Salud Pública de México

MUERTE POR DIARREA EN NIÑOS: UN ESTUDIO DE FACTORES PRONÓSTICOS * * Este trabajo fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT), México (Financiamiento No. 0502M).

MUERTE POR DIARREA EN NIÑOS: UN ESTUDIO DE FACTORES PRONÓSTICOS * * Este trabajo fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT), México (Financiamiento No. 0502M).

AUTORES


Patricia Tomé M.C, M. en C, (1) Hortensia Reyes M.C, M. en C, (1) Leticia Rodríguez, Enf. Sanit, (1) Héctor Guiscafré, M.C, M. en C, (1) Gonzalo Gutiérrez, M.C, M.S.P. (1)

(1) Grupo Interinstitucional de Investigación en Sistemas de Salud. Secretaría de Salud-Instituto Mexicano del Seguro Social

RESUMEN

Objetivo. Identificar los factores pronósticos de muerte por diarrea aguda relacionados con el proceso enfermedad-atención-muerte en el estado de Tlaxcala, México. Material y métodos. El estudio se realizó mediante un diseño de casos y controles. Se definieron como casos a las defunciones de niños menores de cinco años y mayores de 72 horas de edad, ocurridas durante 1992-1994, con diagnóstico principal de diarrea aguda (DA) como causa de muerte de acuerdo con el certificado de defunción y confirmado por autopsia verbal (AV). Los controles fueron niños con DA, que tuvieron por lo menos un dato de deshidratación o de alarma, y que curaron; fueron seleccionados aleatoriamente de la comunidad y elegidos por frecuencia de edad con los casos. Resultados. Se incluyeron 106 casos y 106 controles. Por medio de un análisis de regresión logística, controlando gravedad con días de evolución, se identificaron como factores de mal pronóstico: consulta otorgada por médico privado, con una razón de momios (RM) 8.9; atención incorrecta en consultorio (RM 10.4); madre que trabaja fuera del hogar (RM 8.7); desconocimiento por parte de la madre de signos de deshidratación (RM 8.1); desnutrición de hermanos (RM 28.2); y desnutrición antes de enfermar (RM 7.5). Conclusiones. Se identifican factores de mal pronóstico que tienen relación con la atención médica deficiente y con la falta de cuidado de la diarrea en el hogar. La desnutrición resultó un importante indicador de mal pronóstico.

ABSTRACT

Objective. To identify prognostic factors of death due to acute diarrhea related to the process disease-health caredeath in the State of Tlaxcala, Mexico. Material and methods. A case-control design was used. Cases were defined as children who died between the ages of seventytwo hours and five years between 1992 and 1994. An event of acute diarrhea was the main cause of death stated in the death  certificate. Case ascertainment was done through the verbal autopsy method. Controls were children who had suffered acute diarrhea with at least one sign of dehydration or alarm and had overcome the diarrheal episode. Controls were randomly selected from the population at large and were matched by age with cases. Results. One hundred and six cases and the same number of controls were taken. Using a logistic regression procedure in which severity of illness and days ofevolution were controlled for, the prognosisworsening predictors were: visit provided by private physician (OR 8.9); inappropriate treatment (OR 10.4); a working mother (OR 8.7); mothers’ lack of knowledge to identify dehydration signs (OR 8.1); siblings’ malnutrition (OR 28.2); and malnutrition prior to the diarrheal event (OR 7.5). Conclusions. These findings suggest that factors worsening the outcome of the diarrheal episode are: malnutrition, the inappropriate treatment provided by private physicians, and the deficient household care of the diarrheal episode.

Introducción

Gracias a importantes avances de este siglo, como el uso de sales de hidratación oral y la instauración del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha sido evidente la reducción de la mortalidad  infantil por enfermedad diarreica en México.1 Sin embargo, a pesar de estos logros, tanto en América Latina como en la región del Caribe la diarrea aguda sigue constituyendo una de las principales causas de mortalidad en niños.2-4 En México, el estado de Tlaxcala ocupó en 1992 el primer lugar en mortalidad infantil por diarrea con  una tasa de 3.83 por mil nacidos vivos registrados y, en 1994, el sexto lugar con una tasa de 2.18, rebasando la cifra observada en el ámbito nacional.5,6

Es necesario considerar distintos factores para explicar la razón por la cual estas tasas de mortalidad permanecen elevadas. Dichos factores tienen una interrelación importante, por lo que ha sido difícil establecer el peso específico de cada uno.7 En otros países se han identificado factores de riesgo biológicos, principalmente la desnutrición; 8-11 en Brasil y en México se han encontrado factores como la ausencia de lactancia al seno materno, 12-14 algunas condiciones sociodemográficas como la ausencia de un sistema sanitario de drenaje, la falta de abastecimiento de agua y la edad materna mayor a 36 años.12,15

En los estudios acerca de los riesgos de muerte por diarrea, se han abordado algunos factores biológicos y sociales utilizando como controles a niños sanos; sin embargo, no se han investigado como factores de mal pronóstico los aspectos relacionados con el proceso enfermedad atención muerte; esto es, la atención otorgada al niño durante la enfermedad en su domicilio y por personal de salud, médico o no médico, desde el inicio de la enfermedad hasta el fallecimiento.16 Tampoco se han investigado algunas características sociodemográficas como la escolaridad, la ocupación de los padres y el conocimiento que de la enfermedad tenga la madre, las cuales no pueden obtenerse de un sistema de registro establecido como es el que se genera a partir del certificado de defunción. Como una alternativa a estas limitantes, en años recientes ha surgido la autopsia verbal (AV), definida como una entrevista dirigida a los familiares de la persona fallecida con el fin de identificar la causa de muerte, evaluar el proceso de atención de la enfermedad e identificar factores de riesgo de muerte.16-19

Debido a las altas tasas de mortalidad infantil por diarrea en el estado de Tlaxcala, a pesar de su accesibilidad geográfica a los servicios de salud, se llevó a cabo el presente trabajo con el objeto de establecer los factores del proceso enfermedad atención muerte asociados a mortalidad por diarrea, así como identificar algunos factores biológicos y sociodemográficos de mal pronóstico, a través de la técnica de AV.

Material y Métodos

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles en el estado de Tlaxcala entre enero de 1992 y junio de 1994.

Los casos se definieron como las defunciones de niños menores de cinco años y mayores de 72 horas de edad que, de acuerdo con el certificado de defunción y corroborado por AV, tuvieron diarrea aguda como causa principal de muerte. Los controles fueron niños de la comunidad elegidos aleatoriamente de la misma edad que los casos (± dos meses), que cursaron con diarrea aguda en el último mes a partir de la visita domiciliaria y que, de acuerdo con los criterios de la OMS,20 presentaron por lo menos un signo de deshidratación o de alarma  y que al momento de su inclusión en el estudio ya hubieran curado. Se seleccionó un control por cada caso.

Las variables de estudio fueron las relacionadas con el proceso enfermedad-atención muerte, que comprendió la atención otorgada en el domicilio (prevención de la deshidratación con líquidos recomendados por la OMS20 y solicitud de atención cuando el niño presentó un signo de deshidratación o uno de alarma); la atención otorgada por el personal médico (si fue institucional o privado, si la prevención y/o el manejo de la deshidratación fue de acuerdo con lo establecido por la OMS20 y si refirió al niño cuando en el momento de la consulta presentó dos o más signos de deshidratación o más de 10 evacuaciones en 24 horas), y atención por personal no médico. Se incluyeron también tres variables biológicas: ausencia de lactancia al seno materno, cuadros previos de infecciones y estado nutricional. Para calificar este último, se consideraron tres indicadores que se evaluaron individualmente: a) estado nutricional de los hermanos menores de cinco años, utilizando talla/edad y peso/edad;21,22 b) estado nutricional del niño antes de enfermar, utilizando peso/edad;22 y, c) peso al nacer inferior a 2 500 g. Se utilizaron como patrones de referencia las tablas del Centro Nacional de Estadísticas de Salud de Estados Unidos (NCHS).23 Además, se investigaron algunas variables sociodemográficas como edad de los padres, condiciones de la vivienda, ocupación de la madre y conocimiento de la misma en cuanto a identificación y manejo de la deshidratación.

La variable de resultado (muerte por diarrea aguda) se definió como cuadro diarreico menor o igual a 15 días de evolución, caracterizado por más de tres evacuaciones en 24 horas, disminuidas de consistencia y diferentes del patrón normal de evacuaciones de ese niño, más la presencia de deshidratación (por lo menos dos de los siguientes signos: inquieto o irritable, ojos hundidos, llanto sin lágrimas, fontanela deprimida, sequedad de boca o saliva espesa, sed y respiración profunda o letargo), o septicemia (fiebre o hipotermia con ataque al estado general, sin deshidratación), o complicación abdominal (distensión abdominal por más de 12 horas que no cedió al hidratar al niño o que no se asoció con deshidratación).

Se dividió al estado de Tlaxcala en cinco regiones por área geográfica, y a cada una se le asignó una enfermera encuestadora. Antes de iniciar la recolección de información se llevó a cabo una capacitación, durante un mes, en la que se incluyó un procedimiento de estandarización para la toma de peso y talla. Las encuestadoras acudieron al domicilio entre los 15 y 60 días posteriores al fallecimiento del niño y, sin mencionar los datos registrados en el certificado de defunción, procedieron a realizar la AV y la toma de peso y talla de los hermanos menores de cinco años de los casos, así como de los controles y sus hermanos. El investigador responsable acudió al hospital a revisar el expediente de los niños que habían sido hospitalizados, y registró la información en un formato especial; con estos datos se validó la información obtenida por medio de la AV. La búsqueda de los controles se llevó a cabo por selección aleatoria de un punto cardinal de la localidad, a partir del cual se visitaron los domicilios hasta encontrar un niño que reuniera los criterios de inclusión. Una enfermera supervisora realizó control de calidad junto con cada encuestadora en el 10% de las entrevistas, tanto de casos como de controles.

Se midió la variabilidad interobservador entre las encuestadoras en cuatro cuestionarios aplicados simultáneamente y, con los aspectos del cuestionario que se refirieron a los datos clínicos del padecimiento, se aplicó la prueba de Kappa para  eliminar la concordancia por azar.24

Se efectuó estadística descriptiva para cada variable del estudio, así como para cada grupo (casos y controles). Se realizó la prueba Chi cuadrada para las variables categóricas25 y la U de Mann Whitney para las variables continuas.26 Se obtuvieron razón de momios (RM) e intervalos de confianza (IC) al 95% para cada variable. Con las variables que resultaron significativas, y a fin de ajustar el peso de cada variable con la dependiente (muerte por diarrea aguda), se llevó a cabo un análisis de regresión logística.27

Resultados

Durante el periodo de estudio se presentaron 109 defunciones que reunieron los criterios de inclusión, de los cuales se eliminaron tres casos por información poco confiable, quedando 106 casos; para cada uno se obtuvo un control del mismo grupo de edad y con las características de inclusión requeridas.

La concordancia entre las entrevistadoras fue de 0.69, lo que se consideró como un nivel excelente.

Las características de los casos y los controles se pueden observar en el cuadro I. En relación con el sexo, la mitad correspondió al masculino, en ambos grupos (datos  no presentados). La distribución de la edad fue similar: aproximadamente la mitad de la muestra en ambos grupos fueron niños menores de seis meses (53.7% en los casos y 46.1% en los controles) y poco más de la tercera parte pertenecía al grupo de edad entre 6 y 11 meses. Sólo 18.9% de los casos y 21.8% de los controles fueron mayores de un año.


                                       

Muy pocos niños fueron derechohabientes de alguna institución: 18.9% en los casos y 13.2% en los controles. Cabe destacar que, en cuanto al sitio de defunción, casi las dos terceras partes de los casos fallecieron en el hogar (60.4%); sólo 19.8% murieron en un hospital (datos no presentados), y el resto falleció en consultorios de primer nivel, en el traslado.

En cuanto a las características clínicas, el tiempo de evolución fue más corto en los casos que en los controles. Para obtener el número de evacuaciones en 24 horas se tomó en cuenta el día que el niño había presentado más evacuaciones. El 90.6% de los casos presentó signos de deshidratación, mientras que sólo sucedió en 37.8% de los controles (p< 0.001). En cuanto a la presencia de fiebre, sangre en evacuaciones y los demás signos de alarma, no se observó diferencia entre los dos grupos.

Al analizar las características de la atención (cuadro II) se observa: la falta de solicitud oportuna de atención domiciliaria menor a la cuarta parte en los dos grupos; la prevención o manejo de la deshidratación en el domicilio fue incorrecto en mayor proporción en los casos que en los controles; la atención por personal no médico fue poco frecuente en ambos grupos; a tres cuartas partes de los casos que recibieron atención por personal médico, ésta les fue otorgada por un particular, mientras que a los controles por un médico institucional; los casos no fueron referidos oportunamente a un hospital y recibieron atención incorrecta en mayor proporción que los controles; el motivo más frecuente de atención médica incorrecta fue omitir la indicación de sales de hidratación oral, también se indicó la suspensión de alimentos y, en menor escala, de alimentación al seno materno; entre los motivos de falta de accesibilidad al médico institucional se mencionaron la lejanía, la falta de localización del médico, o éste negó la atención.


                                    

Antecedentes de los niños

El 55.7% de los casos y el 63.2% de los controles tuvieron antecedentes de infección respiratoria aguda, mientras que la diarrea sólo se encontró en una tercera parte en ambos grupos. El fallecimiento de hermanos fue de 17.9% en los casos y 10.4% en los controles (p> 0.05). Fue poco frecuente haber sido  hospitalizado previamente por otra causa.

La alimentación al seno materno se exploró únicamente en los niños menores de un año sin determinar si, además de la leche materna, se les dio otro líquido o alimento. El 50% de los casos (n= 86) y 59% de los controles (n= 83) no fueron amamantados, y sólo 29.1% de los casos y 39.8% de los controles recibieron lactancia mixta (seno materno más otro tipo de leche). No se observó diferencia entre los grupos.

Sólo se pudo evaluar el estado nutricional antes de enfermar en 52 casos y 63 controles, encontrando que 48.1% de los casos y 14.3% de los controles presentaron desnutrición de segundo o tercer grado antes de enfermar (p< 0.001).

La información de peso al nacer se obtuvo en 69 casos y 85 controles: la proporción de peso al nacer menor a 2 500 g fue de 23.3% en los casos y 12.9% en los controles y no fue estadísticamente significativa.

El estado nutricional de los hermanos se determinó en 55 de los casos y 46 de los controles. Las dos terceras partes (65.5%) de los hermanos de los casos presentaron desnutrición de acuerdo con el indicador talla/edad, mientras que en los hermanos de los controles sólo fue de 8.7% (p< 0.001). La frecuencia de desnutrición de acuerdo con el indicador peso/edad, que incluyó desnutrición de primero, segundo y tercer grado, fue mucho menor en los dos grupos, aunque también se observa diferencia entre ambos (9.1% en los casos y 2.1% en los controles) (p< 0.001).

Aspectos sociodemogáficos

En relación con la vivienda, se encontró diferencia significativa tanto en la frecuencia de piso de tierra (22.7% en los casos y 8.5% en los controles, p< 0.005), como en la ausencia de drenaje (64.2% vs 46.2%, p< 0.05). La falta de agua entubada y el hacinamiento se identificaron al menos en la mitad de las viviendas de ambos grupos, sin diferencia significativa. En cuanto a la ocupación de  la madre, la proporción de mujeres que trabajaban fuera del hogar fue baja; sin embargo, se observa diferencia significativa entre los grupos (17.9% en los casos y 5.7% en los controles, p< 0.005). La ocupación principal de las madres que trabajaban fuera del hogar fue de empleada doméstica. Tanto la escolaridad como el conocimiento de la enfermedad sólo se evaluó en 96 madres de los casos y 99 de los controles, encontrando baja escolaridad (inferior a tercer año de primaria) en una proporción de 19.8% en los casos y 12.1% en los controles (p> 0.05). El desconocimiento de la madre sobre los signos de deshidratación se observó en el 76.1% de los casos y en el 46.5% de los controles (p< 0.005).

En el cuadro III se muestran las 12 variables que
resultaron significativas en el análisis univariado. El modelo final que explica con mayor claridad las variables asociadas a muerte por diarrea se encontró por medio de un modelo de regresión logística (cuadro IV). El modelaje de la regresión se llevó a cabo controlando la gravedad del padecimiento con la variable días de evolución. Se inició el análisis a partir del modelo saturado, hasta encontrar el mejor modelo de ajuste. No se encontró interacción ni efecto confusor entre las variables. Las variables que incluyeron el mejor modelo mostraron una RM superior a 7 con IC 95% superior a 1 y un valor de p significativo, y son: consulta por médico privado; atención incorrecta en consultorio; madre que trabaja fuera del hogar; desconocimiento de la madre acerca de los signos de deshidratación; desnutrición de hermanos; y, desnutriciónantes de enfermar.




Discusión

En México, la identificación de algunos factores asociados a muerte por diarrea ha sido difícil, debido a que una elevada proporción de los fallecimientos ocurren en elhogar. Sin embargo, estudios previos han demostrado que, por lo menos, las dos terceras partes de los niños fallecidos recibieron atención médica durante su nfermedad y que en la mayoría de estos casos el tiempo de evolución es corto,16,19 lo que podría sugerir que existen problemas importantes en el proceso enfermedad  atención muerte.

Si bien ya se habían identificado algunos factores de riesgo, no se habían investigado como factores de mal pronóstico los patrones de conducta de la familia ante la enfermedad, ni el conocimiento de la madre acerca de las manifestaciones de gravedad del padecimiento, así como tampoco el papel que juega la atención otorgada por el médico o la que se brinda en el domicilio, aspectos evaluados en este trabajo.

El modelo explicativo de factores pronósticos de muerte por diarrea obtenido en el análisis multivariado, quedó representado por dos variables relacionadas con la atención, dos con la madre y dos biológicas relacionadas con el estado nutricio.

Con una fuerte asociación se encontraron dos aspectos relacionados con la atención médica, los cuales fueron evaluados con la primera consulta por considerar  que ésta es la determinante para la evolución del niño, ya que el manejo  debe incluir prevención de la deshidratación o bien tratamiento cuando ya se presentan signos de deshidratación. La asociación encontrada entre muerte por diarrea y consulta por médico privado, puede interpretarse como la inexistencia de capacitación continua a los médicos de ejercicio privado en el manejo de padecimientos que se incluyen en las causas de consulta más frecuentes, como es la diarrea aguda. El médico institucional se sujeta a las normas de manejo establecidas por los programas nacionales o institucionales, en este caso por el Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas que se sigue en todas las instituciones de salud, lo que garantiza una mejor calidad de la atención a estos niños, mientras que el médico privado no sólo no se sujeta a estas normas, sino que las desconoce e incluso ignora la existencia de dichos programas y de esquemas terapéuticos que se han derivado de otras investigaciones.28,29 Por otro lado, no debe olvidarse el deterioro que existe en la relación médicopaciente y que ha llevado a que la consulta sea rápida, con interrogatorio y exploración deficientes, lo que limita la identificación de datos clínicos importantes para decidir un plan de tratamiento. Esta situación favorece el mal manejo de los niños en el consultorio.

En este trabajo se identifican dos aspectos de la madre como predictores de muerte, que no se habían informado en trabajos anteriores: uno es la madre que trabaja fuera del hogar, lo que implica una falta de cuidado al niño enfermo; el otro, que la madre no haya identificado los signos tempranos de deshidratación a pesar de que la mayoría de las veces solicitó atención oportunamente (lo cual no varió entre casos y controles), sugiere que la madre acude al médico por el simple hecho de que el niño tiene diarrea, sin estar consciente de la gravedad que presenta y, por lo tanto, no piensa que el niño está en peligro de muerte.

Otro de los factores que es necesario comentar es la desnutrición, abordada en estudios que analizan los casos de niños que mueren por diarrea. Las conclusiones, sin embargo, no han sido definitivas, ya que presentan algunos problemas metodológicos como la falta de un grupo control, que hacen que los resultados se  tomen con reserva.8-11 La razón de este problema es la dificultad para la obtención de la información, a lo cual se han enfrentado la mayoría de los estudios.

Por la importancia de esta variable, en el presente trabajo se decidió identificar desnutrición con tres indicadores, obteniéndose una fuerte asociación en dos de ellos. La desnutrición de los hermanos cobra mucha importancia, especialmente con el indicador talla/edad, ya que refleja específicamente la desnutrición crónica; es decir, que el crecimiento lineal está afectado y que, a pesar de ello, el organismo se adaptó al déficit crónico de alimentos. Es por esto que al determinar la presencia de  un niño de la familia con esta condición, se consideró probable que todos los integrantes estuvieran desnutridos, incluso el niño que falleció. Probablemente la amplitud que se observa en el intervalo de confianza se deba a que, para su análisis, no se contó con un número suficiente de observaciones, lo que dio como resultado cierta inconsistencia; sin embargo, la diferencia tan importante que se observa entre los grupos en esta variable sugiere que la presencia de desnutrición en un niño con diarrea es un factor determinante de mal pronóstico. El presentar desnutrición de segundo y tercer grado antes de enfermar de diarrea, también ocupó un lugar importante como riesgo de muerte, aunque mostró menor asociación que la anterior. La desnutrición se ha señalado con una relación bidireccional con diarrea aguda, en la que se postula que la diarrea agrava el estado nutricional y que, a su vez, la desnutrición predispone a la diarrea.30 Es conocido que las pérdidas de líquidos en los niños desnutridos son proporcionalmente mayores a las de los niños eutróficos, lo que los hace más susceptibles  de presentar alteraciones electrolíticas y progresar más rápidamente a una deshidratación severa.31

A continuación cabe mencionar algunos factores que ya habían sido informados en la literatura y que no resultaron significativos en este trabajo.

Existe un fundamento teórico que apoya el hecho de que los niños no alimentados al seno materno carecen de los mecanismos protectores de la leche materna contra  las infecciones y están más expuestos a cuadros de gastroenteritis. 32 En algunos trabajos se ha asociado consistentemente la ausencia de alimentación al seno materno con mortalidad infantil.33,34 Victora y colaboradores en Brasil, y Garrido y colaboradores en Naucalpan, Estado de México,12-14 identificaron como riesgo de muerte por diarrea a la ausencia de alimentación al seno materno o a la alimentación combinada (seno materno más otro tipo de leche). En el presente trabajo esta variable no se identifica como un factor de mal pronóstico. Es posible que el tipo de controles que se incluyeron, esto es, niños con diarrea que evolucionaron a la curación, sea la explicación de la diferencia con los otros estudios en los que posiblemente la ausencia de alimentación al seno materno es en realidad un factor de riesgo para presentar enfermedad diarreica y no de muerte por ésta. El análisis de estos aspectos deberá ser motivo de nuevos estudios. Otras variables que estos mismos autores han identificado como riesgo son algunas condiciones socioeconómicas, tales como ausencia de un sistema sanitario dedrenaje y consumo de alcohol por parte de los padres, lo cual no fue analizado en este trabajo.

Se considera importante destacar, en relación con el abordaje metodológico para la selección del grupo control, lo que se efectuó para garantizar la inclusión de los controles más apropiados para los casos, en dos aspectos: el primero, la selección de edades semejantes en ambos grupos, lo que permite el análisis de todas las variables de interés, algunas de las cuales son muy importantes para un grupo de edad específico (como lactancia materna en menores de un año). El segundo aspecto es la aproximación de los controles en cuanto a la presencia de, al menos, un signo de alarma o deshidratación, evitando así la inclusión de controles con enfermedad leve, lo que permite un mejor análisis del proceso de atención. Por lo tanto, se considera que las asociaciones que se notifican tienen un sustento etodológico fuerte. Por último, es necesario reconocer que la técnica de AV utilizada ha mostrado una sensibilidad variable en la validación llevada a cabo por Kalter,35 que va desde el 57% hasta el 84%, dependiendo de los aspectos clínicos considerados. A pesar de esta variación, se ha considerado como una herramienta útil para el estudio más amplio de la mortalidad en niños, ya que puede permitir integrar de manera completa y comprensiva todos los aspectos médicos y sociales que rodearon a la defunción.18 Se ha hecho mención de que la muerte no es un evento que ocurre al azar, sino que es el resultado de deficientes condiciones biológicas y sociales y que, además, con los recursos de manejo existentes no se justifica que las muertes de niños continúen como problema de  salud pública, por lo que es evidente que existe una mala calidad en la atención de estos niños.

El control de las enfermedades diarreicas es un problema complejo; se han tomado medidas para su prevención como son las acciones de saneamiento, las campañas de vacunación, la educación a las madres para mejorar los cuidados en el hogar, la promoción de la lactancia materna, así como del uso de sales de hidratación oral y la creación del Programa de Control de Enfermedades Diarreicas; sin embargo, es necesario destacar la importancia de mejorar la calidad de atención capacitando a los médicos en el manejo de la diarrea con base en criterios establecidos. Además, es necesario que se realicen acciones dirigidas a las madres con el fin de instruirlas en el reconocimiento de los signos de gravedad, lo cual ya ha sido sugerido por otros autores en el análisis de este problema,36 para que de esta manera puedan solicitar la atención oportuna. Por último, es importante considerar la posibilidad de crear programas de recuperación nutricional, dirigidos por personal especializado, con la finalidad de abatir el problema de la desnutrición.

Agradecimientos

Se agradece el apoyo brindado por las autoridades del Sector Salud del estado de Tlaxcala para la obtención de la información estadística y el acceso a los expedientes clínicos.

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