Salud Pública de México

LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH/SIDA A TRAVÉS DE LA SANGRE Y SUS DERIVADOS EN MÉXICO

LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH/SIDA A TRAVÉS DE LA SANGRE Y SUS DERIVADOS EN MÉXICO

AUTORES


JAIME SEPULVEDA AMOR, M.C., M.PH, M.SC., DR. CS., (1) AURORA DEL RIO ZOLEZZI, M.C.,(2) JOSE LUIS VALDESPINO GOMEZ, M.C., M.S.P.,(2) MA. DE LOURDES GARCIA GARCIA, M.C., M. EN C.,(2) LILIANA VELAZQUEZ VELAZQUEZ, Q.B.P.,(3) PATRICIA VOLKOW, M.C.(4)

(1) Cuando se elaboró este trabajo, Subsecretario de Coordinación y Desarrollo, Secretaría de Salud (SSA). Actualmente, Director General del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), México.
(2) Cuando se elaboró este trabajo, Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE)/Comité de Epidemiología del Consejo Nacional de Prevención y Control del SIDA (CONASIDA), SSA. Actualmente, Secretaría Académica, INSP, México.
(3) INDRE/Comité de Epidemiología del CONASIDA, SSA, México.
(4) Instituto Nacional de Cancerología. México.

RESUMEN

En este trabajo se presenta la evolución de la epidemia de SIDA asociado a transfusiones, donación remunerada de sangre o plasma y recepción de hemoderivados por pacientes hemofílicos en México. Además, se hace un recuento de las medidas legales y sanitarias instrumentadas para su control y el efecto de las mismas en la epidemia. Los primeros casos de SIDA asociados a transfusiones en México se reportaron en 1985; desde entonces y hasta el 1 de julio de 1994 se acumuló un total de 1 728 casos en adultos y 116 en niños, representando 12.3% y 25% del total de casos, respectivamente. En México, como en otros países del mundo, las mujeres adultas fueron las más afectadas por esta forma de transmisión. En la República Mexicana la razón de morbilidad de casos de SIDA postransfusional entre hombres y mujeres adultos es de 0.74. Otro grupo afectado por el SIDA en México fue el de los donadores remunerados que se infectaron debido a prácticas inadecuadas en el manejo de equipos de sangría y plasmaféresis, por parte de algunos bancos de sangre y centros de plasmaféresis. En mayo de 1986 se introdujo el escrutinio obligatorio de donadores de sangre en México, y un año después se prohibió la comercialización de la sangre. A partir de entonces se desarrollaron en México una serie de actividades de prevención de la transmisión sanguínea del VIH/SIDA, incluyendo control de calidad de sangre y programas educativos. El impacto de estas medidas empezó a detectarse afines de 1991, cuando se estabilizó el número de casos nuevos de SIDA postransfusional, y a partir de 1992 se observó un descenso. Hasta el 1 de julio de 1994 se estima que, gracias a estas medidas, se han prevenido 2 750 casos de SIDA, recuperando por cada uno de ellos un promedio de 36 años de vida. A pesar de tan importantes logros, restan por enfrentar algunos retos de gran complejidad tales como la posible ruralización de la epidemia y su impacto sobre la prevalencia del VIH/SIDA en los donadores de esas áreas y con ello la necesidad de garantizar la cobertura del tamizaje en áreas rurales.

ABSTRACT

This study presents blood-associated AIDS epidemic trends in Mexico, including cases due to blood transfusions, cases in professional blood donors and hemophiliacs. We present also an overview of preventive measures -both legal and educative- undertaken to prevent this type of transmission and its effects on the epidemic. The first blood-associated AIDS cases in Mexico were reported in 1985, since then and up to July 1, 1994 a total of 1 728 adult cases and 116 pediatric cases have been reported (12.3% and 25% of the total cases, respectively). As in many other parts in the world, in Mexico women were markedly affected by this form of transmission; the women to men morbidity ratio is 1.35. Another group particularly affected by AIDS in Mexico are professional blood donors, who were infected because of improper management and recycling of blood transfusion centers bank materials such as plasmapheresis sets, in some blood transfusion centers in our country. Blood screening is mandatory for all blood donors in Mexico since May, 1986. A year later blood commercialization was banned because of the extremely high HIV infection prevalences found in some professional blood donors (7.2%). Since that time a whole set of preventive measures has been implemented in our country, including blood quality and safety control as well as educative interventions. Results of these measures began to become evident by the end of 1991, when newly reported blood associated AIDS cases started to decrease, as opposed to their continuous growth seen in previous years. Up to July 1, 1994 we estimate that a total of 2 750 AIDS cases have been prevented through these measures, recovering an average of 36 years of potential life for each of them. Although blood transmission preventive measures have rendered significant achievements, we still have to face some very complex challenges such as potential ruralization of the epidemic and its impact on HIV infection prevalences among potential blood donors and therefore the need to ensure blood screening in rural areas.

Introducción

Desde el inicio de la pandemia de VIH/SIDA a principios de la década de los ochenta, se identificaron tres vías de transmisión del virus responsable de esta enfermedad: la sexual, la sanguínea y la perinatal. La transmisión sanguínea incluye, a su vez: la infección asociada a la transfusión de sangre contaminada; la administración de derivados de sangre contaminada, cuando en el proceso industrial de los mismos no se siguen procedimientos que garanticen la eliminación de agentes virales; la reutilización de jeringas contaminadas, particularmente por usuarios de drogas intravenosas (UDIVs); y los accidentes con agujas u otro tipo de objetos punzo-cortantes contaminados con sangre de personas seropositivas o pacientes con SIDA.

La transmisión de la infección por VIH a través de transfusiones contaminadas es la más eficiente; se estima que la probabilidad de que una persona que reciba una unidad de sangre contaminada se infecte, es superior al 95%.1 El riesgo aumenta en el caso de sujetos multitransfundidos. En el caso de los receptores de hemoderivados, los productos que se asociaron a un mayor riesgo de infección por VIH al inicio de la epidemia fueron los concentrados de factores de la coagulación (factores VIII y IX).

A nivel mundial se estima que entre 3 y 5% de las infecciones por VIH se asociaron a transfusiones de sangre o sus derivados, sin embargo existen variaciones importantes entre países y regiones.2 En los países de Europa Occidental por ejemplo, la proporción de casos de SIDA asociados a transfusión de sangre en adultos varió de 7% en 1985 a 5% en 1990, mientras que en los Estados Unidos de América esta proporción se mantuvo en 3%.3 La proporción de casos asociados a transfusión sanguínea es mayor para las mujeres que para los hombres. Así, en Europa Occidental en 1985, 19% de los casos de SIDA en mujeres se asociaron a este tipo de transmisión disminuyendo al 10% para 1990, mientras que para los varones estas cifras fueron de 6% y 4%, respectivamente. En Estados Unidos en 1985, 12% de los casos de SIDA en mujeres tenían como antecedente una transfusión sanguínea; esta cifra disminuyó al 4% para 1991. Los casos en varones adultos asociados a transfusión sanguínea representaron en 1985 el 2% del total; esta cifra se mantuvo estable desde 1987 hasta 1991. Este diferencial entre los sexos se presenta prácticamente en todo el mundo y se explica sobre todo por la mayor frecuencia con que las mujeres reciben transfusiones durante la edad reproductiva.

Los pacientes con hemofilia fueron de los grupos más afectados, particularmente en los países industrializados. Según estimaciones del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, hasta el 1 de enero de 1992, en Estados Unidos se había presentado un total de 1 876 casos de SIDA en hemofílicos y cerca de 1 200 habían muerto. Se estima que en ese país cerca del 50% de las personas con trastornos hereditarios de la coagulación se han infectado con el VIH; los pacientes con hemofilia tipo A severa han sido los más afectados, con prevalencias de infección entre 70 y 80%.4

Los datos de diversos estudios de prevalencia de infección por VIH en hemofílicos realizados en todo el mundo, revelan que las prevalencias son mayores en aquellos países en donde se utilizan concentrados de factores de coagulación preparados a partir de mezclas ("pool") de plasma, que entre los hemofílicos de países en los cuales funcionan programas de donadores voluntarios, que presentan prevalencias de infección menores. En general la incidencia acumulada de SIDA en este grupo de personas aumentó 10 veces de 1984 a 1990. El impacto social es aún mayor, ya que además la infección por VIH se ha transmitido en forma secundaria a las parejas sexuales de los hemofílicos y a sus hijos.

Inicialmente la prevención de la transmisión del VIH por sangre se hizo a través de la exclusión de donadores con prácticas de alto riesgo, y a partir de 1985 mediante el tamizaje de la sangre con pruebas serológicas para detectar la infección; ésta ha sido la estrategia de intervención más exitosa disponible en la lucha contra esta enfermedad. En los países desarrollados, el tamizaje de donadores de sangre se generalizó en forma casi inmediata a partir del lanzamiento al mercado de los reactivos para detección de anticuerpos anti-VIH (marzo de 1985), logrando disminuir drásticamente el riesgo de infección por transfusión en estos países. Se estima que este riesgo varía entre 1/210 000 y 1/300 000 en unidades probadas en los Estados Unidos y en Francia.5

En los países en desarrollo, la introducción y generalización de las pruebas de tamizaje y otras medidas preventivas de la transmisión del VIH a través de la administración de sangre y hemoderivados, se ha realizado con retraso respecto a los países industrializados. Lamentablemente en algunos de ellos, sobre todo los más pobres, la transmisión por transfusiones de sangre sigue siendo un problema de salud pública, ya que se llevan a cabo sin tamizajes adecuados. Se han descrito prevalencias de infección en donadores que varían del 5 al 86%.5,6

La introducción de cambios en el proceso de producción de derivados del plasma, particularmente el calentamiento en la producción de factores de coagulación, ha reducido también el riesgo de infección a través del uso de estos productos.

Material y Métodos

En este trabajo se presenta la evolución de la epidemia de SIDA asociado a transmisión por transfusiones y hemoderivados en México, a partir de los datos del Registro Nacional de Casos de SIDA desde el inicio de la epidemia hasta el 1 de julio de 1994. Se calcularon tasas específicas de incidencia acumulada de SIDA asociado a transmisión sanguínea por factor de riesgo, sexo, edad y entidad federativa.

Se presentan los resultados de los estudios que orientaron la definición de la estrategia mexicana en la prevención y control de la transmisión de la infección por VIH a través de transfusiones de sangre y hemoderivados, así como una evaluación del impacto de las medidas instrumentadas. Se estimó el número de casos de SIDA postransfusional prevenidos, resultantes de la comparación entre los casos esperados si no se hubiera realizado ninguna intervención y los observados. Los casos esperados se estimaron utilizando la curva de mejor ajuste (r2= 0.98) de una regresión exponencial calculada con los datos sobre casos nuevos de SIDA por transfusión registrados entre 1984 y diciembre de 1990.

Se analizaron los casos de SIDA asociados a transfusión sanguínea notificados en 1992 y 1993; se incluyeron sólo aquéllos con fecha conocida de transfusión, recabando los siguientes datos: motivo de la transfusión, tipo de producto transfundido y número de unidades transfundidas.

Se presentan, además, los datos de seroprevalencia de infección en donadores, obtenidos a través de la Red Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de VIH/SIDA. Por último, para evaluar el impacto secundario de la transmisión sanguínea en México, se identificó el factor de riesgo de los padres en los casos de SIDA perinatal.

Resultados

EPIDEMIOLOGIA DEL SIDA ASOCIADO A TRANSFUSIONES DE SANGRE O HEMODERIVADOS

En 1985 se notificaron los primeros dos casos de SIDA asociados a transfusión sanguínea, que se presentaron en mujeres adultas. Hasta el 1 de julio de 1994 se había acumulado en México un total de 19 090 casos de SIDA registrados, de los cuales 18 539 correspondieron a adultos y 551 a pediátricos. Del total de casos acumulados en adultos en los que se tiene identificado el factor de riesgo de infección, 12.3% (1 728) se han asociado a transfusiones, 2.3% (318) se han presentado en ex-donadores remunerados, y 1% (147) en pacientes hemofílicos. Por su parte, del total de casos pediátricos de los que se tiene información sobre vía de transmisión, 25% (116) corresponden a niños transfundidos y 17.3% (80) a hemofílicos.

Casos de SIDA asociados a transfusiones

La población más afectada por la transmisión sanguínea del VIH/SIDA a través de transfusiones en México han sido las mujeres; la proporción de casos asociados a transfusiones contaminadas desde el inicio de la epidemia es de 52%, mientras que para los varones adultos esta proporción es del 5.7% (p<0.001). La tasa específica de SIDA postransfusional para las mujeres adultas es de 35 casos por millón de habitantes, mientras que en adultos del sexo masculino es de 25.8, con una razón de morbilidad hombre: mujer de 0.74. En los casos pediátricos se presenta un diferencial en sentido inverso en el número de casos por transfusiones entre hombres y mujeres, con 70 casos entre los varones y 46 en mujeres; las tasas específicas por sexo confirman que el riesgo de SIDA postransfusional es mayor para los hombres menores de 15 años, entre quienes se presenta una tasa de 4.9 casos por millón de habitantes, mientras que para las mujeres esta cifra es de 3.1, con una razón de morbilidad hombre: mujer de 1.6.

El análisis de las tasas específicas por edad en los varones muestra que la magnitud de la epidemia de SIDA por transfusión es mucho más importante después de los 20 años. Las tasas en menores de 20 años oscilan entre cuatro y siete casos por millón de habitantes, mientras que en los grupos de mayor edad muestran un rango de 16 a 38 casos por millón de habitantes, siendo el grupo de edad más afectado el de 30 a 34 años con una tasa de 38.1 casos por millón de habitantes (figura 1).



Un fenómeno similar se presenta para los casos de SIDA postransfusional en mujeres; las tasas específicas por grupo de edad muestran que las cifras para las menores de 20 años varían entre 2 y 4.7 casos por millón de habitantes, mientras que las correspondientes a mujeres de 20 años y más van de 12.76 hasta 66.1 casos por millón de habitantes, siendo el grupo etario de 40 a 44 años el que registra la tasa más elevada (figura 1). Para cada grupo de edad después de los 15 años y hasta los 60, las tasas son significativamente mayores para las mujeres que para los varones. Esto, como en muchos otros países, probablemente se asocia a un riesgo mayor de haber sido transfundidas durante esta etapa de la vida, por causas ginecobstétricas.7

En las 32 entidades federativas del país se han presentado casos asociados a transfusiones contaminadas; sin embargo, el análisis de estos casos por tasa específica por entidad federativa permite identificar algunas entidades en las cuales esta forma de transmisión ha sido mucho más importante. Así, los estados con tasas de SIDA postransfusional superior a la tasa nacional (21.1 casos por millón de habitantes) son Jalisco con 81.8 casos por millón de habitantes, Nayarit y Morelos con 51, Puebla con 44.3, el Distrito Federal con 40.4, Tlaxcala con 25.8, Baja California con 24 y el Estado de México con 22.6. El resto de las entidades tiene tasas de SIDA postransfusional que oscilan entre 2.8 para Durango y 16.9 para Michoacán (cuadro I).


 


Al analizar la evolución del número de casos de SIDA asociados a transmisión por transfusión sanguínea en adultos por año de notificación, éste aumentó de 13 en el periodo de 1983-86, a 68 en 1987, 178 en 1988, 300 en 1989, 354 en 1990, y empezó a disminuir en 1991 con 293, 250 en 1992, 215 en 1993, para alcanzar 76 en la primera mitad de 1994 (figura 2). El porcentaje más alto de casos transmitidos por transfusión respecto del total de casos con forma conocida de transmisión alcanzó el 17% en 1989, disminuyendo a partir de 1991 para representar el 8.3% de los casos notificados en el primer semestre de 1994.


Las mujeres adultas fueron significativamente más afectadas que los varones por este tipo de transmisión, por lo que la disminución de los casos postransfusionales tuvo un mayor impacto entre ellas, pasando de ser el factor de riesgo más importante con 100% de los casos en 1985, 75% en 1986, 69% en 1987, 68% en 1988, 66% en 1989, 60% en 1990 y 51% en 1991, a representar sólo el 35% de los casos en el primer semestre de 1994 (44/125) (figura 3).8


Por otra parte, la evolución de los casos pediátricos según fecha de notificación muestra que los primeros casos asociados a transmisión por transfusiones se reportaron en 1987, año en el que representaron el 30% (9/30) del total de casos pediátricos. Esta proporción se mantuvo en niveles relativamente altos durante 1988 (47.6%) y 1989 (36.6%) y mostró una franca disminución a partir de 1990 (25%), alcanzando el 15% de los casos reportados durante 1993 y el 8.3% de los notificados durante la primera mitad de 1994.


La comparación entre casos postransfusionales esperados y observados (figura 4) muestra que, a partir del primer semestre de 1990, se marca una tendencia a la estabilización y posteriormente un descenso en el número de casos nuevos de SIDA postransfusional, que al finalizar el primer semestre de 1994 representa aproximadamente 2 750 casos de SIDA prevenidos. Esta diferencia es atribuible a las medidas de prevención instrumentadas a partir de 1985 y mencionadas anteriormente: autoexclusión de donadores con prácticas de riesgo, tamizaje obligatorio de donadores y prohibición de la comercialización de la sangre. Si la epidemia de SIDA asociada a transfusiones hubiera seguido la tendencia de crecimiento mostrada hasta el segundo semestre de 1989, durante los primeros seis meses de 1994 se hubieran registrado aproximadamente 650 casos nuevos de SIDA por esta causa, mientras que en realidad se presentaron 76. Aunque la tendencia descendente de los casos de SIDA postransfusional es estable, es posible que tome un par de años en llegar a los niveles de irreductibilidad, similares a lo informado en países desarrollados.


El estudio epidemiológico de los casos asociados a transfusión sanguínea notificados en 1992 y 1993, encontró 160 casos con fecha de transfusión conocida. De éstos, 83% tenían una fecha de transfusión previa a 1987 y 27 (17%) habían sido transfundidos a partir de 1988. El motivo de la transfusión fue una intervención quirúrgica en 39.5%, causas ginecobstétricas en 31.2% y atención traumatológica en el 10%. El 64% de estos pacientes recibió sangre total y, en promedio, dos unidades.

Casos de SIDA en exdonadores remunerados

En 1986, en un estudio de prevalencia de infección en 25 786 donadores9 (9 100 remunerados, 12 343 familiares y 4 343 altruistas), se detectaron diferenciales muy importantes entre los donadores altruistas (0.092%) y familiares (0.032%) con respecto a los de paga (7.2%).

Un estudio de casos y controles realizado en 1987 en 100 donadores remunerados,10 50 seropositivos y 50 seronegativos, de un centro privado de acopio de plasma, reportó que el riesgo de infección se asociaba en forma significativa con el número de donaciones por mes, siendo mayor para aquéllos con cuatro y hasta 12 o más donaciones de plasma al mes; 50% de los donadores seropositivos y sólo 14% de los seronegativos pertenecían a esta categoría: razón de momios (RM)=8.8, intervalo de confianza (IC) 95% 2.4-34.3 para el grupo de 4-6 donaciones/mes y RM=32.2, IC 95% 5.8-127.5 para el grupo de 10-12 donaciones/mes. La tasa de seroconversión entre los donadores remunerados de ese centro durante el periodo de observación de seis meses fue del 22%. Aparentemente, una vez introducida la infección en algunos centros de plasmaféresis, ésta se diseminaba más frecuentemente entre los donadores más asiduos al mismo, probablemente por prácticas deficientes como la reutilización de material (equipos de plasmaféresis). Estos resultados sirvieron de base para instrumentar la proscripción del comercio de la sangre, como parte de la estrategia para la prevención de la transmisión del VIH por sangre y hemoderivados que se describe más adelante.

Los primeros cinco casos de SIDA en varones que eran o habían sido donadores remunerados se reportaron en 1987; al año siguiente se notificaron los primeros cinco casos en mujeres exdonadoras de paga.11 Hasta el 1 de julio de 1994 se han informado 318 casos de SIDA en exdonadores remunerados, todos adultos, 275 de ellos varones (86.5%) y 43 mujeres (13.5%). A pesar de que las proporciones que representan este tipo de casos respecto del total en varones y mujeres son muy parecidas, 2.3% y 2.1 % respectivamente, el análisis de las tasas de SIDA asociado a donaciones remuneradas por sexo revela que el riesgo es mucho mayor para los varones, 10.4 casos por millón de habitantes, mientras que la cifra correspondiente para las mujeres es de 1.42, con una razón de morbilidad de 7.3. Esta diferencia se explica porque el número de individuos de sexo masculino que se dedicaban profesionalmente a la donación de sangre y/o plasma en México era superior al de las mujeres.

Las tasas específicas por grupo de edad muestran que entre los varones los grupos con un mayor riesgo de SIDA asociado a donaciones remuneradas son el de 35-39 años con 24.1 casos por millón de habitantes, seguido del grupo de 30-34 con 20.9, mientras que la tasa menor se encuentra entre los de 65 años y más. Esos dos grupos de edad alcanzan las tasas más altas entre las mujeres con cifras de 4 y 4.15 respectivamente.

Veintidós de las 32 entidades federativas han reportado casos de SIDA en exdonadores remunerados (figura 5); las entidades con tasas superiores a la nacional (3.64 casos por millón de habitantes) son Puebla con 14.5, Morelos con 10.1, Estado de México con 8.9, Distrito Federal con 8, Jalisco con 7, Colima con 4.3 y Tlaxcala con 3.68. Las tasas de los 15 estados restantes que han notificado casos de este tipo oscilan entre 0.31 para Oaxaca y 2.6 para Aguascalientes. Si se consideran como entidades de alto riesgo de SIDA a través de contaminación en los bancos de sangre y centros de plasmaféresis, aquéllas en las que coexisten tasas altas de SIDA postransfusional y en exdonadores remunerados, las entidades con mayor riesgo de este tipo de transmisión son: Puebla, Distrito Federal, Estado de México, Jalisco, Morelos y Tlaxcala, que coinciden con la existencia de centros de plasmaféresis comercial, excepto Tlaxcala que, sin embargo, se caracteriza por la vecindad y un intenso flujo migratorio con Puebla.12 Cabe destacar que este factor de riesgo, que hasta ahora sólo ha sido reconocido en México, ocupa el cuarto lugar como forma de transmisión entre los casos en varones y el tercero en mujeres adultas con SIDA, muy por encima de otras causas como la hemofilia y el uso de drogas intravenosas que en otros países ocupan un lugar más importante.




La tendencia de estos casos es descendente a partir de 1991, cuando el número de casos de SIDA en exdonadores remunerados alcanza su pico máximo con 84 casos (3.2% del total de casos en los cuales se conoce la vía de transmisión), reduciéndose a 48 (1.9%) en 1992. 30 (1.1 %) en 1993 y 2 (0.4%) en 1994.

Casos de SIDA en hemofílicos

Desde el inicio de la epidemia de SIDA en México y hasta el 1 de julio de 1994 se habían presentado un total de 227 casos de SIDA en pacientes hemofílicos, sin ningún otro factor de riesgo (1.6% del total de casos, con una tasa nacional de 2.61 casos por millón de habitantes del sexo masculino); 147 (65%) eran adultos y 80 (35%) menores de 15 años. Los primeros 24 casos de SIDA en hemofílicos tanto adultos como niños se reportaron en 1987; 11 correspondían a hombres adultos y los 13 restantes a niños entre 1 y 14 años. No se han reportado casos de SIDA en hemofílicos menores de un año. Las diferencias entre tasas específicas por grupo de edad son reducidas; sin embargo, las tasas más altas corresponden a los grupos de 15-19, 10-14 y 5-9 años de edad (10.21, 8.1 y 7.2 casos por millón de habitantes, respectivamente), las tasas para los grupos entre 20-24 y 40-44 años varían de 5.2 a 6.5 casos por millón de habitantes, y en los grupos de 45 y más años las tasas van de 1.2 a 3.7. Cabe resaltar que estas tasas no reflejan el impacto de la infección por VIH entre los hemofílicos de ciertos grupos de edad, sino un acercamiento a la probabilidad de que un varón de ese grupo de edad sea hemofílico y haya enfermado o muerto de SIDA.

Sólo cinco de las 32 entidades federativas no han reportado casos de SIDA en hemofílicos (Aguascalientes, Campeche, Chihuahua, Quintana Roo y Zacatecas). En cuanto a las tasas de SIDA en hemofílicos por entidad federativa en las 27 entidades restantes, éstas van desde 0.47 a 6.6 casos por millón de habitantes. Las entidades con tasas de SIDA en hemofílicos por arriba de la nacional son: Michoacán (2.64), Baja California Sur (2.93), Nuevo León (3.01), Morelos (3.12), Estado de México (3.33), Yucatán (3.42), Guerrero (3.56), Coahuila (5.66), Jalisco (6.16) y Distrito Federal (6.57).

El número de casos de SIDA en pacientes hemofílicos (figura 2) creció en forma constante desde 1987 (24) hasta 1991 (53); aunque la proporción que representan del total de casos se ha mantenido relativamente estable, cerca del 1%, a partir de 1992 parece mostrar una tendencia a la disminución (27 casos en 1992, 31 en 1993 y 6 en la primera mitad de 1994).

Las encuestas de prevalencia de infección permiten evaluar de manera más precisa el impacto de la infección por VIH entre los pacientes hemofílicos. En 1985 se encontró una prevalencia de infección en hemofílicos del Distrito Federal del 21%; en 1987 otra encuesta en el Distrito Federal, Jalisco y Nuevo León informó prevalencias del 62.2, 67 y 28%, respectivamente.13

ESTRATEGIA DE PREVENCION DE LA TRANSMISION DEL VIH POR SANGRE EN MEXICO

A continuación se presenta un resumen de las actividades del Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA, relacionadas con la transmisión por transfusiones y hemoderivados, que se han desarrollado en México. La instrumentación de las medidas, así como la cronología de las mismas, obedecieron en forma conjunta al avance del conocimiento de la epidemia que se dio a nivel mundial, a las particularidades de su comportamiento a nivel nacional y a la factibilidad técnica, legal y operativa de su puesta en marcha.

En México se inició el tamizaje voluntario de donadores de sangre en 1985, principalmente en los bancos de sangre públicos de mayor tamaño.14 Simultáneamente se iniciaron los procedimientos legales que desembocaron -en mayo de 1986- en la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la norma que establece la obligatoriedad de la detección de infección por VIH a todos los donadores de sangre, tanto en bancos de sangre públicos como privados, así como de aquéllos cuya sangre se utilice para la producción de derivados del plasma.

En 1986 se transfundieron en México entre 700 000 y 800 000 unidades de sangre; la tercera parte provenía de donadores de paga y las otras dos terceras partes se colectaban de donadores familiares o altruistas.12 Esta característica, junto con los resultados de los estudios en donadores ya comentados, orientaron la decisión de proscribir la comercialización de la sangre como medida de prevención de la transmisión del VIH/SIDA.

En el cuadro II se presentan las medidas adoptadas para evitar esta forma de transmisión del VIH en México y su cronología.
imagen

La Secretaría de Salud (SSA), a través de su red de laboratorios, realiza un promedio de 450 000 determinaciones de anticuerpos anti-VIH, la mayor parte en donadores y una fracción menor como actividades de apoyo al diagnóstico de casos clínicos o a la ejecución de actividades de vigilancia seroepidemiológica a través de encuestas centinela.15

Los laboratorios de referencia de esta red con la participación de otras instituciones, de salud y académicas, como la Unidad de Investigación en Retrovirus Humanos (Universidad Nacional Autónoma de México / SSA), han realizado varios ensayos de evaluación de reactivos para detección de anticuerpos anti-VIH disponibles en el país, con la finalidad de verificar su utilidad para el tamizaje de sangre en sus laboratorios periféricos.

Las instituciones de seguridad social (Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios, Sociales de los Trabajadores del Estado, y otras), y los hospitales privados, desarrollaron sus propia infraestructura de laboratorios de tamizaje de sangre para dar cumplimiento a la obligación legal establecida en 1986.

Además, se han establecido en cada una de las entidades federativas Centros Estatales de Transfusión Sanguínea, que forman parte de la Red Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de VIH/SIDA, que adicionalmente tienen a su cargo la supervisión de los bancos de sangre de su entidad, incluyendo la vigilancia del cumplimiento de la normatividad en materia de donación y tamizaje de sangre en dichos establecimientos.

A partir de la proscripción de la venta de sangre en 1986, la prevalencia de infección en donadores descendió de 2.6 a 0.7% en 1988. Sin embargo, esta cifra siguió siendo muy alta en comparación con las que se observaban en países industrializados en ese momento, 0.002% en el Reino Unido, 0.008% en Canadá, 0.003% en Minnessota, y de 0.1% a 1.6% en Nueva York, que era desde entonces una de las ciudades con mayor prevalencia de SIDA en el mundo.14

Esto se atribuyó a que algunas personas con prácticas de riesgo se presentaban como donadores de sangre altruistas, con la finalidad de que se les realizara la prueba de detección de la infección por VIH y conocer su estado serológico en forma gratuita, además de que algunas no identificaban sus prácticas como de alto riesgo (por ejemplo los heterosexuales promiscuos). En México la tradición de donación altruista e incluso familiar es muy reciente, y aún subsisten muchos mitos respecto de los efectos adversos de la donación de sangre por sí misma, lo que favoreció que en algunos hospitales que solicitaban la donación familiar como requisito para el internamiento, los exdonadores remunerados se acercaran a los familiares para ofrecerse a donar por ellos a cambio de un pago.

Con la finalidad de eliminar estas dos prácticas que aumentan la prevalencia de seropositivos entre los donadores de sangre, y además por la posibilidad de que alguna persona con prácticas de riesgo se encuentre en el denominado periodo de ventana inmunológica durante el cual no es posible detectar la infección a través de las técnicas convencionales de tamizaje, se diseñó una serie de actividades educativas dirigidas tanto a los donadores como a los receptores potenciales de sangre y sus familiares (cuadro III).
imagen

Como resultado de las actividades educativas ya mencionadas, la prevalencia de infección en donadores familiares de la Red Nacional de Laboratorios presentó un nuevo descenso y durante los últimos tres años se ha mantenido alrededor de 0.08%, con pequeñas variaciones entre los estados.

Todas estas medidas tienden a eliminar, hasta el límite de la tecnología disponible, la transmisión del VIH/SIDA por medio de transfusiones de sangre o sus derivados.

Sin duda la tendencia descendente en el número de casos de SIDA asociados a transfusiones, a la donación remunerada de sangre y a la administración de hemoderivados que se aprecia desde fines de 1991 en México, ha sido el resultado de la aplicación en conjunto de todas estas medidas.

No obstante, aunque la tendencia de los casos de SIDA asociados a transfusiones y hemoderivados sea descendente en México, no se ha visto aún el final de sus efectos negativos en el conjunto total de la epidemia. Las personas infectadas a través de estos mecanismos, tanto hombres como mujeres, ignoraron su estado serológico por un periodo variable durante el cual tuvieron relaciones sexuales e incluso procrearon hijos, generando casos secundarios.

Una forma indirecta de evaluar el impacto de esta transmisión secundaria es la identificación de los factores de riesgo de los padres de los casos perinatales que se han presentado en México. Así, 25.8% de las madres y 5.7% de los padres de casos perinatales habían sido transfundidos; 2.4% de los padres fueron donadores remunerados, y 1.4% eran hemofílicos.

Es posible que en los próximos años aparezcan más casos de SIDA transmitido sexualmente a parejas de personas infectadas por transfusiones sanguíneas o de hemoderivados, así como casos perinatales asociados directamente a madres transfundidas o a parejas infectadas heterosexualmente a partir de un caso primario de transmisión de este tipo, tanto de los casos que ya se han reportado como los que todavía aparecerán en los próximos meses o años.

Aunque los casos de SIDA asociados al uso de drogas intravenosas siguen representando una proporción menor del total de casos de SIDA (1%), comparado con los Estados Unidos en donde en la actualidad ésta es la primera categoría de transmisión en mujeres y la segunda en varones, algunos estudios recientes sobre farmacodependencia indican un incremento en este tipo de prácticas en el noroeste del país y se han detectado altas tasas de infección en drogadictos intravenosos en algunas ciudades fronterizas. Estos dos fenómenos en conjunto pueden resultar en un incremento en el número de casos de SIDA asociados a esta categoría de transmisión en el futuro próximo.

Discusión

Indiscutiblemente, el mayor avance en la prevención de la transmisión del VIH/SIDA en México se logró a través del tamizaje de donadores de sangre, la auto-exclusión de donadores con prácticas de riesgo, y la prohibición del comercio de la sangre.

El impacto social y económico de estas medidas se puede apreciar si se considera que se han evitado 2 750 casos de SIDA y un número igual de defunciones, con un promedio de 36 años de vida potencial (AVP) recuperados por cada caso (un total aproximado de 100 000 AVP), el 80% correspondiente a personas entre 15 y 65 años de edad, es decir sujetos en plena edad productiva.

En un estudio realizado en 1991(16) se estimó una relación costo-beneficio de la inversión en reactivos y materiales para desarrollar las actividades de tamizaje de 1:9.5, tomando en consideración una estimación mínima de los costos de atención médica ambulatoria, 51 días promedio de hospitalización y cuatro meses de tratamiento con AZT por paciente, con un costo total per cápita de cerca de 12 000 dólares norteamericanos.

A pesar de estos logros tan importantes, es necesario mejorar la cobertura de las actividades de prevención de la transmisión sanguínea del VIH/SIDA en México, particularmente en localidades pequeñas y en algunas instituciones de atención médica privada, para lograr el tamizaje del 100% de las unidades transfundidas. Cabe destacar que el logro de esta meta reviste especial importancia en zonas aisladas donde, de consolidarse la ruralización de la epidemia de SIDA asociada a factores sociales como la migración interna e internacional,17 puede llegar a elevarse la prevalencia de infección en los donadores potenciales.

Aun si se logra una cobertura de tamizaje del 100% de las unidades transfundidas, existe una fracción inevitable de casos de transmisión sanguínea asociados a donadores que no se perciben en riesgo y que se encuentran al momento de la donación en el denominado periodo de ventana inmunológico, cuando no es posible detectar anticuerpos contra el VIH. Diversos estudios realizados en Estados Unidos ubican la probabilidad de que esto se presente en una de cada 210 000 a 300 000 unidades probadas.5 Si en México se transfunden aproximadamente entre 700 000 y 800 000 unidades de sangre al año, es posible que ocurran de dos a cuatro casos de infección por VIH atribuibles a transfusiones contaminadas imposibles de detectar con la tecnología disponible. Por esta y por otras razones, es también importante racionalizar el uso de las transfusiones lo más posible y promover la autotransfusión.

Del análisis de las tasas de SIDA asociado a transfusión sanguínea y SIDA en exdonadores remunerados, destaca que los estados con tasas más altas son aquéllos en donde existían centros comerciales de plasmaféresis. Lo anterior pone de manifiesto la gran importancia en materia de prevención que tuvo la legislación de 1987, que prohibe el comercio de la sangre y con ello la existencia de este tipo de centros donde se produjeron las epidemias de infección por VIH en donadores remunerados, documentadas en 1986.

México ha sido uno de los países del mundo en los que se han informado los porcentajes más altos de SIDA postransfusional, con un patrón epidemiológico claramente diferente al de los Estados Unidos, de donde se importó la epidemia. El problema del SIDA asociado a transfusión en México se produjo a consecuencia de la epidemia de infección por VIH en donadores remunerados, que proveían la tercera parte de sangre y derivados que se consumían en el país en ese momento. Las medidas establecidas por el gobierno mexicano en 1987 han tenido un impacto muy positivo, con una disminución en el número de casos nuevos notificados desde 1991. Esto ha hecho que la tendencia hacia la heterosexualización de la epidemia se desacelerara e inclusive ha revertido la razón de casos hombre mujer de 5:1 en 1990 a 6:1 a partir de 1992 y 1994, tendencia que no se ha observado en ningún otro país, donde la epidemia se traslada consistentemente a las mujeres. El problema de infección en donadores remunerados no ha sido exclusivo de México; ha sido notificado en varios países. Sin embargo, pocos han sido los que han seguido el ejemplo de legislación en la materia y aparentemente es el único país que considera esta categoría de riesgo, a pesar de que la plasmaféresis comercial es una práctica extendida en muchos países, particularmente en aquéllos en vías de desarrollo.18-26

Bibliografía

1.Beal R, Britten AFH, Gust I. Blood safety and blood products. En: Mann J, Tarantola DJM, Netter TW, ed. AIDS in the World. Cambridge: Harvard University Press, 1992:421-437.
2.Mann J, Tarantola DJM, Netter TW. The HIV Pandemic: Status and trends. En: Mann J, Tarantola DJM, Netter TW, ed. AIDS in the World. Cambridge: Harvard University Press, 1992:11-108.
3.Mann J, Tarantola DJM, Netter TW. The AIDS Pandemic. En: Mann J, Tarantola DJM, Netter TW, ed. AIDS in the World. Cambridge: Harvard University Press, 1992: 109-132.
4.Murphy D, Dietrich SL. Hemophilia and HIV. En: Mann J, Tarantola DJM, Netter TW, ed. AIDS in the World. Cambridge: Harvard University Press, 1992:438-446.
5.Petersen LR, Simonds RJ, Koistinen J. HIV transmission through blood, tissues and organs. AIDS 1993;7 Suppl 1:S99-S107.
6.Colebunders R, Ryder R, Francis H et al. Seroconversion rate, mortality and clinical manifestations associated with the receipt of a Human Immunodeficiency Virus-Infected blood transfusion in Kinshasa, Zaire. J Infect Dis 1991; 164:450-456.
7. Britten AFH. Worldwide supply of blood and blood products. World J Surg 1987;11:82-85.
8.Del Río A, Liguori AL, Magis CL, Valdespino JL, García ML, Sepúlveda J. La epidemia de VIH/SIDA y la mujer en México. Salud Publica Mex 1995;37(6):581-591.
9.Domínguez TJL, Morales C, Romero MG. Prevalencia de seropositividad al VIH en donadores de sangre. En: Memorias de la IV Conferencia Internacional sobre SIDA; 1988 junio 12-16; Estocolmo, Suecia; vol. 1:282.
10.Avila C, Stetler H, Dickinson E et al. HIV transmission in paid plasma donors in Mexico City, Mexico. En: Memorias de la IV Conferencia Internacional sobre SIDA; 1988 junio 12-16; Estocolmo, Suecia; vol. 2: 345.
11.Alvarez-Suárez Y, Marín-López A, Lobato-Mendizábal E, Galindo-Rodríguez C. Donadores sanguíneos remunerados: un nuevo grupo de riesgo para desarrollar SIDA en México. Salud Publica Mex 1989;31:642-644.
12.Volkow P, Pérez-Padilla R, Del Río C, Mohar A. The role of commercial plasmapheresis banks on the AIDS epi¬demic in Mexico. Enviado.
13.Ambriz R. Prevalencia de infección en hemofílicos. Memorias del Primer Congreso Nacional sobre SIDA. México, D.F.:CONASIDA, 1987.
14.Sepúlveda AJ, García GM, Domínguez TJ, Valdespino GJL. Prevención de la transmisión sanguínea del VIH. La experiencia mexicana. Bol Oficina Sanit Panam 1988;105:605-613.
15.Valdespino JL, García ML, Del Río A, Loo E, Magis C, Salcedo RA et al. Epidemiología del SIDA/VIH en México; de 1983 a marzo de 1995. Salud Publica Mex 1995; 37(6): 556-571.
16.Del Río A, Valdespino JL, García ML, Magis C, Salcedo RA, Velázquez L et al. Donor screening and blood transmission of HIV/AIDS in Mexico: A cost-benefit analysis. Memorias de la VIII Conferencia Internacional sobre SIDA; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; vol. 2: C279.
17.Magis CL, Del Río A, Valdespino JL, García ML, Sepúlveda J. Casos de SIDA en el área rural en México. Salud Publica Mex 1995;37(6): 615-623.
18.Volkow P. Paid plasma donors: A risk group for HIV transmission not fully recognized. J AIDS 1992; 5:949.
19.Velasco A, Jiménez-Prada M, Dueñas A. Donantes retribuidos de plasma e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. ¿Un nuevo grupo de riesgo para SIDA? Rev Clin Esp 1989;311:86-7.
20.Navarro V, Roig P, Nieto A, Jiménez J, Tuset C, Tuset L et al. A small outbreak of HIV infection after plasma donation in Valencia: Yet another case. Lancet 1988; 2:905.
21.Laga M, Piot P. HIV transmission to a blood donor. Lancet 1988; 2:452.
23.Sing YN, Chadra M, Nanu A, Bashin R, Kapoor S, Malaviya AN. HIV infection in blood donors of Delhi, India: 1 1/2 years experience. J Acquir Immune Defic Syndr 1991; 4(10):1008-1009.
24.Fiedler H. HIV seropositivity in paid donors (letter). Lancet 1992; 339:551.
25.Banerjee K, Rodrigues J, Kuljarni S, Israel Z, Thakar M. Outbreak of HIV seropositivity among commercial plasma donors in Pune, India. Lancet 1989; 2:166.
26.Bhimani GV, Gilada IS. HIV prevalence in people with no fixed abode: A study in blood donorship patterns and risk determinants. VIII International Conference on AIDS/ STD World Congress; 1992 julio 19-24; Amsterdam, Holanda; abstract No. MoC 0093.

Enlaces refback





Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 31 de marzo de 2017. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento