Salud Pública de México

FACTORES DE RIESGO PARA RESISTENCIA A DROGAS ANTIFÍMICAS EN CHIAPAS, MÉXICO

FACTORES DE RIESGO PARA RESISTENCIA A DROGAS ANTIFÍMICAS EN CHIAPAS, MÉXICO

AUTORES


GUADALUPE DEL CARMEN ALVAREZ-GORDILLO, M.C., M.C.S.P.,(1) DAVID HALPERIN-FRISCH, M.D., M.P.H.,(2) LAMBERTO BLANCARTE-MELENDRES, Q.F.B.,(3) JOSÉ LUIS VÁZQUEZ-CASTELLANOS, M.C., M.M.S.(4)

(1) Responsable del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis, Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Chiapas, México.
(2) Centro de Investigaciones Ecológicas del Sureste, San Cristóbal de las Casas, Chiapas, México.
(3) Jefe del Departamento de Micobacterias, Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, Secretaría de Salud, México. (4) Investigador, Instituto de Salud Pública, Universidad de Guadalajara, México.

RESUMEN

Objetivo. Determinar los factores de riesgo para resistencia antifímica en pacientes con tuberculosis pulmonar, en cuatro jurisdicciones sanitarias del estado de Chiapas, México. Material y métodos. Se realizó un estudio de casos y controles en el cual se incluyeron pacientes con tuberculosis pulmonar diagnosticados por medio de baciloscopía, notificados durante 1992. Se aplicó una encuesta que incluía variables relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con tuberculosis pulmonar y se recolectaron muestras de expectoración para su análisis. Las pruebas de sensibilidad se realizaron con el método de las proporciones. Se consideró a un paciente con infección de M. tuberculosis resistente cuando existían colonias desarrolladas en la presencia de una o más drogas antifímicas. El grupo control estuvo constituido por pacientes con resultados negativos a baciloscopías y cultivos, y en caso de ser positivo este último, con informe de M. tuberculosis sensible a las drogas estudiadas. Resultados. Del total de 18 individuos con cultivos positivos y desarrollo de M. tuberculosis, 13 (72.2%) fueron resistentes a una o más drogas antifímicas y 10 a dos o más drogas, de los cuales tres fueron resistentes a cinco antifímicos. La resistencia más alta fue para la isoniacida con 77%. Los factores de riesgo detectados en la población estudiada fueron la monoterapia (RM= 34.2), los abandonos del tratamiento (RM= 6.86), el tiempo prolongado de evolución de la enfermedad (RM= 6.40) y los multitratamientos (RM= 28.3). Conclusiones. La proporción tan alta de pacientes resistentes a drogas antifímicas (72%), denota un grave problema de salud pública y es clara consecuencia de los problemas originados por el manejo inadecuado del tratamiento antituberculoso.

ABSTRACT

Objectives. To determine risk factors for antibiotic resistance in patients with pulmonary tuberculosis in four Health Jurisdictions of the state of Chiapas. Material and Methods. A case-control study was carried out in patients diagnosed by acid fast smear during 1992. A questionnaire was applied which included variables related to the diagnosis, treatment and follow-up of the patients. Sputum samples were collected for culture and sensitivity tests. A case of drug-resistant pulmonary tuberculosis was defined as the presence of culture colonies showing resistance to one or more drugs. The control group was patients with negative smears and cultures or positive cultures for M. tuberculosis sensitive to the specific drugs. Results. Of the total of 18 individuals reported to have positive cultures, 13 (72.2%) were resistant to one or more drugs. Resistance to two or more drugs was found in 10 of them of which three were resistant to five antituberculosis drugs. The most frequent resistance was to isoniazid (77%). Risk factors for resistance encountered in this patient population were monotherapy (OR= 34.2), abandonment of treatment (OR= 6.86), a prolonged period of illness (OR= 6.40), delay in diagnosis and a history of prior therapy (OR= 28.3). Conclusions. The high proportion of patients resistant to antituberculosis therapy poses a public health problem and is a clear consequence of the problems arising from inadequate treatment.

Introducción

EN MÉXICO las tasas de prevalencia e incidencia de tuberculosis han disminuido en las últimas décadas; sin embargo, esta enfermedad continúa siendo un problema importante de salud pública. En 1993 Chiapas ocupó el primer lugar en mortalidad por tuberculosis en la República Mexicana, y la tuberculosis pulmonar ocupó el décimo segundo lugar de todas las causas de muerte en el estado. La mortalidad por tuberculosis pulmonar fue de 11.7 casos por 100 000 habitantes.1 En 1992 se informaron 866 casos de tuberculosis en todas sus localizaciones, con lo que alcanzó una tasa de 25.3 por 100 000 habitantes.2

La investigación sobre resistencia antifímica en México inició con el estudio realizado en el Distrito Federal en 1974 sobre resistencia primaria a isoniacida y estreptomicina en una muestra de 126 casos de tuberculosis, en donde se encontró 3.9% de resistencia a la isoniacida y 14.3% a la estreptomicina.3 En 1982 se realizó otro estudio sobre la resistencia primaria, el cual abarcó más drogas antifímicas.
Estas fueron isoniacida (hidracida del ácido isonicotínico -HAIN-), ácido paraaminosalicílico (PAS), estreptomicina, rifampicina, etambutol, protionamida, cicloserina y tioacetazona. Este estudio dio a conocer que 19% de los cultivos fueron resistentes a uno, dos o tres medicamentos. El medicamento con más proporción de resistencia fue la estreptomicina, con 15.4% del total de resistencia primaria encontrada, y el grupo de edad más afectado fue el de 25 a 44 años.4

Los datos obtenidos sobre resistencia secundaria en informes del Departamento de Micobacterias del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE) que abarcan de 1980 a 1985, informan un 50.4% de resistencia secundaria.
En años posteriores se demuestra una tendencia hacia el incremento, con un 59.4%, 71.4%, 74.4% y 74.8% para los años 1989, 1990, 1991 y 1992, respectivamente. Este aumento también corresponde al del número de drogas, habiéndose encontrado casos resistentes hasta a seis drogas.

En Chiapas no se han llevado a cabo estudios que den a conocer la situación sobre la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a las diversas drogas antifímicas y los factores de riesgo asociados en individuos que ya han sido tratados en una o más ocasiones. Las causas más generales relacionadas con la resistencia a drogas son la monoterapia, la irregularidad en la toma del medicamento, la interrupción prematura del tratamiento, el cambio de esquemas de tratamiento y la resistencia primaria. Debido a la importancia de la terapia adecuada en pacientes con tuberculosis pulmonar para disminuir la transmisión de la enfermedad, la investigación relacionada con factores que impiden la curación del paciente y, dentro de éstos, la resistencia del bacilo a drogas antifímicas, proporciona una visión importante de la situación actual del tratamiento de la tuberculosis; además, sugiere las medidas que deben tomarse en relación con los posibles individuos infectantes que perpetúan la transmisión de la tuberculosis y que, en el caso de la resistencia a drogas, poseen menores posibilidades de tratamiento curativo.5

Material y Métodos

Se realizó un estudio de casos y controles en el que la población blanco se constituyó por pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar por medio de baciloscopía, notificados durante 1992 a las Jurisdicciones Sanitarias I, II, III y IV del estado de Chiapas, México.

Se excluyeron aquellos pacientes que fallecieron durante el tiempo de su diagnóstico y su estudio; los no localizados y los no residentes en el estado de Chiapas; pacientes con tuberculosis de otras características y sin evidencia de tuberculosis pulmonar, y los que no desearon participar.

Para la localización de cada uno de los pacientes se obtuvo un listado de todos los casos notificados y se programaron investigaciones de campo.

Se consideró caso con infección por Mycobacterium tuberculosis resistente a drogas cuando existieron colonias desarrolladas en cada uno de los tubos con droga, lo que indicó el número de mutantes resistentes a cada una.

Se incluyeron como controles los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar notificados a las jurisdicciones en los mismos periodos estudiados y que presentaron resultados de baciloscopías y cultivos negativos, o bien aquéllos con cultivos positivos y M. tuberculosis sensible a las drogas estudiadas.

Se aplicó una encuesta que incluyó datos generales del paciente, diagnóstico, evolución de la enfermedad, tratamiento, retratamientos, adherencia o no al tratamiento, variables relacionadas con los mecanismos de resistencia antibacteriana a drogas antifímicas, como abandonos, cambios de esquemas de tratamiento y monoterapia. Las entrevistas con cada paciente se llevaron a cabo por la investigadora y por encuestadores debidamente capacitados.

A todos los pacientes localizados e incluidos en el estudio, se les solicitó una muestra de expectoración para baciloscopía y cultivo. Las muestras fueron enviadas al Departamento de Micobacterias del INDRE en la Ciudad de México. Las muestras de expectoración se recogieron en el domicilio del paciente o en la clínica de salud más cercana y se mantuvieron en un lugar fresco o en refrigeración hasta el momento en que se enviaron.

Método de cultivo. Con la finalidad de homogeneizar la muestra de expectoración se llevó a cabo el procedimiento de decontaminación, mediante el método de Petroff con hidróxido de sodio al 4%.

Los tubos se incubaron a 37 C y se examinaron por primera vez a las 48 horas después de la siembra, con lo cual se verificó que la parte líquida se había evaporado completamente, lo que permitió el desarrollo adecuado del bacilo. Las revisiones posteriores se hicieron a los siete, 30 y 63 días, y en cada ocasión se registraron los cultivos que resultaron positivos. Los cultivos negativos se informaron después de una incubación de 63 días.

A los cultivos que presentaron desarrollo de colonias de micobacterias se les efectuaron pruebas de sensibilidad a antibióticos y tipificación de micobacterias. Para la tipificación se utilizó la metodología de diferenciación de los cuatro grupos de la clasificación original de Runyon, de M. tuberculosis, M. bovis y el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Se determinaron las características del cultivo, la prueba de niacina, prueba de fotocromogenicidad y pruebas enzimáticas.6

Estudios de sensibilidad a antibióticos. Se utilizó el método de las proporciones propuesto por Canetti, Rist y Groset, que consistió en determinar la proporción de mutantes resistentes a cada droga que tenía la cepa. Para este método se utilizó el medio de Lowenstein-Jensen, solo y con la adición de drogas. El medio sin droga permitió conocer el número total de la población bacilar sembrada y, con el fármaco, el número de mutantes resistentes correspondiente. Se utilizaron las cepas con buen crecimiento (como mínimo 10 colonias) y por lo menos con 30 días de desarrollo.

Las pruebas de sensibilidad se efectuaron para las siguientes drogas: isoniacida, pirazinamida, rifampicina, etambutol, estreptomicina (4 æg/ml), protionamida y tioacetazona.

Análisis estadístico. Se realizó un análisis con la finalidad de obtener medidas de frecuencia, medidas de asociación y razón de momios para tablas de 2 X 2, con estimación de intervalos de confianza con límites exactos. Para la realización de la base de datos y análisis de los mismos, se usaron los programas de cómputo dBASE III Plus y EPIINFO 5.

Las variables de análisis fueron las siguientes:

1. Variable dependiente: Mycobacterium tuberculosis, resistente a drogas antifímicas.

2. Variables independientes:

- Antecedentes: edad, sexo, ocupación, lugar de residencia, cambios de residencia, alcoholismo, tabaquismo, otras enfermedades asociadas a la tuberculosis pulmonar.
- Métodos de diagnóstico: cultivo, radiografía de tórax, exploración clínica, retardo en el diagnóstico.
- Evolución de la enfermedad: duración, persistencia de síntomas.
- Tratamiento: drogas utilizadas, duración, número de tratamientos, control por baciloscopía, examen clínico, control por radiografías, abandonos y monoterapia.


Aspectos éticos. Se informó a todos los pacientes bajo estudio sobre las metas del trabajo de investigación, los métodos, beneficios anticipados y aportaciones del mismo en la terapia de la tuberculosis. Se obtuvo el consentimiento de cada paciente sujeto a la investigación. En el caso de quienes no quisieron participar en el estudio, se les informó que continuarían recibiendo atención médica. También se informó del carácter anónimo de las entrevistas y que en los resultados para informes o para publicaciones no se manejarían nombres.

Los pacientes recibieron el tratamiento antifímico, tal y como lo establece el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en el estado de Chiapas. Los resultados se entregaron a las jurisdicciones a las que pertenecían los pacientes, y una copia a los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado, para la atención correspondiente.

Limitantes del estudio. No se localizaron todos los casos debido a que la población estudiada estuvo compuesta por pacientes notificados a las jurisdicciones durante el año 1992 y el estudio se realizó de seis meses a un año después de los diagnósticos. También existió el problema de las defunciones, que alcanzaron hasta el 15% en una jurisdicción. Por lo tanto el número de casos se redujo, con un sesgo
importante debido a que fallecieron pacientes graves; sin embargo, estos casos pudieron haber estado relacionados con resistencia antifímica. Por otra parte, existieron algunas pérdidas de muestras por derrame durante el transporte a la Ciudad de México y contaminación de las mismas por el tiempo de llegada y procesamiento. A pesar de que las pruebas se efectuaron por bacteriólogos bien preparados y que realizaron las pruebas diariamente, existe la posibilidad de resultados discordantes en las pruebas de sensibilidad y evaluación clínica del paciente, ya que la sensibilidad de micobacterias es diferente in vitro.

Resultados

Del total de 350 pacientes listados, se localizaron 170, que incluyeron 22 defunciones, motivo de otro estudio. Se encuestaron 149 (47.6%), de quienes se enviaron 110 muestras de expectoración para cultivo, pruebas de sensibilidad y tipificación. Para fines de este trabajo se analizaron 94 pacientes, en quienes se completó tanto el cuestionario como los análisis de laboratorio. Trece correspondieron a casos y 81 a controles. La distribución de la población estudiada se muestra en el cuadro I.


 


RESULTADOS DE LABORATORIO

Del total de 94 muestras estudiadas, hubo 12 baciloscopías positivas y 18 cultivos positivos. De seis cultivos positivos y baciloscopía negativa, cinco pertenecieron al grupo de 13 pacientes con resistencia y uno al grupo control. La distribución de los pacientes y sus resultados de laboratorio por jurisdicción se muestran en el cuadro II.

Se notificaron 13 pacientes con M. tuberculosis resistente a una o más drogas antifímicas, lo que representa el 11.8% de las muestras enviadas a estudio y el 72.2% de los cultivos positivos. El 23.1% fue resistente a una droga y el 76.9% a dos o más. La resistencia a cada una de las drogas, solas o combinadas, se muestra en el cuadro III. La resistencia a HAIN en combinación con rifampicina se presentó en el 53% de los casos. Se encontró 30.8% de los pacientes con resistencia a cuatro y cinco drogas (cuadro IV).

 




FACTORES ASOCIADOS CON LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

El uso del tabaco se detectó en 27 pacientes (28.7%), cuatro casos y 23 controles. El uso del alcohol se presentó en 36 pacientes (38.2%), cinco casos y 31 controles. No se encontró que el uso del tabaco y el uso del alcohol sea un factor de riesgo para la presencia de resistencia antifímica en los pacientes estudiados.





En cuanto a las variables de edad, sexo, lugar de residencia, ocupación, grado de escolaridad, estado civil, accesibilidad de servicios de salud, enfermedades asociadas, atención solicitada de primera vez y seguimiento por baciloscopía durante el tratamiento, no se encontraron diferencias entre pacientes resistentes (casos) y no resistentes (controles).




DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

Se observó un retardo importante entre el tiempo en que refirieron los pacientes que inició su enfermedad y el tiempo en que conocieron el diagnóstico de tuberculosis. Es así que aunque los individuos estudiados fueron notificados en 1991 y 1992, nueve pacientes resistentes (69.2%) y 21 de los controles (25.9%) refirieron haber estado enfermos por más de tres años. En el análisis de esta variable, se encontró que si el tiempo de evolución es mayor de tres años los pacientes tienen 6.4 veces más riesgo de padecer la enfermedad con bacilos resistentes a drogas antifímicas (cuadro V).

Durante el periodo transcurrido entre el diagnóstico de la enfermedad y la realización del estudio, dos de los casos informaron que tuvieron uno o más familiares con tos por más de 15 días. Sin embargo, solamente a uno de sus familiares se le practicó baciloscopía para detección, con resultado negativo, y ninguno de los dos tomó algún tratamiento preventivo con medicamentos. Esta situación fue similar en los pacientes controles, ya que en 14 de ellos se presentó este antecedente: solamente a tres se les realizó baciloscopía para detección y sólo uno de ellos recibió tratamiento preventivo.

VARIABLES RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO

El tratamiento de seis meses con isoniacida, rifampicina y pirazinamida es el que más comúnmente se usó, ya sea como antecedente o en el tratamiento al que estaban sometidos los pacientes durante el estudio. Este se informó en nueve de los 13 casos (69.2%) y en 54 de los 81 controles (66.6%). Solamente ocho de los pacientes resistentes estaban bajo tratamiento durante el estudio, cinco de ellos con el esquema de tratamiento mencionado. En el grupo control se encontraron tres pacientes (3.7%) que no estaban, ni habían estado, en tratamiento específico para la tuberculosis.




ABANDONOS Y MONOTERAPIA

Todos los pacientes con resistencia antifímica tuvieron tratamientos antes del estudio. Los pacientes con antecedentes de más de uno resultaron tener un riesgo 28.3 veces mayor de presentar resistencia antifímica que aquéllos que nunca, o solamente una vez, lo habían recibido. Nueve de los 13 pacientes con resistencia antifímica tenían antecedentes de abandono de tratamiento. Los pacientes que lo abandonaron en más de una ocasión tuvieron un riesgo de presentar resistencia antifímica 6.8 veces mayor.

Las causas de abandono referidas por los pacientes con tuberculosis resistente fueron: reacciones secundarias en tres casos; se sintieron bien y pensaron no necesitar más medicamentos en tres más; indicación médica en dos; y falta de medicamentos para el tratamiento en uno.

Del total de pacientes de ambos grupos de estudio, cinco (5.49%) refirieron antecedentes de monoterapia; cuatro de ellos, pertenecientes al grupo de casos y uno al de controles. Los medicamentos fueron: uno de etambutol, otro de estreptomicina, uno de rifampicina y dos sin especificar. Las causas mencionadas fueron por indicación del médico en cuatro pacientes y en uno debido a reacciones secundarias de los medicamentos. El riesgo de resistencia antifímica en pacientes con antecedentes de monoterapia es de 34.2 veces mayor (cuadro V).

Debido a que no se encontraron pacientes con resistencia antifímica en la Jurisdicción IV, se realizó un análisis comparativo con las otras jurisdicciones; no se encontraron diferencias en las características de los pacientes en relación con diagnóstico, evolución de la enfermedad, accesibilidad de los servicios de salud e información sobre la enfermedad. Por lo tanto, el no haber hallado pacientes con resistencia antifímica se debe al pequeño número de pacientes estudiados en esa jurisdicción.

Se efectuaron las pruebas de tipificación en los cultivos que presentaron desarrollo de colonias. Todos los cultivos fueron reportados con crecimiento de Mycobacterium tuberculosis.

Discusión

La multirresistencia a drogas antifímicas es un problema de salud pública que se incrementa en México. Este es el primer estudio mexicano en que se realiza una búsqueda de casos de resistencia antifímica por medio de trabajo de campo, en las comunidades de residencia de los pacientes notificados a nivel jurisdiccional.

Los pacientes estaban incluidos dentro de las actividades del Programa de Control de la Tuberculosis en Chiapas y se registraron como casos nuevos. Sin embargo, los resultados denotan que se trata de personas con varios años de evolución de la enfermedad y con antecedente de multitratamientos.

Para la resistencia antifímica, los factores de riesgo detectados en la población estudiada fueron los abandonos del tratamiento, la monoterapia, el tiempo prolongado de evolución de la enfermedad y los multitratamientos. Todos estos factores se relacionan con el inadecuado o el mal funcionamiento del programa de prevención y control de la enfermedad.

Investigaciones realizadas anteriormente en México sobre resistencia han sido específicamente sobre resistencia primaria. Los resultados sobre resistencia secundaria en México provienen de informes del Departamento de Micobacterias del INDRE, basados en cultivos de pacientes referidos de estados de la República y que de una u otra forma tienen problemas con el tratamiento antifímico. Los resultados obtenidos en este estudio -en que la proporción de pacientes resistentes a drogas antifímicas fue de 72% de los cultivos positivos-, en comparación con resultados del INDRE en la década pasada -en que la cifra más alta fue de 59.4% en 1989-, subrayan que la resistencia antifímica y, en especial, la multirresistencia, es un grave problema de salud pública que va en aumento. El problema puede ser aún mayor que lo demostrado, ya que en la búsqueda de pacientes se detectaron 22 defunciones, 16 a causa de la tuberculosis. Estos fallecimientos pudieran estar relacionados con resistencia antifímica.

No se encontró evidencia de resistencia primaria; es decir, todos los pacientes con bacilos resistentes tenían antecedentes de tratamientos previos. La proporción de resistencia secundaria por droga y el número de drogas por pacientes en esta investigación es bastante alta, en comparación con algunos estudios realizados en diferentes países como Estados Unidos, Arabia Saudita y Ghana.(7-9) Es alarmante el hecho de que el 53.8% fue resistente a isoniacida y rifampicina juntas, las drogas más efectivas disponibles contra la tuberculosis. Esto repercute en la eficacia del tratamiento, ya que cuando los organismos son resistentes a los dos medicamentos juntos, la terapia debe incrementarse de seis a 18-24 meses y la tasa de curación disminuye de 100 a 60%.

En cuanto a los factores de riesgo detectados, los resultados indican que el problema va en aumento. La tasa de abandonos de 11.4% reportada en 1985 es baja, en comparación con los hallazgos en el total de pacientes estudiados, en que 27.5% abandonó el último tratamiento indicado. Los casos de resistencia a drogas antifímicas son de 69.2%. La presencia de monoterapia en el tratamiento, 30.7% de los pacientes resistentes y 5.3% en el total incluido en estudio, refleja desconocimiento del tratamiento en el personal de salud directamente comprometido con la atención del paciente, falta de supervisión de los tratamientos y escasez de medicamentos.

Por otro lado, si tomamos en cuenta que cada persona con tuberculosis produce entre 10 y 15 nuevas infecciones o reinfecciones, los pacientes resistentes están ocasionando a otros individuos infecciones con bacilos resistentes y, por lo tanto, con menos posibilidades de curación. Esto se traduce en aumento del gasto destinado para el tratamiento de la enfermedad en cuestión.

Los resultados relativos a resistencia antifímica sugieren la necesidad de realizar otros estudios con base poblacional para conocer la prevalencia e incidencia de este fenómeno, así como emprender proyectos de investigación a nivel operativo para la evaluación e implementación de estrategias acordes al estado de Chiapas.

Los hallazgos de este estudio demuestran que en México, al igual que en Europa y Estados Unidos, es un problema el gran aumento de la tuberculosis, aunado a la aparición de multirresistencia. Por lo tanto, surge la necesidad de fortalecer las actividades de prevención y control de la tuberculosis y emprender estudios en la búsqueda de nuevas estrategias.

En Estados Unidos de América (en donde el problema se agrava por la presencia del SIDA) se formó un comité de representantes de muchas agencias federales estadounidenses que desarrollaron un Plan de Acción Nacional para combatir este problema.6 Sin embargo, nuestro país no cuenta con la infraestructura y los recursos para llevar a cabo programas tan amplios y ambiciosos.

Referente a los resultados obtenidos en este estudio, es posible plantear la problemática desde el punto de vista de la prevención y control de la tuberculosis multirresistente, teniendo en cuenta las características demográficas y geográficas, además del perfil epidemiológico del estado de Chiapas.

En Chiapas detectar personas con tuberculosis activa y tratarlas con drogas antituberculosas efectivas es una tarea difícil y, sin embargo, prioritaria. El punto más importante para un tratamiento efectivo y prevenir la enfermedad multirresistente es asegurarse de que los pacientes tomen sus medicamentos, con lo cual se interrumpe la transmisión de la infección a otras personas en su casa, trabajo y comunidad. La supervisión y seguimiento de los tratamientos es el mejor camino a seguir y por lo tanto la entidad necesita poner en marcha estrategias de capacitación a personal médico, paramédico y de la comunidad para esta tarea.

La segunda intervención para el mejor control es detectar y dar tratamiento preventivo a aquellas personas que tienen una infección latente y pueden estar en alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa. Con tuberculosis sensible a medicamentos la terapia preventiva con isoniacida reduce grandemente el riesgo de desarrollar tuberculosis activa.

Para integrar un programa de control que tenga el impacto esperado, es necesario tomar en cuenta la magnitud y naturaleza del problema. Esto es, se necesitan estudios analíticos, en los cuales se puedan generalizar los hallazgos sobre factores que están asociados y que juegan un papel importante en la presentación del fenómeno de resistencia y multirresistencia.

Por otra parte, es necesario tener redes de laboratorios, en los cuales el diagnóstico por baciloscopía, cultivo y pruebas de sensibilidad pueda apoyar la detección de resistencia en forma rápida, sensible y confiable. De esta manera, el manejo de los pacientes que resulten con multirresistencia será efectivo y se aplicarán medidas de prevención a los que son susceptibles de desarrollar multirresistencia.

El desarrollo de estrategias adecuadas para el control de la multirresistencia deberá incluir: a) la terapia preventiva y selectiva, identificando personas infectadas con riesgo de desarrollar multirresistencia y prevenir su desarrollo clínico; b) control de la infección, minimizando el riesgo de transmisión de multirresistencia; c) control de la epidemia en caso de presentarse; d) evaluación del Programa de Tuberculosis, asegurando que sea efectivo en el manejo de los pacientes; e) prevenir la multirresistencia; f) diseminar la información, iniciando programas de educación; y g) investigar sobre nuevas estrategias y herramientas más efectivas con las cuales combatir la multirresistencia.

Este estudio ha dado pauta para proponer que la presencia de resistencia antifímica se podría considerar un indicador epidemiológico de la situación del control de la tuberculosis. Lo anterior se basa en que se dispone de una quimioterapia eficaz, de manera que la resistencia antifímica se considera resultado de fallas operativas que han de superarse para un mejor control de la enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

Esta investigación fue financiada por el Centro de Investigaciones Ecológicas del Sureste. Los exámenes de laboratorio estuvieron a cargo del Departamento de Micobacterias del indre. Se recibió apoyo del Centro de Investigaciones en Salud de Comitán, Chiapas y de la Maestría en Ciencias de la Salud Pública de la Universidad de Guadalajara, Jalisco, México.

Bibliografía

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