortalidad por cáncer gástrico, para lo cual se realizan acciones de promoción de la salud, informando a la población general sobre los factores de riesgo y síntomas de alarma; acciones de atención médica, proporcionando tratamiento oportuno y continuado; acciones de salud pública, promoviendo el registro y notificación de casos y defunciones por este tumor; y acciones de investigación, tendientes a promover la investigación epidemiológica sobre los factores de riesgo y métodos de detección masiva.

Se concluyó que los resultados de la investigación sobre los factores de riesgo dietéticos para el cáncer de estómago en México, podrían ayudar a comprender mejor la etiología del mismo. El estudio sobre el consumo de chile y la infección por Helycobacter pylori que se desarrolla actualmente, es el primero a nivel mundial que evaluará el efecto potencial del Helycobacter pylori ajustado por otros factores de riesgo del cáncer de estómago, incluyendo la dieta.

Se destacó que en ausencia de información acerca del impacto de la campaña de prevención y control del cáncer gástrico es necesario llevar a cabo una evaluación de la misma con el objetivo, en su caso, de adecuarla e incluso probarla a nivel estatal.

CANCER DE MAMA

La importancia del cáncer de mama radica en el hecho de que, entre las neoplasias malignas, constituye la segunda causa de muerte en las mujeres mexicanas.

Mediante un ejercicio de proyección de las tendencias actuales de mortalidad por cáncer mamario en México, se mostró que, de no variar los determinantes del cáncer mamario ni tampoco realizar intervenciones preventivas eficaces, las tasas de mortalidad por este tipo de neoplasia tendrán un notable incremento en los próximos 15 años. Además, el contexto de las transiciones demográfica y epidemiológica implica que: a) los grupos etarios femeninos con mayor riesgo (mujeres de 35 y más años), aumentarán en términos absolutos y relativos, lo que, aunado al incremento de las tasas de mortalidad por cáncer mamario, resultará en un aumento significativo del número de muertes por esta causa; b) los estados del norte del país serán los más afectados. Se observa un cambio en el patrón epidemiológico del cáncer de mama en México, probablemente debido a modificaciones en la prevalencia de factores reproductivos que se relacionan con su etiología, específicamente, la lactancia y la elevada paridad, factores considerados como agentes protectores para este tipo de cáncer. Se explicaron los probables mecanismos por medio de los cuales dichos factores actúan como protectores.

Debido a los patrones culturales de México, es particularmente importante el hallazgo de que la lactancia disminuye significativamente la probabilidad de presentar cáncer mamario. De tal manera, se puede afirmar que: a mayor tiempo de lactancia, menores probabilidades de padecer cáncer de mama. Se destacó que en los primeros estudios realizados en México, se observa un mayor efecto protector relacionado con la edad en que la madre tiene su primer hijo. Entre los factores de riesgo, la historia familiar de cáncer mamario puede tener relevancia, así como la dieta alta en grasas y el sobrepeso en la post-menopausia.

Se resaltó el hecho de que sólo en el 25% de los casos de cáncer de mama se pueden identificar los probables factores causales. En razón de lo anterior, se justifica profundizar y ampliar líneas de investigación tendientes a determinar y evaluar probables factores de riesgo del cáncer mamario.

Con tal orientación, se señaló que una de las líneas de investigación que se está explorando actualmente en México es la de la probable asociación entre cáncer mamario y exposición a plaguicidas organoclorados. En investigaciones realizadas en laboratorio, se ha podido demostrar un efecto cancerígeno del DDT y DDE en animales. Sin embargo, en humanos esto no se ha confirmado.

Aun cuando en México, desde hace varios años, el uso del DDT oficialmente está restringido a las campañas sanitarias, este plaguicida se produce y utiliza en grandes cantidades (aproximadamente, dos mil toneladas anualmente). Los plaguicidas organoclorados tienen la característica de que se acumulan en tejido adiposo, por lo que su cuantificación en dicho tejido es un indicador del grado de exposición sufrido a lo largo de la vida. Estudios recientes demuestran que las mujeres mexicanas presentan niveles de plaguicidas acumulados en tejido adiposo similares a los encontrados en Estados Unidos hace 25 años.

En el Instituto Nacional de Cancerología, la mayoría de las pacientes (80-85%) llegan a consulta en estadios avanzados de la enfermedad, lo que determina un alto costo en cuanto a pérdidas humanas y económicas, por lo que se destacó la importancia de la detección temprana.

Se describió la norma oficial mexicana que se refiere a la prevención, tratamiento y control de este padecimiento (NOM- 014-SSA2-1994), publicada en el Diario Oficial de la Federación el 16 de enero de 1995.

Las conclusiones y recomendaciones fueron las siguientes:

1. La oportunidad y eficacia de la autoexploración como punto de partida para un diagnóstico temprano. Se afirmó que la principal debilidad de este procedimiento es el desconocimiento de la mayor parte de las mujeres para realizarlo correctamente. La NOM anteriormente citada, afirma que la exploración clínica del médico puede significar la sobrevida del 95% de los casos a cinco años, pero varios de los especialistas asistentes mencionaron un porcentaje de sobrevida mucho menor.

2. Aun cuando se destacaron las bondades diagnósticas tempranas del uso de la mastografía en mujeres de alto riesgo, se plantearon dos grandes limitaciones para que esta técnica se pueda instrumentar en México a corto plazo, en un programa masivo: a) dificultades de carácter técnico: Rx en lugar de mastografías, así como falta de personal especializado para interpretar correctamente los resultados de la prueba; b) dificultades económicas y de infraestructura.

3. Para hacer más costo-efectivos los programas de prevención del cáncer mamario, se propuso: a) reforzar la investigación de carácter multidiscisplinario en el tema para profundizar y ampliar el conocimiento, tanto de los factores protectores y de riesgo para el cáncer de mama, como del perfil epidemiológico y las tendencias del cáncer de mama en la mujer mexicana; b) desarrollar líneas de investigación sobre otros probables factores etiológicos como el de la exposición a plaguicidas; c) difundir masivamente los procedimientos correctos de la técnica de autoexploración, así como la necesidad de que las mujeres mayores de 40 años sean examinadas clínicamente por un médico, una vez al año; d) realizar estudios de costo-efectividad para optimizar los actuales programas preventivos; y, e) valorar la factibilidad de que a través de un programa conjunto de los sectores público y privado, se pueda ir desarrollando la capacidad de utilizar la técnica de mastografía en programas limitados a pacientes de alto riesgo.

CONCLUSIONES

1. El Taller constituye el primer foro de esta naturaleza que se realiza en México.
2. Existió un intercambio muy fluido de información y experiencias entre los diversos participantes.
3. Las recomendaciones están orientadas hacia su aplicación en el contexto de las condiciones socioeconómicas de países como México.
4. El impacto eventual de este ejercicio de discusión y análisis, dependerá mucho del seguimiento que se otorgue a los compromisos y recomendaciones emitidos.
5. Es pertinente la promoción y fortalecimiento de foros similares, en otros temas de interés para la salud pública.

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Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 11 de abril de 2019. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

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