Salud Pública de México

LA FORMACIÓN DEL PSICÓLOGO Y SU PAPEL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD** Conferencia magistral dictada en el V Encuentro Institucional de Salud Mental, Servicios de Salud Pública. Hermosillo, Sonora, 20 de Mayo de 1993.

LA FORMACIÓN DEL PSICÓLOGO Y SU PAPEL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD** Conferencia magistral dictada en el V Encuentro Institucional de Salud Mental, Servicios de Salud Pública. Hermosillo, Sonora, 20 de Mayo de 1993.

AUTORES


LILIA IRENE DURÁN-GONZÁLEZ, PSIC., PH.D.,(1) MARTINA HERNÁNDEZ-RINCÓN, LIC. EN PED.,(2) JOSÉ BECERRA-APONTE, M.P.H.(2)

(1) Dirección del Núcleo Regional para el Desarrollo de Sistemas de Salud (NUREDESS) Xalapa, Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.
(2) Investigador asociado, NUREDESS-Xalapa, INSP, México.

RESUMEN

En este trabajo se analiza el concepto integral de salud y se plantea la necesidad de ensayar esquemas complementarios de atención a la salud para contribuir a disminuir la brecha de polarización epidemiológica, proponiendo la atención primaria a la salud como una estrategia primordial. Asimismo, se destaca la importancia de que, a través del sistema de salud, se practique una atención basada en el cuidado de las poblaciones. Se proponen alternativas a fin de estabilizar el estado de salud de la población, entre las que destaca la formación de recursos humanos con un enfoque preventivo, además del curativo. Se destaca el papel del psicólogo como miembro importante y desaprovechado del equipo de salud, y, por último, se presenta el programa de la Maestría en Salud Mental en Poblaciones y Residencia de Psicología en Atención Integral a la Salud, como una opción para contribuir a las propuestas anteriores.

Palabras clave: atención primaria de salud; recursos humanos en salud; salud mental; México

ABSTRACT

This paper takes as its basis the concept of comprehensive health care. The need to try out complementary approaches to health care is emphasized in order to ameliorate the effects of the epidemiological transition. The approach of Primary Health Care as a basic strategy is also presented. The importance of applying health system population approach to health care is also analyzed. A number of health care alternatives are presented in order to stabilize the health of a community. Within these alternatives the training of human resources with a focus on prevention as well as the curative approach are presented. The role that the psychologist plays within the comprehensive health care is also described. Also the authors describe an innovative training program directed to Psychologists at this stage, that integrates a Master on Public Health with emphasis in mental health with a residence program in Comprehensive Health Care as an option to contribute to replicate the alternatives of care presented in the paper. Finally, the programs and their advances are presented.

Key words: primary health care; health manpower; mental health; Mexico

Solicitud de sobretiros: Dra. Lilia I. Durán González. NUREDESS-Xalapa. Tuxpan 18, Fraccionamiento Veracruz, 91020 Xalapa, Veracruz, México.

Introducción

La ORGANIZACION MUNDIAL de la Salud (OMS) define la salud como "el estado de bienestar físico, mental y social y no como la mera ausencia de enfermedad".1 Esta definición, si bien no deja a todos satisfechos, generalmente es aceptada porque contiene los principales elementos para las acciones sanitarias.2

Este enfoque implica la atención integral del individuo, aspecto muy importante debido a que tradicionalmente el proceso salud-enfermedad ha sido estudiado por diferentes disciplinas; la medicina desde la perspectiva puramente biológica, la psicología dedicada a estudiar principalmente el comportamiento de los individuos y, por último, la sociología enfocada a las condiciones socioeconómicas de la  población. Cada una de estas áreas ha abordado el estudio de la salud bajo su propia perspectiva, dejando de lado las posibles interrelaciones con las otras disciplinas y sin tomar en cuenta que un manejo integral considera al individuo como un ser biopsicosocial.3

Desde este punto de vista la salud debe de ser abordada de una manera integral y multidisciplinaria, ya que es un punto de encuentro en donde confluyen lo biológico, lo psicológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y la económica.4 En el campo de la salud se han suscitado cambios en las áreas que la integran, que llevan a la necesidad de ensayar nuevos esquemas complementarios de atención para sustituir a los que actualmente operan en las instituciones de salud. Así, es necesario que la brecha de la polarización epidemiológica5 comience a desaparecer en un corto plazo, lo cual es un aspecto especialmente importante para los países en desarrollo.

El desarrollo socioeconómico, que aparentemente podría contribuir de manera definitiva a cerrar esa brecha, lleva un paso lento y no hay visos de que en el futuro cercano se pueda acelerar; por lo tanto, es necesario recurrir a estrategias alternativas que permitan tender puentes para atenuarla. 

Una de estas estrategias es la atención primaria a la salud (APS), que ya ha sido identificada como primordial por el Sector Salud de nuestro país y, de manera muy importante, por la Secretaría de Salud. La APS está basada en métodos y tecnologías científicamente fundadas; se encuentra al alcance de todos los individuos, familias y comunidades; tiene un costo accesible; utiliza el enfoque de riesgo para dar una atención programada y anticipatoria y promueve la participación de la comunidad con un papel protagónico en el autocuidado de la salud.

Sin embargo, hasta el momento se ha subestimado la participación de la comunidad en la planeación y en el desarrollo de programas sanitarios, lo que ha perpetuado que la población asuma una actitud pasiva ante su problemática de salud y se limite a solicitar los servicios de atención en caso de enfermedad. Con esta posición paternalista se ha desaprovechado a la comunidad como una auténtica fuente de información sobre las necesidades reales de salud y como generadora de guías de acción factibles de realizarse en beneficio de su salud y desarrollo. Esto marca la necesidad de que el sistema de salud practique una atención basada en el cuidado de poblaciones, en donde el bienestar de la comunidad sea la meta principal, aplicando una práctica preventiva (programada y anticipatoria) para la detección de
riesgos específicos en individuos, familias y comunidades.6

Es trascendental entender el concepto del cuidado de la salud en poblaciones, si se quiere producir un cambio cualitativo en la atención a la misma. De otra manera, se seguirán ofreciendo servicios dirigidos al daño avanzado o terminal, dándole muy poca importancia al espacio del mantenimiento de la salud.

Por otro lado la práctica basada en poblaciones no se opone a la atención de individuos enfermos; al contrario, esta última sólo puede existir como atención de excelencia genuina si está incluida en un sistema de salud basado en poblaciones.

Una atención de este tipo requiere que el profesional en salud no sólo adquiera ciertas habilidades especiales, sino también que se promueva un cambio de actitud y de valores inherentes a la práctica médica, diferentes a los que hasta ahora se han venido realizando.

Otra variable que contribuye a la problemática es que las instituciones prestadoras de servicios de salud y las de educación superior, a pesar de coexistir en los mismos
espacios de servicio, no mantienen una comunicación congruente respecto a los fines de la formación de recursos humanos para el rubro. Esto se ha traducido en una desintegración docencia-servicio, que se ha hecho manifiesta en el sentido de no responder a las necesidades reales de la población. La educación del profesional de la salud debe planearse sobre la base de la enfermedad que soporta la población y la disponibilidad de intervenciones costo-efectivas.7

Un análisis profundo del sistema sanitario mexicano, como hasta ahora se ha planteado, refleja la inaccesibilidad, el alto costo y la insuficiencia de los servicios para cubrir las necesidades reales de atención de la población demandante. Lo anterior implica que los cambios trasciendan el establecimiento de nuevas unidades de atención y destaca la necesidad de promover la introducción tanto de servicios de salud como de recursos humanos con combinaciones diferentes a las ya existentes. Además, resulta imprescindible la reorganización del modelo profesional que prevalece en la actualidad.

A continuación se presentan propuestas que, puestas en operación conjuntamente, podrían favorecer la estabilización del estado de salud de la población.

Abordar el proceso salud-enfermedad de manera integral. Dado que los factores que intervienen en el proceso salud-enfermedad implican aspectos biológicos, psicológicos, ambientales y sociales, así como las características en la organización de los servicios de salud, y toda vez que estas áreas son abordadas por distintos tipos de profesionales, es necesario establecer un lazo de unión que permita conceptualizar integralmente este proceso, a fin de solucionarlo desde su raíz.

Establecer un puente de unión entre los profesionales de la salud. Para esto, es necesario investigar, por un lado, todos aquellos factores que están ligados a la conservación de la salud dentro de los grupos sociales y, por otro, conseguir que los profesionales (psicólogos, médicos, epidemiólogos, sociólogos, antropólogos, economistas, enfermeras, trabajadores sociales, etc.) identifiquen estos factores conjuntamente.

Trabajar con la comunidad en los grupos identificados como de alto riesgo. Esto plantea la posibilidad de identificar grupos de alto riesgo con los cuales es factible instrumentar estrategias de acción bajo un enfoque preventivo (programado y anticipatorio); es decir, desarrollar alternativas de solución que incidan directamente sobre aquellos factores de riesgo de alto valor predictivo (factores trazadores), modificándolos o cancelándolos para controlar su influencia en el desarrollo de un daño a la salud, programando las acciones que se aplicarán antes de que éste pueda presentarse. Para llevar a cabo lo anterior, se exige en grado máximo la participación de la comunidad, tanto en la identificación de los factores de riesgo como en la definición y realización de acciones para su manejo.

El estudio de poblaciones bajo la perspectiva del enfoque de riesgo se encuentra aún en fases tempranas y su abordaje es muy complejo dada la diversidad de factores a considerar, así como su interrelación para explicar las circunstancias que favorecen la preservación del estado de salud de la población. Sin embargo, existen experiencias reales que han permitido la identificación de factores de riesgo en poblaciones determinadas.

Desarrollar instrumentos de evaluación para identificar factores de riesgo. El objeto es que el profesional de la salud utilice los resultados como información base para su intervención.

Desarrollar metodologías educativas y de concertación social a fin de que la comunidad participe en el cuidado de su salud. Es necesario el desarrollo de metodologías para la implantación de estrategias de promoción de la salud que promuevan la participación organizada y activa de la comunidad, no sólo en la investigación de los factores que intervienen en el mejoramiento de su salud, sino también en las acciones programáticas encaminadas a lograr tal mejoramiento. Esta participación contribuirá a que la comunidad desarrolle capacidad para resolver sus problemas y adquiera la responsabilidad de cuidar su salud.

Un ejemplo de desarrollo de una estrategia bajo esta perspectiva lo constituye la creación de un Centro de Recursos de Apoyo para la Enseñanza y Aprendizaje en Salud (CREAS),8 en la Unidad Avanzada de Atención Integral a la Salud, ubicada en el municipio de Teocelo, Veracruz. Dicha área tiene varios aspectos innovadores como son:

- Haber convertido una sala de espera en un espacio educativo, con una biblioteca que contiene, además de material de salud, información general que puede ser utilizada por los miembros de la comunidad.

- Retomar el concepto integral de salud, de tal manera que sus programas tienen como objetivo contribuir al desarrollo armónico de las capacidades físicas, cognitivas y sociales del individuo, lo que influye de una manera positiva en su estado de salud.

- Utilizar una metodología educativa participativa, permitiendo a la comunidad intervenir activamente en todas las etapas del proceso educativo.


Para lograr la participación de la comunidad en el autocuidado de la salud se requiere, además de las estrategias educativas, de acciones de concertación social, de tal manera que el mayor número posible de habitantes de la comunidad tome parte en las decisiones y desarrolle acciones encaminadas al mejoramiento de su salud a través de la organización comunitaria y la educación para la salud. Este proceso se desarrolla en las etapas preoperativa, operativa y evaluativa, en cada una de las cuales se realizan acciones en las que, dependiendo de la acción, participa en el desarrollo de las mismas el personal de salud, los investigadores, los líderes y la comunidad; incluso en algunas de ellas participan todos (figura 1).

Estudio de las variables psicosociales del proceso salud-enfermedad. Se debe ahondar en este tipo de estudios del proceso salud-enfermedad.

Análisis de la situación de salud a nivel local. Es necesario que el análisis de la situación de salud se realice a nivel local, desagregado, según diferentes tipos y niveles de riesgo para los daños prevalentes y relacionados con la accesibilidad de la población a los servicios de salud y saneamiento. La necesidad de conocer esta situación a nivel local es fundamental, dado que los promedios nacionales enmascaran los problemas específicos de estratos poblacionales y de ciertas regiones en peor situación relativa.

Retroalimentación del Sector Salud y de las escuelas formadoras de personal de salud en las necesidades de la población, bajo un enfoque preventivo además del curativo. El Sector Salud y las escuelas formadoras de personal de salud deben retroalimentar su trabajo en las necesidades de la población, bajo un enfoque de cuidado de la comunidad y de prevención, así como de promoción de la atención primaria a la salud, además de la atención individualista de tipo curativo.

PROGRAMA INTEGRADO DE MAESTRIA EN SALUD MENTAL EN POBLACIONES Y RESIDENCIA EN ATENCION INTEGRAL A LA SALUD

Diversos estudios, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, han demostrado que la contribución que el individuo, la familia y la comunidad pueden hacer para mantener su salud, es pilar fundamental en la cadena de acciones posibles dentro de la respuesta social organizada.

La aplicación de la estrategia de APS requiere de recursos humanos capacitados para: instrumentar los cambios y modificar las conductas de la población; entrar en contacto con individuos y grupos; atraer líderes de opinión que permitan concertar en relación con el cuidado de la salud, influyendo directamente en sus comunidades.

En este contexto el psicólogo es un recurso humano importante, en la medida en que puede promover la participación de la comunidad en el autocuidado de la salud  y, además, ser el enlace entre la comunidad y el equipo de salud. Sin embargo, hasta el momento no se ha aprovechado óptimamente su capacidad porque sus funciones y tareas no han sido claramente definidas en el área de la salud. Tomando en cuenta lo anterior, se consideró necesario proporcionar al psicólogo una formación que le permita integrarse al equipo de salud y realizar las actividades que son de su competencia, canalizando las que no lo son con el personal correspondiente y trabajando de manera coordinada con ellos.

El Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) ha creado un programa integrado por la Maestría en Salud Mental en Poblaciones y la Residencia de Psicología en Atención Integral a la Salud (con duración de dos años). Este programa está abierto a psicólogos, médicos, enfermeras y trabajadoras sociales que integran el equipo de salud, como una opción para que se preparen y desempeñen las funciones y tareas que les corresponden, contribuyendo a la vez a formar recursos en APS. A la fecha sólo han ingresado psicólogos al programa, para quienes constituye la oportunidad de subsanar esta deficiencia de formación de psicólogos en el primer nivel de atención.

Las actividades planteadas dentro del programa están encaminadas a poner en práctica todas las propuestas mencionadas anteriormente.




Objetivos del programa

A través del programa de maestría y residencia se busca identificar y evaluar los determinantes psicosociales de la salud, mediante el estudio de los factores de riesgo que conducen a procesos de enfermedad, con el propósito de contribuir a eliminarlos, atenuarlos o modificarlos. Se plantea la necesidad de partir de un modelo de atención a la salud que promueva la anticipación al daño, buscando la programación de acciones tendentes a mantener el estado debienestar poblacional, por medio del abordaje del proceso salud-enfermedad desde una perspectiva interdisciplinaria por un equipo de salud.

Perfil del egresado

Con esta perspectiva, los profesionales egresados tendrán capacidad para:

- Elaborar diagnósticos de comunidad, identificando y evaluando los principales problemas de salud, para programar acciones anticipatorias y preventivas.

- Identificar y evaluar factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermendad mental, para realizar intervención temprana.

- Identificar y evaluar los determinantes sociales y psicológicos de la salud mental, así como la respuesta social organizada ante esta situación.


- Diseñar e instrumentar programas de prevención, manejo, tratamiento y referencia de problemas de alcoholismo y farmacodependencia, así como de enfermedades crónico-degenerativas.


- Instrumentar programas de garantía de calidad multiprofesional, así como diseñar y administrar programas de educación para la salud.


- Diseñar e implantar programas educativos que incluyan la participación de la comunidad en programas de salud.

Proceso enseñanza-aprendizaje

A través de este programa se ensaya un nuevo modelo académico-asistencial que busca la capacitación adecuada del equipo de salud en dos vertientes de enseñanza:

- Un programa teórico, en el cual se dota a los alumnos de los conocimientos y herramientas necesarios para desempeñar su labor de servicio e investigación.

- La parte práctica, que se lleva a cabo en un programa de residencia que capacita para el servicio.

Ambos tienen una organización modular y se desarrollan de manera simultánea. El programa académico está constituido por ocho módulos estrechamente relacionados con las actividades de los módulos de la residencia, que son siete y tienen la característica de ser rotatorios (figura 2).

La enseñanza en servicio recibe el nombre de enseñanza sistematizada de trabajo en comunidad; está integrada por tres componentes básicos: la supervisión capacitante, las sesiones bibliográficas y el estudio de casos (figura 3).

Para la enseñanza de los contenidos del programa académico se utilizan técnicas que propician la participación activa de los alumnos durante el proceso de enseñanza-aprendizaje.

Funciones

Con la preparación teórico-metodológica que reciba el psicólogo, estará preparado para desempeñar funciones básicamente en el área psicosocial, aunque también puede desempeñar funciones de enseñanza, investigación y administración; a continuación se describen las funciones que puede realizar en cada área.

Atención psicosocial

- Elaborar diagnósticos de comunidad para conocer sus características psicosociales e identificar su relación con los principales problemas de salud, a fin de programar las acciones anticipatorias y preventivas para cancelar o modificar los factores de riesgo.

- Identificar y llevar a cabo el tratamiento temprano de la enfermedad mental.
- Realizar actividades de prevención, manejo, tratamiento y referencia de problemas de alcoholismo y farmacodependencia.

- Brindar apoyo psicológico, control, seguimiento y asesoramiento a pacientes con problemas fisiológicos que, por sus condiciones de grupo de riesgo, requieren de atención directa, y en la realización de ejercicios psicoprofilácticos para la estabilización de pacientes con problemas crónico-degenerativos.







Enseñanza

Diseñar e implantar programas educativos que sustenten la participación de la comunidad en programas de salud.

Investigación

Recopilar sistemáticamente la información de su trabajo, de tal forma que pueda ser procesada y analizada mediante protocolos de investigación en desarrollo o en proceso de ser desarrollados.

Administrativa

Identificar sus tareas y las del resto del equipo de salud, delegando responsabilidades y acoplando las propias con las del resto del personal.

Avances

La sede del programa de la maestría es el Núcleo Regional para el Desarrollo en Sistemas de Salud-Xalapa (NUREDESS) del INSP y las actividades de la residencia se desarrollan en la Unidad Avanzada de Atención Integral a la Salud, en Teocelo,
Veracruz.

En la actualidad se ha puesto en marcha el programa de maestría y residencia con siete alumnos procedentes de Sonora, Baja California Sur, Estado de México y Veracruz, quienes al término de sus estudios se reincorporarán a sus centros de trabajo dentro de la Secretaría de Salud.

Como parte de las actividades de la residencia se han diseñado programas como el de Atención Integral Perinatal en el cual, además de brindar la información tradicional relativa a los cuidados necesarios durante el embarazo, parto y puerperio, se capacita a los participantes en la práctica de ejercicios psicoprofilácticos que contribuyen a disminuir las complicaciones durante el parto. Además, dentro del programa se evalúa el cumplimiento de los procedimientos básicos de atención a las embarazadas, con el objeto de identificar necesidades de capacitación del equipo de salud en torno al manejo de este grupo, con el fin de garantizar calidad en la atención.

Uno de los objetivos del programa es la integración de las personas que dan atención empírica a la población, como por ejemplo las parteras, a fin de brindarles capacitación en algunos procedimientos básicos, como el manejo de la historia clínica perinatal simplificada, con el objeto de identificar y referir embarazos de alto riesgo.

El programa Estimulación Psicomotora y Fomento de la Lecto-escritura está dirigido a la capacitación de madres de familia. Debido a su amplitud, se dividió en grupos: lactantes, preescolares y escolares. En el primer grupo, se instruye a las madres respecto a la realización de actividades que integren las respuestas reflejas, características de esta etapa de desarrollo, a respuestas cada vez más propositivas; las actividades para este grupo de edad están centradas en la estimulación temprana en el área sensorial (propiocepción, visión, audición, tacto y gusto).

El sentido de esta estimulación temprana no es adelantar las etapas de desarrollo en el niño, sino aprovechar al máximo sus capacidades, físicas y cognitivas, para facilitarle la transición a etapas más avanzadas.

En los preescolares, la estimulación se dirige al desarrollo de las habilidades motoras (gruesas y finas), perceptuales y de socialización que son esperadas para su etapa de desarrollo y que lo preparan para su integración a experiencias fuera de su núcleo familiar. Finalmente, las actividades con niños en edad escolar tienen como objetivo fomentar el uso adecuado del lenguaje oral y escrito como elemento fundamental de su formación escolar, lo que les permitirá una mejor comunicación y la oportunidad de ampliar sus conocimientos. El programa se multiplica a través de la participación de los educadores y maestros en el proceso y la instalación.

Un programa complementario para el grupo de niños de cinco y seis años de edad lo constituye el de Estimulación Afectiva y Procesos de Comunicación, cuyo objetivo es el de crear en el niño conciencia de sí mismo, formarle una autoimagen positiva y capacitarlo para relacionarse adecuadamente con los demás.

Incluye la capacitación de los maestros en la aplicación de las actividades del programa, a fin de que lo apliquen en sus centros escolares.

Dentro de los programas orientados a la atención de adolescentes se encuentran los siguientes:

- Orientación, Información y Dinámica con Adolescentes, sobre temas relacionados con sus intereses, necesidades e inquietudes (educación sexual y vocacional, actividades recreativas y culturales).

- Prevención y Tratamiento del Alcoholismo. En la población de Teocelo el riesgo de morir por alcoholismo es seis veces mayor que en otros lugares del país.9 Además, existen destilerías clandestinas que expenden bebidas embriagantes a muy bajo costo, particularmente accesibles a los jóvenes que pronto empiezan a consumirlas, dando lugar a uno de los principales problemas de salud. Por lo tanto, es necesario establecer conductas tempranas de control y prevención del alcoholismo. A través de este programa se identifica a los adolescentes que se encuentran en riesgo de consumir bebidas alcohólicas en exceso, ofreciéndoles alternativas para el manejo de su tiempo libre y orientación respecto a la solución de conflictos.

Como parte del mismo programa, en grupos de sexto año de primaria y de todos los grados de secundaria se están realizando actividades de sensibilización sobre las consecuencias del consumo excesivo de bebidas alcohólicas. Simultáneamente se buscan soluciones estructurales para disminuir la disponibilidad de alcohol, a través de acciones en el nivel político y administrativo de la comunidad y buscando alternativas de ocupación para los destiladores clandestinos.

Para la población adulta existe el Programa de Autocontrol de la Diabetes y el Programa Integral para la Disminución de la Hipertensión Arterial, orientados a la estabilización de pacientes con padecimientos crónico-degenerativos. En ambos el objetivo es fomentar hábitos dietéticos, de actividad física y de control emocional que contribuyan a un mejor manejo del padecimento, para lo cual se capacita a los pacientes en la elaboración de autorregistros, la interpretación gráfica de la evolución de su enfermedad, los efectos positivos de la actividad física diaria y la identificación de síntomas de alarma que les permitan tomar la decisión más adecuada a su condición.

A través de estos programas se busca que los pacientes tomen control de su padecimiento y que adquieran las habilidades necesarias para manejarlo en función de los síntomas, sin dejar de lado la supervisión del personal de salud para el control de medicamentos, la interpretación de signos de alarma, etcétera. El propósito principal es que el paciente adquiera un sentido de control sobre su enfermedad y sobre la calidad de su vida.

Todas las acciones descritas en los programas están sujetas a procedimientos de medición del impacto obtenido en la población. Los programas han tenido aceptación, aun cuando se encuentran en sus etapas iniciales, y esto se refleja en la participación y promoción que la población hace de los mismos. Lo anterior es una manifestación de que se están produciendo cambios en la actitud de la población. Sin embargo, sólo al final del proceso educativo se podrá comprobar la efectividad de las estrategias utilizadas, lo que hará posible retroalimentarlos y perfeccionar los procedimientos.

Los programas descritos constituyen el punto de inicio del trabajo; empero, están sujetos a un proceso de evaluación constante a fin de brindar un apoyo eficaz a la comunidad en la resolución de sus problemas de salud. Se espera, además, que sus actividades contribuyan a asegurar una mayor asistencia de sujetos saludables a la unidad de atención a la salud. Actualmente se está evaluando el impacto de las acciones instrumentadas para establecer los ajustes necesarios. En la etapa final se evaluará el impacto a través del perfil epidemiológico y de la organización de los
servicios.

 

Bibliografía

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