Salud Pública de México

TUBERCULOSIS Y SIDA EN MÉXICO

TUBERCULOSIS Y SIDA EN MÉXICO

AUTORES


MARIA DE LOURDES GARCIA GARCIA, M.C., M. EN C.(1) JOSE LUIS VALDESPINO GOMEZ, M.C., M.S.P.(1) MANUEL PALACIOS-MARTINEZ, M.C., M. EN E.(1) MARIA EUGENIA MAYAR-MAYA, LIC. EN INF.(1) CECILIA GARCIA SANCHO, M.C., M. EN C.(2) JAIME SEPULVEDA AMOR, M.C., M.P.H., M.SC, DR. Cs.(3)

(1) Cuando se realizó este trabajo, Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), Secretaría de Salud (SSA). Actualmente. Secretaría Académica-Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.
(2) Laboratorios Pharmacia, México.
(3) Cuando se elaboró este trabajo, Subsecretario de Coordinación y Desarrollo. SSA. Actualmente, Director General del INSP, México.

RESUMEN

La tuberculosis continúa representando un problema importante en México y de acuerdo con las cifras notificadas ha ocurrido un exceso en el número de casos esperados en los últimos años, principalmente en adultos jóvenes de ambos sexos; se estima la tasa en 51.7 casos por 100 000 habitantes. En los pacientes con SIDA ocupa el tercer lugar como entidad infecciosa, después de candidiasis y neumonía por P. carinii. De los 19 352 casos de SIDA notificados hasta julio de 1994, 8.3% de los pacientes presentó tuberculosis como manifestación inicial. De acuerdo con las encuestas centinela llevadas a cabo entre 1990-1994 en 17 entidades federativas en pacientes tuberculosos, la prevalencia de infección por VIH es de 3.1% (rango=0 a 6.5%) en 1 187 pacientes del sexo masculino y de 1% (rango=0 a 2.3%) en 886 del sexo femenino. Se describen los resultados de los estudios de investigación epidemiológica llevados a cabo en el campo de la prevención de la tuberculosis, así como las características de drogosusceptibilidad de las cepas de M. tuberculosis aisladas en estos pacientes. Finalmente se discuten las perspectivas de prevención y control.

Palabras clave. tuberculosis; SIDA/prevención y control México

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) still is an important health problem in Mexico. According to reported figures, an excess in the number of cases has occurred during recent years, mainly among young adults of both sexes. The present estimated rate of TB is 51.7 cases/100,000 inhabitants. This is the most frequent endemic infection among AIDS patients, ranking third among infectious diseases after candidiasis and P. carinii pneumoniae. A total of 8.3% of the 19 352 AIDS cases notified to July 1994, presented TB as the initial manifestation. According to sentinel surveillance carried out since 1990 in 17 states, HIV seroprevalence among TB patients has been 3.1% (0-6.5%) in males and 1.0% (0-2.3%) in females. Results of epidemiologic research in the field of TB prevention and characteristics of drug sensitivity of strains of M. tuberculosis isolated from HIV/AIDS patients are also described. Finally, perspectives of TB prevention and control are discussed.

Key words: tuberculosis: AIDS/prevention and control; Mexico



Solicitud de sobretiros: Dra. Ma. de Lourdes García García. Subdirectora de Gestión de Proyectos, Secretaría Académica, Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública de tal magnitud y trascendencia que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado que la meta de erradicar la tuberculosis en el año 2000 tendrá que aplazarse varios años y lo ha declarado como una emergencia mundial;1 en México, en la última década, este padecimiento ha mostrado un incremento.

Los factores que tradicionalmente se han asociado con la adquisición de la infección, desarrollo del padecimiento y mortalidad son complejos, ya que para su presentación influyen aspectos sociales, económicos, culturales, biológicos, médicos, etcétera. Los factores que con mayor frecuencia se mencionan se refieren a tópicos tales como pobreza, desnutrición, hacinamiento, ventilación e iluminación de la vivienda deficientes, abuso de alcohol, tabaco y otras drogas, el embarazo, el tratamiento prolongado con corticoesteroides, falta de acceso a los servicios de salud y la presencia de otros padecimientos asociados como la diabetes mellitus.

Recientemente, la infección por VIH se ha sumado a la larga lista de factores de riesgo y en la actualidad constituye el de mayor asociación con el desarrollo de TB;(2) a la epidemia de VIH/SIDA se le adjudica la proliferación en el número de casos y la alta letalidad de los últimos años en muchas regiones del mundo.

En los sujetos VIH positivos pueden ocurrir las siguientes situaciones en relación con la TB:

- Mayor frecuencia de reactivación de la TB a niveles relativamente moderados de inmunosupresión, con conteos de CD4 entre 300 y 400 células/mm3.3
- Mayor frecuencia de infección ante la exposición al bacilo. Algunos estudios evidencian que la posibilidad de que un individuo VIH positivo adquiera la infección tuberculosa al exponerse al bacilo es mayor que la de un individuo VIH negativo.4
- Mayor progresión a TB primaria; la probabilidad de desarrollar TB una vez contraída la infección tuberculosa es mayor en sujetos infectados por VIH.5
- Reinfección exógena en individuos que ya han padecido TB.6
- Infección y desarrollo de enfermedad por cepas de M. tuberculosis resistentes a uno o más antifímicos.7

Cuando los pacientes VIH positivos desarrollan TB activa, las características clínicas de los coinfectados difieren de las de los no coinfectados, particularmente al progresar la inmunodeficiencia; los cuadros pulmonares con frecuencia son atípicos o más graves; son más frecuentes las localizaciones extrapulmonares,8 sufren mayor número de recaídas,9-11 y la mortalidad es más elevada.9,12-14


Por otra parte, a nivel experimental se ha observado15 que el M. tuberculosis estimula la replicación del VIH-1 in vitro, por lo que se ha formulado la hipótesis de que esto puede ocurrir in vivo; es decir, que la presencia de infección tuberculosa en un individuo VIH positivo acelere la progresión de la infección por VIH a SIDA.

En este artículo se describe la situación actual de la TB en el mundo y en México. Se analizan los estudios realizados por el Equipo de Estudios Epidemiológicos para la Prevención de la Tuberculosis (EEEPTB) en torno a la coinfección VIH/SIDA y TB desde varios puntos de vista. En primer lugar se refiere la situación epidemiológica y las tendencias de acuerdo con el Registro Nacional de Casos de SIDA. En segundo lugar se analizan los resultados de las encuestas centinela de infección por VIH realizadas en pacientes tuberculosos a partir de 1990.

En lo que se refiere a medidas de control, el EEEPTB ha realizado estudios epidemiológicos sobre quimioprofilaxis, y se describen los resultados principales.

Como productos colaterales de estos estudios se han obtenido resultados preliminares sobre prevalencia de reactividad al derivado proteico purificado (PPD) en grupos con prácticas de riesgo, e información sobre la efectividad de las estrategias operacionales para el desarrollo de ensayos clínicos en estos pacientes. Un problema que se ha detectado recientemente es el de multirresistencia de M. tuberculosis en pacientes infectados por VIH, situación que también se analiza. Finalmente se comentan las perspectivas para el control de este padecimiento en años futuros.

SITUACION ACTUAL DE LA TB EN EL MUNDO

En 1990, la Unidad de Tuberculosis de la OMS, realizó una evaluación para determinar la situación actual de la TB. Según los resultados de esa evaluación, en 1990 hubo en el mundo 1 722 millones de infectados por Mycobacterium tuberculosis, ocho millones de casos nuevos de TB y de 2.6 a 2.9 millones de defunciones por esta misma causa.16


Posteriormente,17 el mismo grupo estimó que entre 1990 y el año 2000 se presentarán 90 millones de casos nuevos y 30 millones de defunciones, de las cuales 22 000 ocurrirán en Canadá y Estados Unidos de América y 1 210 000 en Latinoamérica y el Caribe.

En los EUA, se ha manifestado con claridad un incremento en la morbilidad por TB en la última década. Analizando la tendencia en las tasas de incidencia de TB se observa desde 1953 hasta 1985 una disminución constante; a partir de 1987 se ha detectado una tendencia franca al incremento.

Según los cálculos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), de los EUA, entre 1985 y 1991 han ocurrido 28 000 casos en exceso, es decir, por encima de los esperados de haber continuado la tendencia previa. Este exceso de casos no se distribuye de manera uniforme, sino que se observa un mayor número en los sujetos de raza negra e hispanos, en comparación con blancos y no hispanos.18

SITUACION DE LA TB EN MEXICO

En México, Valdespino ha analizado las tendencias de la morbilidad por TB19,20 las cuales muestran un descenso desde 1941 hasta 1976, año en que se estabilizan. Para 1993, la tasa de morbilidad notificada por TB es de 17.1 casos por 100 000 habitantes; de haberse conservado la tendencia observada entre 1941 y 1976, la tasa para 1993 hubiera sido de 12.5 casos por 100 000 habitantes. Se calcula que en los últimos 10 años han ocurrido 27 000 casos en exceso. Al analizar la distribución de estos casos adicionales por grupo de edad, se observa un predominio en los sujetos en edad productiva.

Al aplicar el modelo de historia natural de la enfermedad desarrollado por Miller y publicado por la OMS en 1982, se puede estimar la tasa real de casos de TB que ocurren en México; este modelo utiliza tres indicadores: a) el riesgo anual de infección; b) la cobertura de la vacunación con el bacilo de Calmette GuŠrin (BCG) en población total; y, c) la eficacia de la vacuna. El modelo calcula que existen de 39 a 59 casos bacilíferos por cada 100 000 habitantes por cada 1% de riesgo anual de infección y 1.22 casos no bacilíferos y extrapulmonares por cada caso bacilífero. Con base en los resultados de reactividad al PPD en sujetos en la Ciudad de México, se calculó en 1% el riesgo anual de infección en sujetos no vacunados. La cobertura de vacuna BCG en población general es de 65% y su eficacia para prevenir la TB pulmonar es de 75%. Considerando estos parámetros, las estimaciones muestran un total de 45 815 casos (24 990 de TB pulmonar no bacilíferos o extrapulmonares, más 20 825 casos de TB pulmonar) con una tasa estimada de 51.7 casos por 100 000 habitantes, en contraste con las cifras notificadas, 15 145 casos (2 775 de TB extrapulmonar y 12 370 de TB pulmonar), con una tasa de 17.1 casos por 100 000 habitantes, lo cual indica una tasa estimada del triple de la notificada.

La TB representa la décima causa de mortalidad general; en el grupo de edad de 25 a 64 años, ocupa el octavo lugar. La tasa de mortalidad reportada a nivel nacional en 1992 fue de 6 por 100 000 habitantes; según esta notificación 13.6% de estas muertes se debieron a TB extrapulmonar. Se estima que ocurren 6 000 defunciones por año a causa de la TB. En este mismo año, la letalidad a nivel nacional fue de 35%.21

Material y Métodos

Registro Nacional de Casos de SIDA. Funciona desde 1985 y, en forma computarizada, desde 1987. El SIDA se incorporó a la lista de enfermedades bajo vigilancia epidemiológica y su notificación se determinó como de carácter inmediato y obligatorio en noviembre de 1986. Desde esta fecha se reciben las notificaciones de los casos de SIDA del Sistema Nacional de Salud y se ingresan al Registro.

A lo largo de los últimos años se han ido modificando las definiciones de caso de acuerdo con las recomendaciones internacionales. En 1987 se adoptaron las dos primeras definiciones: la propuesta por los CDC de los EUA y la recomendada por la OMS.22 En la primera la TB se consideraba como criterio de exclusión, incluyéndose únicamente los pacientes con micobacteriosis atípicas. La definición de caso de SIDA en niños fue también adaptada de la de los CDC. En los niños uno de los criterios de inclusión era la infección por bacilos ácido alcohol resistentes en dos o más órganos. En lo que se refiere a la definición de la OMS (definición de Bangui), si bien uno de los criterios menores constituía la tos crónica por más de un mes, debían excluirse los pacientes tuberculosos. Por lo tanto, en esta primera etapa la TB no se consideró como criterio de definición de caso en adultos.

En septiembre de 1987 se publicaron las modificaciones operacionales de la definición de caso mexicana, incluyéndose los casos de TB pulmonar y extrapulmonar, con prueba de laboratorio de anticuerpos anti-VIH confirmada.23

Esta postura no fue adoptada por la OMS sino hasta 1993 cuando se formuló la definición de la OMS-CDC en la que se incluyen, entre los criterios de inclusión como caso de SIDA, a los pacientes con TB tanto pulmonar como extrapulmonar con prueba de anticuerpos anti-VIH positivos.24

Hasta julio de 1994, el Registro de Casos de SIDA tenía notificados 19 352 pacientes de los cuales 1 612 presentaron, además, TB. Se analizan las características epidemiológicas de estos pacientes, así como sus tendencias.

Encuestas centinela de VIH en pacientes tuberculosos. A partir de 1990, con el método recomendado por la OMS,25 se elaboraron encuestas centinela de VIH en pacientes tuberculosos. Estas encuestas se realizan en hospitales que atienden a enfermos tuberculosos, y se toma muestra para serología anti-VIH (ELISA y Western blot) a los casos nuevos de TB hasta completar una cuota mensual. Hasta la fecha se han estudiado 1 997 pacientes.

ESTUDIOS DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

Estudios de quimioprofilaxis para TB en sujetos VIH positivos, PPD positivos en la Ciudad de México. El objetivo de estos estudios,26-29 ha sido evaluar la efectividad, toxicidad y adherencia de la administración de quimioprofilaxis para TB en pacientes infectados por VIH, reactivos a la prueba de la tuberculina. Se han realizado en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud y financiamiento parcial de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA.

En 1991 se inició un estudio piloto, prospectivo, multicéntrico, aleatorio, de dos brazos (seis meses de 300 mg diarios de isoniacida más 300 mg de piridoxina vs 300 mg de piridoxina). El estudio se llevó a cabo en la Ciudad de México. Se reclutaron adultos, hombres y mujeres no embarazadas, portadores de anticuerpos anti-HIV-1 (ELISA, Western blot).

Los sujetos eran ambulatorios, con escala de Karnofsky por arriba de 60% con reactividad positiva a PPD. Se descartó TB activa mediante examen clínico, rayos X de tórax y baciloscopía y cultivo de expectoración. Se realizaron exámenes mensuales clínicos y de laboratorio que incluyeron citología hemática, pruebas funcionales hepáticas y metabolitos de isoniacida en orina. Se obtuvo consentimiento informado de los participantes.

Prevalencia de reactividad a PPD en sujetos infectados por VIH. En 1991 se llevó a cabo un estudio piloto en hombres homosexuales y bisexuales y en heterosexuales sin TB activa en cuatro centros de detección de VIH.

Se aplicó un cuestionario estructurado y se realizó examen clínico que incluyó anticuerpos anti-VIH-1 (ELISA, WB), prueba de PPD (método de Mantoux, 5 TU PPD RT-23); candidina (1:1,000, 0.1 ml) y toxoide tetánico (10 Lf, 0.1 ml); placa de tórax, baciloscopía y cultivo de expectoración y citofluorometría para los participantes que fueron positivos a la reacción de anticuerpos anti-VIH-1. Se obtuvo consentimiento informado de todos los participantes.

Evaluación de estrategias operacionales en estudios sobre VIH y TB. Con objeto de analizar los resultados de la investigación operacional como apoyo a los estudios clínicos, durante el desarrollo del estudio de quimioprofilaxis para TB se evaluaron diferentes estrategias para el reclutamiento y seguimiento de los participantes. El personal estaba compuesto por psicólogos, educadores, consejeros y personas con un perfil similar a los participantes con experiencia en consejería para VIH e investigación operacional. Las estrategias se enfocaron a proveer espacios amistosos y técnicas que estimularan la participación de los sujetos.

Se evaluaron las siguientes estrategias: clínica de detección de infección por VIH y TB instalada en un vehículo (unidad móvil); reclutamiento directo en organismos no gubernamentales y grupos de autoapoyo; visitas domiciliarias a los pacientes que se hubieran perdido en el proceso de selección o en el seguimiento; visitas domiciliarias a pacientes derechohabientes; invitación persona a persona; mensajes por medios masivos y acceso a transportación gratuita. Las visitas domiciliarias se realizaron sólo en los casos de los pacientes que lo hubieran autorizado previamente y por personal capacitado.

ESTUDIOS SOBRE MULTIRRESISTENCIA DE M. TUBERCULOSIS

Se analizaron los resultados sobre drogosensibilidad de las cepas recibidas en el Departamento de Micobacterias del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (Laboratorio Nacional de Referencia para Tuberculosis) entre 1989 y 1993.30

Como parte del reclutamiento para el estudio de quimioprofilaxis, se investigó TB activa en 1 420 sujetos residentes en la Ciudad de México que acudieron a cuatro clínicas de detección de infección por VIH, mediante historia clínica, placa de tórax, baciloscopía y cultivo de expectoración. Se practicó, además, serología para anticuerpos anti-VIH (ELISA-Western blot). Se obtuvo consentimiento informado de los participantes.

Resultados

Registro Nacional de Casos de SIDA. Se ha analizado la coinfección estudiando la presencia de TB en casos de SIDA al momento de la notificación; de los notificados hasta el 1 de julio de 1994, habían desarrollado TB 8.3% (1 612/19 352). Las categoría de transmisión de los casos de SIDA con TB son: 39.9% homosexuales y bisexuales; 23% heterosexuales; 11.7% transfundidos; 1.7% drogadictos intravenosos; y, 2.8% exdonadores remunerados de productos sanguíneos. El porcentaje de coinfectados es de 37.7% entre personas de medio socioeconómico bajo y la proporción de defunciones es de 61.5%.

La TB constituye la tercera infección en frecuencia que presentan los pacientes al momento de la notificación, antecedida solamente por candidiasis y pneumonía por P. carinii.

En lo que se refiere a las tendencias, durante el periodo de 1983 a 1984 no se notificaron casos de Ts; en 1988 el 10.6% de los casos se notificaron con Ts. La cifra se ha mantenido estable para 1993, año en que 10.8% de los casos se notificaron como coinfectados.

Encuestas centinela en pacientes tuberculosos. De 1990 a 1994 se ha estudiado un total de 1 187 hombres en 17 entidades, encontrándose seroprevalencia general de anticuerpos anti-VIH de 3.1% con rangos de 0 a 6.5%. Las prevalencias más altas se han encontrado en: Distrito Federal 6.5% (n=370); Baja California 4.1% (n=146); y Guerrero 4% (n=101). En el caso de mujeres tuberculosas las prevalencias han sido mucho más bajas. Se han estudiado 886 mujeres en 16 entidades federativas, siendo la prevalencia general de 1% con un rango de 0 a 2.3%.(31)

ESTUDIOS DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

Estudios de quimioprofilaxis para TB en sujetos VIH positivos, PPD positivos en la Ciudad de México. Hasta diciembre de 1992 se reclutaron 142 pacientes, asignándose 74 al brazo de isioniacida y 69 al de piridoxina; el tiempo total de seguimiento fue de 504 meses con un promedio de 3.5 meses por persona y un rango de 3 a 12 meses. La adherencia al tratamiento fue de 60%, la cual se reforzó a 90% mediante visitas domiciliarias. La toxicidad detectada fue: un paciente que recibió isoniacida y presentó rash acneiforme; cinco pacientes del brazo de isoniacida tuvieron elevación de aminotransferasas. Se presentaron cuatro defunciones, tres con un tiempo total de seguimiento de 60 días; un caso de TB con un tiempo total de seguimiento de 30 días. Las tasas por 100 meses persona para el grupo placebo y el grupo que recibió isoniacida fueron, respectivamente, para el evento de defunción 0.8 y 0.39; para SIDA o TB 1.63 y 0.39 y para TB 0.41 y 0. Si bien debido al tamaño de la muestra no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos, fue evidente que el brazo tratado tuvo una menor tasa de muertes, SIDA y Ts que el brazo no tratado; por lo anterior se interrumpió esta fase del estudio y se decidió administrar isoniacida a todos los pacientes.26

Prevalencia de reactividad al PPD en sujetos infectados por VIH. Se estudiaron 365 sujetos residentes en la Ciudad de México (221 heterosexuales, 96 bisexuales y 58 heterosexuales). La reactividad al PPD en sujetos infectados por VIH fue menor a la de los sujetos no infectados, aun considerando el nivel de corte en 5 mm: VIH negativos 52.9% (10 mm); VIH positivos 23.6% (5 mm). Se encontró asociación entre los niveles de linfocitos CD4 más bajos y la menor reactividad a la tuberculina.27

Evaluación de estrategias operacionales en estudios sobre VIH y TB. La efectividad para cada una de las estrategias fue como sigue: unidad móvil 42% (517/1 220); reclutamiento directo en organismos no gubernamentales y grupos de autoapoyo 40% (48/120), visitas domiciliarias a participantes perdidos en el proceso de selección o seguimiento 37% (98/267); visitas domiciliarias a pacientes derechohabientes 32% (130/400); invitación persona a persona 10% (463/4 750); mensajes por medios masivos 5% (147/2 900); y, acceso a transporte gratuito, 3% (147/4 750).28

Estudios sobre multirresistencia de M. tuberculosis. Se analizaron 1 811 cepas del laboratorio de referencia del Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), 878 provenientes de pacientes sin antecedentes de tratamiento previo y 933 de pacientes ya tratados. Se encontró que la resistencia primaria, es decir, la que se presenta en pacientes que no han recibido tratamiento, ha permanecido estable en los últimos años y es aproximadamente del 3%. Sin embargo, la resistencia secundaria, es decir, la que presentan las cepas obtenidas de pacientes que ya han recibido tratamiento, muestra tendencia al incremento pasando de 59.4% en 1989 a 72% en 1993. Se analizaron los antimicrobianos a los cuales son resistentes estas cepas. En los casos de resistencia primaria la mayor frecuencia de resistencia se presenta a estreptomicina (6.8%), isoniacida (3.4%) y protionamida (3.4%); sin embargo, la resistencia secundaria es más frecuente a isoniacida (52.3%), estreptomicina (35.3%) y rifampicina (34.2%), que son los antibióticos de mayor uso.30

En lo que se refiere a los 1 420 pacientes estudiados en la Ciudad de México, se encontró que la prevalencia de anticuerpos anti-VIH fue de 63%. Aproximadamente 5% de los sujetos se diagnosticaron con TB activa (probable o confirmada). La probabilidad de este diagnóstico se asoció con serología positiva a VIH (razón de momios 4.09, intervalo de confianza del 95%, 1.02-10.8, p<0.01). Veintisiete por ciento de los sujetos en quienes se hizo el diagnóstico de TB activa tuvieron cultivo positivo. La sensibilidad del frotis de expectoración fue de 50%. De las 18 cepas aisladas, 15 provenían de sujetos infectados por VIH. Ocho cepas fueron resistentes a una o más drogas y cuatro de ellas tanto a isoniacida como a rifampicina.29

Discusión

En México la TB constituye un problema que va en ascenso y que presenta nuevos retos para su control, entre ellos su asociación con la infección por VIH/SIDA. Para estos pacientes, la TB representa un riesgo importante que ocasiona deterioro en la calidad de vida y defunciones. Los datos que se han señalado provenientes del Registro Nacional de Casos de SIDA muestran la magnitud de esta enfermedad en los casos notificados. La TB constituye una de las infecciones más frecuentes en los pacientes con SIDA.31-33 La proporción de adultos jóvenes, de usuarios de drogas intravenosas y de fallecimientos,34 así como de sujetos provenientes de nivel socioeconómico bajo35,36 es mayor entre los pacientes con SIDA y TB que en el total de pacientes con SIDA. El análisis de los diferentes reportes de pacientes hospitalizados es congruente con esta información y señala una mayor frecuencia de TB en enfermos provenientes de nivel socioeconómico bajo, como lo describe el estudio de Romo y colaboradores (50%).37 que en aquéllos de nivel socioeconómico medio. informada por Ruiz Palacios y colaboradores (4%) y Cano y colaboradores (7.7%).38,39 La magnitud de la infección se corrobora por su identificación en autopsias, descrita por Jessurum y colaboradores (27%) y Mohar y colaboradores (25%),40,41 y señala la probabilidad de que el padecimiento no se diagnostique en vida del paciente.

La frecuencia de infección por VIH detectada en pacientes tuberculosos (hombres: 0 a 5.4%; mujeres: 0 a 2.4%) es mayor que la encontrada en donadores (0.05% a 0.09%),42 lo cual indica la necesidad de investigar infección por VIH en pacientes tuberculosos.

La magnitud del problema destaca la importancia de reforzar la prevención y el control de la TB en estos pacientes. Para prevención, la herramienta de la que se dispone es la quimioprofilaxis. Diversos estudios, junto con los resultados que aquí se presentan, señalan la utilidad de la quimioprofilaxis.43-45 Sin embargo, continúan surgiendo dudas en cuanto a su uso: ¿qué duración debe tener el tratamiento quimioprofiláctico?; ¿cuáles son los medicamentos menos tóxicos y con mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes?; ¿qué medicamentos deben utilizarse en caso de contacto con enfermos portadores de bacilos multirresistentes?; ¿existe la posibilidad de inducir resistencia por la administración prolongada de quimioprofilaxis? En particular, el EEEPTB participa en un estudio multicéntrico en colaboración con los Institutos Nacionales de Salud de los EUA y la Organización Panamericana de la Salud para evaluar la eficacia, toxicidad y adherencia a la administración de dos esquemas de quimioprofilaxis para la prevención de la TB en sujetos infectados por VIH con reactividad positiva a la tuberculina: isoniacida por 12 meses, comparada con rifampicina y piracinamida por dos meses. La toxicidad de la isoniacida parece ser baja; sin embargo algunos informes indican la posibilidad de mayor toxicidad que la descrita en estudios previos.46 Por otro lado, la necesidad de administrarla por lo menos durante seis meses disminuye la adherencia de los pacientes, por lo que la alternativa de tratamientos más cortos resulta atractiva.

Diversos investigadores han señalado que la posibilidad de inducir multirresistencia por la administración de quimioprofilaxis es baja.47 Sin embargo, son necesarios más estudios para corroborar este dato. La utilización de la quimioprofilaxis va dirigida hacia la prevención de uno de los problemas que presentan los sujetos infectados por VIH, que es la reactivación de la TB latente. Otros problemas como la mayor frecuencia de infecciones ante la exposición del bacilo, la progresión a TB primaria y las reinfecciones exógenas se relacionan con la exposición a M. tuberculosis y la mayor susceptibilidad de estos pacientes.

Para disminuir la probabilidad de transmisión, la herramienta con la que se cuenta es la búsqueda y el tratamiento de los casos con TB activa. Ambas actividades tienen deficiencias graves en México.

La búsqueda de casos presenta fallas graves: la diferencia entre la tasa notificada y la tasa estimada de morbilidad indica que es probable que se diagnostique sólo una tercera parte de los pacientes. Estos datos indican que el frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes BAAR tiene una sensibilidad del 50% para diagnosticar casos con cultivos positivos en expectoración, lo cual es similar a lo informado en la literatura.48 Este dato subraya la necesidad de practicar cultivos en estos pacientes. En México la realización de cultivos y estudios de drogo-susceptibilidad por parte del personal médico que atiende a estos enfermos no está difundida. La tendencia ascendente de multirresistencia de M. tuberculosis, detectada mediante el análisis del registro de cepas del Departamento de Micobacterias del INDRE, señala la necesidad de investigar drogosusceptibilidad en estos enfermos. La Secretaría de Salud ha reforzado la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, a fin de proveer la infraestructura material y humana que permita la práctica más extendida de cultivos y estudios de susceptibilidad de M. tuberculosis. Es necesario reforzar la capacitación del personal de salud para que promuevan la realización de estos estudios en los casos nuevos de TB, particularmente si están infectados por VIH.

Una vez que se ha diagnosticado al enfermo con TB, uno de los problemas más importantes es lograr adherencia al tratamiento. De acuerdo con los datos proporcionados por la Dirección General de Medicina Preventiva, la tasa de abandono de tratamiento entre 1983 y 1991 ha estado entre 13.3% (tratamientos supervisados de seis meses) y 23.2% (tratamientos autoadministrados de un año).49 El abandono del tratamiento es un factor que favorece la transmisión del bacilo y la aparición de resistencia a medicamentos.

Otro problema importante es la presentación de brotes de TB en pacientes infectados por VIH, lo cual ya ha sido descrito.4,5,7,47 La alta frecuencia de TB activa detectada en pacientes seropositivos indica la posibilidad de presentación de brotes nosocomiales, institucionales o comunitarios en México, situación que debe investigarse más a fondo.

Los estudios de investigación operacional han aportado información fundamental para la realización exitosa de proyectos en el área del VIH/SIDA. Las conclusiones más importantes se refieren a la necesidad de utilizar un enfoque multidisciplinario, de colaborar con las organizaciones no gubernamentales desde la elaboración y el diseño de protocolos, de respetar los derechos humanos de los participantes y de diseñar técnicas innovadoras que estimulen la participación y disminuyan el abandono del tratamiento por parte de los pacientes.

En resumen, la asociación de TB y VIH lleva a la necesidad de reforzar los programas de prevención y control en todos sus aspectos: quimioprofilaxis, búsqueda y tratamiento de casos, investigación de contactos, reforzamiento de los laboratorios, capacitación del personal médico y paramédico, vigilancia epidemiológica y microbiológica e investigación de brotes.

Estos pacientes tienen una mayor probabilidad de infectarse al tener contacto con un enfermo bacilífero y, al infectarse, una mayor probabilidad de desarrollar TB activa. Esta rápida progresión de la enfermedad puede resultar fatal si no se realizan diagnóstico y tratamiento adecuados. Se requiere, por lo tanto, de la capacitación del personal de salud y de la realización oportuna de los estudios apropiados.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al Equipo de Estudios Epidemiológicos para la Prevención de la Tuberculosis por su valiosa colaboración en la investigación que dio origen al presente trabajo: Elvia Alvarez Castillo; Emilio Arévalo; Susana Balandrano Campos; Candelaria Barrón Rivero; Rosa Ma. de los Remedios Bejarano; Lamberto Blancarte Melendres; Silvia Brindis Castro; Carlos Alberto Carrizales Pérez; Luisa E. Castillo Bobadilla; Alejandra Cruz Chagoya; Carlos José Cruz Palacios; Ana María Cuevas García; Rafael de la Torre Delgado; Leticia Ferreyra Reyes; Guadalupe Fraga Baltazar; Ma. de los Angeles García Franco; Luis Arturo García López; Flaviana Esther González; Julián Guadarrama Tiscareño; Angel Guerra Márquez; Ma. Natividad Jaime Nieto; Ma. del Carmen Jiménez López; Jaime Ley Félix; Elia Loo Méndez; Luis López Garduño; Guadalupe Angélica López Sotelo; José Luis Luna Jiménez; José Martín Luna Sámano; Carlos Magis Rodríguez; Clementina Magos López; Javier Martínez Badillo; Araceli Martínez Castillo: Paul Gabriel Méndez Martínez; Francisco Méndez Puerto; Mario Mendoza Escalera; Ma. Elena Moreno Vázquez; Sergio Navarro Viveros; Leonardo Patricio Pérez; Ma. Lina Pineda Martínez; Beatriz Ramírez Amador; Mauricio Ramos Madrigal; Carmen Romero Solomón: Elisa Salame Alfie; Gregorio Sánchez Rodríguez; Esteban Sandoval López; Alicia Sosa Luna; Alicia Sosa Vázquez; Jacinto Torres Mendieta; Victoria Trejo León; Martha Valdez Ramírez; Alberto Vega López; Ma. Teresa Villaseñor Gasca; Marisol Villegas Martínez; Salvador Walter Flores; Raúl Zarza Fernández.

Bibliografía

1.World Health Organization. Tb a global emergency. WHO/ TB/1994;94:177.
2.Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, Schoenbaum EE. High risk of active tuberculosis in HIV infected drug users with cutaneous anergy. JAMA 1992;262:504-509.
3.Chaisson RE, Stotkin G. Tuberculosis and human immunodeficiency virus. J Infect Dis 1989;159:96-100.
4.Daley CL, Small PM, Schecter GF, Schoolnik GK, McAdam RA, Phil D et al. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1992;326:231-235.
5.DiPerri G, Danzi MC, DeChecci G, Pizzighella S, Solbrati
M, Cruxiani M et al. Nosocomial epidemic active tuberculosis among HIV-infected patients. Lancet 1992;2:1502-1504.
6.Small PM, Shater RW, Hopewell PC, Singh SP, Murphy MJ, Desmond E et al. Exogenous reinfection with multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV infection. N Engl J Med 1993;328:1137-1144.
7.Centers for Disease Control, Public Health Service. National Action plan to combat multidrug-resistant tuberculosis. MMWR 1992;41(RR-11):5-48.
8.Pitchenik AE, Cole C, Russell VW et al. Tuberculosis, atypical mycobacteriosis and AIDS among Haitian and non Haitian patients in South Florida. Ann Intern Med 1984;101:611-615.
9.Hawken M, Nunn P, Gathua S, Godfrey-Faussett, Brindle R, Githui W et al. HIV infection and recurrence of tuberculosis, Nairobi, Kenya. En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract No. tuV-0538.
10.Idigbe EO, Nasidi A, John EKO. Treatment for pulmonary tuberculosis in HIV infected patients in Nigeria. En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/ III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract No. PoB-3075.
11.Nunn P, Gathua S, Brindle R, McAdam K. The impact of HIV cost of treatment of tuberculosis. En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress;1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract No. PoB-3090.
12.Kibuga DK, Gathua S. A study of HIV infection in association with tuberculosis as seen in infectious disease hospital (IDH) Nairobi. En: Abstracts of the VI International Conference on AIDS; 1990 junio 20-24; San Francisco, California; abstract No. ThB-489.
13.Yesso G, Gnaore E, Sassan M, Ackah A, Sidibe K, Braun M et al. Prospective study of pulmonary tuberculosis in HIV-1 and HIV-2 infections. En: Abstracts of the VII International Conference on AIDS/II STD World Congress; 1991 junio 16-21; Florencia, Italia; abstract No. MB-2450.
14.Stoneburner R, Laroche E, Prevots R, Singh T, Blum S, Terry P et al. Survival in a cohort of HIV-infected tuberculosis patients in New York City. Implications for the expansion of the AIDS case definition. Arch Intern Med 1992;152:2033-2037.
15.Lederman M, George D, Zeichner S, Alwine J, Toossi Z. Mycobacterium tuberculosis activates HIV expression En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract No. PoA-2154.
16.Sudre P, Ten Dam G, Chan C, Kochi A. Tuberculosis in the present time: A global overview of the tuberculosis situation. WHO/TUB/91.158.
17.World Health Organization, Press release. WHO/8, enero 1994.
18.Centers for Disease Control. Prevention and control of tuberculosis in US communities with at risk minority populations and prevention and control of tuberculosis among homeless persons. MMWR 1992; 41 (RR-S).
19.Dirección General de Epidemiología. Anuario de morbilidad, 1993. México, D. F.: Secretaría de Salud, 1994.
20.García ML , Valdespino JL. Tuberculosis. En: Valdespino et al, ed. Enfermedades Tropicales en México. México,
D. F.: Secretaría de Salud, 1994:215-228.
21.Dirección General de Información y Estadística. Mortalidad, 1992. México, D. F.: Secretaría de Salud, 1993.
22.Dirección General de Epidemiología. Definición Epidemiológica de caso de SIDA. Bol Mensual SIDA 1987;1:15.
23.Dirección General de Epidemiología. Modificaciones a la definición operacional de caso de los CDC. Bol Mensual SIDA 1987;1:136.
24.Centers for Disease Prevention and Control. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR I992;41(RR-17):1-19.
25.García ML, Magis C, Salcedo A, Loo E, Morales R, Del Río A et al. Manual de vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA. México, D.F.: Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, 1990.
26.Valdespino JL, García ML, Palacios M, Weissenbacher M, Daniels E, Peruga A et al. Outcomes of the pilot study of Tb chemoprophylaxis trial. En: Abstracts of the IX International Conference on AIDS/ IV STD World Congress; 1993 junio 7-11; Berlín, Alemania; abstract No. 3387.
27.García ML, Valdespino JL, García-Sancho C, Daniels E, Weissenbacher M, Peruga A et al. Prevalence of PPD in HIV+, Underestimation of M.tb infection. En: Abstracts of the IXth International Conference on AIDS/ IVth STD World Congress; 1993 junio 7-11; Berlín, Alemania; abstract No. 2630.
28.Palacios M, Valdespino JL, García ML, Luna JL, Daniels E, Weissenbacher M et al. Links between operational research and HIV clinical trials in Mexico. En: Abstracts of the IX International Conference on AIDS/IV STD World Congress; 1993 junio 7-11; Berlín, Alemania; abstract No. 4420.
29.García ML, Valdespino JL, Balandrano S, Palacios-Martínez M, García SC, Mayar ME et al. Multirresistant M.tb among persons living with HIV in Mexico. En:Abstracts of the X International Conference on AIDS/V STD World Congress; 1994 agosto 7-12; Yokohama, Japón; abstract No. 262 C.
30.Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epide¬miológicos. Informe Anual del Departamento de Micobacterias. México, D. F.: Secretaría de Salud, 1993.
31.Valdespino JL, Del Río A, Loo E, García ML. La situación de la infección por VIH/SIDA en México. Boletín de la OPS. (En prensa).
32.García ML, Morales RA, Palacios M, Bravo E, Mora JL, Valdespino JL et al. AIDS associated endemic infectious diseases in México. En: Abstracts of the V International Conference on AIDS; 1989 junio 4-9; Montreal, Canadá; abstract No. WGP-6.
33.Valdespino JL, García ML, Salcedo A, Mora JL, Bravo E, Sepúlveda J. Patterns and clinical epidemiologic evaluation of AIDS cases in México. En: Abstracts of the VII International Conference on AIDS/II STD World Congress; 1991 junio 16-21; Florencia, Italia; abstract No. FB-440.
34.Valdespino JL, García ML, Salcedo RA, Magis C, Del Río A, Gonzalez G et al. AIDS in Mexico: Good and bad news. En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract No. PoC-4060.
35.García ML, Valdespino JL, Salcedo A, Mora JL, Bravo E, Sepúlveda J. AIDS and tuberculosis encounter between two epidemics in a Latin American country. En: Abstracts of the VI International Conference on AIDS; 1990 junio 20-24; San Francisco, California; abstract No. ThB-492.
36.García ML, Valdespino JL, Garrido T, Salcedo RA, Magis C, Sepúlveda J. Increasing trends of tuberculosis and HIV/ AIDS in Mexico . En: Abstracts of the VII International Conference on AIDS/ II STD World Congress; 1991 junio 16-21; Florencia, Italia; abstract No. MB-2441.
37.Romo J, Salido F. The difficult diagnosis of tuberculosis in AIDS patients. En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract PoB 094.
38.Ruiz-Palacios G, Ponce-de León S, Cruz LA, Tinoco JC, Schmieders B, Macías A, et al. Características del síndrome de inmunodeficiencia adquirida en 93 pacientes del Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Rev Invest Clin 1987;39 Supl :7-12.
39.Cano DC, Villarreal VC, Gómez CG, Ramírez CF, Becerra CG. La importancia de la tuberculosis en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Gac Med Mex 1991;127: 137-142.
40.Jessurrum J, Angeles A, Faqsman N et al. Comparative demographic and autopsy findings in acquired immunodeficiency syndrome in two Mexican population. J Acquir Immnodefic Syndr 1990;3:579-583.
41. Mohar A, Romo J, Salido F, Jessurrum J, Ponce de León S, Reyes E et al. Clinical and autopsy spectrum of HIV infection a consecutive series of autopsy AIDS patients seen in Mexico City. En: Abstracts of the VI International Conference on AIDS/I STD World Congress; 1990 junio 20-24; San Francisco, California; abstract ThFB 434.
42 .Valdespino-Gómez JL, García-García ML, Del Río-Zolezzi A, Loo-Méndez E, Magis-Rodríguez C, Salcedo-Alvarez RA. Epidemiología del SIDA/VIH en México; de 1983 a marzo de 1995. Salud Publica Mex 1995;37:556-571.
43. Sckell B, Selwyn PA, Alcabes P, Schoenbaum E, Klein R, Friedland G. High risk of active tuberculosis in HIV-positive anergic drug injectors: Effectiveness of isonia¬zid prophylaxis in tuberculin reactors . En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract TuC 056 .
44.Wadhawan D, Hira S, Mwansa N, Perine P. Preventive tuberculosis chemotherapy with isoniazid among persons infected with HIV-1. En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract TuC 0567.
45.Pape JW, Jean S, Ho J, Haffner A, Johnson WD Jr. Effect of isoniazid on the natural history of HIV infection in Haiti . En: Abstracts of the VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract PoB 3091.
46.Centers for Disease Control. Severe isoniazid-associated hepatitis: Nueva York, 1991-1993. MMWR 1993;42: 545-547.
47.Snider D, Simone P, Dooley S, Bloch A. Multidrugresistant tuberculosis. Sci Am 1994;1:16-27.
48.Glassroth J. Diagnosis of tuberculosis. En: Reichiman L, Hershfield E, ed. Tuberculosis. A comprehensive International Approach. Nueva York: Macel Dekken, Inc., 1993:149-165.
49.Dirección General de Medicina Preventiva. Informes anuales de evaluación operativa. Establecimientos de la SSA. México, D. F.: Secretaría de Salud, 1994

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