Salud Pública de México

UNA APROXIMACIÓN AL ESTUDIO DE COSTOS DE SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO

UNA APROXIMACIÓN AL ESTUDIO DE COSTOS DE SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO

AUTORES


ARMANDO ARREDONDO, M.C., M. EN C.(1) TERESA DAMIÁN, ECON.(1) ESTEBAN DE ICAZA, BIÓL., M.S.P.(1)

(1) Departamento de Investigación en Costos y Financiamiento para la Salud, Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.

RESUMEN

Objetivo. Abordar el análisis de costos de servicios de salud en eventos trazadores para instituciones de los sectores público y privado en México. Material y métodos. A partir de las funciones de producción y los insumos requeridos para el manejo de caso estándar de cada enfermedad o evento, se procedió a hacer el ajuste en el manejo de los trazadores para cada institución, mediante la técnica de consenso y con la participación de expertos por institución. Identificados los insumos y cantidades para la producción de servicios específicos de salud, se determinaron los costos de manejo de caso. Como trazadores se seleccionaron: hipertensión, diabetes, diarreas, neumonías, apendicectomía, atención del parto, consulta típica y vacunas. Se incluyeron tres instituciones del sector público y cinco del sector privado. Resultados. Los resultados indican que al determinar y comparar el costo de manejo de caso para cada trazador existen diferencias significativas para fines de producción de servicios médicos entre ambos sectores y al interior de cada uno. Conclusiones. El análisis comparativo en el costo de manejo de caso para cada trazador, presenta diferencias que se explican por procesos cualitativos y cuantitativos que caracterizan a cada institución en la combinación de insumos para producir servicios y por los distintos costos de insumos para cada uno de los sectores analizados, resultando los costos más bajos en instituciones del sector público, particularmente en la Secretaría de Salud, y los costos más altos en el sector privado, particularmente en seguros médicos privados.

ABSTRACT

Objective. To approach the cost analysis of the health services for eight tracer conditions, in three institutions of the public sector and in five of the private sector. Material and Methods. First, production functions and inputs required for standard case-management of each tracer condition were identified. Subsequently, tracer case-management was adjusted for each institution through expert consensus techniques. Once the type and amount of inputs necessary to produce tracer-specific health care services were identified, case-management costs were estimated. Tracer conditions were: hypertension, diabetes, diarrheas, pneumonia, appendicectomy, labor and delivery care, routine ambulatory medical care and vaccines. Results. Results indicate significant differences with regards to the production of medical services between both sectors and within each one. Conclusions. The comparative analysis in the cost per case-management for each tracer presents differences that could be explained due to the quantitative and qualitative processes that characterized each institution in the combination of inputs to produce services and for the different costs of the inputs for each of the sectors analyzed, resulting in lower costs in the public sector and higher costs in the private sector, particularly for private health insurance.

Introducción

El incremento de los costos de servicios de salud en los últimos años y, por consecuencia, la necesidad de aumentar el gasto en el sector y la eficiencia de los recursos financieros, han suscitado múltiples inquietudes entre los planificadores y ejecutores de las políticas públicas.

Bajo esas condiciones, la demanda de atención médica no disminuye sino que aumenta y además se diversifica; asimismo el elevado costo de las distintas alternativas de acción en este periodo de cambios -sociales, económicos, demográficos y, por ende, epidemiológicos-, impone a los presupuestos institucionales una pesada carga que los gobiernos están tratando de controlar, sobre todo en materia de eficiencia, equidad, calidad y costos de la atención médica.1

Es así como los costos de la producción de servicios de salud se convierten en uno de los problemas de análisis en cualquier estudio donde se aborde la problemática de salud pública en México. Más aún, en la medida en que las fuentes de información y las capacidades de análisis y gestión de recursos no han crecido al ritmo que los fenómenos de salud, la generación de información sobre los costos de la atención médica se convierte en una necesidad impostergable.


Dentro de este contexto, se introduce el estudio de los costos de servicios de salud como un indicador del análisis de la eficiencia técnica en la utilización de recursos, entendida como la capacidad para generar servicios de salud bajo la combinación de insumos más efectivos y al menor costo. En este sentido, para el presente estudio se plantea como objeto de trabajo el análisis de los costos de servicios de salud bajo un enfoque metodológico que permita conocer el costo por manejo de casos o de eventos trazadores. La unidad de análisis la constituyen cuatro enfermedades: hipertensión arterial, diabetes, diarreas y neumonías, así como cuatro eventos: atención del parto, apendicectomía, consulta típica e inmunizaciones.

En relación con la unidad de observación, se tomaron como criterios de inclusión unidades de atención médica con 120 camas o más y que garantizaran atención de segundo nivel, así como esquemas de seguros privados que operaran con unidades médicas bajo los mismos criterios. De esta forma se incluyeron tres instituciones con prestación de servicios y financiamiento públicos de mayor cobertura de atención dentro del sector público (hospitales de referencia nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social -IMSS-, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado -ISSSTE- y Secretaría de Salud -SSA-); así como cuatro instituciones de financiamiento y prestación de servicios de carácter privado: una clínica que opera bajo el esquema convencional, un hospital de alta tecnología, una clínica que opera bajo el esquema de seguridad social para los trabajadores de la propia empresa y un esquema de seguros privados de salud. También se incluyó como unidad de observación una institución que combina el financiamiento público con la prestación privada de servicios, a saber: el esquema de seguridad social que opera con el sector privado a través de seguros médicos bancarios.

CONSIDERACIONES CONCEPTUALES

El marco de referencia, hilo conductor de este estudio, incluye cuatro niveles de aproximación conceptual que son la definición de: eficiencia técnica, costos de servicios de salud, criterios para la elección de trazadores y casos y eventos a costear.

Definición de Eficiencia técnica

En el contexto médico, Donabedian, Wheeler y Wyszewianski,2 identifican dos tipos de eficiencia: a) la clínica, determinada por la calidad de la atención, que se refiere a la provisión de la mejor atención posible en la que se combinan los tiempos y la secuencia de servicios de tal manera que se produzca el mayor incremento en salud para el paciente, dados los recursos disponibles; y b) la eficiencia en la producción de servicios, tomando en cuenta la calidad del sistema de producción aunque no como un componente de la calidad de la atención en sí misma3 sino, más bien, como parte de la calidad de todo el proceso de producción de servicios.

Frenk, Ruelas y Donabedian añaden otra dimensión a esta definición, que es la eficiencia administrativa, en donde las diferentes interacciones se dan en el contexto de un hospital con el fin de producir salud.4

Por otra parte, los economistas de la salud proponen que la eficiencia económica implica que las elecciones en la asistencia médica deben realizarse de tal forma que se logre el beneficio total máximo de los recursos a disposición de la comunidad. En consecuencia, está implícito que un tratamiento o la demanda de un servicio médico no puede preferirse por encima de otro únicamente por ser menos costoso. La elección dependerá, al mismo tiempo, de los beneficios y de los costos relativos.5

Tomando en cuenta las definiciones expresadas, cabe resaltar que en el presente estudio se trabajó con una definición integral o amplia de eficiencia, incluyendo en su parte operacional el análisis de tres dimensiones: la clínica (definición de manejo de casos por expertos clínicos, por institución); la organizacional-administrativa (contexto de cada institución); y la económica (aspecto económico de la producción de servicios de salud).

Definición de Costos

A pesar de las variadas definiciones del concepto de eficiencia, el análisis de esta variable desde una perspectiva integral o amplia, suministra un marco de trabajo más exhaustivo para la realización de elecciones y de uso racional de recursos que lo que provee la valoración estrictamente médica. En efecto, la valoración médica puede indicar algunas de las consecuencias deseables o indeseables del tratamiento o de la calidad de la atención que se brinde, pero antes de considerar la evaluación con un análisis de costos de los insumos, es imposible saber algo acerca de los beneficios a los que se renuncia en caso de ser utilizados en otra alternativa médica.

Un ejemplo de lo anterior lo constituye el siguiente supuesto: desde la perspectiva clínica sería más recomendable la diálisis hospitalaria para un paciente con insuficiencia renal crónica pero, al realizar una evaluación económica, resulta que hay más beneficios y menos costos en la diálisis domiciliaria. Por lo tanto, se renuncia a la diálisis hospitalaria en aquellos casos en los que la domiciliaria brinda mayores beneficios a un menor costo.

El concepto económico de los costos surge de esa noción de usos alternativos de los recursos y debe ser contrastado con el concepto estrictamente contable de costo que está relacionado con las salidas de caja por unidad de recurso. Las estimaciones contable y económica de costos pueden coincidir, aunque no frecuentemente, pues en la perspectiva contable no se considera el concepto de costo de oportunidad y en general sólo se incluye lo referente a costo recurrente.6

En el nivel operacional, los costos para fines de obtención y análisis se dividen en costos directos (en los que incurre directamente el prestador de la atención médica para la producción de un servicio) y costos indirectos (en los que incurre el consumidor para obtener el servicio de atención médica, incluyendo tiempos de espera, de tratamiento, de traslado, etc.).7,8 Para este trabajo sólo se toman en  cuenta los costos directos, fundamentalmente porque son los que proporcionan información más relevante para la toma de decisiones en la instrumentación de alternativas, toda vez que constituyen los insumos básicos para los análisis de costo-beneficio y costo-efectividad.9

Por otra parte, cabe subrayar que toda evaluación económica depende, en gran medida, de la evaluación técnica subyacente, particularmente de la calidad de la atención.10 En este caso, la dimensión clínica, al momento de determinar las funciones de producción para satisfacer la demanda de cada trazador, debe hacer especial énfasis en la combinación de insumos que garanticen una calidad óptima de acuerdo con los recursos humanos y materiales con que cuenta cada subsistema de salud.

Definición de trazadores

Siguiendo el marco de referencia propuesto por Kessner y colaboradores,11 una enfermedad o un evento trazador se definió como aquel que reuniera por lo menos tres de los siguientes requisitos:

1. Tener un impacto potencial sobre las condiciones de salud dada la prestación de determinado servicio.
2. Ser relativamente bien definida y de fácil diagnóstico.
3. La tasa de prevalencia debe ser lo suficientemente alta para que se puedan recopilar adecuadamente los datos en una población limitada.
4. La historia natural de la enfermedad debe variar con la utilización de la atención médica.
5. El evento trazador debe permitir que el fenómeno de estudio se visualice a través de su análisis.

Definición de casos y eventos

Para cada una de las enfermedades o eventos incluidos, partiendo de la historia natural de la enfermedad y de acuerdo con un grupo de expertos clínicos, se definió el manejo de caso estándar, a fin de contar con un método de homologación en el manejo de caso de cada institución de estudio. Estas definiciones fueron:

  • Manejo de caso para diabéticos Un paciente adulto que se atendió en un hospital público o privado, y que recibió una consulta de primera vez y 12 consultas subsecuentes. Cuatro días de hospitalización y uno de terapia intensiva (descompensación con cetoacidosis diabética). Tratamiento medicamentoso. Estudios de laboratorio y gabinete: una química sanguínea, tres exámenes generales de orina, tres biometrías hemáticas, seis glicemias, cinco electrolitos séricos, seis tiempos de coagulación y siete hemoglucotest.

  • Manejo de caso para hipertensos Un paciente adulto que se atendió en un hospital público o privado y que recibió una consulta de primera vez y 12 consultas subsecuentes. Cinco días de hospitalización y dos de terapia intermedia (descompensación con crisis hipertensiva). Tratamiento medicamentoso. Estudios de laboratorio y gabinete: una química sanguínea, un examen general de orina, una biometría hemática, dos glicemias, dos hemoglucotest, dos electrocardiogramas y una radiografía de tórax.
  • Manejo de caso para neumonías
    Un paciente pediátrico que se atendió en un hospital público o privado y que recibió una consulta de primera vez, tres subsecuentes y cinco días de hospitalización. Tratamiento medicamentoso. Estudios de laboratorio y gabinete: tres radiografías de tórax, una química sanguínea, dos exámenes generales de orina, tres biometrías hemáticas, cuatro gasometrías, cinco electrolitos séricos y seis reacciones febriles. 
  • Manejo de caso para diarreas
    Un paciente pediátrico que se atendió en un hospital público o privado y que recibió una consulta de primera vez, tres subsecuentes y tres días de hospitalización. Tratamiento medicamentoso. Estudios de laboratorio y gabinete: una química sanguínea, dos exámenes generales de orina, dos biometrías hemáticas, tres coprocultivos, cuatro ameba en fresco, seis leucocitos en moco fecal y siete labstix en heces.
  • Manejo de caso para parto
    Una mujer embarazada que solicita atención del parto en un hospital público o privado, sin tomar en cuenta el control del embarazo. El manejo de caso incluyó una consulta de primera vez, dos consultas subsecuentes, 12 horas en sala de labor, un día en sala de recuperación, atención del recién nacido e intervención quirúrgica (primigestas). Sin estudios de laboratorio, ni manejo de complicaciones.

  • Manejo de caso para apendicectomía
    Un paciente adulto con apendicitis fulminante, que solicita atención en hospital público o privado. En la atención brindada se incluyó el manejo de evento quirúrgico con tres días de hospitalización. Terapia medicamentosa post-quirúrgica, sin tomar en cuenta estudios de laboratorio ni manejo de complicaciones.
  • Consulta típica
    Un paciente adulto que demanda una consulta de especialidad de primera vez en un hospital público o privado.
  • Inmunizaciones
    Se definieron por dosis aplicada, independientemente del tipo de vacuna.

 

Material y Métodos

Tomando como referencia las funciones de producción y los insumos requeridos para el manejo de caso estándar de cada enfermedad o evento, se procedió a identificar expertos en el manejo de los trazadores incluidos y a integrar equipos interdisciplinarios por tipo de institución. En discusión con los expertos y mediante la técnica de consenso, se hicieron los ajustes necesarios para el manejo de caso en cada institución. Una vez que se integró la información dada por los expertos, se realizó un estudio de sombra para cada evento con el objeto de validar la información y tener mayor confiabilidad. Hechos los ajustes necesarios, se procedió a determinar los costos de los insumos para llegar a estimar los costos de manejo de caso por caso-evento (figura 1).

En el caso de instituciones del sector privado, los costos se refieren a precios de mercado; en el caso de las instituciones restantes se refieren a los costos mediante el mecanismo de compra consolidada, mientras que los salarios para recursos humanos difieren dependiendo de la institución. Las inmunizaciones son el único evento en el que fue imposible determinar las funciones de producción; en este caso se procedió a consultar información sobre costos por dosis de vacunación y tipo de vacuna, sin diferenciar el tipo de institución.




Es importante resaltar que, para el caso del sector público, los costos de inmunizaciones se obtuvieron a partir de información generada por el Sistema Nacional de Evaluación de la SSA.12 En el caso de hospitales y seguros privados fue imposible determinar los precios de inmunizaciones por ser ésta una actividad que se demanda directamente al pediatra y no a nivel hospitalario.

Hechos los análisis de confiabilidad y validez, tanto de las funciones de producción como de las cantidades de los insumos por manejo de caso en cada institución, se procedió a integrar un banco de datos en matrices previamente diseñadas.

Estas matrices incluyeron las siguientes categorías de análisis: infraestructura física; recursos humanos; equipo médico-quirúrgico; instrumental médico-quirúrgico; mobiliario clínico; mobiliario general; material de curación no desechable; material de curación desechable; medicamentos y soluciones; día-cama; servicios generales; y servicio de apoyo administrativo.

El periodo de referencia fue enero de 1994, con un tipo de cambio de N$3.20 por US$1.00. Para determinar el costo de mobiliario, equipo e instrumental, se decidió utilizar el método de depreciación lineal por considerarse el más práctico de acuerdo con la información por procesar, usando la siguiente fórmula:

Depreciación= precio del equipo x vida media x uso
  anual x horas/uso/día.


El concepto de día cama incluyó los costos fijos de recursos humanos, mobiliario y equipo de utilización general para sala de hospitalización o terapia, según fuera el caso, así como costos de alimentación, ropería y otros servicios generales de mantenimiento. Para determinar los costos por caso-evento, se hizo el procesamiento en un programa computarizado, incluyendo en las mismas matrices el cruce de cada una de las categorías con cuatro variables: costo del insumo; cantidad utilizada por caso; costo unitario por categoría; y costo por manejo de caso-evento.


Resultados

Los resultados se presentan en el cuadro I agrupados por institución pública, incluyendo los del IMSS, ISSSTE y la SSA, y por instituciones privadas: HPA (clínica privada bajo el esquema de seguridad social); HPB (clínica privada bajo el esquema convencional); HPC (hospital privado de alta tecnología); HPD (seguros médicos privados); y HPE (seguros bancarios). Por otra parte, en el cuadro II se presentan los rangos de costos por manejo de caso para ambos sectores, comparándolos con el costo de manejo de caso de los seguros médicos privados y de seguros médicos bancarios.

Los costos obtenidos presentan rangos donde los costos menores corresponden a instituciones del sector público y seguros bancarios, mientras que los costos mayores corresponden a los seguros médicos privados y hospitales privados. Este comportamiento fue general por tipo de enfermedad o evento; en otras palabras, se puede decir que el comportamiento de los costos se agrupó por enfermedad crónica, enfermedad infecciosa, evento quirúrgico o atención del parto.

Para ilustrar lo anterior, se tomará un ejemplo para cada tipo de enfermedad o evento. El costo de manejo de caso para hipertensos, para el sector público, estuvo en un rango de N$ 1 693 a N$ 2 179; sector privado, de N$ 3 385 a N$ 4 450; y, seguros, de N$ 2 705 a N$ 8 500. En el caso de enfermedades infecciosas, tomando como ejemplo a las neumonías, el rango para el sector público fue de N$ 546 a N$ 1 755; sector privado, de N$ 3 419 a N$ 3 500; y, seguros bancarios, de N$ 2 720 a N$ 5 200. La apendicectomía presentó un rango de: sector público N$ 1 228 a N$ 4 657; sector privado N$ 4 760 a N$ 5 500; seguros N$ 2 627 a N$ 7 800. En relación con la atención del parto, los rangos fueron: sector público N$ 389 a N$ 607; sector privado N$ 727 a N$ 6 000 y seguros N$ 3 694 a N$ 4 908.

Los resultados anteriores, además de ilustrar el comportamiento similar de los costos por tipo de enfermedad o demanda, independientemente de la institución (instituciones con costos bajos en todos los eventos, con costos medios y con costos altos), también destaca el hecho de que en la mayoría de los casos el costo máximo del sector público está por abajo del costo mínimo del sector privado, encontrándose diferencias de hasta N$ 1 664 costo del manejo de caso de la neumonía.


 
 


Asimismo destaca la diferencia cuantitativa al interior de cada subsector; tomando el ejemplo de la diabetes, se puede detectar que al interior del sector público, comparando el valor mínimo vs valor máximo del rango, existe una diferencia de N$ 1 299.

La hipótesis de trabajo resultante de estos hallazgos es la de determinar si las diferencias encontradas se relacionan con las diferencias cuantitativas y cualitativas de las funciones de producción por tipo de institución, con las diferencias cuantitativas en los costos de los insumos, o con la eficiencia técnica en el desempeño de cada institución.

Una vez determinada la relación que guarda cada uno de esos factores con la producción de los servicios que se demandan, el siguiente paso será la identificación del peso relativo que le corresponde a cada uno en la determinación del costo de manejo de caso. De esta manera se podrán proponer las alternativas que, con mayor certidumbre, puedan constituirse como medidas efectivas de contención de los costos de producción de servicios de salud.

Discusión

El costo por manejo de caso difiere considerablemente al interior de las instituciones tanto del sector público, como del privado. Las diferencias también fueron importantes en el análisis comparativo de ambos sectores.

Aun cuando se partió de un estándar de cantidad y calidad de funciones de producción en el manejo de caso "nacional", ninguna de las instituciones cumplió con las cantidades del manejo estándar. En efecto, las diferencias encontradas se deben precisamente a diferencias en los costos de los insumos para cada institución, pero sobre todo a las diferencias cuantitativas y probablemente cualitativas que cada grupo de expertos consideró por institución, particularmente en el sector público.

No se puede decir lo mismo para el caso del sector privado, por el hecho de que hubo una mezcla de precios y costos al momento de determinar el manejo de caso.

Las diferencias encontradas pueden deberse a que cada subsistema del Sector Salud tiene su propia cultura organizacional y, por lo tanto, las dimensiones clínica, administrativa y económica de la eficiencia técnica en la generación de servicios de salud, vista a través de los costos de producción, responden a la infraestructura con que cuenta cada institución y con el tipo de población a la que se atiende.

Los resultados de este estudio sugieren también que al interior de cada institución no existe una cultura de eficiencia, ni en el nivel decisor, ni en el nivel operativo de los servicios; al parecer se hace lo que se puede y en el mejor de los casos existen criterios aislados, pero no explícitos, sobre la eficiencia a seguir. Por lo tanto, sería un poco aventurado afirmar cuál de las instituciones trabaja con mayor eficiencia técnica puesto que no existen los estándares de calidad, de escalas de producción, de criterios de productividad y sistemas de control de costos que permitan hacer un análisis comparativo al interior del sector público o del sector privado, y posteriormente entre ambos.

Lo anterior también resalta el hecho de que las diferencias de costos observados denotan la ausencia de un mercado competitivo, reflejándose la falta de calidad, eficiencia y productividad con que se producen los servicios al interior de cada institución, ya sea del sector público o del privado.

Por otra parte, en el sector privado, al comparar el esquema de seguridad social (clínica privada de la empresa) y el esquema de seguros bancarios vs seguros médicos privados, se observaron diferencias de costos significativas, mismas que indican que en los dos primeros esquemas existe un mayor control de los costos, mientras que en el tercero no lo hay.

Asimismo, cabe destacar las limitaciones que se presentaron durante el desarrollo del estudio: hubo dificultades en el manejo teórico de los costos, pues mientras algunas instituciones operan con un concepto contable, otras lo hacen con un concepto económico y, en algunos casos, existe una confusión entre gasto y costo.

En el nivel operativo las dificultades abundan debido a que ningún hospital trabaja bajo la lógica de funciones de producción y combinación óptima de insumos, de tal manera que no existen las fuentes de información que permitan un análisis periódico en materia de costos de producción.

En el aspecto político-administrativo hubo competencia por la eficiencia y el temor implícito de que, una vez hecho el análisis comparativo por institución, se pudiera llegar a decir que determinada institución resultó menos eficiente.

Tomando en cuenta lo anterior y pensando en un proceso de planificación que acorte la brecha entre la respuesta social organizada y las condiciones de salud, se recomienda que para el logro de una mayor eficiencia técnica sería necesario, en primer término, instrumentar acciones para crear una cultura de eficiencia tanto en el nivel operativo como en el de toma de decisiones.

Para ello habría que desarrollar los estándares cuantitativos y cualitativos de las funciones de producción por manejo de caso, tanto para el sector público como para el privado, independientemente de la institución. Posteriormente dichos estándares habrían de adecuarse a cada institución dependiendo de tres variables fundamentales: la cultura de cada organización, su infraestructura y la demanda de servicios por parte de sus consumidores.

En caso de que los tomadores de decisiones consideraran estas recomendaciones, en paralelo habría que continuar el estudio del problema ampliando las unidades de observación al interior de cada institución y desarrollando una aproximación más detallada mediante una investigación operativa.

En relación con las discrepancias de los costos entre seguros privados y seguros bancarios-clínica privada de seguridad social, surge la necesidad impostergable de generar nuevos esquemas de seguros privados que incluyan mayor control y cuyos costos no sean tan significativamente diferentes. Estos nuevos esquemas de seguros privados podrían instrumentarse mediante un sistema de prepago de acuerdo con el ingreso familiar y contar con un ente rector desde la SSA o algún interventor de la Cámara de Industria y Comercio.

Finalmente y para contrarrestar los efectos de la ausencia de esa cultura de eficiencia, en la dimensión estrictamente económica se propone el establecimiento de sistemas de monitoreo de costos por enfermedad en las unidades hospitalarias de referencia nacional para cada una de las instituciones del sector público. Estos sistemas de información los podrá diseñar y poner en marcha, siguiendo la metodología que se utilizó en este estudio, un grupo interdisciplinario que conforme un comité de eficiencia técnica de cada centro hospitalario, mismo que a posteriori desarrolle los estándares de costos, calidad y productividad, y, en consecuencia, los estándares de evaluación de la eficiencia técnica en la producción de servicios y en el desempeño hospitalario por tipo de enfermedad o evento.

Para lo anterior se podría tomar como punto de partida la dimensión clínica de la eficiencia, integrándola durante el desarrollo del proceso con las dimensiones económica y administrativa, controlando de esta manera que en la determinación de funciones de producción se incluyan estándares de calidad y cantidad por parte de la perspectiva técnica-clínica. Así, se podrá promover que los tomadores de decisiones en la organización de los recursos, a cualquier nivel, partan del análisis de los insumos y cantidades que se requieren en cada función de producción óptima.

AGRADECIMIENTOS

Los autores quieren expresar su agradecimiento a los médicos expertos que participaron en la definición de funciones de producción de cada institución y a las autoridades, tanto del sector público como privado, que facilitaron el acceso a la información del costo de los insumos para el manejo de caso de cada trazador.

Bibliografía

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