Salud Pública de México

EL COSTO SOCIAL DE LA BRONQUITIS CRÓNICA EN LA CIUDAD DE MÉXICO: UNA EXPERIENCIA PILOTO ** Trabajo presentado en V Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública, 26 de enero de 1994, y en la III Reunión Anual del Programa Universitario del Medio Ambiente, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en colaboración con la Academia Nacional de Medicina Salud-Ambiente, 19 al 21 de octubre de 1994, México.

EL COSTO SOCIAL DE LA BRONQUITIS CRÓNICA EN LA CIUDAD DE MÉXICO: UNA EXPERIENCIA PILOTO ** Trabajo presentado en V Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública, 26 de enero de 1994, y en la III Reunión Anual del Programa Universitario del Medio Ambiente, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), en colaboración con la Academia Nacional de Medicina Salud-Ambiente, 19 al 21 de octubre de 1994, México.

AUTORES


LETICIA AVILA-BURGOS, M.C., M. EN C.(1)
CRISTINA GUTIÉRREZ-ZÚÑIGA, LIC. EN SOC., M. EN C.,(2) PATRICIA HERNÁNDEZ-PEÑA, M.C., M.S.P.(1) CARLOS SANTOS-BURGOA, M.C., M.S.P., PH.D.,(1)  LUIS SILVA-AYCAGUER, ACT., M. EN C., PH.D.(3)

(1) Profesor Investigador, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
(2)  Investigadora, El Colegio de Jalisco, México.
(3) Investigador titular, Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana, Cuba

RESUMEN

Integrar un modelo para valorar el costo social o global de una enfermedad crónica: la bronquitis. Material y métodos. El tipo de estudio fue de series de casos. Se utilizó una muestra por conveniencia de 28 pacientes usuarios de servicios de salud del segundo y tercer nivel de atención de la Ciudad de México. Las variables incluidas en el modelo fueron: los costos directos por atención a la enfermedad, los indirectos o de oportunidad y los intangibles o de pérdida en calidad de vida. Se utilizó asimismo la información de costos generada por la propia institución. Resultados. La estimación del costo social atribuible a este padecimiento asciende a $ 14 761.60 por caso para el año 1993; el 53% estuvo dado por el manejo de la enfermedad en los servicios de salud, el 5% por el costo directo en las economías domésticas, el 14% por los costos intangibles, y el 28% por el sector productivo. Conclusiones. El modelo utilizado nos permitió identificar las variables que son relevantes para la valoración de los costos productivos, domésticos e intangibles, poco documentados en nuestro país. Consideramos que la inclusión de estos sectores en las valoraciones económicas permite una aproximación más integral a los costos sociales por enfermedad.

ABSTRACT

To construct a comprehensive model to evaluate the social or overall impact of a chronic disease. Material and methods. Case studies of a convenience sample of 28 patients seen at secondary and tertiary levels of health care services. Bronchitis was selected for evaluation. Among the variables included in the model are the direct costs of health care for bronchitis, the indirect costs or costs of opportunity, and the intangible costs or loss of quality of life. Information on costs estimated by the home institution was also included. Results. The social costs attributable to this condition are as high as $ 14 761.60 each case per year; 53% of this cost corresponds to case-management at health care services; 5% to household economic costs; 14% to intangible costs and 28% to production costs. Conclusions. The model allowed the identification of variables necessary to evaluate production, household and intangible costs, which have been seldom utilized in our country. Including these variables results in a more comprehensive economic evaluation of social costs of disease.

Introducción

EN LOS ÚLTIMOS años, la incorporación de la metodología económica al ámbito de los servicios de salud ha sido creciente;1 uno de los campos de la economía que mayor interés ha suscitado es el que se refiere a la estimación de los costos por enfermedad.2 Ello se debe a la preocupación que despierta el incremento constante de los costos en el Sector Salud, y la consiguiente demanda de mayor racionalidad3 en la forma de operar estos servicios,4 así como a la necesidad de dar un mejor sustento económico a sus tarifas.5

Las repercusiones de una enfermedad específica representan costos que no se limitan a un solo sector, sino que afectan de manera diferencial a los grupos que conforman la sociedad y prácticamente a la totalidad de los aspectos de la vida económica y social. Sin embargo, los costos en salud usualmente son valorados a partir de las erogaciones realizadas por los servicios, y sólo han sido explorados parcialmente en los otros ámbitos.

Así, parte de los gastos directos del sector doméstico se recogen en encuestas de ingreso-gasto y en algunas encuestas del sector.6 Se ha identificado que el gasto en salud en los hogares es proporcionalmente tan grande como el gasto público a nivel agregado.7

Los gastos indirectos generalmente no se han registrado en nuestro país, y hasta ahora no existe información sobre su magnitud. Entre ellos figuran: los días productivos perdidos del paciente y su acompañante, modificaciones en la vivienda por la enfermedad, etcétera. La experiencia obtenida en otros países ha documentado que estos costos son aún más elevados que los que representa la atención del paciente en los servicios.8

La mayor parte de los padecimientos, sobre todo los crónico-degenerativos e incapacitantes, generan alteraciones en la calidad de vida; aunque éstas ya han sido cuantificadas,9 por lo general no se expresan monetariamente. El propósito de realizar esta estimación es identificar una dimensión cuantitativa que resulte comparable con el costo de las otras dimensiones del daño por una en- fermedad.10,11

En este estudio se incluyeron tres categorías de costos, de acuerdo con la terminología de las evaluaciones económicas de los programas de salud:1 a) directos, que incluyen los derivados de la atención médica ya sean sufragados por el Estado y/o individuo; b) indirectos o de oportunidad, derivados de la desviación de la utilización del tiempo productivo del paciente y su acompañante por la atención a la enfermedad;8 y c) intangibles, aquellos que no tienen un precio, como el dolor y la pérdida en calidad de vida del paciente, pero que por su importancia se intentan expresar monetariamente incorporando la valoración del propio afectado (figura 1). En conjunto integran el costo social, que busca expresar las diversas dimensiones en las que la sociedad se ve afectada por una enfermedad específica, en este caso la bronquitis crónica.

Esta enfermedad junto con la neumonía, el enfisema y el asma ocupó para 199312 el 16o. lugar entre las principales causas de morbilidad hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud, con una tasa de 97.6 por 10 000 habitantes. La mortalidad general por estas mismas causas ocupó el 17o. lugar, con una tasa de 11.2 por 100 000 habitantes12 para el mismo año. Es posible esperar que este número de casos se encuentre subestimado debido a que la sintomatología de la bronquitis crónica no implica, en todos los casos, demanda de atención médica.

Dicha afección es motivo de creciente preocupación por su relación con el tabaquismo13 y la contaminación atmosférica.14 Es un padecimiento permanente, incapacitante y progresivo que genera una nueva condición de vida para el paciente y que requiere, además de la superación de episodios agudos con la intervención inmediata de los servicios de salud, el tratamiento de las complicaciones durante periodos prolongados.

La cuantificación de los costos por padecimiento cobra relevancia debido a que el incremento en la esperanza de vida de la población en México conlleva la existencia de un mayor número de enfermos; y la disponibilidad de tecnologías crecientemente complejas y sofisticadas15 se traduce en el incremento en los costos de la atención.

El interés de este trabajo es explorar la operatividad de un modelo que permita cuantificar el costo social integral de esta enfermedad; por ende, es la prueba empírica de un desarrollo metodológico. Dicha cuantificación es particularmente importante en países como México, debido a que los recursos que podrían destinarse a estos problemas específicos compiten con los destinados a otros sectores,16 en una agenda de prioridades limitada fuertemente por cuestiones presupuestales.17

Material y Métodos

Los componentes del costo social incluidos en el modelo se presentan en la figura 1.


Para la estimación del costo social anual por caso de bronquitis crónica se desarrollaron instrumentos que permitieron captar la información de costos domésticos, medir la calidad de vida utilizando el instrumento propuesto por Guyatt,9 y expresar monetariamente estas pérdidas a través de la técnica de disponibilidad para pagar (willingness to pay -WTP-). En la estimación de los costos sectoriales se utilizó la información generada por la propia institución. Cada uno de los instrumentos se explica con mayor detalle en las secciones correspondientes.

Se realizó un estudio de series de casos, con la selección por conveniencia de una pequeña muestra de 18 pacientes bronquíticos de los diversos servicios (consulta externa, hospitalización, rehabilitación) del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (tercer nivel de atención a la salud) durante el mes de marzo de 1993, y 10 más de las listas de egresos por este padecimiento entre los meses de agosto-octubre de 1993 en un hospital general de la seguridad social (segundo nivel), en la Ciudad de México, quienes fueron entrevistados en su domicilio. Los criterios de inclusión para los pacientes del hospital de tercer nivel fueron: diagnóstico de bronquitis crónica, alfabetizados, asistencia a estos servicios de salud durante el periodo del estudio, y que aceptaran participar; para los del segundo nivel, además de los anteriores, que hubieran sido hospitalizados. El número de pacientes refleja los casos que acudieron a control, consulta u hospi- talización en las instituciones elegidas al momento de realizar el estudio. Para la selección de las instituciones se consideraron la especialización de los médicos tratantes y las facilidades de acceso a la información, incluyendo no sólo las de la institución sino también las del paciente y su familia.


Las variables incluidas fueron:

  1. Características sociodemográficas de los pacientes. Edad, sexo, ocupación, escolaridad, convivientes familiares, dependientes económicos, ingreso, migración, y papel del paciente en el hogar.
  2. Costos directos por la atención al paciente en la unidad doméstica. Gastos ocasionados por pago de honorarios médicos, medicamentos, estudios, servicios de rehabilitación, transporte, adecuaciones en el hogar para apoyar al enfermo, y adquisición de medios físicos para el tratamiento.
  3. Costos del Sector Salud. Se creó el caso tipo a partir de la norma técnica18 de la institución,* y se validó por consenso de expertos. Posteriormente se tomaron los costos estimados de la institución y se aplicaron a cada uno de los componentes del caso. El manejo estándar de un paciente con diagnóstico de bronquitis crónica no complicada fue definido como: atención en la consulta externa, con cita médica cada seis meses; solicitud de una radiografía de tórax; prescripción de broncodilatadores, antitusígenos, y ocasionalmente antibióticos los siguientes seis meses, hasta su nueva cita. El manejo estándar de un paciente con diagnóstico de bronquitis crónica complicada con neumonía fue definido como: 10 días de hospitalización, dos radiografías, una biometría hemática y una química sanguínea, en promedio; prescripción de broncodilatadores, antibióticos, soluciones endovenosas, y ocasionalmente oxígeno. Este costo se estimó para los pacientes del hospital de segundo nivel, ya que la institución dispone de un registro permanente, a través del sistema de creación de centros de costos, que concentra la información en actividades relevantes dentro de la unidad como: consulta externa de especialidad, día de hospitalización, etcétera. 
  4. Costos indirectos o de oportunidad. Se integra por el tiempo asociado a la hospitalización; la atención en los servicios de consulta externa; los días con actividad limitada (DAL) y el ausentismo laborales. En estas estimaciones se contabilizaron los tiempos tanto del paciente como de su acompañante, por consulta médica, transporte, espera, hospitalización, realización de estudios clínicos así como los tiempos de visita durante la hospitalización del enfermo. Se consideró como DAL el día durante el cual un individuo disminuyó su actividad normal, o requirió un mayor esfuerzo para realizarla.17
  5. Costos intangibles por efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida. Se expresa en términos de dificultad para el desarrollo de las actividades cotidianas y el consiguiente daño psicológico. Para evaluar esta dimensión se utilizó el instrumento de medición propuesto por Guyatt y colaboradores9 ajustado para la población mexicana. Dicho instrumento es específico para enfermos con obstrucción respiratoria crónica y es el propio paciente quien selecciona, de una lista de 60 actividades (27 para hombre, 33 para mujer), las cinco más importantes en su vida diaria. Posteriormente se investigan los cambios que tuvo en las últimas dos semanas al realizar esas actividades considerando la frecuencia e intensidad de disnea y fatiga. También se explora el componente emocional a través de la percepción de sentimientos de ansiedad, angustia, depresión, así como de control del paciente sobre su enfermedad.
  6. Valoración monetaria de las pérdidas en calidad de vida. Esta pérdida fue convertida a su equivalente monetario a partir de la técnica WTP, que explora la cantidad o proporción del ingreso que el paciente aceptaría pagar para evitar o paliar las molestias de su enfermedad.19,20 El primer esfuerzo por operacionalizar esta variable se realizó con los pacientes del hospital de tercer nivel, con la pregunta: ¿Cuánto dinero de su gasto mensual estaría usted dispuesto a pagar a cambio de no tener las molestias que presenta por la bronquitis? Debido a la tasa tan baja de respuesta (35% de los entrevistados), el cuestionario se desagregó en componentes asociados al padecimiento y a la rehabilitación, lo que produjo una tasa de respuesta del 90% al aplicarlo a los pacientes del hospital de segundo nivel.
* Instituto Mexicano del Seguro Social. Guías Diagnóstico Terapéuticas. México, D.F.: IMSS 1986. docuemto de uso interno.

Para la descripción de la población se utilizaron medidas de tendencia central. Se exploraron las relaciones entre calidad de vida y sexo, escolaridad, ocupación, ingreso familiar, gravedad de la enfermedad y tiempo de residir en la Ciudad de México. Finalmente, las relaciones entre calidad de vida y disponibilidad para pagar ajustando por ingreso, sexo y costos directos de la unidad doméstica, a través de análisis estratificado con pruebas de chi cuadrada. En el análisis del costo de la atención médica se sumaron los costos parciales por actividad en el tratamiento tipo. En el costo indirecto o de oportunidad, se consideró que una inversión de 8 horas por el concepto de tiempo dedicado a la atención del paciente equivaldría a la pérdida de un día productivo. Cada DAL se contabilizó como equivalente a la pérdida de medio día productivo. Se cuantificó monetariamente el costo del tiempo usando la mediana del ingreso de cada submuestra multiplicado por el número total de días productivos perdidos. El costo integral resultó de la sumatoria de los costos parciales.

Resultados

Como era de esperar debido al padecimiento estudiado, la edad predominante fue superior a los 50 años; sin embargo, el 40% de los pacientes estaba activo laboralmente. Hubo un porcentaje considerable de amas de casa, quienes aunque no reciben un salario por su actividad, tienen un papel económica y socialmente importante dentro de la familia.

Las características sociodemográficas de los pacientes de ambas instituciones son similares, aunque se observó un número mayor de retirados entre los del hospital de tercer nivel. Sólo la escolaridad fue superior en este grupo (p< 0.05), lo cual pudo deberse al sesgo introducido por la inclusión en la muestra de dicho hospital de cinco pacientes (27%) en rehabilitación (cuadro I).


Para los pacientes del hospital de segundo nivel se exploraron los años de residir en la Ciudad de México; la mediana fue de 42 años.

Entre los pacientes de la institución de tercer nivel el ingreso familiar exhibió un intervalo bastante amplio, a diferencia de los del otro grupo.


COSTOS POR ATENCIÓN DE LA ENFERMEDAD DE ACUERDO CON LA FUENTE DE FINANCIAMIENTO

Costos directos en la unidad doméstica

Para la atención de los episodios en servicios externos de la institución del tercer nivel, el costo estimado al año fue de $ 725.00; esto representa 11% de la mediana del ingreso familiar anual en este grupo de pacientes. Ninguno de ellos refirió haber hecho cambios en la casa por motivo de la enfermedad.

Debido a que los pacientes de la institución de segundo nivel son derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), no se informó la utilización de servicios médicos privados; por tal razón, se consideró el aporte del 5% de su salario mensual.* Sólo el 30% refirió haber hecho cambios en su casa con el objeto de tener mejoras en su salud, sin embargo, ninguno pudo asignarle una cantidad a su inversión.

El 55% de los pacientes de ambas instituciones informó haber recurrido a remedios caseros mientras que la utilización de servicios de medicina privada -ya sea alternativa o alópata, así como de automedicación-, fue casi nula. Sin embargo, no puede descartarse sesgo de los entrevistados al contestar esta pregunta, ya que es posible que hayan identificado a los entrevistadores como parte de una institución de atención alópata.

Costos directos en los servicios de salud

Los costos por caso típico se presentan en el cuadro II. La consulta de especialidad se calculó a partir del promedio estimado por la institución, el cual incluye recursos humanos y materiales.** El 55% de los costos unitarios de la bronquitis crónica no complicada está dado por los medicamentos y los estudios de gabinete. Esto se debe a que se hace una menor utilización de los recursos humanos, y un uso más intensivo de medicamentos y auxiliares de diagnóstico.

El costo por caso de bronquitis crónica complicada toma el promedio por día en hospitales de segundo nivel estimado por la propia institución; incluyó recursos materiales, humanos y servicios intermedios.** Para los estudios de laboratorio y gabinete se utilizaron los costos promedio estimados de $ 15.60 y $ 39.70, respectivamente.** Los medicamentos fueron costeados a partir de su precio unitario, según compra consolidada, en cantidad relacionada con la dosis especificada por la norma técnica. La mayor proporción del manejo hospitalario por caso está dado por el costo por día cama (93%).

* Instituto Mexicano del Seguro Social. emisión Bimestral. anticipado del 1er. bimestre de 1995. Documento de uso interno.
** Instituto Mexicano del Seguro Social. Listado mecanizado de costos unitarios No. 57902. 1993. Documento de uso interno.




Los costos se modifican sustancialmente de acuerdo con el hospital, aun cuando para la estimación del promedio se consideró la complicación más frecuente. Estos serán mayores en los hospitales con menor productividad, o bien donde los recursos sean más especializados, o manejen una tecnología más compleja.

COSTOS INDIRECTOS O DE OPORTUNIDAD

Días productivos perdidos

Del 94 al 100% de los pacientes de ambas instituciones consultaron al médico durante su último episodio. El tiempo promedio requerido para asistir a una consulta fue de 2.5 a 3 horas, mismo que se duplicó debido a que 70 a 100% de los pacientes fueron acompañados. Es decir, que los pacientes invirtieron de siete a nueve días en el último año por la atención a sus episodios en consulta externa (cuadro III).



Del 73 al 80% de los pacientes de las instituciones del tercer y segundo nivel respectivamente, requirió hospitalización, con un promedio de 19 a 20 días de estancia. El 100% de los pacientes hospitalizados fueron visitados durante un promedio de 2.5 horas diarias. Esto representa una inversión de seis días en el último año por parte del acompañante.

El ausentismo y los DAL fueron valorados solamente en los pacientes ocupados laboralmente. El 75% refirió faltar a su trabajo, con promedio de ocho y 15 días para los pacientes del tercer y segundo nivel respectivamente; del 72 al 100% manifestó alguna reducción de su actividad en promedio de 14 a 16 días equivalentes a la pérdida de 7 a 8 días productivos.

La distribución del número de días productivos perdidos (DPP) fue de 41 a 58 días hábiles al año (cuadro III). El mayor porcentaje fue debido a la atención del enfermo en los servicios de hospitalización. Las diferencias entre ambos grupos de pacientes se debe al mejor desarrollo de los instrumentos aplicados a los del segundo nivel, que permitió incorporar los tiempos invertidos por el acompañante.

Valoración monetaria de días productivos perdidos

Los DPP, tanto para los pacientes como para sus acompañantes, fueron valorados monetariamente a partir de la conversión de cada día al ingreso diario equivalente,* lo que arrojó pérdidas aproximadas de $ 1 486.00 y $ 4 186.00 anuales para los pacientes de tercer y segundo nivel.

COSTOS INTANGIBLES

Están valorados a partir de las pérdidads en calidad de vida y su expresión monetaria a través de la técnica WTP.

Calidad de vida

Para la valoración de la calidad de vida se tomaron como valores de referencia los reportados por Guyatt.9 La acomparación entre nuestros valores y los del mencionado autor muestra que los pacientes del hospital de segundo nivel tuvieron, en promedio, menor calidad de vida que los del tercr nivel, con un 50 y 64% respectivamente, en relación con los valores de referencia. Para ambos grupos la dimensión más afectada fue la relacionada con la capacidad respiratoria, que llegóa representar un 48% para los del hospital de segundo nivel, y un 57% en el caso de los pacientes de tercer nivel. La dimensión menos afectada fue la de control de la enfermedad con un 53 y 71% respectivamente.

Las relaciones entre ingreso, escolaridad y calidad de vida con la disponibilidad para pagar no resultaron ser estadísticamente significativas; es posible que ello se deba a lo pequeño del tamaño d ela muestra.

Disponibilidad para pagar

El 35% de los pacientes del tercer nivel que estuvieron dispuestos a pagar, mencionó cantidades que se ubicaron en un rango muy amplio desde $1.00 hasta $750.00.

El 90%de los del segundo nivel varió desde $30.00 hasta $1 000.00, con una mediana de $ 165.00, lo que representó el 10% de su ingreso familiar mensual. Se observó que los que tenían mayor ingreso estaban dispuestos a pagar un mayor porcentaje del mismo; el único paciente que no pudo especificar la cantidad fue el que tenía el menor ingreso.

COSTO SOCIAL

La estimación del costo social anual atribuible a este padecimiento asciende a $ 14 761.60* por caso típico para 1993, donde el 53% está dado por el manejo de la enfermedad en los servicios de salud, el 5% por el costo directo en las eco- nomías domésticas, el 14% por la valoración de los costos intangibles expresado monetariamente a partir de la técnica WTP, y el 28% por el sector productivo (cuadro IV).


Discusión

La importancia de este estudio estriba en probar la metodología de la estimación de los costos indirectos e intangibles con una enfermedad específica en el contexto de nuestro país; esta metodología se aplica por primera vez a un caso de salud. No se pretende, por lo tanto, inferior los resultados para los ámbitos local o nacional, ya que el diseño del estudio, el tipo de selección, y lo reducido del tamaño de la muestra no lo permiten.

La investigación sobre cuestiones sociodemográficas padeció las mismas dificultades que las descritas para otros estudios; por ejemplo, la resistencia a comunicar los ingresos. Sin embargo, esta exploración es fundamental en términos de la metodología, pues el estrato socioeconómico determinará su posibilidad de pago, acceso a diferente tipo de servicio, uso de cantidades diferentes de los mismos y, por lo tanto, costos diferenciales en la población y en la estimación de pérdidas domésticas y productivas.

La diferencia entre los grados de escolaridad -mayores para los pacientes que acuden a la institución del tercer nivel-, así como el gran intervalo del ingreso familiar mensual, discrimina un sesgo en la selección de los casos. Dicho sesgo se debe a que este centro hospitalario incluye servicios de rehabilitación y es precisamente en este grupo de pacientes donde se dan los grados de escolaridad más altos. Algunos estudios han señalado que la primaria completa es un límite que asegura un mayor uso de los servicios de salud. Este patrón parece aplicarse en servicios más sofisticados de atención hospitalaria,como los de rehabilitación.
21


Es conveniente explorar no sólo el tiempo de residencia en la Ciudad de México, sino además incluir el tiempo de evolución de la bronquitis por sus efectos en la calidad de vida, ya que limita la capacidad respiratoria lo cual modifica la concepción de "normalidad" del paciente al dejar de realizar (o bien limitar) aquellas actividades que acentúan su sintomatología. Igualmente si la sobrevivencia es de varios años, el costo acumulable sería la suma de los costos de esos años.

Las diferencias en DPP entre los dos grupos de pacientes pueden ser atribuibles al tipo de actividad laboral, patrón cultural, presencia de acompañantes, grado de desarrollo de los instrumentos o aspectos clínicos no estudiados.

La estimación de DPP a partir de los días que requirió la atención a la enfermedad se limitó al último episodio debido a sesgos de memoria en los pacientes; para ello, la información proporcionada por los familiares demostró ser de utilidad. Su medición no ofreció dificultades en el grupo de los no ocupados laboralmente, a diferencia de la cuantificación por concepto de ausentismo o de DAL que excluyó a este grupo y que, en estudios posteriores, deberá explorarse a partir de la medición de los días que dejan o limitan su actividad principal.

Aun cuando la estimación de los costos directos en los servicios se realizó considerando 10 días de hospitalización, similar a los considerados por Ostro,* representan el 5% de los reportados por este autor. Esto viene a corroborar lo que otros estudios han evidenciado acerca del menor costo de los servicios hospitalarios en México.22

La mayor carga del manejo hospitalario con respecto a los costos en la unidad doméstica, más que una diferencia real, podría deberse a una subestimación, ya que por un lado existe sesgo de memoria donde la información sobre los costos en los que incurre la familia se limita sólo al último episodio, y por otro están las dificultades metodológicas inherentes al proceso de expresión monetaria de los costos intangibles.

Los resultados en materia de calidad de vida estuvieron asociados a la exacerbación de la insuficiencia respiratoria en el momento de aplicar este instrumento. Consecuentemente, sería útil tener un promedio de calidad de vida en periodos estables, así como realizar pruebas clínicas objetivas que permitan valorar la capacidad respiratoria y relacionarla con diferentes niveles de percepción de calidad de vida.

El instrumento que explora la disponibilidad para pagar obtuvo mejor respuesta en los pacientes del segundo nivel, cuando se formuló a través de preguntas más concretas relacionadas con la sintomatología del padecimiento. Esta cantidad fue equivalente al ingreso familiar de dos días aproximadamente, similar a lo reportado por Ostro.* Hay que considerar que el monto del WTP medido en días de ingreso, se eleva a medida que el ingreso también asciende.

A pesar de que la respuesta a la aplicación del WTP en su primera versión fue poco exitosa, nuestros resultados permiten vislumbrar un campo virgen de exploración que puede ser fructífero. La importancia de esta propuesta estriba en incluir en las valoraciones el punto de vista de los implicados, aun cuando también se considera que puede haber metodologías alternativas que deben probarse en campo.

La estimación del costo directo del Sector Salud aprovechó la experiencia disponible para la realización de este tipo de estimaciones. Por el contrario, la información existente sobre los costos en los sectores productivos, y la valoración de los costos intangibles es escasa. Por otra parte, algunos factores que representaron dificultad y que deben tomarse en cuenta para la utilización de la metodología propuesta son:

  1. La cuantificación de los tiempos y gastos de bolsillo dedicados a la atención de la enfermedad por el enfermo y sus familiares, así como los sesgos de me- moria.
  2. La estimación del ausentismo y la actividad limitada por la atención del paciente, en población no ocupada laboralmente -jubilados y amas de casa-, que deberá responder en forma flexible a su actividad principal.
  3. La necesidad de realizar mediciones refinadas de cambios de ocupación, grado de escolaridad, productividad e ingreso atribuibles a la enfermedad, pues han sido insuficientemente exploradas en la actualidad.
  4. Los costos directos por atención médica en las instituciones de salud y en la unidad doméstica, al igual que los indirectos, que deberán ser ajustados por la evolución clínica del paciente, así como los tiempos de sobrevida para permitir la proyección poblacional, conjuntamente con las tasas de prevalencia, sobre el costo social de la enfermedad.
Si bien, la metodología propuesta nos permitió valorar que la participación de los otros sectores (productivo y doméstico) llega a representar un 47% del costo social estimado -una aproximación similar a la reportada por otros autores-9 el problema es aún más complejo, ya que se requiere no sólo de la definición, inclusión y expresión monetaria de los costos más importantes, sino además valorar su distribución diferencial entre pacientes con distinto grado de severidad de la enfermedad, así como entre los diversos grupos sociales que potencialmente podrían ser beneficiados por la instrumentación de cualquier estrategia preventiva destinada a mejorar su calidad de vida.

Ante la relevancia de las mediciones necesarias se consideró importante compartir estos resultados, que son una forma incipiente de exploración en las valoraciones integrales del costo social por cada enfermedad.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y al IMSS por las facilidades de acceso a sus archivos, así como por la oportunidad de entrevistar a sus pacientes. De manera muy especial a los alumnos de la Residencia en Epidemiología Clínica del IMSS generaciones 92-95 y 93-96, por su colaboración y entusiasta participación en la fase de prueba y en los ajustes de los cuestionarios.

*Ostro B. Estimating the health  and economic effects of the particulate matter in Jakarta: A preliminary assessment. Presentado en el Fourth Annual Meeting for the International Society for environmental Epidemiology. Agosto 26-29 1992. Cuernavaca, morelos, México.

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Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

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