Salud Pública de México

SIDA Y NEOPLASIAS EN MÉXICO (*) (*) Este trabajo fue financiado parcialmente por un donativo del International Collaboration on AIDS Research, United Public Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, PO1 A126487, Estados Unidos de América.

SIDA Y NEOPLASIAS EN MÉXICO (*) (*) Este trabajo fue financiado parcialmente por un donativo del International Collaboration on AIDS Research, United Public Health Services, National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, PO1 A126487, Estados Unidos de América.

AUTORES


ALEJANDRO MOHAR, M.C., DR. EN C (1) PATRICIA VOLKOW, M.C. (1) GERARDO SANCHEZ MEJORADA, M.C (1) EDUARDO SADA, M.C (2) JOSE LUIS SOTO, M.C (3) FRANZ PEREZ, M.C. (4) GUILLERMO RUIZ PALACIOS, M.C. (5) SAMUEL PONCE-DE LEON, M.C, M. EN C.(5)

(1) Instituto Nacional de Cancerología, México.
(2) Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México.
(3) Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía "Manuel Velasco Suárez", México.
(4) Hospital PEMEX Picacho, México.
(5) Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán", México.

RESUMEN

Objetivo. Describir  el perfil  epidemiológico del SIDA y neoplasias malignas en México. Material  y  métodos.  La población de estudio incluyó a pacientes con cáncer y SIDA estudiados en cuatro  institutos nacionales de  salud y  un  hospital general de la Ciudad de México, entre 1983 y 1992.  Se  recolectó   información  demográfica, clínica  y   de laboratorio. Resultados.  Se  estudiaron 202  enfermos  con  cáncer y SIDA. Hubo 199 hombres y tres mujeres, la media de edad fue 34.5  años (intervalo 18-67  años). El sarcoma de Kaposi fue la neoplasia más frecuente con 166 casos, seguido de linfoma no-Hodgkin con 33  casos. Las  tres mujeres presentaron linfoma no-Hodgkin, una de ellas asociada a cáncer de cérvix uterino. Hubo  tres casos de cáncer rectal. Discusión. El espectro de cáncer y SIDA  en México es similar al  observado en otras poblaciones. Es necesario el diagnóstico oportuno de esta complicación, y buscar medidas terapéuticas que logren prevenir el deterioro inmunológico  con  la  consecuente  aparición  de tumores malignos. 
 

ABSTRACT

Objective. To describe  the epidemiological  profile of  AIDS and malignancies in Mexico.  Material and methods. The  study population included a group of AIDS patients  seen at  four National Institutes of Health and one at a general hospital in Mexico City, from 1983 to 1992. Demographic, clinical  and laboratory information was obtained. Results. A total of  202 patients were studied; 199 men and three women. The mean  age was of 34.5 years (range  18-67 years). Kaposi's sarcoma was  the most  frequent malignancy,  with 166  cases, followed by non-Hodgkin's lymphoma, with  33 cases. The  three women  had non-Hodgkin's lymphoma, one of them associated with  cervical carcinoma.  Rectal  cancer  was present  in  three cases. Discussion. The spectrum  of AIDS-associated malignancies in Mexico is similar to that described in other populations. The early diagnosis of this complication is necessary, as well as the search for therapeutic actions to prevent severe immunosuppression and the consequent appearance of malignancies. 

Introducción

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se ha convertido en una pandemia universal. Se han notificado más de 750 000 casos en 173 países. Sin embargo, por la evidencia de subregistro se estima que 2.5 millones de casos han sido diagnosticados y cerca de un millón de ellos han fallecido.1 
 
El uso de antibioticoterapia preventiva y de antivirales específicos ha prolongado la supervivencia de pacientes con SIDA. Con ello, se ha observado un  incremento en la incidencia de neoplasias malignas en esta población.

El sarcoma de Kaposi (SK)  y el linfoma no-Hodgkin (LNH) han sido las dos eoplasias oportunistas claramente asociadas  a la infección crónica por VIH-1.2-5 Al inicio de la epidemia en los Estados Unidos, el SK en personas menores de 60 años fue incorporado como criterio clínico diagnóstico de SIDA.6 Hasta 1984, el 30% de  los casos de SIDA presentaban SK.  Sin embargo, en algunos países se  ha observado decremento en  la incidencia de SK a  lo largo de  la epidemia, con cifras que van del 35% en 1983 a 6% en 1988; las razones de este aparente decremento son desconocidas.7 
 
En relación al LNH, fue hasta 1985 cuando ante el diagnóstico de este tumor y la evidencia serológica de anticuerpos contra VIH-1 se  consideró como  definición de caso de SIDA.8 Diversos estudios epidemiológicos basados en registros poblacionales   de  cáncer demostraron un incremento significativo en la tasa de incidencia de LNH, sobre todo de alto grado de malignidad.4,5 A diferencia del SK, este tipo de tumor se  presenta en todos  los grupos en riesgo de  ser infectados por VIH-1.  Este tumor en pacientes  con SIDA es altamente agresivo, extraganglionar y frecuentemente con compromiso  primario del sistema nervioso  central.9 Se presenta en aproximadamente el 3% de los casos; sin embargo,  se considera  que esta  cifra está  subestimada debido a la falta  de notificación  o  bien  a  que  los  casos  no  son identificados como portadores de VIH-1.10 
 
En algunos  estudios  se  ha intentado  definir  el  espectro clínico del SIDA en México.11-13 Los resultados sugieren un patrón intermedio de la enfermedad, propio de lo observado en otros países denominados  de ingresos económicos medios.13 Las infecciones clínicas más comunes por VIH-1 en México  han sido el síndrome de desgaste e infecciones oportunistas. Sin embargo, las neoplasias malignas asociadas  a VIH-1  también han sido observadas en la población mexicana. 
 
El propósito de este estudio fue caracterizar la  frecuencia, tipo y  perfil  clínico  y epidemiológico  de  pacientes  con neoplasias malignas y SIDA en  México. Para ello, se realizó un análisis descriptivo de enfermos con infección por VIH-1 y diagnóstico de cáncer, estudiados en cuatro institutos nacionales de salud y un hospital general de  la Ciudad  de México.

Material y Métodos

La población de estudio para este trabajo incluyó a pacientes atendidos en la clínica de SIDA del Instituto Nacional de la Nutrición  "Salvador  Zubirán",  del  Instituto Nacional  de Cancerología.  del   Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía "Manuel Velasco Suárez", y del Hospital  PEMEX.

Picacho durante el  periodo comprendido  de enero de 1983  a septiembre de 1992. Todos estos sujetos presentaron evidencia serológica de infección por VIH-1 por lo métodos de ELISA  y Western  blot. Además  cumplieron  los  requisitos  para la definición de SIDA  de acuerdo a  los criterios establecidos por el Centro para  el Control de  Enfermedades (CDC) de  los Estados Unidos.8

Todos los pacientes estudiados fueron referidos  por  el diagnóstico o la sospecha clínica de neoplasia maligna. Estos centros hospitalarios son referencia nacional para pacientes  de bajos  recursos, y para  quienes carecen  de acceso  a servicios médicos de  los hospitales de  la seguridad  social [Instituto Mexicano del  Seguro Social  (IMSS), Instituto  de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)] o atención médica privada. 
 
Se recabó información demográfica, clínica y de estudios de laboratorio. El diagnóstico de infección oportunista se  basó en el cultivo, la histología  o en ambos. En este estudio  se incluyó sólo  a los  sujetos con  diagnóstico de  SIDA y con evidencia histológica de alguna neoplasia maligna.

Resultados

Durante el periodo de estudio se atendieron 829 enfermos  de SIDA en estos cinco centros hospitalarios; en 202 casos se consignó el diagnóstico de cáncer y SIDA. Hubo 199 hombres (98.5%) y tres mujeres (1.5%); la media de edad fue de 34.5 años (intervalo, 18-67 años). La vía de exposición al VIH-1 en este grupo de pacientes se ilustra en el cuadro I. En  los hombres la transmisión homo/bisexual fue la más frecuente con 92.7%; en las mujeres fue variable, pero el número es reducido.

En el cuadro II, se presenta la frecuencia y tipo de tumores malignos encontrados en estos pacientes. Hubo 171 casos de SK (84.7%), que representó la neoplasia más  frecuente en  esta población. Dicho tumor  se observó  sólo en  los hombres: en cuatro de ellos asociado a LNH y en otro a cáncer anorrectal. La vía de exposición al VIH-1 fue homo/bisexual en 89.4%; desconocido en 8% y heterosexual en 3%. De los 166 casos con SK exclusivamente, en 45 (27.1%) su localización fue cutánea diseminada y en 55 (33.1%) regional; en 49 pacientes (29.5%), cutánea, ganglionar y visceral, en 11 (86.6%) ganglionar y un caso (1%) con compromiso visceral exclusivamente.

El segundo lugar lo ocupó el LNH con 33 casos; 30 en  hombres y tres en mujeres. Sólo cuatro de ellos (13.3%) tuvieron presentación ganglionar, el resto  fue extraganglionar. Los sitios más comunes fueron  pulmones (26.6%), recto (16.7%) y ganglios linfáticos y sistémico (13.3%); hubo tres casos primarios del sistema nervioso central (9.1%). En el grupo de mujeres todas  presentaron LNH,  una  de ellas asociado a carcinoma cérvico uterino. La vía de exposición al VIH-1 fue homo/bisexual en 22 pacientes (66.7%), heterosexual en cuatro (12.1%), transfusión en tres (9.1%) y desconocido en  cuatro (12.1%).

En 190 pacientes (94.1%)  se obtuvo información para  definir el criterio de caso de SIDA. Su distribución se muestra en el cuadro III. El diagnóstico de  SIDA a través de la  presencia de SK o LNH se realizó sólo en el 44.4%. Síndrome de desgaste, definido como la triada de diarrea crónica, fiebre persistente y pérdida de  peso fue  la segunda  presentación clínica más común (20.5%).


En  cuanto  al  espectro  y  la  frecuencia  de   infecciones oportunistas, la candidiasis (61%), neumonía por Pneumocystiscarinii (31 %), herpes zoster (27%) micobacterias (18.3%)  y cryptosporidium (13%) fueron los patógenos más comunes,  para un total de 1 011 eventos infecciosos. 
 
A  90  pacientes (44.6%) se les practicó el estudio  de subpoblaciones de linfocitos T. Todos los casos  presentaron cuentas de CD4 iguales o menores a 500 células/mm3. En más del 73% de este grupo el nivel de CD4 fue menor a 200 células/mm3
 
La mortalidad en estos  pacientes fue muy  alta. La media  de supervivencia para SK fue  de 10.5  meses (intervalo  1-66.6 meses) y para LNH fue  de 6.5 meses (1-12 meses). Al  momento del corte  de  este  análisis,  110  pacientes  (54%) habían fallecido, 52 (26%)  no estaban localizados  y sólo 40  (20%) estaban vivos y en seguimiento.

Discusión

Este esfuerzo interinstitucional tuvo como propósito caracterizar el perfil clínico-epidemiológico del binomio cáncer y SIDA en México en un grupo de enfermos con estas patologías.

Existen limitaciones inherentes al diseño de este estudio. La selección de los pacientes incluidos quizá no es representativa de la población general con SIDA, dado que estos hospitales son centros de referencia. Sin embargo, el carácter epidemiológico de los pacientes estudiados fue similar al observado en los casos de SIDA notificados al Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA (CONASIDA).

Las neoplasias encontradas fueron las mismas que se han observado en otras poblaciones con infección crónica por VIH-1.

El SK y el LNH solos o en combinación representaron el 98.5% de los casos. Unicamente hubo dos casos con cáncer rectal y una mujer con carcinoma cérvico-uterino. El SK se presentó en hombres que habían adquirido la infección de VIH-1 por vía sexual; este resultado es consistente con la hipótesis de la transmisión por esta vía del agente causal de SK.14 El pronóstico de estos pacientes fue muy malo, quizás debido al gran deterioro de su estado inmunológico, la coexistencia con infecciones oportunistas y el retraso en el diagnóstico y manejo  adecuado. El diagnóstico de SK en una persona con diagnóstico previo de SIDA, duplica el riesgo de muerte.15 La causa de este tumor es aún desconocida. Se ha postulado recientemente un posible origen multifactorial, donde la interacción de diversos agentes virales con citocinas y el producto del gen tat del VIH-1 sean los que desencadenen el fenómeno de angiogénesis, situación esencial para el desarrollo de este tumor.16



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El LNH fue la segunda neoplasia más frecuente. Se ha informado que este tumor aparece más constantemente cuando los niveles de CD4+ son menores de 50 células/50 mm3,10. En el grupo de enfermos en quienes se pudo realizar el conteo de CD4+, éstas eran muy bajas, lo que explica la presencia de este tumor, con una pobre respuesta al tratamiento y por lo tanto con una corta supervivencia. Llamó la atención la alta frecuencia de compromiso sistémico, con manifestación inicial de esta neoplasia en forma extraganglionar. No se ha establecido claramente su etiología. Algunos virus como el HH6, un herpes virus y el virus de Epstein-Barr (VEB) han sido mencionados como los posibles agentes etiológicos del LNH.17 Se ha encontrado integración del VEB en el ADN de las células linfoides neoplásicas en aproximadamente el 60% de los casos estudiados de LNH e infección por VIH-1. También se han observado translocaciones cromosómicas con rearreglo del oncogen c-myc. En este marco de accidentes cromosomales con activación del oncogen c-myc e inmortalización de células-á, algún otro evento oncogénico puede aparecer y estimular la proliferación monoclonal y la evolución a linfoma. Quizás el papel del VIH-1 sea sólo aumentar las posibilidades de proliferación mediante la reactivación de la infección del VEB.

Hubo un solo caso en esta serie con cáncer cérvico-uterino; es indudable que con la transición heterosexual de esta epidemia veremos en un futuro un mayor número de casos con esta complicación.


El cuadro inicial de SIDA fue síndrome de desgaste o infecciones oportunistas en más del 60%. Este hallazgo sugiere que los sujetos con cáncer y SIDA están igualmente en riesgo de padecer otras patologías y que es el nivel de inmunosupresión, quizás junto con la terapéutica antiviral y profiláctica, lo que marca el desarrollo de otras complicaciones asociadas a VIH-1.

En México, la distribución de gérmenes oportunistas fue similar a la observada en otras poblaciones sin cáncer.

En conclusión, este estudio espera proporcionar información útil en la historia natural de la infección crónica por VIH-1 en nuestro medio. Enfatiza la importancia, al igual que en otras poblaciones sin infección por VIH-1, del diagnóstico oportuno de cáncer. Con el incremento en la supervivencia de enfermos con infección por VIH-1, es necesario incrementar el esfuerzo preventivo por conservar un adecuado estado inmunológico. La presencia de SK en un sujeto con diagnóstico previo de SIDA es un mal pronóstico. Asimismo, cuentas de CD4+ ó 50 células/mm3 indica el alto riesgo del desarrollo de LNH agresivo.

El SIDA lleva 12 años presente en México; es posible que con el tiempo surjan otras neoplasias de difícil manejo y control. De ahí la necesidad de contar con mejores medidas terapéuticas a bajo costo y fácil acceso, para así ofrecer mejores alternativas al creciente número de enfermos con VIH-1 y sus complicaciones.

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