Salud Pública de México

ALOJAMIENTO CONJUNTO MADRE-HIJO E INICIO DE AMAMANTAMIENTO, EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

ALOJAMIENTO CONJUNTO MADRE-HIJO E INICIO DE AMAMANTAMIENTO, EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

AUTORES


IGNACIA E. CISNEROS-SILVA, M.C., M. EN C.,(1) SAMUEL FLORES-HUERTA, M.C.,(2) MA. DEL CARMEN ROSAS-GALLEGOS, ENR(1)

(1) Hospital de Ginecobstetricia "Luis Castelazo Ayala", Instituto Mexicano del Seguro Social, (IMSS).
(2) Unidad de Investigación Médica en Nutrición, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

RESUMEN

Objetivo. Implementar el programa de alojamiento conjunto (AC) madre-hijo en un hospital de tercer nivel de atención de la Ciudad de México. Material y métodos. Participaron madres e hijos sanos, estos últimos nacidos por parto (NP) o por cesárea (NC), de quienes se registró el tiempo transcurrido entre el nacimiento y el AC, las causas de suspensión, forma de alimentación al recién nacido y opinión de las madres respecto al programa. Resultados. El AC pudo realizarse en 68% de los NP y en 98% de los NC; el tiempo promedio para iniciar el AC, fue de 5.8 horas en los NP y de 17 horas en los NC. El AC se suspendió en 1% de los NP y en 6.7% de los NC, sin causa médicamente justificada en los niños. La opinión de las madres sobre el programa fue muy favorable. Aunque en las primeras seis horas sólo el 50% inició amamantamiento, todos los niños egresaron amamantados. Conclusiones. Es factible el AC y el inicio del amamantamiento en hospitales de tercer nivel de atención aun en las madres con cesárea.

Palabras clave: alojamiento conjunto; lactancia materna; hospitales especializados; México

ABSTRACT

Objective. To establish a mother-baby's rooming-in program (RI) in a hospital that provides a tertiary level of care. Material and Methods. Babies born to healthy mothers were included, both delivered vaginally (P) and by cesarean section (C). Information was gathered on the cause for RI suspension, the type of infant's feeding and the mother's opinion about the program. Results. Sixty-eight per cent of P infants and 98% of C infants participated in the program. The time from delivery to RI was uncovered; for P babies it was 5.8 hours and for C babies it was 17 hours. The RI was suspended in 1% of P and 6.7% of C infants, but with no justifiable medical reason in the infants. The mother's opinion about RI was very favorable. Only 50% of the infants started breast feeding within the first 6 hours after birth; however, all of them were breastfed at the time of discharge. Conclusions. It is possible to establish RI and initiate breast feeding in a tertiary care hospital, even in mothers with cesarean section.

Key words: rooming-in care; breast feeding; hospitals; Mexico

Solicitud de sobretiros: M. en C. Ignacia E. Cisneros-Silva. Romero de Terreros 905-403 colonia delValle, 03100 México, D.F.

Introducción

La leche humana se considera el alimento ideal para los niños durante el primer año de vida1-3 por sus nutrimentos, sus factores anti-infecciosos específicos, así como por sus beneficios biológicos, afectivos y económicos. No obstante, la frecuencia de amamantamiento está disminuyendo, tanto en países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo.4,7 En México, en las comunidades rurales la prevalencia de amamantamiento hacia los cuatro meses es de 84%6-8 mientras que en las áreas urbanas el amamantamiento es apenas del 30%.9,10 Por otra parte, el 60% de la población vive en ciudades de más de 500 000 habitantes,11 lo que significa que el amamantamiento se practica cada vez menos.

Entre las razones que las madres urbanas dan para explicar por qué suspendieron el amamantamiento, se encuentran: insuficiente producción de leche, prescripción de sucedáneos de leche humana, trabajar fuera del hogar y necesidad de dejar a su hijo en una guardería.12-15 Se mencionan otras, como el tener o no derecho a sistemas de seguridad social16-19 y escasos conocimientos sobre lactancia materna entre los profesionales de la salud.20-22 Detrás de estas razones se encuentra la distorsión en la forma de alimentación de los recién nacidos en los hospitales, que en vez de promover el inicio del amamantamiento separan a la madre de su hijo y utilizan el biberón para dar sucedáneos de leche humana.23-25 La declinación del amamantamiento y la alta prevalencia de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas,26-28 han generado diversas acciones para conservar y promover la cultura del amamantamiento,29 dentro de las cuales destacan la educación de los profesionales de salud y la iniciativa del "Hospital Amigo del Niño" (HAN). Una de las 10 acciones específicas que promueve el han es el contacto temprano madre-hijo, conocido como alojamiento conjunto (AC) y el asesoramiento específico para iniciar el amamantamiento.25,30,31

En 1992, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), atendió al 47% de la población de nuestro país;32 sin embargo, en algunos hospitales la atención posnatal de la madre y su hijo sanos aún se hace por separado, sin oportunidad para que se inicie el amamantamiento. La disminución del amamantamiento y el apoyo a la lactancia con sucedáneos de leche humana produjo en el IMSS, en 1990, una erogación de 21.8 millones de dólares americanos en compras de sucedáneos.23,33,34

En el IMSS, la transición entre la atención separada para la madre y su hijo y la atención en el concepto del HAN se está dando paulatinamente, iniciándose en los hospitales de atención primaria y de segundo nivel. Hasta 1994, ningún hospital de ginecobstetricia de tercer nivel del IMSS había iniciado actividades para promover el amamantamiento, argumentándose que las embarazadas atendidas en estas unidades son de alto riesgo con alta frecuencia de nacimientos por cesárea, lo cual dificulta la aplicación de este programa.35,36

El hospital "Luis Castelazo Ayala" del IMSS, es un hospital de tercer nivel de atención de ginecobstetricia, que atiende en promedio 20 000 nacimientos anuales, de los cuales el 12% son de bajo peso y/o pretérmino y un 25% son de término de alto riesgo; al momento del estudio, la atención posnatal de la madre y su hijo se hacía por separado. Para conocer la factibilidad de implementar un programa de AC madre-hijo en un hospital de estas características, así como conocer la opinión de las madres y los cambios en la alimentación de los recién nacidos, se puso en marcha el ac en 69/270 camas obstétricas que corresponden a los pisos 3 y 4 del hospital, donde se alojó a las madres tanto de parto como de cesárea.

Material y Métodos

Como se recomienda para implementar estos programas, el equipo responsable realizó las siguientes actividades: a) elaboró un manual de procedimientos(37) que reunió las estrategias para desarrollar y normar las actividades diarias; b) capacitó en lactancia materna al personal del hospital, para difundir el programa y motivar al personal acerca de la importancia del amamantamiento para la salud de la madre y su hijo; c) promovió la adecuación del área física, colocando señalamientos y material de difusión del programa; d) promovió el amamantamiento entre las madres por medio de carteles y entregando el folleto "Guía para la madre", así como dando diariamente sesiones grupales, además de instruir en el amamantamiento a cada madre; e) registró diariamente el número de madres y niños que estuvieron o no en AC, el tiempo transcurrido entre el nacimiento y el inicio del AC, la forma de alimentación, si se usaron sucedáneos de leche humana, si se suspendió el AC y la causa o las causas atribuidas a la madre y/o al niño.

Se entrevistó a 500 madres que estuvieron en AC, 250 de parto y 250 de cesárea; las preguntas fueron si deseaban conocer y tener a su hijo, cómo planeaban alimentarlo, si durante su estancia habían recibido asesoramiento para amamantar, si les causaba molestia cuidar y amamantar al hijo y si preferían estar o no con él durante la estancia hospitalaria.

Para que se inicie el AC, se requiere la indicación del obstetra para la madre y del pediatra para el niño. El AC se inicia cuando madre e hijo se encuentran en la misma cama, promoviéndose el inicio del amamantamiento y los cuidados maternos.

Los resultados de la opinión de las madres acerca del programa se analizaron mediante X2, aceptándose diferencias significativas con p<0.05.

Resultados

En el hospital "Luis Castelazo Ayala" del IMSS, de octubre de 1992 a agosto de 1994, en las 69 camas asignadas al programa se atendió a 15 594 recién nacidos sanos, 12 463 nacidos por parto (NP) y 3 131 por cesárea (NC). Como se muestra en el cuadro I, de estos recién nacidos sanos 73.7% participaron del AC; del total, 68% de los NP y 98% de los NC estuvieron en el programa.

El AC de los niños NP y NC se suspendió por causa atribuida a la madre en el 1.3% y por causa atribuida al recién nacido en el 1.2%, cifra que contrasta con el 7% que se tenía en el inicio del programa. Las causas maternas de suspensión fueron fiebre, salpingoclasia e hipertensión arterial. Las causas de suspensión debidas al recién nacido fueron ictericia, hiper o hipotermia y succión débil; pero ninguno de los niños en quienes se suspendió el AC, requirió atención especializada.

En el cuadro II se muestran las características de las madres entrevistadas, donde se observa que no hubo diferencia entre las que tuvieron a su hijo NP o NC en cuanto a edad y escolaridad, aunque en el grupo de madres que tuvieron su hijo NC, predominaron las primigestas (p<0.05) y las que trabajan fuera del hogar (p<0.01).

El cuadro III muestra la forma de alimentación de los niños durante el AC. En las primeras seis horas, algunos niños que no estaban aún en AC recibieron sucedáneo, pero subsecuentemente el alimento predominante fue leche humana y el 100% de los niños egresó amamantado; mientras que los niños sin AC no iniciaron amamantamiento y todos egresaron con sucedáneo.









El cuadro IV muestra la opinión de 500 madres que estuvieron en AC, 250 madres de NP y 250 de NC, quienes iniciaron amamantamiento y manifestaron su intención de continuarlo. Una madre de NP y 19 madres de NC, refirieron malestar durante el programa principalmente relacionado con el evento quirúrgico (p< 0.001).

El tiempo promedio transcurrido entre el nacimiento y el inicio de AC en los NP fue de 5.8 horas con intervalo de 2.5 a 12 h; para los NC fue de 17.1 h con intervalo de 6 a 24 horas.

Discusión

Al momento del estudio, ningún hospital de ginecobstetricia de tercer nivel de atención en el IMSS tenía programa de AC; sin embargo este informe indica que en estos hospitales es factible alojar conjuntamente a la madre y su hijo en todos aquellos niños de término y sanos, independientemente de su forma de nacimiento. No obstante que en el programa se atendieron niños de término y sanos, no se ha logrado que la madre y su hijo inicien el AC en la primera hora después del nacimiento, como recomienda la Organización Mundial de la Salud-Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (OMS/UNICEF);29 dos factores participan en los prolongados tiempos: el primero es que los niños que nacen después de las 24 horas pasan al AC hasta la mañana siguiente, y el segundo es que las camas para las madres se asignan de acuerdo con la disponibilidad y hasta que no se instalen las madres no pueden pasar los niños. Actualmente, si el niño nace en la noche, en el programa no hay tiempo suficiente para que se reúna con su madre, debido a que las madres de NP sólo permanecen 12 horas en el hospital; así se explica por qué el 32% de estos niños no tuvieron AC. En tanto que los niños NC, aunque tardan más en iniciar el AC, pasan el 98%, porque la cirugía practicada a la madre requiere de una vigilancia de hasta 72 horas.

Antes del programa, la alimentación de los niños se iniciaba con solución glucosada y continuaba con fórmula infantil; ninguno recibía leche de su madre. Actualmente todos los niños en AC inician amamantamiento, aunque en las primeras seis horas, cuando todavía no están en AC con su madre, el 44% recibe solución glucosada y el 6% recibe sucedáneo de leche humana.

Los aspectos que más llamaron la atención en el programa fueron las injustificadas causas por las que se suspendió el AC en los niños. En la suspensión del AC por causas maternas, participaron fundamentalmente condiciones quirúrgicas o reposo absoluto indicadas por el médico, lo cual explica por qué se suspende más el AC en las madres con cesárea; sin embargo, cuando se suspende el AC por causas atribuidas al recién nacido, ninguna representó un riesgo real para el niño, indicando la necesidad de mayor capacitación del personal para que decida con mayor precisión cuándo debe indicar, continuar o suspender el AC.

Entre los mayores obstáculos que se han informado para que se inicie el amamantamiento, está el nacimiento por cesárea,35,36 porque en la atención tradicional tarda hasta 72 h el contacto madre-hijo y esto repercute en la instalación, exclusividad y duración de la lactancia natural. Como en otros informes, y durante el presente programa, al 98% de las madres con cesárea se les dio el AC e iniciaron amamantamiento, lo que indica que la cesárea no interfiere con el inicio de amamantamiento.38-40

Fue satisfactorio conocer que la opinión de las madres entrevistadas durante el programa fue predominantemente favorable, con independencia de la forma de nacimiento de sus hijos. Las madres que tuvieron el nacimiento de su hijo por parto, manifestaron su deseo de conocer, cuidar y amamantar a su hijo, en tanto que las de cesárea predominantemente quisieron conocerlo y darle afecto. Casi 8% de las madres que tuvieron cesárea opinaron que la cirugía les impedía cuidar adecuadamente al recién nacido; en la misma entrevista el 98% de las madres declaró que pudo hacerlo.

Este programa muestra que a pesar de que el hospital atiende una elevada proporción de embarazos de alto riesgo, el AC puede y debe darse a todas las madres y sus hijos sanos que se atienden en estos hospitales, independientemente de la forma de nacimiento.

El avance del programa de AC desde el punto de vista de los Diez Pasos para unalactancia exitosa del acuerdo OMS/UNICEF, aún dista mucho de ser óptimo; el inicio de amamantamiento en la primera media hora posnacimiento, en el tiempo transcurrido entre el nacimiento y el inicio del AC, además, incluye apenas el 30% de los recién nacidos de término, sanos y con madres sin complicaciones.

La retroalimentación a partir de los resultados y su difusión puede hacer más eficiente el programa; la continua capacitación de los trabajadores de salud puede hacerlo más eficaz y vencer al final la resistencia para el cambio de las rutinas de atención neonatal en hospitales de ginecobstetricia de tercer nivel de atención del IMSS.

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