Salud Pública de México

ATENCIÓN DE LA PERSONA INFECTADA POR VIH

ATENCIÓN DE LA PERSONA INFECTADA POR VIH

AUTORES


JUAN G. SIERRA-MADERO, M.C. (1)

(1) Investigador Titular. Departamento de Infectología, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". México.

RESUMEN

La  intervención  médica  temprana  es  benéfica para el paciente con infección por VIH, aun cuando esté asintomático. La atención médica de estos pacientes consiste en el uso de medicamentos antirretrovirales, medicamentos para prevenir  infecciones   oportunistas, vacunas  y  apoyo   psicosocial integral.  Es importante determinar la  etapa  de  la historia  natural  en  que  se encuentra el individuo. Además de los  datos clínicos,  la determinación de linfocitos T CD4+ es útil para tomar decisiones respecto a la institución de tratamiento con antirretrovirales y de profilaxis contra infecciones oportunistas. La  evidencia actual  muestra  un  beneficio claro de  iniciar antirretrovirales  en todo  paciente con SIDA, o complejo relacionado con  SIDA, y también apoya  su uso en  etapas tempranas  de  la  enfermedad.  El  uso  de profilaxis contra Pneumocystis carinii se debe instituir en todo paciente  con  cuentas  de linfocitos  CD4  menores a 200/mm3. Otras  profilaxis  que deberán  instituirse  son contra tuberculosis, toxoplasmosis  y Micobacterium  avium. Es posible que futuros estudios demuestren el beneficio de la profilaxis para otras infecciones, tales como citomegalovirus y criptosporidiasis. 
 

ABSTRACT

Early medical intervention in patients with HIV infection  is beneficial even in asymptomatic individuals. Medical care  in these patients consists of the use of antirretroviral drugs, drugs to prevent opportunistic infections, vaccines and comprehensive psychosocial support. It is important  to determine the stage of the natural history of the disease  at any given moment. Besides clinical data, the determination of CD4+ T-lymphocytes is useful to make decisions related to the institution of  antiretroviral drugs  and preventive  therapy for opportunistic infections. Present evidence shows a  clear benefit of  starting antiretroviral  drugs in  every  patient with AIDS or AIDS related  complex and also supports the  use of these drugs  in early  stages of  the disease.  Preventive therapy against Pneumocystis carinii has to be instituted  in every patient  with CD4  lymphocyte counts below 200/mm3. Prophylactic therapy may also be necessary to prevent tuberculosis, toxoplasmosis and M.  avium. It is likely  that future studies will  show  some  benefit  with  the  use  additional   preventive   strategies for other   frequent  infections such as Cytomegalovirus and Cryptosporidium.

Introducción

HOY EN DÍA es universalmente aceptado el concepto de que la atención temprana del enfermo por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) produce beneficios importantes al paciente y posiblemente altera en forma benéfica el curso natural de la enfermedad. Por eso es una necesidad crítica' el proveer con atención médica ambulatoria adecuada a un número cada vez mayor de individuos infectados por el VIH. La atención del enfermo debe iniciarse desde el momento en que se diagnostica la infección por VIH. Dada la historia natural de la enfermedad, que pasa por varias etapas durante un largo periodo, la atención del paciente infectado es semejante a la de cualquier enfermo con algún padecimiento crónico.

HOY EN DIA es universalmente aceptado el concepto de que la atención  temprana  del enfermo por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) produce beneficios importantes al paciente y posiblemente altera en forma benéfica el  curso natural de la enfermedad. Por eso es una necesidad crítica1 el proveer con atención médica ambulatoria adecuada  a  un número cada vez mayor de individuos infectados por el VIH. La atención del enfermo debe iniciarse desde el momento en  que se diagnostica la infección por VIH. Dada la historia natural de la enfermedad, que pasa por varias etapas durante un largo periodo, la atención del paciente infectado es semejante a la de cualquier enfermo con algún padecimiento crónico.

El objetivo de la atención es mantener al individuo,  durante el mayor tiempo posible, sin infecciones oportunistas y en condiciones funcionales óptimas. Esto implica la adopción  de medidas tempranas que  incluyen el uso  de medicamentos para prevenir infecciones oportunistas, el  uso de antirretrovirales, de vacunas para prevenir algunas infecciones, y la recomendación de ciertos hábitos que parecen tener algún efecto sobre el curso de la enfermedad, todo esto bajo supervisión médica.

DETERMINACION DEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD 
 

Gran parte de las decisiones que se toman en cuanto al manejo del paciente infectado dependen de la  etapa  en  que  se encuentre al momento de ser evaluado, misma que se determina mediante la historia clínica y el examen físico. Además, se han  utilizado varios marcadores de laboratorio para determinar en qué etapa se encuentra el sujeto infectado  y, aunque algunos han resultado muy útiles, su interpretación debe hacerse con cautela en particular en el contexto de  los hallazgos clínicos (cuadro I).



El único marcador que  hasta el momento  se utiliza en  forma generalizada en la clínica es la cuenta de linfocitos T  CD4+ en sangre periférica.2  De hecho, éste  constituye la  base para el nuevo sistema de clasificación de infectados por  VIH propuesto recientemente  por el  Centro  para el  Control  de Enfermedades en Atlanta3  y es,  actualmente y  a pesar  de cuestionamientos recientes, una de las bases más  importantes para decidir  el manejo  en el  sujeto infectado  por VIH  Su utilidad ha sido cuestionada recientemente, sobre todo por la gran variabilidad del método entre laboratorios y en el mismo paciente, y por su poca  utilidad como predictor de avance  a SIDA en el estudio del Concorde Coordinating Committee.4,5 A pesar de estos cuestionamientos, a falta de marcadores  más prácticos y útiles, en este momento se sigue recomendando  el uso de la cuenta  de linfocitos T  CD4+ en todo paciente  con infección por VIH sin síntomas, para determinar el estadío de la infección por VIH y para decidir el manejo antirretroviral y preventivo de infecciones oportunistas. 

USO DE ANTIRRETROVIRALES EN EL PACIENTE INFECTADO POR VIH 
 

 La utilidad de  la azidotimidina  (AZT) y  otros análogos  de nucleósidos ha quedado demostrada en estudios controlados con placebo y hoy en día su uso es aceptado  ampliamente  en pacientes con SIDA  o complejo relacionado  con SIDA.6 Sin embargo,  aún  existe  debate  acerca  de  cuándo   instituir tratamiento en  el paciente  infectado con  VIH  que  no  ha desarrollado todavía  datos  clínicos  de SIDA, o complejo relacionado con SIDA, que tiene un conteo de células CD4 por arriba de 200/mm3. Algunos estudios iniciales y uno más reciente, han  demostrado un claro beneficio de iniciar terapia antirretroviral con AZT en pacientes con cuentas de linfocitos T CD4+ entre 200 y 500/mm3.7-9 No  obstante, resultados de estudios actuales  han puesto en entredicho  el supuesto beneficio del  uso del medicamento  en este tipo de pacientes. En  estos últimos estudios no se  observó  una diferencia en la sobrevida ni en la frecuencia de  progresión de la enfermedad, entre aquellos pacientes que recibieron AZT al momento del diagnóstico de infección por VIH Y aquellos en quienes se daba  al momento  en que  presentaban síntomas  de SIDA o complejo  relacionado con SIDA,  aunque sí se  observó una diferencia en las  cuentas de células CD4.5,10  Existen otras consideraciones, además, del efecto sobre la progresión de la enfermedad y la  sobrevida que pueda ejercer el uso  de la AZT; por ejemplo, teóricamente su uso en forma prolongada puede favorecer el desarrollo  de resistencia  del VIH.  Sin embargo, se ha  demostrado  que  el  tratamiento  en  etapas tempranas de  la enfermedad, cuando la  carga viral es más baja, ha resultado en una disminución en la incidencia  de resistencia, lo cual podría ser un apoyo teórico para el  uso temprano de  antivirales.(11) Por  otro  lado, se  tiene  que considerar el costo  y la toxicidad  del medicamento a  largo plazo. 

 La dideoxiinosina (DDI) y dideoxicitidina (DDC) son otros análogos de nucleósidos, disponibles para  uso en  pacientes con infección por VIH. En estudios comparativos,la DDI  ha demostrado tener una utilidad mayor  que la AZT en los pacientes que han recibido esta  última por un periodo de  al menos 16 semanas,  pero  inferior en  aquellos  que  no  han recibido tratamiento previo.12 Al igual que la DDI, la  DDC es inferior a la AZT como terapia  inicial, aunque  algunos estudios sugieren que es  igual de efectiva  que la DDI  como terapia alternativa en pacientes  con intolerancia a la AZT. Información  preliminar  sugiere que   otro  análogo, (ztavudina) puede ser útil en algunos pacientes. En cuanto al uso de esquemas combinados o alternados, en la actualidad  no es una recomendación rutinaria por la mayoría de los expertos en el área, pues los datos que apoyan su utilidad clínica aún son   escasos.   En resumen, la decisión de iniciar antiretrovirales en  fases  tempranas  de  la  infección  con cuentas de CD4 mayores a 200/mm3 es todavía  controvertida, por lo que debe individualizarse y tomarse en conjunto con el paciente en  cada  caso.  No obstante,  consideramos que  la evidencia a favor del uso temprano es suficientemente sólida, por lo que la recomendación presente en el Instituto Nacional de la Nutrición  "Salvador Zubirán", es  dar tratamiento  con AZT a todos los pacientes con infección por VIH Y cuentas  de linfocitos CD4 menores de 500/mm3.

PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS 

Una de  las  medidas que  ha  tenido mayor  efecto  sobre  la sobrevida y calidad de vida del sujeto con infección por VIH, es el uso de profilaxis primaria y  secundaria para infecciones oportunistas. Sobre  todo  con  la  experiencia derivada de la neumonía  por  Pneumocystis  carinii  hemos aprendido que es preferible,  siempre que  sea   posible, prevenir la  ocurrencia  de  una  infección  oportunista que tratarla. La mayor  parte de estas infecciones en  pacientes con SIDA, guardan  cierta relación  con el  nivel de células CD4. Conocer el nivel de éstas ayuda en la identificación  de los pacientes  de  mayor  riesgo, a quienes  la profilaxis beneficia más. En  1-1 cuadro II  se mencionan los  regímenes profilácticos actualmente aceptados, de acuerdo con el  nivel de CD4, así  como aquellos que probablemente se  usen en  un futuro,  en  concordancia  con  los  resultados de ensayos clínicos. Sería de  gran ayuda, sin  embargo, que se  pudiera contar con mejores predictores de  la ocurrencia de cada  una de las infecciones  oportunistas para  poder administrar  una profilaxis "dirigida". 

Algunos de  los  regímenes  profilácticos,  como  el  uso  de cotrimoxasol o pentamidina en aerosol para prevenir  neumonía por  Pneumocyslis  carinii,  han  demostrado  ampliamente  su eficacia y su indicación es clara en sujetos con cuenta  de células menor a  200/mm3.13 En el caso de tuberculosis, aunque  parece  claro  que  debe  usarse  profilaxis  en  los pacientes que  son  anérgicos  o  en  aquéllos  con  reacción positiva a la tuberculina en lugares con alta prevalencia  de la infección, como  en México, aún  es debatible cuál es  el mejor régimen. Por  el momento se  ha recomendado  el uso  de  isoniacida, 300 mg al día  por un año, aunque es  preocupante el efecto que dicho régimen  pueda tener en el desarrollo  de resistencia de M. tuberculosis a la isoniacida, y es por ello que se exploran nuevos  regímenes profilácticos que  implican combinaciones.  El  uso  de  medicamentos  antifúngicos  como profilaxis primaria es práctica común en algunos centros; sin embargo, no está apoyada por suficiente evidencia, por lo que su uso rutinario es  debatible. Además de  su eficacia en  la prevención de infecciones como  candidiasis,  criptococosis, histoplasmosis y coccidioidomicosis, se deben considerar  su costo, interacción con otros  medicamentos y la selección  de cepas  de  Candida  resistentes  en  aquellos  pacientes  que reciben triazoles por periodos largos.

 Finalmente, es posible  que se puedan  identificar grupos  de pacientes en alto riesgo para desarrollar  criptosporidiasis, infecciones graves  por  citomegalovirus  o  infecciones por Criptococo neoformans, con el objetivo de  administrarles profilaxis. 
 
VACUNAS Y  RECOMENDACIONES  GENERALES PARA  EL  PACIENTE  CON INFECCION POR VIH 
 
En el paciente adulto infectado con VIH, el uso de vacunas contra Streptococo pneumoniae y contra influenza puede prevenir infecciones. La incidencia de infecciones graves por neumococo en pacientes con VIH es mayor que en la población general, y aunque la respuesta inmune que se produce con la aplicación de  la  vacuna  23-valente no es óptima, en el paciente infectado existe  un claro beneficio.14 Por lo tanto, su aplicación es una recomendación estándar en el sujeto infectado  con   VIH.  en  cualquier   etapa  de   la enfermedad. Se desconoce cuál es la duración de la  inmunidady, por lo tanto, la necesidad de aplicar una segunda dosis. 
 
En cuanto a la vacuna contra la influenza, también se recomienda administrarla durante  la temporada de  influenza, aunque su beneficio no es tan evidente.14 
 
Algunas de las recomendaciones  generales han demostrado  con claridad ser importantes para  evitar  la progresión  de  la enfermedad  (por  ejemplo, no fumar);  otras  pueden   ser benéficas, sin que se haya demostrado su utilidad en estudios epidemiológicos (como  no  ingerir bebidas  alcohólicas).  El  paciente con infección por VIH debe ser instruido para evitar contacto con mascotas transmisoras de  algunas infecciones oportunistas que afectan a  estos  pacientes, no  consumir alimentos potencialmente contaminados con gérmenes  entéricos como los mariscos crudos y, en general, mantener un estado nutricional adecuado. Tampoco  debe descuidarse el aspecto psiquiátrico cuando existan datos sugestivos de alguna alteración, para ofrecer  al paciente  suficiente ayuda, que incluya la referencia a un psiquiatra. 

Bibliografía

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