Salud Pública de México

LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y LA EPIDEMIA DE VIH/SIDA

LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y LA EPIDEMIA DE VIH/SIDA

AUTORES


JOSE LUIS VALDESPINO GOMEZ, M.C., M.S.P(1) MA. DE LOURDES GARCIA GARCIA, M.C., M. EN C.(1) CARLOS DEL RIO CHIRIBOGA, M.C.(2) CARLOS CRUZ PALACIOS, M.C.(3) ELIA LOO-MENDEZ, M.C., M.S.P.(3) ANGELICA LOPEZ-SOTELO, Q.F.B.(3)

(1) Cuando se elaboró este trabajo, Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE)/Comité de Epidemiología del Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA (CONASIDA), Secretaría de Salud (SSA). Actualmente, Secretaría Académica, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
(2) Coordinador General de CONASIDA, SSA, México.
(3) Cuando se elaboró este trabajo, INDRE/Comité de Epidemiología del CONASIDA. Actualmente Dirección General de Epidemiología, SSA, Médico.

RESUMEN

Se refieren las actividades llevadas a cabo en el campo de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) durante los últimos años. Las fuentes de información fueron: a) Encuestas en mujeres dedicadas a la prostitución. A partir de 1990 se han estudiado 1 386 mujeres en cuatro estados de la República Mexicana mediante cuestionario estructurado y exámenes de laboratorio. La prevalencia de las diferentes ETS han sido considerables para sífilis (VDRL, FTA-abs), 23.7%; clamidiasis (Ag IF), 12.9%; gonorrea (Ag, ELISA), 11.5%; anti-Hss, 11.0%; herpes 1, 2 (IgM), 9.3%; HBsAg, 5.7%; sin embargo, ha sido baja para VIH (ELISA, Western blot), 0.5%. En 1994 se estudiaron en la Ciudad de México 662 mujeres con técnicas de laboratorio diferentes para clamidiasis y gonorrea (cultivo), hepatitis B (anticuerpo anticore) y herpes (anticuerpos totales) con los resultados siguientes: sífilis 1.5 a 12%, clamidiasis 10.8 a 11.7%, gonorrea 0 a 5.9%, hepatitis B 0 a 7.1%, herpes 44.7 a 78% y VIH 0 a 1.4%. b) Encuestas en hombres con prácticas homosexuales y bisexuales. Con la metodología mencionada se han estudiado 325 sujetos en tres estados. A diferencia de los resultados en mujeres, la prevalencia de VIH ha sido alta (18.8%), y significativa para el resto de las ETS: anti HBsAg 28.6%; sífilis 34.9%; herpes reciente 10.9%; HBsAg 5.0%; clamidiasis (Ag, IF) 4.3%; herpes simplex 1 y 2 (Ag, IF) 4.7%; gonorrea (Ag, ELISA) 2.8%. c) Estudios clínicos de pacientes. Se ha estudiado la interrelación clínica entre las diferentes ETS y la infección por VIH, en particular se describen las diferencias clínicas de pacientes infectados por VIH con condilomatosis o sífilis, en comparación con los no coinfectados. Se discuten las implicaciones de la interrelación entre las diferentes ETS y la infección por VIH en la prevención y control de este tipo de enfermedades.

Palabras clave: enfermedades sexualmente transmisibles, VIH; SIDA, prevención y control; homosexualidad; prostitución; México

ABSTRACT

Studies on sexually transmitted diseases (STD) during the previous years in Mexico are discussed. The information sources were: a) Surveys among commercial sex workers. Since 1990, 1386 women have been studied in four federal states through structured questionnaires and laboratory tests. Prevalence of different STD's has been significant (syphilis (VDRL, FTA-abs) 23.7%; chlamydiasis (Ag IF) 12.9%; gonorrhea (Ag, ELISA) 11.5%; anti-Hss 11.0%; herpes 1,2 (IgM) 9.3%, HBsAg 5.7%. Frequency of HIV (ELISA, Western blot) has been low; 0.5%. In 1994, 662 women were studied in Mexico City, with different laboratory techniques for chlamydiasis and gonorrhea (culture), hepatitis B (anticore antibodies) and herpes (total antibodies) with the following results: syphilis 1.5-12%; chlamydiasis 10.8-11.7%; gonorrhea 0-5.9%, hepatitis B 0-7.1%; herpes 44.7-78%; and HIV 0-1.4%. b) Surveys among men with homosexual and bisexual practices. 325 subjects have been studied in three federal states using methods similar to those of the 1990 survey. Contrasting with results among women, HIV prevalence was found to be high; (18.8%), and considerable for other STD s: anti-HBsAg 28.6%, syphilis 34.9%, recent herpes 10.9%, HBsAg 5.0%, chlamydiasis (Ag, IF) 4.3%, herpes simplex 1, 2 (Ag, IF) 4.7%, gonorrhea (Ag, ELISA) 2.8%. c) Patient clinical studies. The clinical interrelationship between different STD and HIV infection has been studied: clinical differences are described between patients with condylomata or syphilis depending on HIV serostatus. Implications of the interrelationship between different STD s and HIV infection for the prevention and control of these diseases are discussed.

Key words: sexually transmitted diseases: HIV; AIDS, prevention and control; homosexuality; prostitution; Mexico



Solicitud de sobretiros: Dr. José Luis Valdespino G. Secretario Académico, Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

A PARTIR DEL inicio de la epidemia del SIDA, la comunidad científica gradualmente fue tomando conciencia de la importancia que tienen el resto de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en la epidemiología, las manifestaciones clínicas, la prevención y el control del SIDA.1-4

En la actualidad se conocen más de veinte microorganismos patógenos que se transmiten por contacto sexual y que incluyen agentes bacterianos, virales, protozoarios, hongos y ectoparásitos.5

En México, la evolución de los programas de ETS ha sido descrita por Conde y colaboradores.6 Entre los logros principales están la abolición de la regulación de la prostitución (1926); la coordinación de la Campaña Nacional Antivenérea (1936); la creación del Centro Eliseo Ramírez (1943), que funcionó hasta la década de los setenta como centro de docencia, clínica de atención a pacientes con ETS y laboratorio de referencia; y la incorporación de la Campaña Nacional Antivenérea a la Dirección General de Epidemiología y Campañas Sanitarias en 1952. Sin embargo, en México, al igual que en otros países del mundo, el programa de control de ETS se enfocó tradicionalmente y en forma prioritaria a la detección, diagnóstico y tratamiento de los casos; en cambio, la prevención de las ETS se volvió una prioridad secundaria. Durante la última década se agregaron a las ETS tradicionales de etiología bacteriana, otras de consecuencias letales como el VIH o el papilomavirus, o de difícil tratamiento como el herpes. Todo ello ocasionó que los métodos tradicionales de diagnóstico y tratamiento resultaran insuficientes.

Por otro lado, se hizo evidente que era necesario tomar en cuenta los aspectos conductuales que determinan las prácticas sexuales y que se volviera a ponderar la importancia de la prevención primaria. Se desarrollaron diferentes metodologías como las encuestas de conocimientos, actitudes, creencias y prácticas (CACP) sobre sexualidad, que en un principio se enfocaron a apoyar los programas de planificación familiar y posteriormente, en forma parcial, los programas de ETS durante las décadas de los sesenta y setenta. En los últimos 10 años el resurgimiento de estudios cualitativos (antropológicos, psicológicos, de mercadeo y otros) y cuantitativos (encuestas CACP y estudios centinelas) sobre sexualidad, SIDA y ETS han brindado información para reorientar los programas de ETS con énfasis en la prevención y, sobre todo, se han realizado estudios sobre comportamiento humano que auxilian en el diseño de grupos blanco, estrategias y contenidos más eficaces. La emergencia de la epidemia del SIDA ha estimulado la formulación de programas verticales, entre cuyas ventajas han estado la participación de organismos no gubernamentales, el uso de tecnología apropiada (en educación y laboratorio), el énfasis en la prevención y la educación, y la utilización de enfoques multidisciplinarios (microbiología, psicología, sexología, mercadotecnia, etc.).

Nuestro grupo ha buscado reunir las ventajas de ambos programas, tanto del SIDA como de ETS. En este artículo se describen las acciones llevadas a cabo, en colaboración con otras instituciones, en el campo de ETS y VIH.

Material y Métodos

Encuestas de ETS en mujeres dedicadas a la prostitución.7-9 A partir de 1990 se iniciaron encuestas en Michoacán, Puebla, Veracruz e Hidalgo, coordinadas por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE). La encuesta incluyó la aplicación de un cuestionario estructurado que exploró características sociodemográficas, prácticas sexuales, ETS previas, uso de condón y exploración genital. Se tomaron muestras de sangre y se procesaron para anticuerpos para VIH-1 (ELISA y Western blot), anti-HBs (ELISA); HBsAg (ELISA), anti-Treponema pallidum (VDRL y FTA-abs), anti-Herpes IgM (ELISA). También se tomaron muestras de exudado cervical para procesar para antígeno de N. gonorrhoeae (ELISA) y C. trachomatis (IF). Cuando se encontraron úlceras genitales se investigó herpes 1 y 2 (IF). Hasta la fecha se han estudiado 1 386 mujeres por estos métodos.

En 1993, el Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA (CONASIDA) y el Instituto Nacional de Salud Pública, con el propósito de estimar la diferencia de distintos marcadores para ETS, construyeron en la Ciudad de México un marco muestral que permitió la identificación de sitios de actividades de sexo comercial: bares, sitios de masaje y sitios seleccionados en las calles. Se obtuvo consentimiento informado previamente y las mujeres que participaron proporcionaron una muestra de sangre venosa y una muestra de exudado cervical. Las técnicas que se emplearon fueron las de ELISA (HBV, VIH), Western blot (VIH, HBV-2), RPR/FTA-abs (T. pallidum), cultivo de Thayer-Martin, oxidasa, coaglutinación para Neisseria gonorrhoeae y cultivo celular en línea de McCoy y tinción por inmunofluorescencia para Chlamydia trachomatis.10

Encuestas de ETS en hombres con prácticas homosexuales y bisexuales.11-12 A partir de 1990 se realizaron encuestas en las ciudades de México, Morelia y Puebla en hombres que declararon haber tenido prácticas homosexuales, reclutados en centros de detección de VIH, clínicas de atención primaria, baños públicos, bares y otros centros de reunión. Se aplicó un cuestionario que investigó aspectos sociodemográficos, factores de riesgo para VIH, prácticas sexuales, historia previa de ETS y se realizó exploración genital. Se tomó muestra de exudado uretral para búsqueda de antígeno de N. gonorrhoeae (ELISA), C. trachomatis (IF) y muestras de sangre para investigación de anticuerpos para HIV-1 (ELISA y Western blot), anti-HBs (ELISA), HBs Ag (ELISA), anti-Treponema pallidum (VDRL y FTA-abs), anti-Herpes IgM (ELISA). Cuando se encontraron úlceras genitales se investigó herpes 1 y 2 (IF). Hasta la fecha se han estudiado 325 sujetos.

Tanto en estas encuestas como en las realizadas en mujeres, se obtuvo consentimiento informado, se garantizó la confidencialidad, se realizó consejería antes y después de los exámenes y se proporcionó a los participantes diagnóstico y referencia para atención apropiada.

Estudios clínicos en pacientes. En colaboración con un organismo no gubernamental (Fundación Mexicana de Lucha contra el SIDA), a partir de 1990 el INDRE estableció un consultorio para atención a pacientes con ETS. El consultorio es atendido por un médico y una enfermera y se cuenta con el apoyo del Laboratorio de Enfermedades de ETS del INDRE. La atención que se brinda es gratuita y confidencial, brindándose consejería antes y después de los exámenes. A la fecha se han atendido aproximadamente 700 pacientes. En forma paralela al diagnóstico y tratamiento, se han realizado protocolos para determinar la interrelación clínica entre las diferentes ETS y la infección por VIH.13,14 Como parte del protocolo se aplica un cuestionario estructurado, se realiza exploración física y se llevan a cabo los exámenes de laboratorio siguientes: las muestras de suero se procesan para investigación de anticuerpos para VIH-1 (ELISA y Western blot), anti HBs (ELISA), HBs Ag (ELISA), anti-Treponema pallidum (VDRL y FTA-abs), anti-Herpes IgM (ELISA). Las muestras de exudado cervical o uretral se procesan para investigar antígeno de N. gonorrhoeae (ELISA) y C. trachomatis (IF). Cuando se encuentran úlceras genitales se investiga la presencia de antígeno de herpesvirus 1 y 2 (IF). La participación es mediante consentimiento informado de los pacientes.

Resultados

Encuestas de ETS en mujeres dedicadas a la prostitución. En Michoacán, Puebla, Veracruz e Hidalgo se estudiaron 1 386 mujeres cuya edad promedio fue de 27 años, con rango de 14 a 59 años. El tiempo promedio del ejercicio de la prostitución fue de 4.6 años. El promedio de escolaridad fue bajo, tercero de primaria; 77.6% tenía escolaridad de primaria o menor. Aproximadamente una cuarta parte estaban casadas o vivían en unión libre, en tanto que 75% se mantenían solteras, separadas, divorciadas o viudas. La mayoría (75%), dijo tener hijos, en promedio dos. El número promedio de clientes por día fue de 1.4. En lo que se refiere a uso del condón, 77.6% manifestó haberlo utilizado por lo menos una vez en el último mes, pero solamente 25.8% refirió usarlo siempre. Noventa y ocho por ciento refirió relaciones sexuales por vía vaginal, y 9.8% por vía anal. Ochenta y cuatro por ciento mencionó practicar algún tipo de método anticonceptivo.

Solamente 0.8% refirió haber utilizado algún tipo de droga intravenosa. Aproximadamente la mitad desconocía la existencia de antecedentes de prácticas de riesgo para VIH en alguna de sus parejas. Una proporción importante, 55.3%, manifestó haber padecido algún tipo de ETS.

A la exploración física 45.7% presentaba secreción vaginal, uretral o anal; 5.1% úlceras, principalmente en región genital; 4.1% crecimientos ganglionares, principalmente en región cervical; y 2.6% condilomas, principalmente en región genital. Los exámenes de laboratorio mostraron una baja prevalencia de infección por VIH, 0.5%, pero significativa para las otras ETS. No se encontraron úlceras por herpes 1 o 2 (cuadro 1).





Entre los factores de riesgo identificados para la presencia de alguna ETS destacan la menor utilización del condón, el tener más de 50 parejas sexuales por mes y la utilización de drogas intravenosas. Las razones de momios (RM) estuvieron entre 2.5 y 10.6 con intervalos de confianza (IC) variables. Se encontró asociación entre infección por VIH y clamidiasis (RM 2.0, IC 95% 1.2-.2) y úlceras genitales (RM 2.5, IC 95% 1.3-.1).(7-9)

En lo que se refiere al estudio realizado en la Ciudad de México,10 se reclutaron 662 mujeres en sitios seleccionados aleatoriamente. La distribución de lugares en la ciudad fue: 13 sitios de masajes, 106 bares y 20 sitios en las calles. Las prevalencias que se detectaron en cada uno de ellos fueron, respectivamente. como sigue: para sífilis 1.5%, 4.5% y 12%; para HSV-2 44.7%, 53.9% y 78%; para anticuerpos anti-core del virus de la hepatitis B 0%, 1.2% y 7.1% (no hubo casos positivos para antígeno de superficie del virus de la hepatitis B); para anticuerpos anti-VIH se detectó 0%, 0.3% y 1.4%. Los resultados de cultivos de gonococo fueron 0%, 0% y 5.9% y para clamidia 11.7%, 14.8% y 10.8%.

Encuestas de ETS en hombres con prácticas homosexuales y bisexuales. En los 325 hombres con prácticas homosexuales estudiados, el promedio de edad fue 25 años (rango 14 a 67 años). La mayoría de los sujetos tuvo un nivel alto de escolaridad, 60% habían cursado una carrera técnica profesional o el bachillerato. La mayoría de los participantes, 89.3%, declaró ser soltero. El antecedente de ETS fue positivo en el 59.7%.

Cuarenta y cuatro por ciento de los sujetos refirió prácticas sexuales con hombres y mujeres. Treinta y siete por ciento refirió realizar coito anal, receptivo preferentemente. El promedio de parejas sexuales durante los últimos seis meses fue de 11 (DE 44, rango 0 a 684). Cincuenta y uno por ciento afirmó haber utilizado condón durante el último mes, aunque solamente 22.1% declaró usarlo en todos sus contactos sexuales. Veinte por ciento declaró haber ejercido la prostitución y 1.7% haber utilizado drogas intravenosas.

En el momento de la entrevista 6.1% presentó secreción uretral, 5.9% úlceras, la mayoría de localización genital o anal. Siete por ciento de los sujetos presentó condilomas de localización anal o genital.

A diferencia del grupo de mujeres, en los hombres se encontró frecuencia alta de infección por VIH: 18.8%. La frecuencia del resto de las infecciones se muestra en el cuadro II.





En lo que se refiere a factores de riesgo para las diferentes ETS, se encontró asociación con tener más de 10 parejas en los últimos seis meses e historia de encarcelamiento. Se encontró asociación entre infección por VIH y úlceras genitales (RM 3.8, IC 95% 1.3-11.4, p < 0.01), y condilomas anales y genitales (RM 4.4, IC 95% L7-11.6, p < 0.01). Esta asociación persistió después de controlar por circuncisión, edad, número de parejas, coito anal y uso de condón.

Estudios clínicos en pacientes. Se ha estudiado la interrelación entre infección por VIH y condilomas13 y sífilis.14

La frecuencia de condilomas entre los pacientes ha sido alta: 27.5%. Las áreas anatómicas más afectadas han sido la anal, el surco balanoprepucial y la boca. Se ha encontrado que las manifestaciones clínicas de condilomas en pacientes infectados por VIH difieren de las de los no infectados, presentando mayor número de lesiones y de mayor tamaño. Desde el punto de vista epidemiológico, se ha encontrado asociación entre infección por VIH y la presencia de condilomas (RM 4.25, IC 95% 1.1-17.37, p < 0.05). La asociación persistió después de controlar por escolaridad, práctica de coito anal, circuncisión y número de parejas.

En lo que se refiere a sífilis, este diagnóstico también ha sido frecuente en los pacientes atendidos: 17%. Si bien los diagnósticos clínico y serológico se han realizado con la misma frecuencia en pacientes infectados por VIH y en los no infectados, se han encontrado diferencias en las manifestaciones clínicas de sífilis en aquellos pacientes portadores del virus, comparados con las presentes en los no coinfectados. Estas diferencias se han manifestado por una mayor frecuencia de lesiones secundarias acompañadas de chancro (RM 13.22, IC 95% 3-123, p < 0.01).(14,15)

Discusión

Las ETS constituyen un problema importante en México, con repercusiones tanto en la salud individual como en la colectiva. Los estudios epidemiológicos mencionados han generado información sobre ETS en varios grupos de riesgo en el país y son un indicador de la magnitud potencial del problema a nivel nacional. Esta información viene a conjuntarse con la de otros investigadores, particularmente Conde y colaboradores16 quienes han detectado prevalencias altas de gonorrea en grupos con prácticas de riesgo.

La situación difiere entre hombres con prácticas homosexuales y mujeres dedicadas a la prostitución. En el primer grupo la frecuencia de infección por VIH, sífilis, hepatitis B y herpes es alta, en tanto que la clamidiasis y la gonorrea tienen una frecuencia un poco menor. Esta baja frecuencia es relativa, ya que los marcadores investigados para gonorrea y clamidiasis demostraron infección al momento del examen, en tanto que para los marcadores serológicos (con excepción de herpes), se investigó tanto infección antigua como reciente. En las mujeres se encontraron prevalencias altas para sífilis, clamidiasis, gonorrea y hepatitis B, principalmente. Es alarmante que en el estudio realizado en la Ciudad de México, las mujeres reclutadas en la calle tengan prevalencias más altas para VIH, ya que generalmente se trata de una población móvil con poco acceso a los servicios de salud. En los estudios descritos en este artículo, al igual que en las encuestas centinela que se describen en el artículo correspondiente,17 las prevalencias para VIH que se han encontrado en México en mujeres dedicadas a la prostitución son bajas.

Sin embargo, la frecuencia alta del resto de ETS indica que los mecanismos de transmisión para la infección por VIH están presentes en estos grupos y que existe el riesgo de diseminación a un patrón de transmisión de predominio heterosexual, como ha ocurrido en otras regiones del mundo. Diferentes estudios han señalado que las secreciones genitales de pacientes coinfectados con VIH y diferentes ETS tienen cargas virales mayores18,19 y que el número de receptores CD4 en las mucosas genitales de pacientes con ETS sin infección por VIH es mayor.20,21 Existe también evidencia epidemiológica de que el riesgo de adquirir VIH se incrementa en presencia de las diferentes ETS.2-4 Desde el punto de vista biológico estos estudios fundamentan la posibilidad de extensión de la epidemia de VIH a esta población.

Las modificaciones clínicas que se han descrito en pacientes coinfectados con las diferentes ETS y la infección por VIH dificultan el control del problema al retrasar el diagnóstico, prolongar la duración de la enfermedad y aumentar la posibilidad de transmisión.

Es evidente, por lo tanto, la apremiante necesidad de reforzar los programas de prevención y control de ETS, tanto por la morbilidad y mortalidad que representan por sí mismas, como por la asociación con la infección por VIH. Por lo tanto, la creación de los servicios integrales de ETS constituye un reto para los trabajadores en este campo. En estudios focales se ha demostrado que un programa que integre tanto la prevención primaria como el diagnóstico y tratamiento de las ETS, logra disminuir la incidencia de infección por VIH.1 En hombres con prácticas homosexuales el objetivo sería reducir la incidencia de VIH, y en las mujeres dedicadas a la prostitución, evitar que se incremente. La consolidación y extensión de estos programas contribuirá en los años futuros al control de esta epidemia.

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