Salud Pública de México

LA EPIDEMIA DE VIH/SIDA Y LA MUJER EN MÉXICO

LA EPIDEMIA DE VIH/SIDA Y LA MUJER EN MÉXICO

AUTORES


AURORA DEL RIO ZOLEZZI, M.C.(1) ANA LUISA LIGUORI, ANTROP.(2) CARLOS MAGIS-RODRIGUEZ, M.C., M.S.P.(3) JOSE LUIS VALDESPINO GOMEZ, M.C., M.S.P.(1) MA. DE LOURDES GARCIA GARCIA, M.C., M. EN C.(1) JAIME SEPULVEDA AMOR, M.C., M.PH, M. SC, DR. CS.(4)

(1) Cuando se elaboró este trabajo, Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), Secretaría de Salud (SSA), Comité de Epidemiología del Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA (CONASIDA). Actualmente Secretaria Académica, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
(2) Dirección de Etnología y Antropología Social del Instituto Nacional de Antropología e Historia, México.
(3) Cuando se elaboró este trabajo, INDRE/Comité de Epidemiología de CONASIDA. Actualmente Dirección de Investigación de CONASIDA, SSA, México.
(4) Cuando se elaboró este trabajo, Subsecretario de Coordinación y Desarrollo, SSA. Actualmente Director General del Instituto Nacional de Salud Pública, México.

RESUMEN

Este trabajo presenta un análisis de la evolución de los casos de SIDA y la seroprevalencia de infección por VIH en mujeres en México, desde el inicio de la epidemia hasta el primer semestre de 1994, así como de los factores sociales y culturales que ponen en particular desventaja a la mujer mexicana respecto de la adopción de medidas preventivas de esta enfermedad. Desde 1985 en que se presentaron los primeros casos de SIDA en mujeres y hasta el 1 de junio de 1994, se había acumulado un total de 2 767 casos de SIDA en mujeres, que corresponden al 14.8% del total acumulado. Los primeros casos se asociaron a transfusiones de sangre contaminada; sin embargo, a partir de 1986 empezaron a aparecer casos asociados a transmisión heterosexual. Actualmente, sólo el 35% de los casos nuevos de SIDA reportados en mujeres son atribuibles a transfusiones, mientras que el 64% corresponde a transmisión sexual, coexistiendo dos epidemias: la de transmisión sanguínea, con una velocidad de duplicación de 45 meses y una tendencia hacia la disminución, y la transmitida por contacto sexual, que presenta una mayor velocidad de crecimiento (periodo de duplicación de 27 meses) y cuya tendencia es ascendente. En general la mujer presenta mayor vulnerabilidad, tanto biológica como social y cultural, a la transmisión del VIH/SIDA. Las condiciones de desigualdad económica, social y cultural de las mujeres respecto de sus parejas sexuales, desemboca en relaciones de dependencia y falta de poder social desde las cuales es muy difícil evaluar objetivamente el riesgo de infectarse y, aún más, negociar la adopción de medidas preventivas. En situación particularmente desventajosa se encuentran las mujeres de áreas rurales, a lo cual se agrega la tendencia a la ruralización de la epidemia asociada a la migración interna y sobre todo internacional (de trabajadores temporales hacia los EUA), que puede resultaren efectos demográficos y sociales de gran impacto. Se concluye que es necesario profundizar en el diseño y evaluación de estrategias de prevención bajo control de las mujeres que les permitan protegerse, aun sin el conocimiento de su pareja sexual; simultáneamente deben realizarse estrategias educativas dirigidas a parejas heterosexuales (especialmente jóvenes), que les permitan negociar la adopción de medidas preventivas eficaces.

Palabras clave: SIDA, mujer, transmisión sanguínea, transmisión heterosexual, México

ABSTRACT

This study presents an analysis of AIDS cases and seroprevalence of HIV infection among Mexican women, from the onset of the epidemic through June 1994, as well as the analysis of the social and cultural factors that put women in a powerless situation regarding the adoption of preventive measures. Since 1985, when the first AIDS cases among women were reported in Mexico and until June 1, 1994, a total of 2 767 cases have been reported, representing 14.8% of the total number of cases. The first cases of AIDS among women were associated to infected blood transfusions; however, in 1986, heterosexually transmitted cases began to appear. Currently, only 35% of newly reported AIDS cases are associated to blood transfusions while 64% of them are related to heterosexual transmission. In fact, two epidemics are evident: one transmitted through blood, showing a downward trend (duplication time 45 months), and a second one, heterosexually transmitted, increasing twice as fast (duplication time 27 months). The latter is expected to dominate AIDS epidemiology among women in the future. In general, women are more vulnerable to HIV/AIDS biologically, but also socially and culturally. Women is economic, social and cultural subordination to their sexual partners results in a situation that makes it difficult for them to assess their infection risk and even more, to negotiate taking preventive measures. This situation is even more disadvantageous to rural women and, together with the recent trend of the AIDS epidemic to ruralization and with internal and international migration (temporary work force migration to the USA), can result in deep demographic and social effects. We conclude that it is necessary to work on the design and assessment of preventive measures under women's control, that empower them to protect themselves even without their partner's awareness. Also, it is necessary to promote sexual education among young heterosexual couples on how to talk about sexual issues and negotiate the use of preventive measure according to their actual sexual practices.

Key words: AIDS, woman, Mexico, blood transmission, heterosexual transmission, heterosexual



Solicitud de sobretiros: Dra. Aurora del Río Z. Subdirectora de Documentación e Información, Secretaría Académica, Instituto Nacional de Salud Pública Av. Universidad 655, colonia Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

Introducción

DESDE LA IDENTIFICACION del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) a principios de la década de los ochenta, se han reportado en el mundo cerca de un millón de casos de esta enfermedad, y se estima que más de 16 millones de adultos se han infectado, de los cuales el 40% son mujeres.1 La importancia relativa de los casos en mujeres ha ido aumentando durante la evolución de la epidemia y varía de país en país, de acuerdo con el tipo de transmisión dominante que se presenta en las diversas áreas geográficas.

Aunque en el momento actual la comunidad científica internacional reconoce la importancia de la infección por VIH y el SIDA en la mujer, en la propia literatura internacional se ha documentado ampliamente el retraso con el que se empezó a abordar la problemática específica de las mujeres con respecto al VIH/SIDA, y en especial la de aquellas que no se dedicaban al sexo comercial.

De hecho, el tema de mujer y SIDA empezó a generar una mayor preocupación entre los investigadores, médicos y autoridades de salud hacia fines de la primera década de la epidemia, cuando varios autores propusieron la existencia de, al menos, tres patrones de transmisión claramente identificables y que se presentaban en diferentes regiones del planeta: un patrón de transmisión fundamentalmente homosexual y asociado al uso de drogas intravenosas (denominado patrón I o patrón de transmisión de Estados Unidos y Europa Occidental), que se presentaba como dominante en Norteamérica y Europa; otro patrón de transmisión marcadamente heterosexual, al que se aunaba en menor medida la transmisión sanguínea (patrón 11 o patrón de transmisión de Africa y el Caribe), que se presentaba en el Africa subsahariana y algunas islas del Caribe; y un patrón intermedio en el que coexistían tanto la transmisión homosexual, como la sanguínea y la heterosexual, que se ha presentado en México y otros países de América Latina (patrón I-II o patrón de América Latina excepto el Caribe). También, se podría hablar de un patrón de transmisión asiático incipiente, que en aquel momento presentaba transmisión reducida entre homosexuales, prostitutas y usuarios de drogas intravenosas, así como la posibilidad del tránsito de un patrón a otro en la medida en que diversos grupos se veían afectados por la epidemia.2,3

El panorama epidemiológico del SIDA en la mujer, a nivel global, muestra que estos patrones de transmisión se han modificado; así, en Norteamérica y Europa la proporción de casos en mujeres ha aumentado en forma muy importante comparativamente con las etapas iniciales de la epidemia, representando 11 y 15%, respectivamente, del total de casos en adultos reportados durante 1992. Tanto en Estados Unidos como en los países del sur de Europa (Francia, España, Italia) los casos en mujeres, con mucha frecuencia, se asocian a relaciones sexuales con usuarios de drogas intravenosas, o bien al consumo de este tipo de drogas por las propias mujeres. En otros países de Europa como Inglaterra, Suecia y Bélgica las mujeres se infectan a través del contacto sexual con parejas originarias de países con un predominio de transmisión heterosexual, como los países de Africa subsahariana o de Asia (India o Tailandia).4

Por su parte, en los países de Africa al sur del Sahara se han reportado las tasas de seroprevalencia más altas entre mujeres embarazadas, con cifras de 20-30% en países como Rwanda, Uganda, Zambia y Malawi; y aunque con tasas relativamente menores para Africa, otros países muestran prevalencias preocupantes que oscilan entre el 5 y 10% como Kenya, Congo, Zaire y Costa de Marfil, entre otros. En Asia la diseminación del VIH/SIDA ha sido más extensa en Tailandia y la India, con un crecimiento explosivo en los últimos cinco o seis años; en Tailandia cerca del 40% de los UDIs se infectaron en un corto periodo, entre 1988 y 1989. Posteriormente, la infección se ha diseminado entre las trabajadoras del sexo, sus clientes y las parejas sexuales no comerciales de éstos. La prevalencia de infección por VIH en mujeres embarazadas es cercana al 1%; en la India la seroprevalencia entre mujeres embarazadas en Madras aumentó de 0 a 1.3%, y de 1.6% a 23% entre mujeres trabajadoras del sexo en Bombay.4

Finalmente, en América Latina y el Caribe se presenta un mosaico de gran variedad en cuanto a la prevalencia de infección por VIH y la incidencia de casos de SIDA en mujeres en los diversos países de la subregión. Las tasas de incidencia en mujeres varían: cifras muy altas en algunos países del Caribe (673 casos por millón de habitantes en Bahamas y 113 en Trinidad y Tobago), tasas intermedias en algunos países de Centro y Sudamérica (48 en Honduras, 15.6 en Brasil) y tasas bajas en países donde la epidemia ha tenido una difusión lenta (3.4 en Venezuela, 0.0 en Bolivia). Para 1991 la incidencia de SIDA en mujeres para la subregión era de 9.4 por millón de habitantes, mientras que México tenía una tasa de 10.8.5

En la actualidad existe una clara conciencia de la inevitable tendencia a la heterosexualización del SIDA en países donde, al inicio de la epidemia, había un número mucho mayor de casos en hombres que en mujeres, así como de la profundización del impacto del SIDA entre las mujeres en países donde inicialmente sí hubo una relación paritaria entre los sexos, y en los que recientemente se aprecia, inclusive, una tendencia a presentar una mayor proporción de mujeres afectadas que de hombres, como en Uganda donde se ha alcanzado una razón de 1.4 mujeres afectadas por cada hombre infectado.6

Este aumento de casos en mujeres -muchas veces vertiginoso- se debe a diversos factores, que determinan mayor vulnerabilidad a esta infección, con respecto a los varones. Entre estos factores se encuentran, por un lado, los biológicos. La Organización Mundial de la Salud7 ha estimado que en las relaciones heterosexuales, las mujeres son de dos a cuatro veces más vulnerables a la infección por VIH que los hombres.

Una de las razones de esta mayor vulnerabilidad es la magnitud del inóculo. El semen de un varón infectado contiene una cantidad de células infectadas por VIH muy superior a la presente en los fluidos vaginales de una mujer infectada. Por otro lado, el epitelio vaginal y rectal es mucho más vulnerable a infecciones que el que cubre el pene, y el virus puede mantenerse vivo por más tiempo en esos tractos, con una superficie de contacto mucho mayor.

Existen asimismo algunos factores epidemiológicos que exponen a las mujeres a un mayor riesgo de infección. Las mujeres suelen necesitar transfusiones sanguíneas más frecuentemente que los hombres, sobre todo en función de complicaciones durante el embarazo y/o el parto. Otro factor de este tipo, se refiere al hecho de que las mujeres suelen casarse o establecer relaciones de pareja con hombres mayores que ellas, que por lo general han tenido más experiencia sexual y por lo tanto han tenido una mayor probabilidad de haberse infectado con el VIH.

Sin embargo, los factores que probablemente ponen más en riesgo a la mujer son los sociales. Las normas sociales y las representaciones culturales establecen patrones de conducta diferentes para cada uno de los sexos, que se traducen en desigualdades para las mujeres en distintas esferas de la vida social y, en general, su sometimiento al hombre.

En México, las estadísticas socioeconómicas confirman que las mujeres se encuentran en desventaja con respecto a los hombres, en diversos ámbitos.

En el terreno de la educación, aunque en las últimas décadas las tasas de alfabetización en los países en desarrollo han aumentado de manera significativa, tanto para hombres como para mujeres, estas últimas siguen sin tener el mismo acceso que los hombres a la educación primaria, secundaria y técnica.8

De manera semejante, a pesar de que en los últimos 40 años las mujeres mexicanas se han ido incorporando paulatinamente al mercado formal de trabajo, pasando del 7% de la población económicamente activa en 1940 al 32% en 1988,8 sus trabajos en general son de menor jerarquía y peor remunerados.

Otros datos de importancia con respecto al riesgo de infección por VIH de las mujeres, es que en nuestro país inician su vida sexual, en promedio, a los 17 años, mientras que los varones lo hacen un año antes. Además, las mujeres se relacionan con hombres que les llevan en promedio tres años de edad, lo que hace que la probabilidad acumulada de infección de los hombres respecto de sus parejas femeninas en un momento dado sea mayor. Por último, según los resultados de un estudio derivado de la Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud de 1987, el 70% de los hombres adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos (entre 10 y 24 años) son solteros, mientras que en el caso de las mujeres sólo el 19% se encuentra en esta situación.9

La desigualdad de oportunidades educativas y laborales de las mujeres, aunadas a la persistencia de roles genéricos tradicionales, desemboca en la dependencia y falta de poder social de las mujeres, lo que en el contexto del VIH/SIDA tiene consecuencias graves.

Muchas mujeres no conocen las prácticas sexuales de sus compañeros fuera de los límites de la propia relación de pareja, por lo que no tienen conciencia de estar en riesgo. La mayoría de las mujeres no pueden cuestionarle al marido su conducta y si lo hacen se exponen a situaciones de conflicto potencialmente violentas. Aún más, aquéllas que sí tienen alguna percepción de estar en riesgo, es poco lo que pueden hacer para negociar la adopción de medidas que las protejan de un eventual contagio.10

Datos obtenidos en la mencionada Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud muestran que las parejas unidas, prácticamente no utilizan el condón como método anticonceptivo. En 1987, sólo el 1.9% de estas parejas usaba ese método anticonceptivo.11 Es posible que esta cifra haya aumentado en los últimos años, sin embargo no es fácil estimar en qué magnitud.

Uno de los indicadores para entender la importancia que está cobrando el SIDA entre las mexicanas -además del aumento significativo de casos- es que esta enfermedad ocupa, desde 1992, el lugar número doce como causa de muerte en mujeres entre 25 y 34 años, mientras que en 1988 ni siquiera se ubicaba entre las primeras veinte causas de muerte.12

A diferencia de la comunidad homosexual, que desde los inicios de la epidemia se organizó para luchar contra el SIDA, los grupos de mujeres no respondieron de la misma manera. Ni los grupos feministas ni los que trabajaban en el área de salud reproductiva, salvo raras excepciones, vieron el SIDA como una prioridad en su agenda y es sólo durante los últimos años que empieza a organizarse una respuesta ante esta problemática.

Material y Métodos

Para este trabajo, se analizaron los datos sobre casos de SIDA en mujeres recopilados en el Registro Nacional de casos de SIDA, ubicado en el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos, que cuenta con información sobre todos los casos notificados a la Secretaría de Salud, desde el inicio de la epidemia hasta el 1 de junio de 1994. Dicho registro cuenta con información sociodemográfica, vías de transmisión, características clínicas, forma de diagnóstico y evolución de los casos. Además, se presenta el análisis de los resultados de encuestas centinela de infección por VIH realizadas en mujeres: trabajadoras sexuales; con múltiples parejas sexuales; embarazadas; y con diagnóstico reciente de tuberculosis.

Resultados

CRONOLOGIA DE LA EPIDEMIA

Hasta el 1 de junio de 1994 se ha reportado un total acumulado de 18 857 casos de SIDA en México, de los cuales 2 767 (14.8%) corresponden a mujeres y 16 090 (85.2%) a varones, con una razón hombre: mujer de 6:1. Los primeros casos de SIDA en México se presentaron en hombres con prácticas homo/bisexuales y tuvieron fechas de inicio en 1981, mientras que los primeros casos en mujeres se presentaron en personas que habían recibido transfusiones de sangre contaminada e iniciaron en 1985. La proporción de casos nuevos en mujeres aumentó de 3% en 1985-86, a 11% en 87-88, 15% en 89-90 y se ha mantenido en 14% desde 1991. La distribución por edad de los casos muestra una mayor concentración en los grupos de 20 a 49 años (60% de los casos en mujeres), con tasas que oscilan entre 111 y 145 por millón de habitantes.

DISTRIBUCION GEOGRAFICA

En cuanto a la distribución geográfica, las entidades que concentran el mayor número de casos en mujeres son el Distrito Federal con 567 (20.5%), Jalisco con 561 (20.3%), Estado de México con 420 (15.2%), Puebla con 280 (10.1%) y Morelos con 113 (4.1%). Cabe señalar que el peso relativo de estos casos (excepto las del Distrito Federal) respecto al total en mujeres, es mayor que la proporción de casos sin distinción de sexo de esos mismos estados, en relación con el gran total de casos de SIDA notificados en el país.

El análisis de las tasas específicas por entidad federativa, por millón de habitantes, confirma que el riesgo de enfermar de SIDA es mayor para las mujeres de ciertas entidades federativas como Jalisco (191), Morelos (173), Puebla y Distrito Federal (123), Nayarit (99), Tlaxcala (87), Baja California (85), Estado de México (79) y Quintana Roo (51). A su vez, estas entidades tienen un lugar diferente si se analizan por tasa general; algunos como el Distrito Federal están en un lugar inferior, mientras que, otros como Jalisco, Estado de México, Morelos, Puebla, Nayarit, Tlaxcala y Quintana Roo, ocupan lugares más altos en el ordenamiento por magnitud de la tasa en mujeres.

De manera semejante, algunas entidades federativas tienen razones hombre: mujer de casos de SIDA menores a la media nacional de 6:1 (figura 1), como son el Estado de México, Colima y Guanajuato con 5:1; Chiapas y Nayarit con 4:1, Hidalgo, Jalisco, Morelos y Puebla con 3:1 y Tlaxcala con 2:1; mientras que en otras las razones son claramente superiores a la media nacional, tal es el caso de Campeche, Tamaulipas y Zacatecas con 8:1; Distrito Federal, Tabasco, Veracruz y Yucatán con 9:1; Aguascalientes 10:1; Coahuila y Sonora con 11:1; Baja California Sur y Chihuahua con 13:1; Nuevo León 14:1 y Durango 17:1. Si consideramos como entidades de alto riesgo de SIDA en mujeres, aquéllas en las que se presenten en forma conjunta tasas de incidencia acumulada superiores a la nacional y razones hombre: mujer inferiores a la nacional, encontramos que caen en este grupo Jalisco, Morelos, Puebla, Tlaxcala, Nayarit y el Estado de México.

Del total de casos en mujeres, 5.6% corresponden a personas cuyo lugar de residencia habitual es un área rural y el resto (94.4%) son mujeres que viven en áreas urbanas; sin embargo la tasa de incidencia acumulada de SIDA en mujeres del área rural es de aproximadamente 13.4 por millón de habitantes, mientras que la correspondiente en mujeres de áreas urbanas es de 74.9 por millón de habitantes, con una razón de morbilidad de 1:5.6.

EVOLUCION Y MANIFESTACIONES CLINICAS

Del total de casos de SIDA notificados en mujeres, 57% ya han fallecido, 36% siguen vivas y del 7% restante se desconoce su evolución. Los padecimientos asociados con mayor frecuencia a la infección por VIH en este grupo son el "síndrome de desgaste" (66%), las manifestaciones neurológicas (13%), la tuberculosis (11%) y la neumonía por Pneumocystis carinii (9%). Las neoplasias ocupan un lugar relativamente poco importante, con 2.7% de los casos con neoplasias diferentes del sarcoma de Kaposi y 2.1% de los casos asociados a este tipo de sarcoma. Cabe señalar, sin embargo, que de los 57 casos en los cuales se reportó la existencia de neoplasias diferentes al sarcoma de Kaposi, 35 correspondieron a diversas formas de cáncer y ocho a cáncer cervico-uterino, cinco de ellas corresponden a mujeres menores de 40 años, dos de 24 años y una de 25.

En promedio, la sobrevida de las mujeres con SIDA en México es de 12.5 meses, cifra muy semejante a la de los varones (12.6 meses). Existen diferencias en el promedio de sobrevida de las mujeres con SIDA según la entidad federativa, con sobrevidas menores en Morelos y Puebla, respecto de Jalisco, Estado de México y Distrito Federal; esta última entidad reporta la sobrevida más alta con 14.7 meses. Asimismo, existen diferencias de sobrevida promedio según la institución notificante, con una tendencia a cifras mayores en los casos reportados por hospitales privados e instituciones de seguridad social, que en los notificados por la Secretaría de Salud.

La distribución de los casos en mujeres según institución notificante es muy semejante a la del total de casos de SIDA del país, con 1 371 casos (49.5%) notificados por la Secretaría de Salud, 833 (30.1%) por el IMSS, 201 (7.3%) por el ISSSTE, Y 362 (13.1%) por otras instituciones. Cabe señalar que 375 casos (14%) fueron notificados directamente a través de certificados de defunción, ya sea por una institución de salud o por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI).

CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS Y SOCIALES

Al analizar el perfil sociodemográfico de las mujeres con SIDA en México, encontramos que la mayor parte son casadas o unidas (51.4%), con un nivel de escolaridad relativamente bajo (5.6% son analfabetas, 31% tiene un nivel de educación primaria o menor) y su ocupación es ama de casa (57.7%). Este perfil sociodemográfico concuerda, en general, con el de la mayoría de las mujeres mexicanas. No obstante, 9.5% de estas mujeres ya eran viudas al momento de la notificación, 13% eran solteras y 4.9% eran divorciadas o estaban separadas.

Aunque en una fracción menor entre los casos de SIDA, las mujeres con escolaridad superior a la primaria representan en conjunto 20.9%; de ellas, 10% cursaron algún grado de educación secundaria, 2.9% el bachillerato, 3% alguna carrera técnica y 5% algún grado de educación superior.

Entre las mujeres que declararon una ocupación diferente a la de ama de casa están: 7.1% empleadas, 4.5% trabajadoras de servicios públicos, 4.1% maestras, 3.3% comerciantes, 2% obreras y trabajadoras domésticas, 1.6% técnicas y 1% profesionales. Sólo en 53 casos de SIDA en mujeres, (1.9%) se declaró la prostitución como ocupación.

TIPO DE TRANSMISION

En cuanto a los factores de riesgo asociados a la transmisión de la infección en los casos de SIDA en mujeres acumulados desde el inicio de la epidemia, 39.1% se asoció a transmisión sanguínea, 32.5% a transmisión sexual, 3.9% a transmisión perinatal, 1.6% a exdonadoras remuneradas y 0.5% a usuarias de drogas intravenosas. Sin embargo, al analizar la distribución de los casos de mujeres según factor de riesgo de acuerdo a la fecha de notificación, observamos que mientras que en 1986 todos se asociaban a transmisión sanguínea, esta proporción ha ido disminuyendo paulatinamente hasta representar sólo el 35% de los casos en mujeres adultas en lo que va de 1994. En forma recíproca, la proporción de casos de SIDA en mujeres adultas asociados a transmisión sexual era de 0% en 1986 y ha alcanzado el 64% de los casos acumulados durante 1994. La velocidad de duplicación de los casos asociados a transmisión sanguínea en mujeres es de 45 meses, mientras que la velocidad de duplicación de los casos transmitidos por vía sexual es de 27 meses.

De esta manera, al interior de la epidemia de SIDA en las mujeres adultas en México se distinguen claramente dos subconjuntos que tienden a comportarse en forma diferente: la epidemia asociada a transfusión sanguínea es anterior y actualmente muestra una tendencia a la disminución en el número de casos nuevos, mientras que la fracción heterosexual se inicia posteriormente y sigue mostrando una tendencia al aumento en el número de casos (figura 2).





El promedio de edad de las mujeres infectadas por vía sanguínea es de 36.9 años, significativamente mayor que el de las mujeres infectadas por vía sexual que es de 33 años (p < 0.01). La mayor parte de las mujeres cuyo factor de riesgo es la recepción de transfusiones, son casadas o unidas (60%), con escolaridad de primaria o menor, y son amas de casa (64%).

Entre las mujeres cuyo factor de riesgo es la transmisión heterosexual podemos distinguir diversos subgrupos: uno de ellos lo constituyen las mujeres que tuvieron relaciones sexuales con una pareja con VIEI/SIDA, o con personas que tenían diversos factores de riesgo asociados a la infección por VIH, y aquéllas en las que sólo se consigna transmisión heterosexual sin mayor especificación. El otro subgrupo lo forman las mujeres que presumiblemente adquirieron la infección por ejercer la prostitución, y aquellas que han hecho uso de los servicios de la prostitución masculina.

Entre las mujeres cuyo factor de riesgo fue tener relaciones sexuales con hombres que estaban infectados o enfermos de SIDA, o bien con hombres que tenían prácticas de riesgo asociadas a la transmisión del SIDA, 53% estaban casadas o unidas al momento de la notificación, 25% ya eran viudas, 8% eran solteras, y 5% eran divorciadas o separadas. En cuanto a su escolaridad 6% eran analfabetas, 46% habían cursado algún grado de educación primaria, 13% cursaron algún grado de educación secundaria, 5% alguna carrera técnica, 3% el bachillerato y 7% (30 mujeres) educación superior.

Del total de casos de SIDA en mujeres asociados a transmisión sexual, sólo una de ellas consignó como factor de riesgo el haber tenido relaciones sexuales con un prostituto. Por otro lado, 123 se asociaron al ejercicio de la prostitución, lo que representa el 6% de los casos en los que se ha reportado el factor de riesgo asociado a la infección. El perfil sociodemográfico de estas mujeres es diferente del resto, una proporción menor estaba casadas o unida al momento de la notificación, sin embargo ésta alcanza el 34%, 11% eran viudas o divorciadas y 40% eran solteras; en cuanto al nivel de escolaridad de estas mujeres, en general es menor al del resto de los casos de SIDA, el 10% de ellas son analfabetas, 45% cursaron algún grado de educación primaria, 12% cursó algún grado de educación secundaria y sólo una de ellas cursó algún grado de educación superior.

Un aspecto que nos permite identificar información adicional sobre la infección por VIH en mujeres, son los datos con que se cuenta respecto de los casos de SIDA perinatal, particularmente los factores de riesgo de los padres de este tipo de casos. Dado que a cada caso perinatal se asocia la presencia de una mujer infectada, los factores de riesgo de los padres de los casos perinatales reflejan de alguna manera los factores de riesgo de las mujeres infectadas y sus parejas sexuales. Así, el 78% de las madres de casos perinatales declararon haber tenido relaciones sexuales con una persona enferma o infectada, el 25% había tenido transfusión y sólo el 1.9% declaró como factor de riesgo la prostitución. Entre los padres de los casos perinatales, 44% dijeron haber tenido relaciones sexuales con alguien infectado, 11% eran bisexuales, 12% tuvieron relaciones sexuales con personas en riesgo, sólo 5% tuvieron transfusión, 1.4% eran hemofílicos, 4% usuarios de drogas intravenosas y 2.4% donadores remunerados.

SEROPREVALENCIA DE INFECCION POR VIH EN MUJERES

Desde 1987, como parte de la vigilancia epidemiológica de la infección por VIH se han realizado, en diversas ciudades del país, encuestas de seroprevalencia de infección por VIH en diversas subpoblaciones de mujeres que incluyen trabajadoras del sexo, embarazadas, mujeres con diagnóstico reciente de tuberculosis y mujeres heterosexuales con múltiples parejas.

Como en otros países, el mayor número de estudios se ha realizado en mujeres trabajadoras del sexo, entre las cuales la seroprevalencia varía de ciudad en ciudad entre 0 y 1%, encontrándose las cifras más altas en Puebla (0.84%), San Luis Potosí (0.95%) y Jalisco (1.2%). En otras zonas estudiadas, como el Distrito Federal, Chiapas, Hidalgo, Estado de México, Michoacán, Tamaulipas y Veracruz, se encuentran tasas intermedias que varían de 0.2% a 0.6%.

El número de mujeres embarazadas a las que se les ha realizado la detección de anticuerpos anti VIH es menor; sin embargo, entre 2 794 mujeres estudiadas en 11 entidades, sólo se ha encontrado una infectada, lo que nos da una prevalencia de 0.04%. Las mujeres con diagnóstico reciente de tuberculosis muestran prevalencias de infección por VIH mucho más altas (entre 1.5% y 3.8%) donde la tuberculosis representa, en muchos casos, el inicio de las manifestaciones clínicas del SIDA en personas con una infección primaria por M. tuberculosis antigua.

El grupo de mujeres heterosexuales con múltiples parejas que no declararon ser trabajadoras sexuales, alcanza una seroprevalencia global del 0.5% (18/3333), muy parecida a la encontrada en las trabajadoras sexuales. De este grupo, se excluyó a mujeres usuarias de drogas intravenosas, donadoras, y a las parejas sexuales de hombres infectados o enfermos de SIDA. Es muy posible que estas mujeres tengan patrones de comportamiento semejantes a las trabajadoras sexuales, pero que no admiten serlo por miedo a la estigmatización, o bien, que no se perciben a sí mismas como tales.

Discusión

En el tema mujer y SIDA aún tenemos mucho más preguntas que respuestas, por el retraso con el que se ha abordado la investigación sobre las particularidades de la enfermedad en esta población. Además, en general existe una falta de información sobre los patrones de comportamiento sexual de diversos grupos de mexicanos y mexicanas que, como muestra la evolución de la epidemia en nuestro país, son el origen de una proporción mayoritaria y creciente de los casos nuevos de SIDA en mujeres.

Es importante señalar, que si bien hacia 1990-91 las tendencias en la velocidad de disminución de la razón hombre: mujer de los casos de SIDA nos hacían prever una heterosexualización de la epidemia relativamente rápida,13,14 afortunadamente, desde 1992, esta razón no ha seguido disminuyendo sino que se estabilizó en 6:1. Esta modificación en la tendencia prevista, seguramente se debe al hecho que se ha disminuido de forma eficaz el contagio a través de transfusiones, al que se debían alrededor de dos terceras partes de los casos en mujeres. En este punto, sin embargo, es necesario vigilar el comportamiento de los casos de SIDA en mujeres de áreas rurales, donde todavía 49% corresponden a casos asociados a transfusiones. A partir del segundo semestre de 1990, paulatinamente la transmisión heterosexual ha ido cobrando mayor importancia en el comportamiento general de la epidemia.

En este momento, creemos que es difícil estimar con algún grado de precisión cual será la velocidad de crecimiento de la epidemia de SIDA en mujeres en México, ya que faltan estudios que nos permitan entender los diferentes escenarios en los cuales se da la dinámica de la transmisión sexual del VIH a este grupo. Probablemente, algunos estudios recientes aportarán en el futuro información respecto al papel real de la bisexualidad en la transmisión del VIH/SIDA a las mujeres. A principio de la década de los noventa se postuló para México y para otros países de América Latina, que la bisexualidad era el puente epidemiológico a través del cual se daría una rápida heterosexualización de la epidemia. Al parecer, la importancia relativa de la bisexualidad es menor de lo que se estimaba en ese entonces. Según resultados preliminares, de una muestra de 274 parejas heterosexuales estables de la Ciudad de México, solamente 1.1% de los varones aceptaron haber tenido prácticas bisexuales alguna vez en su vida,15 sin embargo, 27% de ellos aceptó haber tenido más de una pareja sexual durante el último año. Cabe preguntarse, cuál es el peso relativo de los encuentros heterosexuales con parejas ocasionales en el riesgo de transmisión heterosexual.

Lamentablemente, la información disponible acerca de los casos asociados a transmisión heterosexual en mujeres, aunque nos permite identificar a las que se infectaron por haber tenido relaciones sexuales con un varón infectado o enfermo de SIDA, no nos permite saber si la mujer lo sabía antes de infectarse o no, ni la forma en que se infectaron esos varones. Estos dos aspectos arrojarían información de gran relevancia en cuanto a las situaciones de riesgo de transmisión heterosexual del SIDA en mujeres.

Algunas características sociodemográficas de las mujeres que viven con el VIH/SIDA en México son de especial interés para abordar el diseño de estrategias de prevención, que resulten eficaces para disminuir la transmisión heterosexual de esta enfermedad. Nuestros datos muestran que entre las mujeres, la ocupación que concentra mayor número de casos es la de ama de casa. Aunque es claro que en términos de tasas ésta es de las más bajas, en términos de proporción de casos tiene una importancia relativa en lo que hace a la transmisión sexual. A ello se agrega el hecho de que la mayor parte de los casos de SIDA en mujeres asociados a transmisión sexual, se presenta en mujeres casadas o unidas. Este hecho tiene relevancia cultural, ya que plantea dificultades serias para diseñar campañas preventivas dirigidas a esta población.

El tema de las prácticas de sexo más seguro al interior de una pareja estable tiene muchos obstáculos, ya que remite a los problemas de la fidelidad y la confianza.

Es importante analizar el diferencial numérico entre las mujeres que declaran como ocupación la prostitución (53) y el número total de mujeres cuyo factor de riesgo de acuerdo al estudio epidemiológico es la prostitución (123), es decir, que el 57% de estas mujeres no declararon ser trabajadoras sexuales. La explicación más sencilla es que por temor a la estigmatización social no aceptan públicamente su ocupación principal; sin embargo, también es posible que debido a su forma particular de ejercicio del trabajo sexual y la importancia relativa que ocupan estas actividades en su vida cotidiana, estas mujeres no se identifican a sí mismas como trabajadoras sexuales. De ser así, esta percepción puede tener relevancia en la eficacia de las estrategias de intervención dirigidas a esta subpoblación.

Dadas las instituciones notificantes y la extracción de clase promedio de sus usuarios, observamos que los casos de mujeres de estratos altos informados por hospitales privados de alto costo, tienen tiempos de sobrevida equivalentes o ligeramente superiores a los varones de las mismas instituciones. Por el contrario, los casos de mujeres informados por hospitales de la Secretaría de Salud (excluyendo a los Institutos Nacionales de Salud), tienen sobrevidas generalmente más cortas que los varones atendidos en esos mismos nosocomios. Pareciera que en un contexto de limitación de los recursos económicos disponibles para la subsistencia, incluyendo la atención a la salud, las mujeres se encuentran en desventaja respecto de los varones, lo que incide en su sobrevida promedio; no obstante, sería necesario explorar con más detalle los factores que se asocian a una sobrevida más corta en las mujeres atendidas en hospitales públicos.

En cuanto a las enfermedades que coexisten con la infección por VIH, aunque los casos de cáncer cervico-uterino asociados a VIH/SIDA no son numéricamente importantes, cabe resaltar con toda seguridad que ha habido un subregistro debido a la muy reciente incorporación a nivel internacional de este padecimiento, dentro de la definición de caso de SIDA. Aún así, es importante resaltar que los casos en que se detectó esta neoplasia se presentaron en mujeres jóvenes. En un país como México, donde el cáncer cervico-uterino sigue siendo la principal causa de muerte por neoplasias malignas en la mujer, es de esperar que esta asociación se presente con mayor frecuencia que en otros países y requiere de una vigilancia estrecha.

Un aspecto de particular importancia, por la gravedad potencial de sus efectos en general y especialmente para las mujeres, es la ruralización de la epidemia del SIDA en México. Según datos recientes sobre los casos de SIDA a nivel rural, se ha identificado16,17 que los sitios de residencia son localidades pequeñas de áreas tradicionalmente expulsoras de mano de obra agrícola temporal hacia otras regiones del país y, sobre todo, a los Estados Unidos de América. Es importante resaltar que la forma de transmisión dominante entre los casos rurales en hombres es la heterosexual, con 28%, seguida de las prácticas bisexuales en 26% de los casos. De acentuarse la tendencia de ruralización de la epidemia de SIDA en México asociada a la migración interna e internacional, las mujeres sufrirán un impacto aún mayor en las áreas rurales por dos motivos. En primer lugar, sus condiciones de desventaja en la gran mayoría de las área rurales en México son todavía más acentuadas que en las áreas urbanas del país, por lo que la posibilidad de hablar con sus parejas sobre cualquier aspecto de su sexualidad, incluidas prácticas sexuales fuera de la relación, es menor, y por lo tanto, la capacidad para negociar la adopción de medidas preventivas es también mucho más reducida. En segundo lugar, el tamaño de las localidades de residencia habitual de estos casos puede permitir que la diseminación interna produzca prevalencias relativamente altas en poco tiempo con impactos económicos, demográficos y sociales potencialmente devastadores.

CONCLUSIONES

A partir de la información analizada en el presente artículo, proponemos algunas áreas de trabajo que, desde nuestro punto de vista, son cruciales para la prevención del VIH/SIDA en la mujer en México.

Se reconoce internacionalmente la necesidad de realizar estudios sistemáticos de la historia natural de la enfermedad por VIH/SIDA en las mujeres. En México, en particular, sería de gran utilidad investigar la interacción entre infección por VIH con papilomavirus y su evolución hacia cáncer cervico-uterino. Creemos que en este campo México podría hacer aportes sustanciales a todo el mundo, dada la alta prevalencia de este tipo de cáncer en nuestro país.

Por otro lado, es necesario efectuar más estudios, y a mayor profundidad, del comportamiento sexual y la prevalencia de infección en hombres y mujeres mexicanas de diferentes medios socioeconómicos y prácticas sexuales, con la finalidad de identificar la contribución potencial de éstas a la evolución de la epidemia.

A pesar de que la transmisión sanguínea mantiene una tendencia descendente, es importante reforzar las medidas legales y sanitarias de control de calidad de la sangre y los hemoderivados en el país, especialmente en localidades pequeñas, para poder alcanzar la meta de reducir la probabilidad de infección por esta vía, hasta el límite de la tecnología disponible. En este sentido, todos los esfuerzos orientados a racionalizar el uso de la sangre y los hemoderivados coadyuvarán a lograr esta meta.

Quizá el problema más difícil de abordar consiste en el diseño de medidas preventivas que realmente sean aplicables por las mujeres, en particular aquéllas que de alguna manera perciben que están expuestas al riesgo de infección por VIH y que no están en condiciones de negociar con su(s) pareja(s) el uso de condón o de otras técnicas de sexo más seguro. Esto es aplicable tanto a mujeres unidas en relaciones estables, como a mujeres con relaciones ocasionales y a las trabajadoras sexuales; sin embargo, las mujeres unidas establemente en relaciones de gran dependencia social y económica del varón son probablemente las que menor posibilidad tienen de prevenir el contagio.

A nivel internacional se están desarrollando métodos de prevención que las mujeres puedan controlar (inclusive sin que la pareja lo sepa). Este esfuerzo parece ser una de las vías más prometedoras hacia la prevención del SIDA en la mujer. De hecho, en México se lleva a cabo una evaluación del condón femenino y sería deseable que más estudios de este tipo se desarrollaran para evaluar la aceptabilidad y eficacia de algunos otros métodos. Esto último, sin menoscabo de los esfuerzos que deben continuar realizándose en el diseño y evaluación de estrategias educativas dirigidas a mujeres jóvenes y sus parejas, que les permitan dialogar sobre su sexualidad, sus prácticas sexuales y, eventualmente, sobre otros temas (por ejemplo adicciones), tanto presentes como pasadas, para adoptar de manera conjunta medidas preventivas eficaces y congruentes con su nivel real de riesgo.

Finalmente, es indispensable que los grupos interesados en la salud de la mujer: organizaciones de mujeres, investigadoras e investigadores, así como autoridades de salud encargadas de la prevención del SIDA, desarrollen un mayor número de proyectos de colaboración tanto en el área de investigación como de educación y atención a mujeres que viven con VIH/SIDA y sus familias. Para ello, se puede tomar como punto de partida la muy exitosa colaboración entre las mujeres trabajadoras del sexo, algunas organizaciones no-gubernamentales (ONGS) y organismos gubernamentales y de atención a la salud que, sin embargo, debería buscarse su ampliación hacia otros grupos de mujere
s.

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