Salud Pública de México

TRANSMISIÓN HOMOSEXUAL DEL VIH/SIDA EN MÉXICO

TRANSMISIÓN HOMOSEXUAL DEL VIH/SIDA EN MÉXICO

AUTORES


JOSÉ ANTONIO IZAZOLA-LICEA, M.C.,(l) R. CARLOS AVILA-FIGUEROA, M.C., M.S.P.,(2) STEVEN L. GORTMAKER, PH.D.,(3) CARLOS DEL R?O-CHIRIBOGA, M.C.(4)

(1) Cuando se elaboró este trabajo, Director de Investigación del Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA (CONASIDA), Secretaría de Salud (SSA). Actualmente Coordinador Ejecutivo de SIDA/LAC (Iniciativa Regional de Latinoamerica y el Caribe para la Prevención y el Control del sida). Fundación Mexicana para la Salud.
(2) Departamento de Enfermedades Infecciosas, Hospital Infantil de México "Dr. Federico Gómez". Secretaría de Salud (SSA)
(3) Profesor asociado, Departamento de Salud y Comportamiento Social, Escuela de Salud Pública de Harvard, EUA.
(4) Coordinador General del CONASIDA.

RESUMEN

Objetivo: este trabajo analiza la transmisión homosexual del VIH en México, su tendencia epidémica, los factores de riesgo biológicos y sociales, así como la eficacia del uso de condón como medida preventiva. Material y métodos: el análisis se basa en 19 090 notificaciones de casos de SIDA y en la revisión de dos estudios previos. Uno fue conducido en el Centro de Información de "FLORA" y el otro en seis ciudades mexicanas (Ciudad de México, Guadalajara, Monterrey, Acapulco, Tijuana y Mérida) durante 1988-1989. Se incluyen 3 029 entrevistas sobre factores de riesgo con pruebas de detección del VIH. Para determinar las variables predictivas de seropositividad se utilizó regresión logística múltiple. Resultados: el 72% de 19 090 casos notificados hasta el 30 de junio de 1994 fueron asociados a comportamiento homosexual masculino. En números absolutos, los casos en esta categoría aumentaron hasta fines de 1993. En 2 314 hombres homosexuales que acudieron al Centro de Información de SIDA "FLORA" la prevalencia de VIH-1 fue de 31%. Las principales variables predictivas de seropositividad fueron haber referido más de 40 parejas sexuales en toda la vida, conducta sexual mixta (insertivo-receptivo), haber tenido relaciones sexuales con enfermos de SIDA e historia de gonorrea y condilomas. Los factores de riesgo que se encontraron en el estudio comunitario de seis ciudades son esencialmente los mismos que los encontrados en la población que acudió al Centro de Información del Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA. Existen diferencias significativas en la prevalencia de infección en cada ciudad (la mayor en la Ciudad de México, 25%, y la menor en Monterrey, 2.4%). El uso del condón fue muy bajo en ambos estudios: el 5% reportó su utilización en todos los encuentros sexuales. Sólo se encontró efecto protector (estadísticamente significativo) entre uso de condón y seroprevalencia entre aquellos que usaron condón siempre. En el estudio de seis ciudades, la residencia habitual estuvo asociada al uso del condón. Conclusiones: la epidemia homosexual del VIH/SIDA continúa aumentando en forma sostenida; la disminución porcentual en la categoría homosexual debe considerarse artificial. Los hombres que informan prácticas homosexuales tienen las prevalencias más altas de infección. Las prácticas insertivo/receptivas tienen el mayor riesgo de infección, fundamentalmente por factores sociológicos más que biológicos. A pesar de que se demostró la protección que brinda el uso sistemático del condón, resulta preocupante la baja frecuencia de uso (5% "todas las veces"). Existe una variabilidad de riesgos sociales y de comportamiento en las ciudades estudiadas; la diferencia en riesgos de infección y uso de condón puede obedecer a la selección de parejas sexuales dentro de redes sociales específicas. Estas diferencias sociales y geográficas en la prevalencia de infección, prácticas sexuales y uso del condón deben tomarse en cuenta para diseñar programas de prevención.

ABSTRACT

Objective: To analyze HIV homosexual transmission in Mexico, epidemic trends and biological and social risk factors. Methods: This analysis is based on 19 090 notifications of AIDS cases and on a review of two previous studies that include 3 029 behavioral interviews (together with HIV serological screening tests) carried out at the Information Center of the Mexican Council for Control and Prevention of AIDS (CONASIDA) (1988-89) and during a 1988 study in six Mexican cities. Cities were included because they were the larger in the country and/or because they were touristic places (Mexico City, Guadalajara, Monterrey, Acapulco, Tijuana and Merida). Logistic regressions were used to estimate the odds ratios for HIV seropositivity and for condom use. Results: Seventy-two percent of the total reported AIDS cases (19 090) up to June 30, 1994, were associated with male homosexual behaviors. In absolute numbers, cases under this category exhibited a rising trend until the end of 1993. HIV seroprevalence was 31% in 2 314 men with homosexual practices who attended "FLORA", the AIDS Information Center in Mexico, from January 1988 to June 30, 1989. The main predictive variables for seropositivity were exclusive homosexual behavior, more than 40 life time sexual partners, mixed sexual behavior (both insertive and receptive anal intercourse), sex with a person with AIDS, history of syphilis, and anal or genital warts. In general, these risk factors (data from the Information Center) are similar to those found in the six Mexican cities study. There were significant differences in HIV prevalence among the high-risk city samples (the highest in Mexico City with 25% and the lowest in Monterrey with 2.4%). Reported condom use was very low in both studies: only 5% used a condom in all of their sexual relationships. A statistically significant protective effect for HIV infection was found only for those who reported using a condom in all sexual encounters. In the six cities study, city of residence was a strong predictor of condom use. Conclusions: HIV homosexual transmission is steadily increasing; the recent decline in the percentage of homosexual cases is artificial because of the increment of cases under other categories. Men who report exclusive homosexual behavior have higher prevalence rates of infection than bisexual men. Individuals with insertive/receptive behavior (mixed) have the highest risk for HIV seropositivity, mainly because of sociological, rather than biological reasons. This difference in risks for HIV and condom use may be related to the selection of sexual partners from specific social networks. Condom use was demonstrated to be an effective method for preventing HIV seropositivity among those who always use condoms. However, it is alarming that only 5% of respondents reported condom use in all sexual encounters. Social and geographic differences in the cumulative numbers of cases, HIV prevalence, sexual practices and condom use must be taken into account in the planning of preventive programs.

Introducción

De acuerdo con el patrón inicial de la epidemia de SIDA en el mundo, México fue catalogado con un patrón mixto (I/II), por compartir características con las epidemias de países industrializados de Europa Occidental y Estados Unidos-donde la forma principal de transmisión es mediante prácticas homosexuales masculinas (Patrón I) y de países de Africa Central y Caribe no latino donde predomina la transmisión por transfusión y transmisión heterosexual (Patrón II).1,2 Las peculiaridades de la epidemia en México han sido: un incremento lento hasta finales de 1986, un crecimiento exponencial de 1987 a 1990 y una tendencia a la estabilización a partir de 1991, así como una baja proporción de casos asociados a uso de drogas intravenosas y un predominio de casos de transmisión homosexual, a pesar del crecimiento en casos de transmisión heterosexual y en casos no determinados.

Este trabajo tiene como objetivo analizar la transmisión del VIH/SIDA asociada a prácticas homosexuales en México, incluyendo los casos de SIDA notificados a la Secretaría de Salud (SSA), estudios de factores de riesgo, seroprevalencia, comportamiento sexual y uso del condón.

Material y Métodos

Las fuentes de datos para este análisis fueron: casos notificados de SIDA a la SSA hasta el 30 de junio de 1994; encuestas seroepidemiológicas en el Centro de Información del Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA CONASIDA FLORA" 1988-1989; y encuesta seroepidemiológica en seis ciudades mexicanas en 1988.

Se utiliza la fecha de notificación, y la categoría de transmisión es la consignada en el formato de notificación específico. La definición de caso de SIDA sigue los lineamientos propuestos por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos hasta 1993. A partir de 1994 se adicionan neumonías recurrentes y tuberculosis pulmonar (y en mujeres, cáncer cervicouterino). No se ha incluido el conteo de linfocitos CD4+ menor a 200/æl como criterio diagnóstico de SIDA.

El análisis de factores de riesgo para la infección por VIH incluye encuestas sobre comportamiento sexual, bajo condiciones confidenciales y anónimas, de hombres adultos que acudieron por primera vez al Centro de Información sobre SIDA "FLORA", del CONASIDA, para detección de anticuerpos contra VIH, de enero de 1988 a junio de 1989.3

Otro análisis de factores de riesgo incluye una encuesta de comportamiento sexual y detección de anticuerpos anti-VIH-1, llevada a cabo en mayo de 1988 en seis ciudades mexicanas. Estas se seleccionaron de acuerdo con la representación de áreas geográficas de relevancia epidemiológica (Acapulco, Guadalajara, Mérida, Ciudad de México, Monterrey y Tijuana) y forman parte de las encuestas de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) para evaluar la estrategia educativa para prevención del SIDA, llevadas a cabo entre 1987 y 1988.4 Este estudio se llevó acabo en lugares de reunión de homosexuales, incluyendo discotecas, bares, parques y organizaciones no gubernamentales. Las encuestas fueron anónimas y se logró el consentimiento verbal para la obtención de información y de muestra sanguínea. Las entrevistas se realizaron mediante un sistema de cuotas y no se puede asumir que sea estadísticamente representativo.5

En los dos estudios arriba expuestos, las prácticas sexuales fueron definidas operacionalmente en forma semejante. El comportamiento insertivo-receptivo fue definido de acuerdo a la combinación de dos preguntas acerca de la frecuencia con la que se tenían relaciones insertivas y receptivas (de siempre a nunca). En estos trabajos se ha tomado como base el comportamiento reportado para construir una definición operacional de bisexualidad. A los hombres que habían tenido relaciones sexuales con al menos un hombre y al menos una mujer se les definió como bisexuales, en los últimos seis meses (FLORA) Y último año (seis ciudades).

Para el análisis del uso del condón, en el estudio en el Centro "FLORA" se preguntó la frecuencia de uso, con opciones de respuesta "siempre", "casi siempre", "la mitad de las veces", "casi nunca" y "nunca". En el estudio de seis ciudades se preguntó el uso del condón en la última relación sexual a los sujetos que tuvieron relaciones sexuales en los cuatro meses anteriores a la encuesta (98.7% de la muestra).

La infección por el VIH se definió con base en los resultados serológicos de inmuno-ensayos por liga enzimática (ELISA) en dos ocasiones, en adición a prueba confirmatoria reactiva de inmunoelectrotransferencia (Western blot).

Los riesgos relativos de seroprevalencia se estimaron mediante razones de momios (RM) usando estimadores de máxima verosimilitud; el estadístico chi-cuadrada se utilizó para estimar diferencias significativas en RM. Se aplicó el programa estadístico SAS CATMOD para calcular regresiones logísticas.6 Los números de los tamaños de muestra de las personas analizadas para seropositividad a VIH y uso del condón pueden ser distintos debido a tasas de no respuesta diferenciales.

Resultados

EPIDEMIA DE SIDA ATRIBUIBLE A TRANSMISION HOMOSEXUAL

Hasta el 30 de junio de 1994 se habían notificado 19 090 casos, de los cuales 15 530 eran hombres adultos (81%), 2 540 mujeres adultas (13%) y 551 menores de 15 años (en 469 no se pudo establecer la edad al diagnóstico).

La transmisión asociada a comportamientos homosexuales masculinos (categorías de transmisión homosexual y bisexual) es, con mucho, la que mayor representación tiene en la transmisión sexual en hombres adultos.

La evolución de la epidemia en México tiene tres características (figura 1):




- La categoría de transmisión "desconocida" tiene una clara tendencia al incremento, particularmente a partir de 1992; esto produce un descenso artificial en el porcentaje de los casos en los que se conoce la categoría de transmisión, principalmente en las categorías de hombres homosexuales y bisexuales. El descenso se acentúa a medida que se incrementa el número de casos en otras categorías de transmisión. Dado que se desconoce la categoría de transmisión en la mitad de los casos notificados en 1994, la epidemia del SIDA en hombres podría ir en cualquier dirección.

- Una forma incorrecta de analizar el curso de la epidemia es eliminar del análisis los casos en que se desconoce la categoría de transmisión, asumiendo la misma distribución de los casos en los que sí se conoce la categoría de transmisión. Este procedimiento da la impresión errónea de que la proporción de casos en hombres homosexuales y bisexuales se mantiene estable a partir de 1988: aproximadamente dos terceras partes de los hombres son clasificados como homosexuales y una quinta parte como bisexuales en forma relativamente estable de 1987 a 1994.

- Entre los casos en los que sí se conoce la categoría de transmisión, la "homosexual" se mantiene con un porcentaje semejante a lo largo de la epidemia. Además, el número absoluto de casos se sigue incrementando: de 451 acumulados hasta 1987, a 1 412 en 1993. Un comportamiento semejante se observa en los casos de la categoría bisexual: de 214 a 667, respectivamente. A pesar del subregistro que representa no contabilizar los casos en los que se desconoce la categoría de transmisión, los de SIDA notificados tienen una tendencia al incremento, medido en número absoluto de casos notificados en hombres por transmisión sexual, fundamentalmente en homosexuales. La epidemia de VIH/SIDA entre hombres con prácticas homosexuales continúa creciendo.

Existen 305 casos asociados a uso de drogas intravenosas, de los cuales en 169 (55%) se documentó uso de drogas intravenosas y prácticas homosexuales masculinas.

FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISION HOMOSEXUAL DEL VIH

La primera parte de esta sección se basa en datos que se obtuvieron entrevistando a 2 314 hombres homosexuales que acudieron al Centro de Información de SIDA "FLORA" entre enero de 1988 y junio de 1989. El 85% residía en la Ciudad de México y 40% tenía estudios universitarios.

En cuanto a sus prácticas sexuales, 7.5% refirió abstinencia sexual; 8% relaciones sexuales exclusivamente insertivas; 24% afirmó tener un papel principalmente insertivo; más del 41% indicó prácticas insertivo-receptivas en más de la mitad de sus encuentros sexuales; 12% fue principalmente receptivo y 6% tenía prácticas exclusivamente receptivas. De los entrevistados, 30% indicó 40 o más parejas sexuales a lo largo de toda su vida y 24% reportó contacto sexual al menos con una mujer en los seis meses previos, siendo clasificados para propósitos de este estudio como bisexuales. El antecedente de una enfermedad de transmisión sexual (ETS) fue relativamente común. El 37% informó antecedente de gonorrea, 9% condiloma y 11% sífilis.

De las 2 225 pruebas de detección de anticuerpos contra el VIH a hombres con prácticas homosexuales, 699 resultaron VIH-positivos, con una prevalencia del 31%. Sin embargo, la prevalencia de infección fue significativamente mayor para hombres homosexuales que para bisexuales (34% vs 21%; p=0.0001).

Para determinar los factores de riesgo asociados a esta seropositividad, se utilizó regresión logística múltiple. Variables de comportamiento sexual, antecedentes de ETS, número y tipo de parejas (extranjeros, hombres dedicados al comercio sexual) fueron incluidas para explicar el estado de infección. Las principales variables predictivas de seropositividad fueron aquellas relativas al tipo de prácticas sexuales. Los hombres que reportaron conducta sexual mixta (insertivo/receptivo) tenían más del doble de riesgo de infección, comparados con aquellos que informaron de una conducta exclusivamente insertiva (RM=2.43; p=0.001) (cuadro I). Otras variables tales como tener relaciones sexuales con extranjeros y con hombres dedicados a la prostitución, y uso de drogas por vía intravenosa, no fueron predictores de seropositividad.



FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISION HOMOSEXUAL DEL VIH EN SEIS CIUDADES MEXICANAS

En una encuesta seroepidemiológica para el estudio de factores de riesgo para la transmisión del VIH en hombres con prácticas homosexuales en seis ciudades mexicanas, se ha encontrado que, aunque existe evidencia de seropositividad incrementada en hombres de mayor edad y educación en análisis bivariados, estos hallazgos no son confirmados por análisis multivariados ajustados mediante regresión logística múltiple, controlando por ciudad de residencia, comportamiento insertivoreceptivo y conocer parejas sexuales en baños de vapor públicos (cuadro II).




La variable con mayor significancia estadística, y que constituye el mejor predictor de las diferencias en prevalencia de infección por VIH, fue la residencia habitual. La asociación de esta variable al explicar la seropositividad de VIH-1 tiene gran significancia estadística, tanto en modelos bivariados (p<0.0001), como en modelos multivariados ajustados (p=0.0007). Sin embargo, esta asociación no puede ser considerada como causal; más bien, las características sociales de cada una de estas ciudades explican la mayor velocidad en el crecimiento de la epidemia del VIH.

El comportamiento de acuerdo con la práctica sexual muestra que aproximadamente una quinta parte de los entrevistados reporta relaciones homosexuales que no incluyen comportamiento anal insertivo-receptivo. Las prácticas exclusivamente receptivas son más frecuentes en hombres exclusivamente homosexuales; las prácticas exclusivamente insertivas son más frecuentes en hombres bisexuales, y el comportamiento mixto es más frecuente en hombres que han tenido alguna experiencia heterosexual y en bisexuales activos.

El comportamiento insertivo-receptivo tiene también características distintas de acuerdo con las ciudades bajo estudio; por ejemplo, en la Ciudad de México, Tijuana y Guadalajara se reportó con mayor frecuencia comportamiento mixto, mientras que en Acapulco, Monterrey y Mérida se reportó más el exclusivamente receptivo.

Existe un mayor riesgo para las prácticas mixtas (insertivo-receptivo), mientras que los menores riesgos se observan en los que tienen comportamientos exclusivamente insertivos o receptivos.

Once por ciento refirió conocer parejas sexuales en baños de vapor públicos; en éstos el riesgo de seropositividad para VIH es elevado, particularmente en la Ciudad de México donde la seroprevalencia entre los que reportaron tener parejas sexuales en baños de vapor públicos es de 62%, comparado con 20% en los que informaron no tenerlas.

En resumen, los factores de riesgo para infección por VIH-1 que se han encontrado en este estudio de seis ciudades mexicanas son esencialmente los mismos que los encontrados en la población de hombres en la Ciudad de México que acudieron al Centro de Información de CONASIDA "FLORA".

USO DEL CONDON

La prevalencia de uso del condón en todas las relaciones sexuales (categoría "siempre") entre usuarios del centro "FLORA" fue muy baja: solamente 4.6% de aquellos que reportaron practicar sexo receptivo usaron (su pareja) condón "siempre", y 5.5% de los que practicaban sexo insertivo. El 67% del total reportó "nunca" haber usado el condón, tanto en los receptivos como en los insertivos.

Sólo se encontró asociación estadísticamente significativa entre uso del condón y seroprevalencia entre aquellos que usaron condón siempre durante sus relaciones sexuales, tanto para los que reportaron relaciones receptivas como anal insertivas. Un análisis que incluye sólo a los hombres que informaron no haber cambiado sus prácticas sexuales después de saber acerca de la existencia de la epidemia de SIDA, mostró que quienes practicaban relaciones sexuales receptivas y usaban condón "siempre", tienen un riesgo de infección significativamente menor, lo cual demuestra un efecto protector del uso del condón (cuadro III).

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De los hombres que informaron haber tenido relaciones sexuales con mujeres, sólo el 6% en relaciones anales con mujeres y el 9% en relaciones vaginales reportó usar el condón "siempre" o "casi siempre".

En el estudio de seis ciudades se encontró una frecuencia del 30% en el uso del condón en la última relación sexual. La residencia habitual tiene una fuerte asociación con el uso del condón, aun después de controlar en modelos multivariados, con un rango de uso del condón de 18% en Monterrey, al 46% en Tijuana. Otras variables que resultan estadísticamente asociadas al uso del condón son comportamiento insertivo-receptivo, conocer parejas sexuales en baños de vapor públicos, haber tenido relaciones sexuales con extranjeros y, marginalmente, haber padecido sífilis (cuadro IV).


DISCUSION

Desde el punto de vista epidemiológico, los datos de vigilancia indican una tendencia creciente del número de casos atribuibles a transmisión homosexual; los análisis, tanto en el Centro de Información "FLORA", como el de las seis ciudades, son consistentes y destacan la importancia de las redes sociales en el proceso de la epidemia.

Análisis de la epidemia: la estimación del número real de casos de SIDA en México a nivel nacional podría ser superior a 28 000 al corregir por retraso y subnotificación.*

* De acuerdo con el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE). Actividades del Comité de Epidemiología de CONASIDA, 1993, enero 1994. Documento no publicado.

No resultan ajenos el subregistro, la subnotificación y la mala clasificación de los pacientes con diagnóstico de SIDA, de acuerdo con sus prácticas sexuales. La homosexualidad ha sido sancionada desde la conquista en México, al difundirse el catolicismo; así, a pesar de las prácticas homosexuales y bisexuales, existe un gran subreporte de las mismas, tanto por parte de los individuos que las observan como por los científicos que personalmente las pueden juzgar en forma negativa.* Por otra parte, dado que los estudios sobre el comportamiento sexual han sido poco favorecidos desde la perspectiva científica en general, y en particular dado que el personal de salud tiene a menudo actitudes homofóbicas (por ejemplo, hasta hace poco se pensaba erróneamente que la homosexualidad era patológica), el estudio del comportamiento homosexual es de muy reciente aparición en la tradición científica,7 y se puede pensar que la sanción es más marcada ante la evidencia del comportamiento (en este caso la notificación de casos asociados a prácticas homosexuales) que frente al comportamiento homosexual mismo. Esta situación podría traducirse en la omisión de la categoría de transmisión en la notificación de casos.

* Oliver G. Conquistadores y misioneros frente al "pecado nefando". Ensayo sobre la homosexualidad en Mesoamérica en el momento de la conquista española. Manuscrito, IPEALT, Université de Toulouse Le Mirail, sin fecha. Documento no publicado.

Prevalencia de la infección por VIH: de enero de 1993 a julio de 1994, la prevalencia en 4 605 hombres en el Centro de Información fue la siguiente: 5.6% en 2 300 hombres exclusivamente heterosexuales; en hombres homosexuales y bisexuales 26.9% (31% en 849 homosexuales exclusivos y 24.1% en 1 229 bisexuales; 14.7% en hombres que reportaron relaciones sexuales con al menos un hombre y con al menos una mujer en los últimos tres meses).

De acuerdo con un estudio probabilístico de viviendas en la Ciudad de México en 1992-1993, se estima que al menos 120 000 hombres con prácticas homosexuales y bisexuales viven en la misma. De éstos, aproximadamente 25 000 son exclusivamente homosexuales, y cerca de 17 000 son bisexuales activos, es decir, tuvieron relaciones sexuales con hombres y con mujeres en el año previo.

Factores de riesgo biológicos y sociales: los patrones de conducta sexual en relación con el riesgo de infección demuestran que el patrón de prácticas homosexuales mixtas, es decir insertivo-receptivas, no sólo son comunes, sino que están asociadas al mayor riesgo de infección por VIH. La importancia de este hallazgo es que contradice una creencia de que la conducta "receptiva" es la de mayor riesgo de infección por VIH, y su contexto puede incrementar o disminuir la eficacia del mecanismo de transmisión.8 Una explicación a esta aparente contradicción puede ser la probabilidad diferencial de adquirir la infección por VIH mediante riesgos de tipo sociológico, o de comportamiento, y riesgos de tipo biológico. La selección de parejas sexuales con prevalencias de infección diferentes de acuerdo con las redes sociales, puede determinar de manera más importante el riesgo de infección, que el riesgo debido al trauma rectal por coito: por ejemplo, aun cuando un sujeto tuviese el papel exclusivamente receptivo en sus relaciones sexuales y padeciera laceraciones de la mucosa, nunca se infectaría si ninguna de sus parejas sexuales estuviesen previamente infectadas. La forma en que algunos hombres seleccionan a sus parejas sexuales podría producir este efecto: algunos hombres exclusivamente receptivos podrían seleccionar a sus parejas sexuales entre aquéllos con poca actividad homosexual, en forma tal que la prevalencia de infección de este grupo fuese, de hecho, más baja que lo encontrado en grupos de hombres con mayor número de parejas homosexuales.9

Las notables diferencias no sólo en el número de casos notificados, sino también en seroprevalencias entre una ciudad y otra, indican que éstas pueden ser atribuidas a dos factores: a los patrones de conducta sexual (sexo insertivo o receptivo); y a redes sociales en donde se conocen potenciales parejas sexuales.

Dado el carácter multiplicativo de los riesgos, una persona que resida en la Ciudad de México, que tenga comportamiento mixto y que haya reportado conocer a sus parejas sexuales en baños de vapor públicos tendría 125 veces más riesgo de ser VIH positivo que una persona de Monterrey, sin prácticas insertivo-receptivas y que nunca seleccionase a sus parejas sexuales en baños de vapor públicos.

La falta de asociaciones estadísticas entre uso del condón y seropositividad, puede deberse a que las personas pueden estar infectadas por VIH sin saberlo por varios años, en forma tal que la infección preceda al uso de condón. Los resultados presentados reafirman que el uso sostenido del condón reduce el riesgo de infección por VIH. La baja frecuencia en el uso del condón sugiere un pobre efecto protector poblacional. Los datos analizados mostraron un efecto protector entre los que "siempre" lo utilizan, de tal manera que el uso del condón debe continuarse promoviendo enérgicamente para reducir significativamente el curso de la epidemia de SIDA en México.10

Mientras que la epidemia entre hombres homosexuales y bisexuales en México parece haber aumentado rápidamente, una pregunta crítica es la medida en que la conducta bisexual servirá como un puente epidemiológico de infección hacia otras poblaciones (p.e., heterosexual). Se requiere aumentar el conocimiento concerniente no sólo a las prácticas sexuales de la población bisexual, sino también tener información acerca de las parejas, con el propósito de estimar el futuro de esta epidemia con más exactitud.

Estos resultados indican también la importancia de investigar la conducta homosexual para el futuro curso de la epidémica de SIDA en México. Asimismo destaca la necesidad de continuar monitoreando los cambios en los patrones de comportamiento, las conductas de riesgo y el uso del condón en esta población, en relación con el progreso de la epidemia y el impacto de las campañas preventivas.

Un obstáculo para el mejor uso de los estudios de factores de riesgo es su falta de comparabilidad para medir las mismas variables de interés (p.e., uso del condón, comportamiento bisexual, etc.). El cambio de las palabras utilizadas para obtener la información puede resultar en pérdida de validez y de confiabilidad.11,12 Es de particular importancia el uso de instrumentos validados para estimar factores de riesgo y que permitan documentar tendencias seculares.13

El contexto social de cada una de las ciudades estudiadas provee, en términos generales, interacciones sociales que pueden facilitar la transmisión del VIH, o favorecer el uso del condón. Dadas las características de esta epidemia, la mayor incidencia se observa en grandes ciudades y lugares turísticos. Esto es el producto de las variables epidemiológicas y sociológicas presentes en ellas. Las ciudades que fueron seleccionadas por su mayor tamaño en la República Mexicana (Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey) tienen prevalencias de infección diferenciales (25%, 13% y 2.4%, respectivamente); las prevalencias de uso del condón son también diferentes (30.9%, 35.5% y 18.4%, respectivamente). La misma situación ocurre en las ciudades seleccionadas por ser centros turísticos (Mérida, Acapulco y Tijuana): las prevalencias de infección por VIH fueron 11.6%, 9.2% y 6.9%, y las de uso del condón 22.1%, 23.2% y 45.9%, respectivamente.

La característica que más llama la atención es la desigualdad entre la prevalencia de infección por VIH y el uso del condón en cada ciudad. La Ciudad de México tiene la más alta prevalencia de infección, probablemente por el tamaño de la población con prácticas homosexuales; Tijuana tiene una prevalencia de infección cuatro veces menor. Por otro lado, Tijuana tiene la mayor prevalencia de uso del condón, 50% mayor que la observada en la Ciudad de México.

Medidas preventivas: es de suma importancia señalar que la epidemia de SIDA en México sigue teniendo un incremento en los casos entre hombres homosexuales y bisexuales, a pesar de la disminución de su peso relativo (porcentaje) en función al total de casos, por lo que hay que redoblar los esfuerzos preventivos específicamente dirigidos hacia hombres con prácticas homosexuales y bisexuales.

Debido al gran número de personas afectadas por SIDA en estas categorías de transmisión, es importante planear los servicios adecuados de atención a la salud para su tratamiento. El gasto en prevención y atención de casos en hombres homosexuales deber ser cuidadosamente balanceado, pero no descuidado en términos presupuestarios, aun cuando es evidente la necesidad de incrementar las actividades preventivas entre jóvenes, mujeres y hombres heterosexuales, y en bancos de sangre. En la planeación de las actividades destinadas a la prevención de la transmisión sexual del VIH, se deben tomar en cuenta factores genéricos culturales, como por ejemplo el otorgado a la familia y al machismo,14 así como a los canales de información/educación más adecuados para cada audiencia (por ejemplo aquéllos con relación interpersonal de un experto o un par),15,16 así como a aspectos más específicos como la construcción social de la masculinidad y la frecuencia de prácticas homosexuales no reconocidas como tales.17-20

El proceso de discriminación y estigmatización con respecto al SIDA se ha desarrollado en diversos países, a pesar de los patrones epidemiológicos distintos; por ejemplo en Africa Central en donde la transmisión del VIH es heterosexual, perinatal y sanguínea, y en los EU y en Europa Occidental en donde ha predominado la transmisión homosexual y asociada al uso de drogas intravenosas. Como substrato a este proceso está el miedo a las enfermedades mortales, la pérdida de poder de grupos hegemónicos sobre grupos minoritarios y la amenaza a los valores morales. El estigma puede basarse en aspectos teológicos (castigo divino a pecados cometidos), en preocupación de los no afectados por SIDA por otros problemas que se piensan más cercanos, o por clasificar al SIDA como perteneciente sólo a algunos "grupos de riesgo" ("ellos, no nosotros").21 Asimismo puede ser visto como una situación de derechos humanos (p.e., en los EUA se ha aplicado cuarentena a grupos específicos en diferentes épocas, aduciendo razones de salud pública: alcohólicos, mujeres sospechosas de ser prostitutas, personas con poliomelitis y tuberculosis, etcétera que a menudo han probado ser históricamente erróneas).22 En general, el desconocimiento acerca de la sexualidad y su confusión con valores morales y religiosos, discriminación, segregación, intervenciones obligatorias para "los otros", y la negación de riesgo personal o grupal, constituyen algunas de las barreras para efectuar estudios científicos adecuados y llevar a cabo medidas preventivas eficaces entre hombres con prácticas homosexuales. En todo caso, la estigmatización de los pacientes con VIH/SIDA se basa en que los primeros casos de esta infección en los EUA y en México tenían prácticas homosexuales, por lo que algunos grupos, fundamentalmente de tipo religioso, la interpretaron como castigo y no como un fenómeno biológico.

Las intervenciones dirigidas a hombres homosexuales han demostrado su eficacia, cuando se trata de sesiones de consejería en grupos pequeños, para promover habilidades de negociación sobre sexo seguro. El consejo previo y posterior a las pruebas de detección de VIH ha sido efectivo en la disminución de comportamientos de alto riesgo cuando es voluntario y confidencial.23,24

Las intervenciones informadas en la literatura especializada como eficaces llevan a las siguientes conclusiones: si son permanentes, existe mayor probabilidad de que los cambios sean sostenidos; mientras más intensivas sean las intervenciones, mayor probabilidad de que se consiga reducir más el riesgo; es necesario aumentar la accesibilidad a los condones para lograr la reducción del riesgo; el mayor cambio en el comportamiento se produce al crear habilidades y modificar normas grupales; el impacto es mayor si las intervenciones se realizan antes de haber iniciado patrones de comportamiento sexual riesgoso (p.e. en jóvenes antes del inicio de su actividad coital). Para que sean útiles, las intervenciones en medios masivos deben realizarse con rigor metodológico y dirigirse a segmentos específicos de la población, con objetivos acordes a las capacidades de este tipo de medios y, sobre todo, deben apoyarse, a nivel comunitario, con otras actividades.

Es necesario diferenciar el objetivo de incrementar las ventas del condón (en función del consumo), de las metas de su uso en el 100% de las relaciones sexuales (en función de su utilización y de la prevención).

Las intervenciones preventivas deben ser diseñadas y evaluadas cuidadosamente, mucho mejor de lo que se ha venido haciendo, para lograr mejores resultados. Los tiempos de trabajos rápidos pero posiblemente mal planeados y ejecutados fueron inevitables al inicio de la epidemia; hoy se necesitan buenos diseños de investigación y niveles de análisis más adecuados a la compleja problemática del comportamiento humano.25

Discusión

Desde el punto de vista epidemiológico, los datos de vigilancia indican una tendencia creciente del número de casos atribuibles a transmisión homosexual; los análisis, tanto en el Centro de Información "FLORA", como el de las seis ciudades, son consistentes y destacan la importancia de las redes sociales en el proceso de la epidemia.

Análisis de la epidemia: la estimación del número real de casos de SIDA en México a nivel nacional podría ser superior a 28 000 al corregir por retraso y subnotificación.*

* De acuerdo con el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE). Actividades del Comité de Epidemiología de CONASIDA, 1993, enero 1994. Documento no publicado.

No resultan ajenos el subregistro, la subnotificación y la mala clasificación de los pacientes con diagnóstico de SIDA, de acuerdo con sus prácticas sexuales. La homosexualidad ha sido sancionada desde la conquista en México, al difundirse el catolicismo; así, a pesar de las prácticas homosexuales y bisexuales, existe un gran subreporte de las mismas, tanto por parte de los individuos que las observan como por los científicos que personalmente las pueden juzgar en forma negativa.* Por otra parte, dado que los estudios sobre el comportamiento sexual han sido poco favorecidos desde la perspectiva científica en general, y en particular dado que el personal de salud tiene a menudo actitudes homofóbicas (por ejemplo, hasta hace poco se pensaba erróneamente que la homosexualidad era patológica), el estudio del comportamiento homosexual es de muy reciente aparición en la tradición científica,(7) y se puede pensar que la sanción es más marcada ante la evidencia del comportamiento (en este caso la notificación de casos asociados a prácticas homosexuales) que frente al comportamiento homosexual mismo. Esta situación podría traducirse en la omisión de la categoría de transmisión en la notificación de casos.

* Oliver G. Conquistadores y misioneros frente al "pecado nefando". Ensayo sobre la homosexualidad en Mesoamérica en el momento de la conquista española. Manuscrito, IPEALT, Université de Toulouse Le Mirail, sin fecha. Documento no publicado.

Prevalencia de la infección por VIH: de enero de 1993 a julio de 1994, la prevalencia en 4 605 hombres en el Centro de Información fue la siguiente: 5.6% en 2 300 hombres exclusivamente heterosexuales; en hombres homosexuales y bisexuales 26.9% (31% en 849 homosexuales exclusivos y 24.1% en 1 229 bisexuales; 14.7% en hombres que reportaron relaciones sexuales con al menos un hombre y con al menos una mujer en los últimos tres meses).

De acuerdo con un estudio probabilístico de viviendas en la Ciudad de México en 1992-1993, se estima que al menos 120 000 hombres con prácticas homosexuales y bisexuales viven en la misma. De éstos, aproximadamente 25 000 son exclusivamente homosexuales, y cerca de 17 000 son bisexuales activos, es decir, tuvieron relaciones sexuales con hombres y con mujeres en el año previo.

Factores de riesgo biológicos y sociales: los patrones de conducta sexual en relación con el riesgo de infección demuestran que el patrón de prácticas homosexuales mixtas, es decir insertivo-receptivas, no sólo son comunes, sino que están asociadas al mayor riesgo de infección por VIH. La importancia de este hallazgo es que contradice una creencia de que la conducta "receptiva" es la de mayor riesgo de infección por VIH, y su contexto puede incrementar o disminuir la eficacia del mecanismo de transmisión.8 Una explicación a esta aparente contradicción puede ser la probabilidad diferencial de adquirir la infección por VIH mediante riesgos de tipo sociológico, o de comportamiento, y riesgos de tipo biológico. La selección de parejas sexuales con prevalencias de infección diferentes de acuerdo con las redes sociales, puede determinar de manera más importante el riesgo de infección, que el riesgo debido al trauma rectal por coito: por ejemplo, aun cuando un sujeto tuviese el papel exclusivamente receptivo en sus relaciones sexuales y padeciera laceraciones de la mucosa, nunca se infectaría si ninguna de sus parejas sexuales estuviesen previamente infectadas. La forma en que algunos hombres seleccionan a sus parejas sexuales podría producir este efecto: algunos hombres exclusivamente receptivos podrían seleccionar a sus parejas sexuales entre aquéllos con poca actividad homosexual, en forma tal que la prevalencia de infección de este grupo fuese, de hecho, más baja que lo encontrado en grupos de hombres con mayor número de parejas homosexuales.9

Las notables diferencias no sólo en el número de casos notificados, sino también en seroprevalencias entre una ciudad y otra, indican que éstas pueden ser atribuidas a dos factores: a los patrones de conducta sexual (sexo insertivo o receptivo); y a redes sociales en donde se conocen potenciales parejas sexuales.

Dado el carácter multiplicativo de los riesgos, una persona que resida en la Ciudad de México, que tenga comportamiento mixto y que haya reportado conocer a sus parejas sexuales en baños de vapor públicos tendría 125 veces más riesgo de ser VIH positivo que una persona de Monterrey, sin prácticas insertivo-receptivas y que nunca seleccionase a sus parejas sexuales en baños de vapor públicos.

La falta de asociaciones estadísticas entre uso del condón y seropositividad, puede deberse a que las personas pueden estar infectadas por VIH sin saberlo por varios años, en forma tal que la infección preceda al uso de condón. Los resultados presentados reafirman que el uso sostenido del condón reduce el riesgo de infección por VIH. La baja frecuencia en el uso del condón sugiere un pobre efecto protector poblacional. Los datos analizados mostraron un efecto protector entre los que "siempre" lo utilizan, de tal manera que el uso del condón debe continuarse promoviendo enérgicamente para reducir significativamente el curso de la epidemia de SIDA en México.10

Mientras que la epidemia entre hombres homosexuales y bisexuales en México parece haber aumentado rápidamente, una pregunta crítica es la medida en que la conducta bisexual servirá como un puente epidemiológico de infección hacia otras poblaciones (p.e., heterosexual). Se requiere aumentar el conocimiento concerniente no sólo a las prácticas sexuales de la población bisexual, sino también tener información acerca de las parejas, con el propósito de estimar el futuro de esta epidemia con más exactitud.

Estos resultados indican también la importancia de investigar la conducta homosexual para el futuro curso de la epidémica de SIDA en México. Asimismo destaca la necesidad de continuar monitoreando los cambios en los patrones de comportamiento, las conductas de riesgo y el uso del condón en esta población, en relación con el progreso de la epidemia y el impacto de las campañas preventivas.

Un obstáculo para el mejor uso de los estudios de factores de riesgo es su falta de comparabilidad para medir las mismas variables de interés (p.e., uso del condón, comportamiento bisexual, etc.). El cambio de las palabras utilizadas para obtener la información puede resultar en pérdida de validez y de confiabilidad.11,12 Es de particular importancia el uso de instrumentos validados para estimar factores de riesgo y que permitan documentar tendencias seculares.13

El contexto social de cada una de las ciudades estudiadas provee, en términos generales, interacciones sociales que pueden facilitar la transmisión del VIH, o favorecer el uso del condón. Dadas las características de esta epidemia, la mayor incidencia se observa en grandes ciudades y lugares turísticos. Esto es el producto de las variables epidemiológicas y sociológicas presentes en ellas. Las ciudades que fueron seleccionadas por su mayor tamaño en la República Mexicana (Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey) tienen prevalencias de infección diferenciales (25%, 13% y 2.4%, respectivamente); las prevalencias de uso del condón son también diferentes (30.9%, 35.5% y 18.4%, respectivamente). La misma situación ocurre en las ciudades seleccionadas por ser centros turísticos (Mérida, Acapulco y Tijuana): las prevalencias de infección por VIH fueron 11.6%, 9.2% y 6.9%, y las de uso del condón 22.1%, 23.2% y 45.9%, respectivamente.

La característica que más llama la atención es la desigualdad entre la prevalencia de infección por VIH y el uso del condón en cada ciudad. La Ciudad de México tiene la más alta prevalencia de infección, probablemente por el tamaño de la población con prácticas homosexuales; Tijuana tiene una prevalencia de infección cuatro veces menor. Por otro lado, Tijuana tiene la mayor prevalencia de uso del condón, 50% mayor que la observada en la Ciudad de México.

Medidas preventivas: es de suma importancia señalar que la epidemia de SIDA en México sigue teniendo un incremento en los casos entre hombres homosexuales y bisexuales, a pesar de la disminución de su peso relativo (porcentaje) en función al total de casos, por lo que hay que redoblar los esfuerzos preventivos específicamente dirigidos hacia hombres con prácticas homosexuales y bisexuales.

Debido al gran número de personas afectadas por SIDA en estas categorías de transmisión, es importante planear los servicios adecuados de atención a la salud para su tratamiento. El gasto en prevención y atención de casos en hombres homosexuales deber ser cuidadosamente balanceado, pero no descuidado en términos presupuestarios, aun cuando es evidente la necesidad de incrementar las actividades preventivas entre jóvenes, mujeres y hombres heterosexuales, y en bancos de sangre. En la planeación de las actividades destinadas a la prevención de la transmisión sexual del VIH, se deben tomar en cuenta factores genéricos culturales, como por ejemplo el otorgado a la familia y al machismo,14 así como a los canales de información/educación más adecuados para cada audiencia (por ejemplo aquéllos con relación interpersonal de un experto o un par),15,16 así como a aspectos más específicos como la construcción social de la masculinidad y la frecuencia de prácticas homosexuales no reconocidas como tales.17-20

El proceso de discriminación y estigmatización con respecto al SIDA se ha desarrollado en diversos países, a pesar de los patrones epidemiológicos distintos; por ejemplo en Africa Central en donde la transmisión del VIH es heterosexual, perinatal y sanguínea, y en los EU y en Europa Occidental en donde ha predominado la transmisión homosexual y asociada al uso de drogas intravenosas. Como substrato a este proceso está el miedo a las enfermedades mortales, la pérdida de poder de grupos hegemónicos sobre grupos minoritarios y la amenaza a los valores morales. El estigma puede basarse en aspectos teológicos (castigo divino a pecados cometidos), en preocupación de los no afectados por SIDA por otros problemas que se piensan más cercanos, o por clasificar al SIDA como perteneciente sólo a algunos "grupos de riesgo" ("ellos, no nosotros").21 Asimismo puede ser visto como una situación de derechos humanos (p.e., en los EUA se ha aplicado cuarentena a grupos específicos en diferentes épocas, aduciendo razones de salud pública: alcohólicos, mujeres sospechosas de ser prostitutas, personas con poliomelitis y tuberculosis, etcétera que a menudo han probado ser históricamente erróneas).22 En general, el desconocimiento acerca de la sexualidad y su confusión con valores morales y religiosos, discriminación, segregación, intervenciones obligatorias para "los otros", y la negación de riesgo personal o grupal, constituyen algunas de las barreras para efectuar estudios científicos adecuados y llevar a cabo medidas preventivas eficaces entre hombres con prácticas homosexuales. En todo caso, la estigmatización de los pacientes con VIH/SIDA se basa en que los primeros casos de esta infección en los EUA y en México tenían prácticas homosexuales, por lo que algunos grupos, fundamentalmente de tipo religioso, la interpretaron como castigo y no como un fenómeno biológico.

Las intervenciones dirigidas a hombres homosexuales han demostrado su eficacia, cuando se trata de sesiones de consejería en grupos pequeños, para promover habilidades de negociación sobre sexo seguro. El consejo previo y posterior a las pruebas de detección de VIH ha sido efectivo en la disminución de comportamientos de alto riesgo cuando es voluntario y confidencial.23,24

Las intervenciones informadas en la literatura especializada como eficaces llevan a las siguientes conclusiones: si son permanentes, existe mayor probabilidad de que los cambios sean sostenidos; mientras más intensivas sean las intervenciones, mayor probabilidad de que se consiga reducir más el riesgo; es necesario aumentar la accesibilidad a los condones para lograr la reducción del riesgo; el mayor cambio en el comportamiento se produce al crear habilidades y modificar normas grupales; el impacto es mayor si las intervenciones se realizan antes de haber iniciado patrones de comportamiento sexual riesgoso (p.e. en jóvenes antes del inicio de su actividad coital). Para que sean útiles, las intervenciones en medios masivos deben realizarse con rigor metodológico y dirigirse a segmentos específicos de la población, con objetivos acordes a las capacidades de este tipo de medios y, sobre todo, deben apoyarse, a nivel comunitario, con otras actividades.

Es necesario diferenciar el objetivo de incrementar las ventas del condón (en función del consumo), de las metas de su uso en el 100% de las relaciones sexuales (en función de su utilización y de la prevención).

Las intervenciones preventivas deben ser diseñadas y evaluadas cuidadosamente, mucho mejor de lo que se ha venido haciendo, para lograr mejores resultados. Los tiempos de trabajos rápidos pero posiblemente mal planeados y ejecutados fueron inevitables al inicio de la epidemia; hoy se necesitan buenos diseños de investigación y niveles de análisis más adecuados a la compleja problemática del comportamiento humano.25

CONCLUSIONES

La epidemia homosexual del VIH/SIDA continúa aumentando en forma sostenida, con base en el número de casos notificados. La disminución en la proporción de casos atribuible a transmisión homosexual debería ser considerada como artificial, debido a que la principal categoría que la está desplazando se reporta como desconocida.

Las prácticas anales receptivas son eficaces en la transmisión de VIH por razones biológicas; sin embargo, implican un menor riesgo de infección comparadas con las prácticas mixtas (insertivo-receptivas), lo cual se explica por factores sociales más que biológicos.

Si bien el condón tiene un efecto protector cuando se usa en todas las relaciones sexuales ("siempre"), su frecuencia de uso es baja (5% de las personas con relaciones homosexuales).

Las diferencias sociales y geográficas en el número de casos, prevalencia de infección, prácticas sexuales y uso del condón deben considerarse para diseñar programas de prevención

Bajo el término operativo que define a la epidemiología como información para la acción, es obligado el incremento (y mantenimiento) de actividades preventivas eficaces para evitar la transmisión homosexual del VIH.

Es técnicamente incorrecto y éticamente inaceptable afirmar que la epidemia homosexual del VIH/SIDA está disminuyendo. Este argumento podría usarse para justificar la disminución de actividades preventivas en población homosexual, ocultando actitudes homofóbicas subyacentes.

AGRADECIMIENTOS

Esta investigación fue cofinanciada por Fogarty International Center, US National Institutes of Health, Program of International Training Grants in Epidemiology Related to AIDS, grant D43TW00004 (JAI); ICAR grant (P01AI26487) from NIAID, US National Institutes of Health (SLG). La encuesta en seis ciudades mexicanas fue posible gracias al cofinanciamiento con The Population Council, mediante el contrato No. C187.32A con fondos provenientes de USAID.

Bibliografía

1.Mann JM, Chin J, Piot P, Quinn T. The international epidemiology of AIDS. Sci Am 1988;259:82-89.
2.Valdespino-Gómez JL, Izazola-Licea JA, Rico-Galindo B. AIDS in Mexico:Trends and projections. En: PAHO/ WHO: AIDS profile of an epidemic. Washington, D.C.: Pan American Health Office, 1989:31-36 Scientific Publication No. 514.
3.Hernández M, Uribe P, Gortmaker S, Avila C, De Caso LE, Mueller N et al. Sexual behavior and status for human immune deficiency virus type 1 among homosexual and bisexual males in Mexico City. Am J Epidemiol 1992;135(8):883-894.
4.Dirección General de Epidemiología/CONASIDA, Secretaría de Salud. Monografía, Encuesta sobre sexualidad y SIDA en hombres homosexuales y bisexuales. Informe final. México, D.F.: Dirección General de Epidemiología /CONASIDA, SSA, 1989.
5.Izazola-Licea JA, Valdespino-Gómez JL, Gortmaker SL et al. HIV-1 Seropositivity and behavioral and sociological risks among homosexual and bisexual males in six Mexican cities. J Acquir Immune Defic Syndr 1991;4:614-622.
6.SAS Institute. STAT guide for personal computers, Version 6. Cary, MC: SAS Institute Inc., 1987.
7. Friedman RC, Downey JI. Homosexuality. N Engl J Med 1994;331:923-930.
8. Cáceres CF, Van Griensven GJP. Male homosexual transmission of HIV-1. AIDS 1994;8:1051-1061.
9.Trichopoulos D, Sparos L, Petridou E. Homosexual role separation and spread of AIDS (Letter to the editor). Lancet 1988;2:965-996.
10. Fineberg HV. Education to prevent AIDS: Prospects and obstacles. Science 1988;239:592-596.
11.Becker S, Begum S. Reliability study of reporting of days since last sexual intercourse in Matlab, Bangladesh. J Biosoc Sci 1994;29:291-299.
12.Gortmaker SL, Izazola-Licea JA. The role of quantitative behavioral research in AIDS prevention. En: Sepúlveda J, Fineberg H, Mann J, ed. AIDS, prevention through education. A world view. Nueva York: Oxford University Press, 1992.
13.Catania JA, Gibson DR, Chitwood DD, Coates TJ. Methodological problems in AIDS behavioral research: Influences on measurements error and participation bias in studies of sexual behavior. Psychol Bull 1990; 108(3):339-362.
14.Marin B, Gómez CA. Latinos, HIV disease, and culture: Strategies for HIV prevention. En: Cohen PT, Sande MA, Volberding PA, ed. Boston: Little Brown and Company, 1994.
15.Marin G, Marin B. Perceived credibility of channels and sources of AIDS information among hispanics. AIDS Educ Prey 1990;2:154-161.
16.Tolbert K, Yando R, Izazola-Licea JA, Elizalde J, Basañez-Arriola RA, Townsend J. Examining social influence in active bisexual men in Mexico City: From theory to intervention. VIII International Conference on AIDS/III STD World Congress; 1992; Amsterdam, Holanda: 420.
17.Carrier JM. Participants in urban Mexican male homo¬sexual encounters. Arch Sex Behav 1971;1(4):279-291.
18.Carrier JM. Cultural factors affecting urban Mexican male homosexual behavior. Arch Sex Behav 1976;5(2): 103-124.
19.Prieur A. Power and pleasure: Male homosexuality and the construction of masculinity in Mexico. 48th International Congress of Americanists (ICA). Symposium on The power of Latin American Gender Imagery; 1994; Estocolmo/Uppsala.
20.McKusick L, Coates TJ, Morin SF, Pollack L, Hoff C. Longitudinal predictors of reductions in unprotected anal intercourse among gay men in San Francisco: The AIDS behavioral research project. Am J Public Health 1990; 80:978-983.
21.Gilmore N, Somerville MA. Stigmatization, scapegoating and discrimination in sexually transmitted diseases: Overcoming `Them' and `Us'. Soc Sci Med 1994;39:1339-1358.
22.Goldin CS. Stigmatization and AIDS: Critical issues in public health. Soc Sci Med 1994;39:1359-1366.
23.Coates TJ, McKusick L, Kuno R. Stites DP. Stress reduction training changed number of sexual partners but not immune function in men with HIV. Am J Public Health 1989;79:885-887.
24.Programa Mundial sobre SIDA. Organización Mundial de la Salud. Declaración de la reunión consultiva sobre exámenes y consejos en la infección por el VIH. Ginebra, 1992 noviembre 16-18. Publicación WHO/GPA/INF/ 93.2, 1993.
25.Choi KH, Coates TJ. Prevention of HIV infection. AIDS 1994;8:1371-1389.

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