Salud Pública de México

EPIDEMIOLOG?A DEL SIDA/VIH EN MÉXICO; DE 1983 A MARZO DE 1995

EPIDEMIOLOG?A DEL SIDA/VIH EN MÉXICO; DE 1983 A MARZO DE 1995

AUTORES


JOSE LUIS VALDESPINO GOMEZ, M.C., M.S.P.(1) MA. DE LOURDES GARCIA GARCIA, M.C., M. EN C.(1) AURORA DEL RIO ZOLEZZI, M.C.(1) ELIA LOO MENDEZ, M.C., M.S.P.(2) CARLOS MAGIS-RODRIGUEZ, M.C., M.S.P.(2) REY ARTURO SALCEDO-ALVAREZ, LIC. EN ENF.(1)

(1) Cuando se elaboró este trabajo, Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), Secretaría de Salud (SSA) y Comité de Epidemiología del Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA (CONASIDA). Actualmente, Secretaría Académica, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
(2) Cuando se elaboró este trabajo, INDRE, SSA/Comité de Epidemiología del CONASIDA, Actualmente Dirección de Investigación de CONASIDA, SSA, México.

RESUMEN

El objetivo de este artículo fue analizar la magnitud, distribución, frecuencia, patrones, tendencias, factores de riesgo, grupos en riesgo, predicciones y evaluación de las intervenciones del SIDA/VIH en México, en los últimos doce años. Se presentan los resultados del Registro Nacional de Casos de SIDA, encuestas centinelas de VIH en 18 ciudades del país, análisis de los certificados de defunción, estudios transversales y longitudinales, observacionales y de intervención. Hasta el primer trimestre de 1995 se han estimado 34 230 casos de SIDA, 120 000 infectados por VIH y 21 000 muertes por SIDA. La tendencia es de crecimiento amortiguado con periodos de 18 meses de duplicación de los casos. El patrón epidemiológico es de transmisión, principalmente en hombres homosexuales y bisexuales, y con una relación hombre-mujer de 6 a 1. En 1992, en México el SIDA constituyó la décimo novena causa de muerte en población general. Existen por lo menos dos patrones de transmisión, uno urbano-occidental que contribuye con más del 90% de los casos, y uno rural-caribeño, de más reciente aparición. La transmisión sanguínea del SIDA tiene una tendencia descendente; la heterosexual y la perinatal son moderadamente ascendentes. La seroprevalencia en la población general adulta es de 0.06%; en cambio en grupos con prácticas de riesgo se encuentran tasas hasta del 50%. Los factores de riesgo identificados son semejantes a los descritos en otros países y han servido para el diseño de intervenciones. Se han realizado evaluaciones de las intervenciones con resultados positivos en la prevención de la transmisión sanguínea y por vía sexual en prostitutas; los resultados en homosexuales no han sido satisfactorios. Para el año 2000 se calcula la cifra de 77 000 a 88 000 casos acumulados de SIDA en México.

ABSTRACT

The purpose of this study is to analyze the HIV/AIDS magnitude, distribution, frequency, patterns, trends, risk factors, risk groups, estimation and evaluation of interventions in Mexico during the last twelve years. Results of a summary of statistics and results from several sources are presented including the National Registr of AIDS cases, HIV sentinel surveillance in 18 cities of the country, analysis of death certificates, cross-sectional, longitudinal, observational, and intervention studies. As of March 1995, 34 230 AIDS cases, 120 000 HIV infections and 21 000 AIDS deaths are estimated. A damaged exponential growth with duplication of AIDS cases every 18 months can be seen. Epidemiological patterns of transmission are found primarily among men with homosexual and bisexual practices. The male: female ratio is 6 to 1. In 1992 AIDS was the 19th cause of death among the general population. At least two patterns of transmission have been identified: one is the western-urban pattern which contributes with more than 90% of cases and the other, more recent, has been described as Caribbeanrural. Blood transmission of AIDS shows a downward trend, and heterosexual and perinatal transmission is slightly increasing. Seroprevalence among adults is 0.06%: however, among groups with risk practices, rates up to 50% have been found. Risk factors are similar to those described in the literature in other countries, and have been used for designing interventions. Evaluation of interventions has been accomplished by demonstrating positive results in the prevention of blood transmission and sexual transmission among female commercial sex workers; prevention efforts directed to men with homosexual practices have not been successful. Between 77 000 and 88 000 cumulated AIDS cases are estimated in Mexico for the year 2000.

Introducción

En 1983 comenzaron a notificarse los primeros casos de SIDA en México, mismos que se habían iniciado en 1981, año que se considera como el principio de la epidemia. El objetivo de este artículo es presentar lo que ha ocurrido en los primeros doce años de la epidemia de SIDA/VIH en México así como los diferentes enfoques y técnicas epidemiológicos para su estudio.

En la primera etapa (1981-1984) el propósito se redujo a conocer la distribución y la frecuencia de los casos de SIDA. A partir de 1985 se iniciaron las encuestas serológicas, que se transformaron en encuestas centinelas para determinar seroprevalencias, factores de riesgo e incidencia en grupos poblacionales.

Los datos descriptivos, la identificación de los factores de riesgo (mediante análisis bivariado y multivariado) y las encuestas de comportamiento permitieron la elaboración del Programa Nacional de Prevención y Control del SIDA 1990-1994 y el diseño e implementación de medidas de intervención.

En 1987 hubo necesidad de formular predicciones del número de casos e infectados para un futuro cercano. Sin embargo, las limitaciones del conocimiento de la historia natural y de los modelos epidemiológicos originaron errores en el cálculo de las primeras estimaciones.

Desde la primera etapa de la epidemia fue indispensable considerar enfoques sociales, particularmente sobre ciencias del comportamiento, y utilizar técnicas cualitativas para un mejor entendimiento de las variables socioepidemiológicas.

Las diferentes etapas del abordaje de la epidemiología del VIH/SIDA se han ido agregando a las anteriores y en la actualidad un propósito importante es el uso de la epidemiología en la evaluación de intervenciones y la medición de las repercusiones de la epidemia.

El desarrollo de la epidemiología del VIH/SIDA es el resultado del diseño de técnicas y métodos cuantitativos y cualitativos en epidemiología, pero también depende de los avances en la biomedicina, la clínica y la sociología.

SITUACION DEL VIH/SIDA EN EL MUNDO

Hasta el 31 de diciembre de 1994 se habían reportado a la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1 025 073 casos de SIDA en el mundo; se estimaque han ocurrido cuatro millones de casos y 16 millones de infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), de los cuales permanecen vivos de 13 a 14 millones.1

En América Latina se han notificado 111 770 casos de SIDA; se estiman 480 mil casos, dos millones de infectados en forma acumulada y 1.5 millones de infectados vivos.1

México ocupa el décimo tercer lugar en cuanto al número de casos notificados mundialmente y el tercero en el continente americano; sin embargo, tiene la posición 69 respecto a la tasa de incidencia acumulada.2

Se han identificado los serotipos de VIH-1 Y VIH-2; el primero se ha difundido en todo el mundo, es más transmisible y de más rápida progresión en la enfermedad que el VIH-2. Este último se presenta principalmente en Africa Occidental y, con menor frecuencia, en otras áreas del mundo.1

Los VIH son retrovirus con una gran diversidad genotípica; hasta hace poco se habían descrito ocho subtipos de VIH-1 denominados de la A a la H; sin embargo, en junio de 1994 la OMS convocó a una reunión para analizar las implicaciones de la aparición de un nuevo subtipo del VIH-1: el 0. Este no puede detectarse en una proporción importante mediante las pruebas serológicas, particularmente las de segunda y tercera generación.3

PATRONES DE TRANSMISION

Recientemente la OMS ha descrito la distribución de la epidemia en nueve regiones del mundo y cinco patrones de transmisión del VIH/SIDA.1

Estados Unidos de América, Europa Occidental y Australasia. La transmisión más importante continúa siendo en hombres con prácticas homosexuales y en drogadictos intravenosos (DIV). En esos países la transmisión heterosexual se está incrementando en forma moderada. El SIDA en áreas urbanas es una causa importante de muerte en adultos jóvenes de 20 a 40 años.

Latinoamérica y el Caribe. La transmisión heterosexual se ha incrementado en algunos países del Caribe (Haití, República Dominicana), Centroamérica (Honduras) y Sudamérica (Brasil). La seroprevalencia de infección por VIH en mujeres embarazadas en estos países es del 1% al 2%. La mayor transmisión continúa siendo en homosexuales y DIV.

Africa - sur del Sahara. En los países de esta región se estima que ha ocurrido más de la mitad de los casos mundiales de SIDA; la transmisión es principalmente heterosexual y, por lo tanto, existe una elevada transmisión perinatal. El SIDA representa una causa importante de muerte en la población infantil y en los adultos.

Sudeste Asiático. Esta región muestra el crecimiento más rápido de la epidemia en los últimos años y se estiman 2.5 millones de infectados por VIH. La transmisión ocurre asociada principalmente a drogadicción intravenosa y contactos heterosexuales.

Resto del mundo. Las regiones con la menor transmisión de los VIH hasta ahora son el Lejano Oriente y el área del Pacífico del Continente Asiático, el centro de Asia, los países de Europa Oriental y el Norte de Africa.

En algunas partes del mundo como Estados Unidos (EUA) y Europa Occidental, la prevalencia de casos en los últimos años se ha estabilizado, lo que indica que el número de nuevos casos de SIDA iguala a las defunciones. En cambio en otras regiones, como el Sudeste Asiático, se presenta un crecimiento exponencial en la actualidad.

Material y Métodos

DEFINICION DE CASO DE SIDA EN ADULTOS EN LOS ESTADOS UNIDOS El primer reporte de casos en los EUA sucedió en junio de 19814 y la primera definición de caso de SIDA se basó en criterios clínico-epidemiológicos y se publicó en 1982.5 En junio de 1985 los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) publicaron una nueva definición de caso de SIDA, incluyendo criterios de diagnóstico de laboratorio y aspectos clínicos.6 En 1987, basados en mejores conocimientos sobre la fisiopatología y manifestaciones clínicas, se propuso una nueva definición, incluyendo algunas otras enfermedades oportunistas, el "síndrome de desgaste y la encefalopatía por VIH".7 Finalmente en diciembre de 1992 se publicó la definición de caso "expandida", que incluyó como criterio el conteo de linfocitos T CD4, y se incluyó además tuberculosis pulmonar, neumonía recurrente y cáncer cervicouterino de tipo invasor.8

DEFINICION DE CASO DE SIDA EN ADULTOS EN MEXICO

En México los primeros enfermos de SIDA iniciaron su padecimiento en 1981 y se diagnosticaron en 1983;9 a partir de esto se adoptó la definición de caso formulada por los CDC en 1982 y su revisión de 1985.

Con fines de vigilancia epidemiológica, en 1986 en México se adicionó el SIDA a la lista de enfermedades sujetas a notificación inmediata de casos. En marzo de 1987 se publicó la primera definición de caso "mexicana", adaptada de la formulada por los CDC en 1985 y la propuesta por la OMS para países africanos.10 En septiembre de 1988 se formuló en México la segunda definición, incluyendo la tuberculosis pulmonar en la definición propuesta por la OMS en 1988, que a su vez se basaba en la definición de 1987 de los CDC. Esta definición se utilizó durante cuatro años y en 1993 se adicionó la neumonía recurrente y el cáncer cervicouterino invasor y, por considerarlo poco factible para nuestro medio, se decidió no incluir el criterio de cuenta de linfocitos T CD4.11,12

DEFINICION DE CASO EN NIÑOS

En julio de 1987 se publicó, en el boletín de SIDA de México, la traducción y adaptación de la definición de caso de SIDA publicada por los CDC en el Reporte Semanal de Mortalidad y Morbilidad (MMWR). Los aspectos más importantes son el que señala el estadio P-0 "infección indeterminada", en niños menores de 15 meses expuestos a infección por vía perinatal con anticuerpos positivos, pero sin la comprobación de la infección. Asimismo, incluye patologías propias de los niños como neumonitis intersticial y enfermedad neurológica progresiva.13

REGISTRO NACIONAL DE CASOS DE SIDA

A partir del reporte de los primeros casos de SIDA en México, éstos fueron registrados en forma nominal en una hoja de cálculo hasta 1987. A partir de 1988 el archivo de más de 1 000 casos se integró en una base de datos para su procesamiento electrónico con paquetes estadísticos. En 1989 empezó a utilizarse el programa EPI-INFO en sus diferentes versiones.14 En la actualidad el Registro Nacional está integrado por 22 312 registros y se ubica en el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE).15

El formato de notificación de caso de SIDA está integrado por las siguientes secciones: institución notificante, datos sociodemográficos, antecedentes epidemiológicos, características clínicas, datos de laboratorio y seguimiento. Las definiciones de caso con fines de notificación epidemiológica se han modificado de acuerdo con las recomendaciones de organismos internacionales.16 Se mantiene en absoluta confidencialidad el nombre o identificación de los casos y se utilizan los mecanismos de reporte por correo, fax o correo electrónico. Los criterios para evaluar los sistemas de notificación de casos con fines de vigilancia epidemiológica son cobertura, oportunidad e integridad de los datos.17 En 1993, con el propósito de mejorar la cobertura y oportunidad de la notificación (disminuir el subreporte y el retraso en la notificación), se adoptó un formato simplificado para la notificación de casos, lo cual ha mejorado los dos primeros indicadores, pero también ha disminuido la integridad de la información, particularmente en lo que se refiere a las categorías de transmisión y las manifestaciones clínicas. Se están realizando esfuerzos para mantener la cobertura y la oportunidad y regresar al mismo nivel de integridad de los registros.12

En los EUA también se ha presentado este problema y en diciembre de 1993 se tenían 34 952 casos de SIDA clasificados como "riesgo no reportado". Después de un enorme esfuerzo se logró reclasificar 14 787 de esos casos, que en general tuvieron la misma distribución de las categorías de transmisión de los casos con reporte completo, quedando por reclasificar 20 165 casos con información incompleta.18

VIGILANCIA DE INFECCION POR VIH Y ENCUESTAS CENTINELA

En mayo de 1983 investigadores del Instituto Pasteur describieron el agente etiológico del SIDA; en 1984 se produjeron los primeros reactivos para la detección de anticuerpos contra este virus. La disponibilidad de estas técnicas permitió el estudio de la epidemiología de la infección por VIH. En 1985 nuestro equipo inició las primeras encuestas seroepidemiológicas de VIH en México en un grupo con prácticas de riesgo en el Distrito Federal.19 En mayo de 1986 se estableció la obligatoriedad de investigar anticuerpos contra VIH en todos los donadores de sangre.20 Para 1988 se realizaban estudios serológicos tranversales para VIH en ocho ciudades del país y en cinco grupos poblacionales (homosexuales, prostitutas, prisioneros, hemomicos y embarazadas).21 En 1990 se adoptó la metodología de encuestas centinela de infección por VIH recomendada por la OMS y se realizaron en 18 ciudades del país; además se incorporaron a este tipo de estudios los pacientes con tuberculosis.16

Hasta el momento se han estudiado más de 55 000 individuos en estudios serológicos centinelas de infección por VIH. El criterio de seropositividad para este reporte es el de infección confirmada por la técnica de inmunoelectrotransferencia (Western blot).

ANALISIS DE LA PREVALENCIA DE INFECCION POR VIH EN DONADORES

En 1986 se analizaron las frecuencias de infección en esta población, a partir de la norma que establece la obligatoriedad de la detección de anticuerpos contra VIH en donadores de sangre y la creación de la Red Nacional de Laboratorios de VIH para la Secretaría de Salud (SSA).20 Hasta junio de 1994 se han practicado 1.5 millones de pruebas en donadores de sangre de los establecimientos de la SSA.22

ESTUDIOS SOBRE COMPORTAMIENTO Y SIDA

En 1987 nuestro grupo realizó encuestas de Conocimientos, Actitudes, Creencias y Prácticas (CACP) en relación con la sexualidad y el SIDA en seis ciudades del país y en cinco grupos poblacionales (población general, estudiantes, personal de salud, prostitutas y hombres con prácticas homosexuales). Se encuestaron 4 192 individuos. La encuesta se repitió en 1988 para evaluar los cambios atribuibles a las campañas de educación realizadas en 1987. De 1989 a 1992 se realizaron diversos estudios socioepidemiológicos con técnicas cualitativas como estudios etnográficos, de mercadeo social y evaluación de intervenciones educativas.23-24

Resultados

MAGNITUD DE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA EN MEXICO

Desde 1983 y hasta el 1 de abril de 1995 se habían notificado 22 312 casos de SIDA que integran el Registro Nacional de Casos de SIDA, de los cuales 39% permanecen vivos.15 Puesto que en México, como en la mayoría de los países, existe retraso tanto en la notificación, como en la subnotificación,25 es necesario corregir estos factores, por lo que se estima que han ocurrido 34 230 casos. A partir de los datos de los casos de SIDA, de las tasas de infección por VIH en población general (donadores y embarazadas),22 y el modelo epidemiológico propuesto por la OMS,26 se estima que en forma acumulada ha habido 120 000 infectados por VIH desde su introducción en México; asimismo se estima que han ocurrido 34 230 casos y 21 000 muertes por SIDA.

Para 1995 se estima que hay 86 000 infectados por VIH que permanecen asintomáticos (el resto ya presentó manifestaciones de SIDA); hay 13 000 enfermos vivos (los otros 21 000 casos han fallecido) y durante los próximos 12 meses morirá por esta causa la mitad de los enfermos actuales. Existe una importante subcertificación de las defunciones por SIDA.

En la actualidad se ha modificado la estimación del número de infectados acumulados por VIH por cada caso de SIDA registrado. La OMS estima, a nivel mundial, 16 millones de infectados en forma acumulada y cuatro millones de casos con una razón global de cuatro a uno,2 por lo que en México, de acuerdo con las estimaciones descritas previamente, los valores son semejantes a dicha razón.

CATEGORIAS DE TRANSMISION DE LOS CASOS DE SIDA EN MEXICO

De los 22 312 casos de SIDA reportados en México desde marzo de 1983 hasta marzo de 1995, 624(2.8%) han sido en menores de 15 años; 3 021 (13.5%) en mujeres adultas y 18 667 (83.7%) en hombres adultos. La razón de casos es de 6 en hombres por cada caso en mujeres.15

De los 13 746 hombres registrados con factor de transmisión conocido, dos terceras partes (65.9%) son homosexuales o bisexuales; una quinta parte (22.9%), heterosexuales; 5.7% tenían riesgo por transfusión sanguínea; 2.1% eran exdonadores de sangre por paga; 1.2%, hemofílicos; 2.5%, DIV (dos terceras partes eran, además, homosexuales); y sólo hubo un caso notificado como riesgo ocupacional en un trabajador de la salud.

En los 2 242 casos de SIDA en mujeres adultas con factor de riesgo conocido, la mitad (49.6%) se debe a transfusión sanguínea; 47.6% a transmisión heterosexual; 2.1% son exdonadoras de sangre por paga; y 0.6% drogadictas IV.

En 522 casos de SIDA en menores de 15 años se ha notificado el factor de transmisión, de los cuales más de la mitad (58.4%) son por transmisión perinatal: una cuarta parte por transfusión sanguínea (24.1%); 15.7% tenían hemofilia; y 1.7% adquirieron el SIDA por abuso sexual.

No se ha notificado el factor de riesgo de transmisión en 102 casos pediátricos, 779 mujeres adultas y 4 921 hombres adultos.

Los motivos por los cuales no se documentan los factores de riesgo son dos: uno de ellos se presenta en los casos que por vez primera ingresan al Registro Nacional de Casos de SIDA a través de los certificados de defunción (que no consignan el factor de riesgo), y el otro es por el creciente número de casos notificados exclusivamente mediante el formato simplificado que ha mejorado la cobertura y oportunidad de la notificación, pero ha disminuido la integridad, particularmente en los datos de factores de transmisión.

TENDENCIAS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR SIDA EN MEXICO

La curva de morbilidad por SIDA en México puede dividirse en tres etapas: de 1983 a 1985, la etapa inicial de la epidemia, presentó un crecimiento lento. En 1986 se inició la etapa de rápido crecimiento que se observó hasta 1990. Este rápido crecimiento a nivel nacional está ajustado a una curva de crecimiento exponencial, con periodos de seis meses para la duplicación del número de casos acumulados. A partir de 1991 se presentó en México, al igual que en otros países occidentales, un fenómeno de desaceleración o de crecimiento amortiguado con periodo de duplicación de 12 meses, y a partir de 1993 ha descendido a 16 meses.

Como consecuencia de la letalidad cercana al cien por ciento y de los periodos de sobrevida cortos, en 1987 el SIDA empezó a representar una causa importante de muerte con una tasa de 3.6 por 100 000 habitantes; para 1988 la tasa se duplicó y para 1992 fue ocho veces mayor (29.4 por 100 000 habitantes); en este año ingresó a la lista de las veinte primeras causas de mortalidad general, ocupando el decimonoveno lugar.

En varones de 25 a 44 años, el SIDA representaba en 1988 la decimocuarta causa de muerte nacional con una tasa de 34 por 100 000. Para 1992 ocupó la sexta causa de muerte con una tasa de 1.3 muertes por cada 1 000 hombres del mismo grupo de edad.

La mortalidad por SIDA en México presenta un crecimiento exponencial y es de esperarse que, al igual que en el resto de los países occidentales, continúe ocupando los primeros lugares como causa de muerte en los adultos jóvenes de las áreas metropolitanas. Desafortunadamente la tasa de subcertificación del SIDA como causa de muerte es mayor que la subnotificación de la morbilidad.

DISTRIBUCION GEOGRAFICA

La distribución geográfica del SIDA presenta importantes diferenciales en las tasas por 100 000 habitantes. El Distrito Federal (75.8), Jalisco (48.6), Morelos (38.2) y Baja California (37.0) son las entidades con los valores más elevados; en cambio Hidalgo (9.1). Tabasco (6.8), Zacatecas (6.6) y Chiapas (6.0) presentan tasas 10 veces más bajas que el Distrito Federal.

El análisis de las tasas de SIDA por ciudad indica que Guadalajara (97.0) y Cuernavaca (78.7) presentan tasas más elevadas que el Distrito Federal (75.8).

El crecimiento de la epidemia de SIDA por entidad federativa muestra también diferencias importantes. En el Estado de México, el Distrito Federal y Jalisco, que son las entidades con el mayor número de enfermos, el periodo de duplicación de casos es de más de año y medio (20 meses) y corresponden al de crecimiento amortiguado. En cambio en Tabasco, Nayarit, Sonora, Sinaloa, Oaxaca, Baja California Sur, Aguascalientes y Tlaxcala, en donde la epidemia es más reciente, el periodo de duplicación de casos es inferior a ocho meses, esto es, semejante al observado a nivel nacional en 1987-1990.

La transmisión más frecuente en hombres se presenta en Durango, Nuevo León, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila y Sonora. En estas entidades la incidencia es mayor en hombres que en mujeres: 10 a 1. En cambio la transmisión en mujeres es más frecuente en Tlaxcala en donde la razón es de 2 a 1, y en Hidalgo, Jalisco, Morelos y Puebla, donde es de 3 a 1.

Existen dos patrones "polares" de transmisión del SIDA por entidad federativa en México: uno es el urbano-occidental, similar al de los EUA y de Europa Occidental, con periodos de duplicación de casos mayores de 18 meses, con transmisión en homosexuales en más del 75% de los casos y en donde el SIDA es una causa importante de muerte en adultos jóvenes de 20 a 40 años; la entidad representativa de este patrón urbano es el Distrito Federal. El otro es el rural-caribeño, con algunas semejanzas a la etapa inicial del SIDA en República Dominicana y Honduras, con periodos de duplicación cortos (seis meses), elevada transmisión en mujeres (más de una tercera parte), transmisión principalmente heterosexual (más de la mitad) y en donde los casos pediátricos son principalmente por transmisión vertical; Tlaxcala es representativo de este tipo de patrón de transmisión. Las otras treinta entidades federativas se ubican entre estos dos representantes de los patrones polares de la transmisión de VIH-1.

INFECCION POR VIH EN POBLACION GENERAL

Para estimar la prevalencia de infección por VIH en población general en México, se cuenta con los resultados de la detección de anticuerpos en donadores,22 las encuestas centinela en embarazadas27 y la Encuesta Nacional Seroepidemiológica.28

En la Encuesta Nacional Seroepidemiológica en México se recolectaron los sueros en 1987 mediante un marco muestral probabilístico de hogares. Se obtuvieron 78 536 muestras de sangre conservadas en un banco de sueros. Para la determinación de anticuerpos contra VIH-1 se seleccionaron 10 921 sueros de hombres mayores de 15 años y se detectaron cuatro positivos, con una seroprevalencia en varones adultos para 1987 de 0.04%.28

Las encuestas centinela de VIH en mujeres embarazadas se iniciaron en 1988. En los últimos dos años se han procesado 3 284 sueros en 15 ciudades del país y sólo dos han resultado positivos, con una seroprevalencia de 0.06%.27

Desde 1986 se inició la detección de anticuerpos contra VIH-1 en donadores de sangre en México. Hasta junio de 1994 se realizaron 1.5 millones de determinaciones en los laboratorios de la SSA, con una prevalencia de infección confirmada con Western blot de 0.05%. La tendencia de la seroprevalencia ha permanecido estable en los últimos siete años, con fluctuaciones de 0.05% a 0.09%. Las seroprevalencias se observan con cifras más elevadas en los estados de la región centro-oriente (0.09%) y el Distrito Federal (0.08%), y más reducidas en el resto del país, particularmente en los estados del sur (0.02%).22

En síntesis, con base en los resultados anteriores, la prevalencia de infección por VIH en población general adulta de México es menor a cinco infectados por cada 10 000 adultos.

VIH/SIDA EN MUJERES

El primer caso femenino de SIDA en México se debió a contagio postransfusional y se diagnosticó en 1985.(29) En los últimos nueve años se han notificado 3 021 casos en mujeres que representan el 13.5% del total.

Suponiendo el mismo modelo e indicadores de la población general, se calculan 4 100 casos de SIDA en mujeres en forma acumulada y 17 600 mujeres infectadas por el VIH hasta 1994.

En los dos primeros años de casos de SIDA en mujeres en México (1985-1986) la razón hombre: mujer fue de 26 a 1; en 1987 de 12 a 1, y a partir de 1988 se ha estabilizado en una razón de 6 a 1.

El crecimiento del SIDA en mujeres es el resultado principalmente de dos tipos de transmisión: la postransfusional que representaba el 100% de los casos en 1985 y que ha descendido en forma consistente hasta representar sólo una tercera parte, y la heterosexual que, por el contrario, se ha incrementado y representó para 1994 dos terceras partes del total de casos en mujeres adultas.

Los grupos ocupacionales que presentan las tasas más elevadas son las trabajadoras de servicios públicos (meseras, peinadoras, otras), las maestras y las trabajadoras del arte y espectáculos. La distribución de casos de SIDA en las mujeres por ocupaciones no tiene relación con la transmisión, con excepción de las trabajadoras del sexo comercial y las exdonadoras de sangre por paga. Al principio, el SIDA sólo afectaba a los estratos socioeconómicos medios y altos en las ciudades; más recientemente se han presentado casos de SIDA en mujeres del área rural asociadas con la migración de sus parejas sexuales a los EUA.

La seroprevalencia de infección por VIH en mujeres con vida sexual activa es baja (0.06%), de acuerdo con las encuestas centinela en embarazadas.27

TRANSMISION HETEROSEXUAL DEL VIH EN MUJERES

De los 1 068 casos de SIDA en mujeres adultas por transmisión heterosexual, notificados desde 1986 hasta marzo de 1995 en México, se tiene el antecedente de que en 542 de éstos la pareja sexual permanente se sabía infectada por este virus o pertenecía a grupos de alto riesgo (bisexual, usuario de drogas intravenosas, hemofílico, exdonador de sangre remunerado).

La tendencia de los casos de SIDA en mujeres por transmisión heterosexual se ha incrementado en los últimos cuatro años y desde 1993 representó más del 60% en este sexo.

La seroprevalencia en mujeres que se consideran en alto riesgo de estar infectadas por vía sexual es de 4.9%, con rangos del 2% hasta el 10% (en 4 051 estudiadas). Las tasas más elevadas se observan en el Distrito Federal. Guadalajara y en los municipios del Estado de México conurbados al Distrito Federal.27 El riesgo de estar infectadas por VIH por vía sexual es 80 veces mayor en estas mujeres, en relación con mujeres adultas con vida sexual activa en general, suponiendo que las embarazadas estudiadas en hospitales de obstetricia representan a este segmento de la población.

Llama la atención que la tasa de infección por VIH en mujeres que se consideran en alto riesgo de infección es siete veces mayor que en las prostitutas que, obviamente, tienen múltiples parejas. La explicación está en que una proporción importante del primer grupo ha tenido parejas heterosexuales con antecedente de seropositividad o que pertenecen a grupos con prácticas de riesgo, lo cual coincide con lo señalado para los casos de SIDA por transmisión sexual en mujeres.

Los estudios de factores de riesgo de transmisión heterosexual en México de hombre a mujer, indican que el factor de riesgo más importante es el antecedente de úlceras genitales; en cambio, no se encontró un riesgo menor debido al uso de condón.30

VIH/SIDA Y PROSTITUCION FEMENINA

De los 1 068 casos de SIDA en mujeres adultas por transmisión heterosexual, en 143 (13.4%) había antecedentes de prostitución. Aunque no se conoce el denominador para calcular la tasa en este grupo ocupacional, ésta debe ser de las más elevadas.

Existen diferentes modalidades de prostitución femenina en México que han sido descritas;(31) en general son jóvenes con promedio de edad de 27 años; 86% tienen hijos y son jefes de familia, con un bajo nivel educativo (2 de primaria). El tiempo promedio de ejercicio de la prostitución es de 5.4 años y tienen en promedio 12 parejas sexuales a la semana. La mayoría no son usuarias de drogas intravenosas (99%) y han adoptado con mayor frecuencia el uso de condón; estos dos factores pueden explicar la baja prevalencia de infección por VIH en las encuestas centinela: hasta junio de 1994 se habían estudiado 20 320 prostitutas con una tasa de infección de 0.7%, con rangos de 0 a 6%. La tendencia de la seroprevalencia es ligeramente ascendente y las tasas más elevadas se observan en las grandes ciudades (Distrito Federal, Guadalajara, Tijuana y Puebla) y en algunas entidades del norte del país (Chihuahua y Coahuila). Las tasas de infección en prostitutas de Centroamérica, estudiadas en Chiapas, han sido por debajo del 0.5%.27

Se sabe que la transmisión del VIH se favorece en quienes padecen alguna enfermedad de transmisión sexual de tipo ulcerativo o inflamatorio. Se ha encontrado que en mujeres que ejercen la prostitución, el 23.7% tiene sífilis activa, 12.8% Chlamydia trachomatis, 11.6% gonorrea activa, 11.1% anticuerpos contra hepatitis B, 5.1% úlceras genitales visibles y 2.5% verrugas genitales.32

Las mujeres que ejercen la prostitución pueden jugar un papel muy importante en la rápida diseminación heterosexual del VIH, como ha sucedido en Honduras o Tailandia, y aunque las tasas de infección permanecen bajas, existen las condiciones de transmisión para epidemias de rápida evolución.

VIH/SIDA EN NIÑOS

En 1987 se diagnosticó el primer caso de SIDA en un niño con hemofilia;33 para marzo de 1995 se habían notificado 624 casos en menores de 15 años; dos terceras partes en hombres y 225 casos en mujeres.

La transmisión perinatal es la más frecuente (58.4%), seguida por la transmisión sanguínea (24.1%) y hemofilia (15.7%). Se han documentado en México nueve casos de SIDA en niños, debidos a abuso sexual.

Al igual que en las mujeres, está descendiendo el número de casos de SIDA asociados con transfusión sanguínea y hemofilia; en cambio, como consecuencia del contagio heterosexual, los casos por transmisión perinatal se han incrementado y para 1994, 8 de cada 10 casos de SIDA en niños se deben a transmisión vertical.

En la mayoría de los 305 casos perinatales se han establecido los factores de riesgo de la madre: 179 eran parejas sexuales de infectados; 58 adquirieron la infección por vía transfusional y en 51 la madre no se sabía infectada pero el padre pertenecía a grupos con prácticas de riesgo de SIDA. Seis de las madres tenían antecedente de prostitución y sólo dos eran usuarias de drogas intravenosas.

TRANSMISION HETEROSEXUAL EN HOMBRES

En México se han notificado 3 147 casos de SIDA en hombres por aparente transmisión heterosexual, cifra tres veces mayor a la de los casos en mujeres por la misma vía de transmisión. En cambio, en los EUA se ha observado que por cada caso de SIDA heterosexual en hombres, se reportan dos en mujeres. En México se ha documentado el sobrereporte de casos heterosexuales en hombres y se ha estimado que 62% de los casos notificados como heterosexuales corresponde a individuos con prácticas homosexuales o bisexuales.34

Se estima que el número de casos de SIDA en hombres heterosexuales en México es de alrededor de 1 100. En una proporción importante de los mismos se tiene el antecedente de ser pareja sexual de mujer infectada (vía transfusional, exdonadora de sangre por paga y, en menor proporción, DIV).

A pesar del sobrereporte, la tendencia de los casos de SIDA en hombres por vía heterosexual se ha incrementado en los últimos cuatro años.

La tasa de infección por VIH en hombres heterosexuales que se consideran en alto riesgo de infección es de 6.6%, en 619 sujetos estudiados en siete ciudades del país. Las tasas más altas se presentan en el Valle de México y en Guadalajara.27

En México se han estudiado los factores de riesgo de transmisión heterosexual en hombres por causa de mujeres infectadas. Los factores descritos coinciden con lo reportado en otros países, como el coito anal y el antecedente de leucorrea.30

VIH/SIDA EN HOMBRES HOMOSEXUALES Y BISEXUALES

Desde el primer caso de SIDA diagnosticado en México en 1983 en un hombre homosexual, hasta marzo de 1995 se han notificado 9 053 casos en hombres homosexuales y bisexuales (más de la tercera parte señaló el antecedente de prácticas bisexuales). Este grupo continúa siendo el que concentra el mayor número de casos. En 1983-1984 el total en hombres correspondía a dicho factor de transmisión; en 1988 el 80% y en 1994 el 60%.

De acuerdo con los casos notificados en forma acumulada, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres representan dos terceras partes (67.5%), y 21% de los casos corresponden a varones con prácticas heterosexuales. Sin embargo, los estudios reportados por nuestro grupo indican que las prácticas homosexuales y bisexuales son subreportadas; al corregir esto se puede estimar que de los casos de SIDA notificados en hombres, 81% se deben a prácticas homosexuales y sólo 8% son por transmisión heterosexual.34

La distribución de los casos de SIDA en homosexuales no es uniforme en el país; los estados con la mayor proporción son Yucatán, Baja California Sur, Nuevo León, Coahuila y el Distrito Federal, en donde más de las tres cuartas partes de los casos en varones corresponden a homosexuales. En cambio en Zacatecas, Chiapas, Puebla y Tlaxcala esta proporción es inferior al 50%.

El grupo de investigación inició encuestas serológicas de VIH en hombres homosexuales en 1985(19) y hasta mayo de 1994 se han estudiado 8 393 hombres homosexuales y bisexuales mediante encuestas centinela en 18 ciudades del país. La prevalencia global es del 42.1% y los principales hallazgos son: las tasas de infección en el Distrito Federal en 1985 eran del 6%, en 1987 de 25% y desde 1988 permanecen entre 30% y 40%. Un fenómeno semejante se observó en otras metrópolis como Guadalajara y Tijuana. En cambio en ciudades con población intermedia como Mérida, Morelia o Ciudad Juárez, las tasas eran de menos de 2% en 1988 y para 1993-1994 alcanzaron del 5% al 15%. En las ciudades de los estados de Chiapas y Oaxaca se presentan las tasas de infección en homosexuales más bajas (menos de 5%).(27) En el Distrito Federal las tasas de infección son más elevadas en homosexuales (34%) que en bisexuales (21%). Aunque en los últimos dos años las tasas de infección por VIH en homosexuales del Distrito Federal permanecen aparentemente estables (30%-40%), reflejan un problema debido a que el promedio de edad de los seropositivos en 1987-1988 era cercano a los 30 años y en 1994 de 24 años, lo que indica que son poblaciones diferentes y que la transmisión se presenta ahora en edades más tempranas.

Los factores de riesgo en los hombres homosexuales están relacionados con su comportamiento sexual. En un análisis bivariado, los factores de riesgo identificados fueron coito anal, duchas rectales, antecedente de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y elevado número de parejas sexuales.35 En cambio, en un reporte con modelo de regresión multivariada logística se encontró asociada la práctica sexual insertiva y, en otro estudio, el uso de condón disminuyó el riesgo de transmisión.36,37

Los estudios sobre uso de condón en hombres homosexuales y bisexuales indican que, aunque se incrementó su utilización en 1987-1988, esto no se ha logrado en más de la mitad de los individuos con prácticas de alto riesgo.38 Esto explica las altas tasas de infección por VIH (35%) que se continúan observando en homosexuales y, además, una importante frecuencia de otras ETS como sífilis (38%), herpes genital activo (12%), antecedente de hepatitis B (7%), uretritis por clamidia (5%) y uretritis gonocócica (4%).39

VIH/SIDA Y PROSTITUCION MASCULINA

La epidemia de SIDA generó la necesidad de realizar estudios centinela de VIH en un grupo poco conocido: el de los hombres que ejercen la prostitución homosexual.

Hasta junio de 1994 se han estudiado 2 262 trabajadores del sexo comercial, mediante encuestas centinela en cuatro ciudades del país. En el Distrito Federal en 1986 la prevalencia de VIH en este grupo fue de 7%; en 1989 de 14%; en 1990 de 24% y desde entonces ha permanecido entre 20% y 30%. En Guadalajara la tasa de infección en 1993 fue de 37.5%; en Morelia ha sido menor a 5%.27

Este grupo representa un factor de riesgo epidemiológico muy importante en la transmisión del VIH debido a las altas tasas de infección, el número elevado de parejas sexuales y a que los principales usuarios, que son bisexuales, puedan ser el puente para favorecer la transmisión heterosexual.

TRANSMISION DEL VIH/SIDA POR PRODUCTOS SANGUINEOS

En 1986, cuando todavía los donadores de paga proveían una tercera parte de las 700 000 unidades de sangre anuales que se utilizaban en el país, se realizaron las primeras determinaciones de anticuerpos contra VIH en 9 100 de estos donadores, identificándose 659 infectados (seroprevalencia de 7.2%).20 Las altas tasas de infección en este grupo se asociaron con la contaminación en bancos de plasma privados.40

Las repercusiones inmediatas de esta grave epidemia de fuente común han sido: epidemia de SIDA en los propios exdonadores de paga; epidemia secundaria por transmisión del VIH en los receptores de productos sanguíneos contaminados; epidemia secundaria por transmisión sexual del VIH en las parejas de los exdonadores; y, epidemia secundaria por transmisión perinatal del VIH en los hijos de mujeres exdonadoras de paga (el 23% eran mujeres jóvenes). Las consecuencias han sido múltiples; algunas se han presentado en el transcurso de los ocho años posteriores a la epidemia y otras más, por tratarse de un virus lento y por presentarse epidemias secundarias y terciarias, ocurrirán en los próximos años.

Esta epidemia llevó a adoptar medidas de prevención urgentes: en mayo de 1986 se estableció la obligatoriedad de la detección de infección por VIH en los donadores de sangre; en mayo de 1987 se proscribió la comercialización de la sangre y en 1987 la SSA estableció en todo el país la Red Nacional de Laboratorios de VIH.20,22

Para marzo de 1995, la transmisión del VIH por productos sanguíneos ha producido 2 733 enfermos de SIDA, de los cuales 1 992 adquirieron la infección por transfusión sanguínea (1 113 mujeres, 753 hombres y 126 niños); se han reportado 338 casos en exdonadores de paga (292 hombres y 46 mujeres) y 241 casos en hombres hemofílicos (159 adultos y 82 niños).

La tendencia de los casos de SIDA postransfusional desde 1986 mostró un incremento hasta el primer semestre de 1990 y a partir de entonces ha tenido una tendencia descendente. En el segundo semestre de 1994 sólo se presentaron 126 casos y se estima que las medidas adoptadas desde 1986 han logrado evitar cerca de 3 200 casos de SIDA postransfusional. Lo anterior ha tenido repercusiones muy importantes en la estabilización del número de casos de SIDA en mujeres.

En un estudio sobre 160 casos de SIDA postransfusional notificados en 1992-1993, la mayoría (83%) había recibido la transfusión sospechosa antes de 1986. El periodo de incubación de SIDA transfusional promedio fue de cinco años (60.3 meses); en promedio, recibieron dos unidades de sangre total o algún hemoderivado. Los motivos de transfusión fueron quirúrgicos en 39.5%, obstétricos en 31.2% y traumatológicos en 10%. La mayoría había recibido la transfusión en hospitales privados (43%), 21% en establecimientos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 19% del Instituto Mexicano del Seguro Social, 12% de la SSA y el resto en otras instituciones.

Se estima que hay entre 500 y 1 000 hemofílicos infectados por VIH debido a hemoderivados importados antes de 1986, de los cuales se han reportado 277 casos de SIDA; es de esperarse que continúen apareciendo nuevos casos.

En 1986 se identificaron 659 donadores de paga infectados por VIH y se han reportado 318 casos de SIDA, por lo que cabe esperar que la otra mitad presente manifestaciones clínicas en los próximos años.

La Red Nacional de Laboratorios de VIH de la SSA ha realizado 1.5 millones de pruebas para detección de anticuerpos contra VIH-1 en donadores voluntarios de sangre en los últimos cinco años, de los cuales han resultado positivos 7 855 en pruebas de escrutinio (ELISA o hemaglutinación) y sólo 654 fueron verdaderos positivos confirmados por Western blot, con una prevalencia de 0.05%.

Las prevalencias de infección por VIH en donadores voluntarios han permanecido estables en los últimos cuatro años. Las tasas más elevadas se presentan en la Zona Metropolitana de la Ciudad de México y en los estados del centro del país.

VIH/SIDA Y DROGADICCION INTRAVENOSA

Se han reportado únicamente 355 casos de SIDA en DIV de los cuales 195 son, además, homosexuales y 146 sólo tienen el antecedente de farmacodependencia IV. En mujeres sólo se han reportado 14 casos en esta categoría.

El SIDA en drogadictos intravenosos se concentra en algunas ciudades y estados del país, como Baja California (57), Guadalajara (51), Sonora (30), Distrito Federal (28) y Michoacán (18).

Las encuestas centinela de VIH en hombres DIV indican una seroprevalencia de 9.2%; el 38.5% tiene prácticas homosexuales; y el 19.5% practica la prostitución homosexual. Los factores de riesgo en los drogadictos IV son semejantes a los de otros países y se ha encontrado que la práctica de compartir jeringas es el más fuertemente asociado.27

En 20 320 mujeres que ejercen la prostitución en varias ciudades del país y que fueron estudiadas en encuestas centinela de VIH, sólo 171 (0.8%) son usuarias de drogas intravenosas y una estaba infectada por el VIH.27

CARACTERISTICAS CLINICO-EPIDEMIOLOGICAS DE LOS CASOS DE SIDA

En la primera etapa de la epidemia (1983-1984) tres cuartas partes de los enfermos de SIDA al momento de la notificación fueron reportados con sarcoma de Kaposi (50%) o neumonía por P. carinii (25%). En estos casos no se tenía evidencia de laboratorio de la infección por VIH, por no estar disponibles aún las técnicas serológicas. Debido a que la definición de caso no incluía síndrome de desgaste, tuberculosis, ni manifestaciones neurológicas, ninguno fue notificado con estas características.

Como ya se mencionó, en 1987 se publicó en México la primera definición epidemiológica de caso de SIDA en adultos.10 En 1988 el análisis de las manifestaciones clínicas de los casos de SIDA al momento de la notificación fueron: infección oportunista 72.6%; síndrome de desgaste 37.1%; neumonía por P. carinii 14.6%; sarcoma de Kaposi 12.2%; tuberculosis 10.6%; y manifestaciones neurológicas 7.7%.41

En los casos notificados en 1994 sólo el 9.6% tenía sarcoma de Kaposi o neumonía por P. carinii; la mayoría presentaba síndrome de desgaste (58.2%), tuberculosis (10.9%), manifestaciones neurológicas (12.9%) y otras infecciones oportunistas (55.3%).

El mayor conocimiento de las manifestaciones clínicas de los pacientes con SIDA en México y los cambios en la definición epidemiológica de caso han permitido un mejor diagnóstico y tratamiento.

Las 10 infecciones oportunistas más frecuentemente diagnosticadas en pacientes con SIDA son: candidiasis, neumonía por P. carinii, neumonía por agente no especificado, tuberculosis, herpes simplex, herpes zoster, criptosporidiasis, criptococosis, toxoplasmosis y salmonelosis.

Además del sarcoma de Kaposi, en los casos de SIDA en México se ha reportado la presencia de otras neoplasias como linfoma no Hodgkin y cáncer cervicouterino invasor.

En los últimos cinco años se ha observado un incremento en la sobrevida de los enfermos de SIDA, asociado al uso de antirretrovirales, antibióticos específicos para las infecciones oportunistas y al manejo integral de los pacientes.

En un análisis de pacientes con SIDA en los últimos dos años se encontró un promedio de 31 meses de sobrevida en pacientes de condición socioeconómica elevada, que fueron atendidos en un hospital privado de alta tecnología en el Distrito Federal. En los pacientes con SIDA de nivel socioeconómico medio tratados en hospitales de concentración de seguridad social, la sobrevida media fue de 13.9 meses con una desviación estándar de 11.5 meses.

PREDICCIONES DEL NUMERO DE CASOS DE SIDA (1995-2000)

Las predicciones de casos de SIDA se han formulado a través de tres tipos de modelos epidemiológicos; en la primera etapa de la epidemia se utilizaron métodos estadísticos de extrapolación, usando como insumo solamente el número de casos de SIDA notificados en el pasado. Nuestro grupo utilizó estas técnicas en 1988 y sobreestimó las predicciones de casos de SIDA.71

Las técnicas utilizadas en la segunda etapa se basaron en un modelo de retrocálculo (back-calculation) que incorporó algunos elementos de la historia natural de la enfermedad, como los periodos de incubación y la posible eficacia de medidas de intervención. El retrocálculo tiene múltiples limitaciones y ha sido definido como la "metodología de tamaño mínimo" para el cálculo de predicciones;42 para México se utilizó también este modelo en 1991.43

Los modelos correspondientes al tercer tipo han sido definidos como dinámicos o complejos; incorporan aspectos sobre transmisión, historia natural de la enfermedad y variables de comportamiento.42 La OMS desarrolló un modelo de tipo dinámico que permite el cálculo del número de casos de SIDA en periodos cortos (4-6 años), así como su adaptación a las condiciones de cada país o región;26 para México se han incorporado las siguientes consideraciones: tasa de progresión de infección con una media de 10 años; tasa de sobrevida promedio de dos años; fecha de inicio de la transmisión en México en 1978; prevalencia de VIH de 0.05% en población general adulta y de 1%-35% en grupos con prácticas de riesgo; y para el momento epidemiológico de la curva se utilizaron tres hipótesis.

De acuerdo con este modelo y estimando 110 000 infectados por VIH en México, se calcula que para 1994 había entre 20 000 y 32 000 casos de SIDA acumulados (lo que concuerda con el número de los notificados y su corrección por subnotificación y retraso en la notificación), y se espera que para el año 2000 se hayan presentado entre 77 000 y 88 000 enfermos de SIDA, de los cuales estarán vivos solamente una cuarta parte (figura 1).



Se estima que la mayor proporción de los casos de SIDA se presentará en hombres homosexuales y bisexuales, que el crecimiento de esta enfermedad por transmisión heterosexual y por drogadicción intravenosa será moderado, y que el número de casos de SIDA asociados a transfusión sanguínea y hemoderivados tenderá a disminuir todavía más en los próximos años.


Estas predicciones se basan en el conocimiento actual de la epidemia en México, pero no puede descartarse la presencia, en el futuro cercano, de epidemias de rápida transmisión en drogadictos intravenosos o de transmisión heterosexual en prostitutas, las cuales han sido estudiadas en países del Caribe, Centroamérica y el Sudeste Asiático.

Asimismo existe el riesgo de incremento de la ruralización del SIDA en algunas entidades federativas, con elevada transmisión heterosexual y casos de SIDA perinatal. En caso de presentarse estas condiciones, las estimaciones antes formuladas subestiman la magnitud potencial de la epidemia en México.

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISION DEL VIH

La identificación de factores de riesgo de transmisión del VIH en México se inició en 1985 mediante estudios transversales. Se identificó que en varones homosexuales el antecedente de contacto sexual con extranjeros o en viajes a otros países constituía un factor de riesgo importante.19

El análisis de los factores de riesgo en homosexuales entre 1987-1989 indicó que el antecedente de ETS, el elevado número de parejas sexuales, el coito anal y las duchas rectales se asociaban a la infección por este virus.35 Los análisis multivariados en 1991-1992 indicaron que el uso del condón tenía un efecto protector y, en otro estudio, se identificaron las prácticas sexuales insertivas como las de mayor riesgo.36-37

En transmisión heterosexual también se han descrito los factores de riesgo de transmisión de hombre a mujer y de mujer a hombre. Los factores identificados coinciden con los factores descritos en otros países.30

El factor de riesgo de infección por VIH con mayor fuerza de asociación se describió en los donadores de paga en bancos de plasma.40 Este hallazgo aceleró la adopción de medidas de prevención para la transmisión sanguínea.

En fechas recientes se ha identificado como factor de riesgo para la transmisión heterosexual en mujeres del área rural el antecedente de migración a los EUA, por razones económicas, de la pareja sexual.44

EVALUACION DE MEDIDAS DE INTERVENCION

Se han realizado diferentes evaluaciones de las medidas para la prevención de la transmisión del VIH en México. En 1989 se presentó la evaluación de mensajes clave para incrementar el uso del condón en prostitutas, realizando un estudio cuasiexperimental. La evaluación mostró un incremento significativo en el uso del condón asociado a la intervención educativa y la seroprevalencia de infección por VIH se mantuvo por debajo del 1%.45

Se realizó un estudio semejante en homosexuales de Guadalajara con resultados positivos, pero no satisfactorios.46 Se llevaron a cabo estudios para identificar los factores que explican el abandono del uso de condón.47 Ante la limitante de los estudios cuantitativos, se realizaron estudios etnográficos sobre la homosexualidad masculina en México48 y se diseñaron y evaluaron, mediante técnicas cuantitativas y cualitativas, intervenciones educativas para la prevención de ETS y VIH.49

En el segundo semestre de 1987 se realizó la primera campaña educativa sobre SIDA en México a través de los medios masivos de comunicación; para evaluar sus logros se realizaron encuestas de conocimientos, actitudes y prácticas en seis ciudades del país antes y después de la campaña (1987-1988). Los resultados se presentaron en 1989 y los logros más importantes fueron en los conocimientos.50

La evaluación con los resultados más exitosos ha sido la reducción de los casos de SIDA asociados con transfusión sanguínea, los cuales han sido documentados.20,22

Se han realizado dos tipos de estudios epidemiológicos con intervenciones en infectados por VIH; nuestro grupo realizó un estudio para evaluar quimioprofilaxis contra-tuberculosis en un grupo de infectados por VIH y que además era PPD positivo. Los resultados fueron tan exitosos en los 143 pacientes estudiados que hubo necesidad de modificar el protocolo inicial.51 Otra intervención que se ha realizado en seropositivos asintomáticos es la administración de AZT y, si bien los autores nacionales reportaron resultados positivos,52 éstos se contradicen con diversos estudios multicéntricos realizados en otros países.

Discusión

El VIH/SIDA representa uno de los problemas de salud pública más importantes para México por su elevada magnitud, trascendencia y vulnerabilidad; por el número de infectados (por cada 1 000 habitantes de población general y cinco veces mayor en varones de 20 a 44 años); de enfermos de SIDA (se estimaron 11 000 enfermos vivos para 1994) y de muertes por SIDA y sus complicaciones (17 000; décima novena causa de muerte en población general en 1992 y en varones de 25 a 44 años sexta causa de muerte).

La trascendencia del SIDA en México radica en la ocurrencia de muertes en edades tempranas. El promedio de edad de las defunciones por SIDA en México es de 33 años; se estiman más de 400 000 años de vida perdidos, que representan un impacto económico directo de mil millones de dólares.53 Se sabe que la transmisión sexual puede prevenirse, pero se requiere de la aceptación de prácticas que difícilmente adoptan los grupos con prácticas de riesgo.

En México se han logrado exitosos resultados para la prevención de la transmisión sanguínea y se estima haber evitado cerca de 3 000 casos de SIDA por este mecanismo de transmisión.

La tendencia de los casos a nivel nacional es de crecimiento amortiguado con periodos de duplicación de 16 meses; sin embargo, este crecimiento lento se observa principalmente en las áreas metropolitanas del país, en tanto que en las entidades del Pacífico, centro y sur se observan periodos de duplicación de sólo ocho meses.

Es importante destacar que los dos patrones de transmisión del VIH/SIDA en México en las áreas metropolitanas son semejantes a los de los EUA, con predominio en varones homosexuales, sin una importante transmisión por drogadicción intravenosa; en cambio el patrón rural tiene predominio heterosexual y perinatal. En la actualidad el patrón de transmisión rural no representa un problema por el número de enfermos; sin embargo, es el problema potencial más importante de la epidemia en México.

La transmisión heterosexual del SIDA en México se ha incrementado en forma paulatina; los factores que están involucrados en la diseminación son multicausales e inclusive se han descrito subtipos de VIH-1 que se transmiten preferentemente por vía heterosexual.54 Los casos de SIDA heterosexual fueron adquiridos por parejas sexuales permanentes de infectados.

El SIDA en México continúa afectando principalmente a los varones homosexuales y bisexuales; el número de casos y de defunciones en este grupo sigue siendo el mayor y las tasas de infección en asintomáticos permanecen estables por el recambio de grupos de edad, a la vez que indican que el incremento por los nuevos infectados es semejante al de los asintomáticos que progresan hacia SIDA declarado.

En infectados asintomáticos y debido al fracaso en la utilización de azidotimidina (AZT), se puede aplicar quimioprofilaxis contra tuberculosis o contra P. carinii. En cambio, existe consenso para utilizar AZT en embarazadas infectadas, a fin de reducir el riesgo de transmisión perinatal.55

La sobrevida de los pacientes con SIDA en México se ha incrementado en forma importante, debido al uso de antivirales y antibióticos específicos contra las infecciones oportunistas. Como se ha descrito, el promedio de sobre privado de alta tecnología es cercano a los tres años, semejante al de hospitales de EUA. La principal amenaza de los infectados por VIH en México es la coinfección por M. tuberculosis, que puede reducir el periodo asintomático y la sobrevida del paciente.

La identificación en 1986 de las altas tasas de infección por VIH en donadores de sangre remunerados aceleró la adopción de medidas de prevención de la transmisión sanguínea, que han evitado la ocurrencia de 3 000 casos de SIDA por este mecanismo de transmisión.

Las predicciones del número de casos de SIDA en México para el año 2000 es de 76 900 a 87 800 casos acumulados y habrán ocurrido entre 58 000 y 66 000 muertes por esta razón, la mayoría en varones de 25 a 44 años. Para los próximos seis años se diagnosticarán entre 45 000 y 55 000 nuevos casos de SIDA en México, con una sobrevida de uno a tres años, lo que originará una creciente demanda de atención médica.

Estos supuestos consideran un crecimiento amortiguado de la epidemia, transmisión fundamentalmente en varones homosexuales y bisexuales, un crecimiento moderado de la transmisión heterosexual y perinatal y una reducción de la transmisión sanguínea. El riesgo de que la epidemia en México se desborde puede ocurrir por tres circunstancias: epidemias de transmisión por VIH en drogadictos IV, epidemias de rápida transmisión en prostitutas o por un incremento de la ruralización del SIDA, con su consecuente incremento de la transmisión heterosexual y perinatal.

AGRADECIMIENTOS

Al personal del INDRE y colaboradores del Comité de Epidemiología del CONASIDA, doctor José Luis Mora Galindo<5>, (1985-1994); psicóloga Leticia Alanís C. (1987-1990); psicólogo Enrique Bravo G. (1987-1989); Elizabeth Candelas S. procesamiento de datos (1989-1994); Alberto Carreto L. procesamiento de datos (1991-1994); doctor Gustavo Cordero (1987-1989); doctora Cecilia García Sancho (1991-1993); doctor Enrique Gallardo (1987-1988); Guadalupe González G. procesamiento de datos (1990-1994); Químico Bacteriólogo Parasitólogo Fernando González D. procesamiento de datos (1991-1994); doctor José Antonio Izazola L. (1985-1990); doctor Luis Juárez (1987-1989); Químico Fármaco Biólogo Angélica López Sotelo (1987-1994); enfermero Juan Martínez E. (1987-1994); doctora Rosa Arminda Morales (1987-1990); doctora Gloria Ornelas H. (1987-1989); doctora Blanca Rico G. (1987-1989); psicóloga Luisa Rossi (1987-1990); psicóloga Elisa Salame A. (1990-1994); doctora Carmen Soler Claudín (1988-1994); doctora Patricia Uribe (1987-1989). Al doctor Carlos del Río Chiriboga, Director Ejecutivo de CONASIDA, por el financiamiento de fondos de OPS/OMS (1992-1994); al doctor Alejandro Escobar G. por sus comentarios y a la C. Elvia Escalante L. por su labor mecanográfica.

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