Salud Pública de México

ESTRATEGIA DE CONTRATACIÓN PERMANENTE DENTRO DEL PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL* * Trabajo presentado en el VI Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública, 23 al 25 de enero de 1995, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México.

ESTRATEGIA DE CONTRATACIÓN PERMANENTE DENTRO DEL PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL* * Trabajo presentado en el VI Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública, 23 al 25 de enero de 1995, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca, Morelos, México.

AUTORES


Rubén Calderón-Ortiz, M.C, (1) Jesús Mejía-Mejía M.C, M.S.P. (2)

(1) Departamento de Fomento de la Salud. Hospital General de Zona/MF3, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Guerrero.
(2) Coordinador Delegacional de Salud Comunitaria. Delegación Estatal Guerrero, IMSS.


RESUMEN

Objetivo. Evaluar los resultados de una estrategia para la vacunación en niños menores de un año, tendiente a elevar la cobertura de esquemas completos y mejorar la captación temprana. Material y métodos. En Tixtla, Guerrero, México, de abril a diciembre de 1994 se estudiaron dos áreas geoestadísticas básicas (AGEB) con un promedio de 100 niños menores de un año en cada una. En el área de intervención se contrató permanentemente a personas de la comunidad para la captación temprana (antes de los dos meses de edad) y vacunación oportuna de niños con esquemas incompletos de vacunación (de acuerdo con su edad). En el área de control se continuó con campañas periódicas. Resultados. La estrategia de intervención elevó el porcentaje de esquemas completos de vacunación (de acuerdo con la edad) de 21.1 a  93.5% en niños menores de un año, así como la captación temprana. Conclusiones. Esta estrategia puede ayudar a lograr una mejor cobertura de vacunación en áreas urbanas.

ABSTRACT

Objective. To evaluate the results of a vaccination strategy on children under one year of age, aimed at increasing the coverage of the complete vaccination scheme, and at improving early entry into the program. Material and methods. In Tixtla, Guerrero, Mexico, from April to December 1994, two basic geo-statistical areas (BGSA) were studied. Each area had an average number of 100 children under one year of age. In the area of intervention, people from the community were hired on a permanent basis for early recruitment of children (under two months of age) and for appropriate vaccination of children with incomplete vaccination schemes. In the control area vaccination campaigns were offered periodically. Results. It was found that the strategy of intervention increased the percentage of completed vaccination schemes, from 21.1% to 93.5% among children under one year of age, as well as the recruitment rate. Conclusions. This strategy can help to achieve a better coverage of vaccination programs in urban areas where coverage is low.

Introducción

El estado de salud de los niños menores de cinco años de edad es uno de los indicadores del desarrollo de una sociedad; por esto re sulta impactante que en todo el mundo ocurran 35 000 muertes diarias en este grupo de edad y que 60% de las mismas se deban a enfermedades susceptibles de ser prevenidas; 5 600 muertes diarias ocurren por enfermedades inmunoprevenibles.1 En 1974 la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) con el objeto de lograr una cobertura completa contra sarampión, difteria, tos ferina, tétanos, tuberculosis y poliomielitis en menores de cinco años. La mayoría de los países del orbe adoptó el programa, logrando que en 10 años se incrementara la cobertura en un 80%. En 1991, se lograron evitar 3.4 millones de muertes por enfermedades inmunoprevenibles. 2,3 La erradicación de la poliomielitis puede ser considerada como algo factible, tomando en cuenta el importante esfuerzo de la comunidad mundial para lograr dicho propósito.4 El último caso de poliomielitis se notificó en el hemisferio occidental en 19915 y en México en el año de 1990.

Sin embargo, a pesar de los logros, se ha observado un descenso en las coberturas en algunos países,6 principalmente en el grupo de niños menores de un año.7,8 Este  fenómeno se ha observado aun en países desarrollados y en grupos de padres conscientes de la importancia de los aspectos preventivos en salud.9

En México, en 1989, se realizó la Encuesta Nacional de Cobertura de Vacunación, mediante la cual se detectaron coberturas deficientes para todos los productos biológicos incluidos en el PAI, predominantemente en el grupo de menores de un año.10

En septiembre de 1990, en el marco de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia, México adquirió el compromiso de disminuir los índices de morbilidad y mortalidad infantil, uno de cuyos aspectos importantes es el control de las enfermedades inmunoprevenibles. En este contexto, en 1991 se implantó en el país el Programa de  Vacunación Universal, cuyo eje central es la elaboración de un censo de niños menores de cinco años, a partir del cual se puede dar seguimiento para completar esquemas de vacunación.11 El enorme trabajo que esto representó, produjo resultados muy satisfactorios: para septiembre de 1992 se logró el 93% de esquemas básicos completos en niños de 1-4 años de edad. Sin embargo, el grupo de menores de un año sigue apareciendo deficiente tanto en captación como en vacunación;12 esto se refleja en una disminución paulatina en la cobertura en el grupo de 1-4 años, tanto de esquemas básicos como por tipo de biológico. Para septiembre de 1992 se notificó el 93.0% de esquemas básicos y en junio de 1993 esta cobertura había disminuido al 90.1%.13 Se considera que uno de los factores que condicionan esta disminución es precisamente la baja cobertura en menores de un año que afectan al pasar al siguiente grupo con esquema incompleto. En 1994, Chávez San Juan y colaboradores encontraron una cobertura de sólo 47% de esquemas completos en menores de un año en el estado de Oaxaca.14

El programa de cómputo (PROVAC) se modificó para facilitar el análisis de coberturas, desglosando la edad en meses del grupo de niños menores de un año y notificando como esquemas incompletos aquéllos en los que los niños no han recibido las dosis programadas de acuerdo con su edad. El criterio de esquema completo o incompleto se determina de acuerdo con lo normado por el Consejo Nacional de Vacunación (cuadro I).



En la Delegación Guerrero del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la problemática respecto a vacunación es muy similar a la notificada en el ámbito nacional; el grupo de niños menores de un año muestra un serio problema tanto de registro como de vacunación: en septiembre de 1993 sólo 17.1% de los niños de 9-11 meses de edad tenía esquema completo de vacunación.* Para enero de 1994, pese a los esfuerzos realizados, la cobertura en el grupo de menores de un año era del 24.70%** (figura 1). Al evaluar la situación se detectaron como problemas relevantes los siguientes:

• La captación de niños nuevos se hacía tardíamente (después de los dos meses de edad), lo cual ocasionaba que el inicio y el seguimiento de su esquema de vacunación fueran inoportunos, impidiendo tener esquemas completos a la edad indicada.

• La localización de los domicilios en el campo implicaba una pérdida importante de tiempo.

• El inicio tardío de la vacunación ocasionaba que un número importante de niños no pudiese ser vacunado, a pesar de tener la edad requerida, por haber recibido recientemente la vacuna previa; lo que ocasionaba visitas innecesarias.

* Instituto Mexicano del Seguro Social. Informe trimestral del Programa de Vacunación Universal. Chilpancingo, Guerrero: IMSS, septiembre 1993. Documento interno.

** Instituto Mexicano del Seguro Social. Informe trimestral del Programa de Vacunación Universal. Chilpancingo, Guerrero: IMSS, marzo 1994. Documento interno.



En consideración a lo anterior, se buscó hacer más eficaz la estrategia de vacunación con los siguientes objetivos:

1. Elevar la cobertura de esquemas completos en el grupo de niños menores de un año.

2. Mejorar la captación temprana de nuevos niños.

3. Disminuir los gastos en compensaciones económicas al personal vacunador.

Material y Métodos

Se realizó un estudio cuasi experimental en Tixtla, Guerrero, de abril a diciembre de 1994, comparando dos áreas similares en cuanto a tamaño de la población, servicios  y tipo de vivienda. Para definir los límites se utilizó la división del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) que ha dividido la ciudad en  áreas geoestadísticas básicas (AGEB). Las AGEB sirven de base para la localización de niños en el Programa de Vacunación Universal y el PROVAC emite listados de los niños localizándolos por AGEB. En ambas áreas se contaba con censos nominales de niños menores de cinco años. De manera aleatoria un área se utilizó para la intervención y la otra como control. En el área determinada como control se continuó con la estrategia utilizada hasta ese momento, que consistía en la contratación periódica de personal para realizar recorridos aplicando dosis faltantes y captando nuevos niños menores de cinco años no registrados en el censo nominal. La compensación económica otorgada a cada vacunador era de N$43.20 por día. No existían periodos determinados de vacunación.

En el área de intervención se contrataron personas conocidas y conocedoras de la comunidad. Empíricamente se determinó que una brigada de dos personas podía atender un área con un promedio de 100 niños menores de un año, necesitando de uno a dos días a la semana para estas actividades, con un pago de N$43.20 por persona a la semana. Se les proporcionó la capacitación necesaria y se les responsabilizó del seguimiento de los niños con esquemas de vacunación incompletos, así como de la captación de nuevos registros. Estas actividades se llevaron a cabo mediante visitas domiciliarias; se buscó lograr una ubicación precisa de los domicilios y se agregaron otros datos como número de manzana según INEGI, número de casa según la Secretaría de Salud (SSA), número de cuenta de agua, nombre de la madre, etcétera. Una vez ubicados se aplicaron las dosis correspondientes de vacuna y se programaron las siguientes en un periodo de cuatro a ocho semanas. En los niños con esquema incompleto de acuerdo con su edad, se programaba la siguiente dosis entre cuatro y seis semanas; en los niños con esquema completo, a las ocho semanas. Los padres participaron para determinar el día y horario para la siguiente visita.

Para la numeración de las semanas de las visitas se utilizó el calendario de semanas epidemiológicas. Durante la visita se indagó acerca de la presencia de nuevos niños en el vecindario para, en caso necesario, incorporarlos al censo nominal. Asimismo, se buscó activamente a mujeres embarazadas para incorporarlas al censo y programar una visita domiciliaria en la semana epidemiológica correspondiente a su fecha probable de parto. El horario y día de trabajo lo determinaron los vacunadores de acuerdo con las necesidades específicas. La captación de los datos se efectuó con periodicidad mensual mediante dBASE IV; el análisis de la información se efectuó con EPI INFO 5.1.

Resultados

La captación temprana (antes de los dos meses de edad) durante el periodo de comparación, fue de 53% en el área de intervención contra 28% en el área de control.

El porcentaje de esquemas completos de vacunación en el área de intervención pasó de 21.1 a 77% de abril a agosto de 1994 para niños menores de un año de edad. En ese mismo periodo en el área de control se pasó de 29.9 a 34.5% para el mismo grupo.

La división de las áreas de intervención y de control se mantuvo hasta el mes de agosto de 1994; a partir de entonces y en vista de los claros beneficios de la estrategia propuesta, se decidió utilizarla en ambas áreas.

A partir del  mes de agosto, al incorporar la estrategia al área de control, el promedio global de esquemas completos pasó del 55.2% en agosto de 1994 a 86.9% en diciembre del mismo año. El área considerada inicialmente como de intervención,  en el mes de diciembre de 1994 alcanzó una cobertura del 93.5% de esquemas completos en niños menores de un año de edad (figura 2); el incremento por tipo de biológico fue importante y en diciembre se alcanzaron en esta área coberturas superiores al 90% (cuadro II).


Con la finalidad de determinar el margen de error por niños no detectados con la estrategia, se efectuó un recorrido casa por casa en el área de intervención durante el mes de septiembre de 1994, encontrando que 11% del total de los niños no fueron detectados: al gunos tenían esquema completo y otros incompleto, lo  cual indica una falla importante.

Finalmente, en cuanto a los recursos para la compensación económica a los vacunadores, durante el periodo de comparación en el área de intervención se utilizaron 42 jornadas (N$1 814.40), mientras que en el área de control fueron 60 (N$2 592.00).

Discusión

El Programa de Vacunación Universal se implantó con el propósito de alcanzar coberturas del 95% de cada biológico y del 90% de esquemas básicos completos, así como mantener altas las coberturas de inmunización. La estrategia prevista en este programa incrementó los porcentajes de cobertura a niveles óptimos en los  niños de 1-4 años de edad; sin embargo, el rezago en los niños menores de un año permaneció sin cambios, a pesar de que se afinó la estrategia para intentar disminuir el número de niños no detectados. Es necesario buscar el mecanismo que garantice una captación completa de niños en este grupo de edad.

Se ha buscado interesar a la comunidad en la solución de este problema, sin resultados que objetivamente sean alentadores. Al iniciar la vacunación mediante visitas domiciliarias se observó que una parte importante de la población decide esperar la visita de los vacunadores. La solución mejor y más económica sería la de  elevar los niveles de educación en salud para que la comunidad se apropie de la vacunación, correspondiéndole a las instituciones de salud solucionar los problemas de accesibilidad a las vacunas. Otro enfoque, que es el que aquí se estudió, es el de buscar estrategias para hacer más efectivos los métodos actuales de trabajo, sin perder de vista que ésta no es la solución total del problema.

La utilización de la estrategia presentada permitió mejorar la captación temprana de los niños, lo cual incrementó notablemente la oportunidad en la vacunación. No se encontraron informes bibliográficos sobre otras estrategias utilizadas para enfrentar este problema, por lo que no se pudieron hacer comparaciones al respecto. La programación de las visitas domiciliarias, así como la ubicación precisa de los domicilios, hizo más eficaz y eficiente el trabajo de los vacunadores.

La participación comunitaria para la solución de problemas de salud no es novedosa; sin embargo, lo que se considera una aportación útil en el presente trabajo es que mediante estrategias sencillas se logra más eficiencia y repercute de manera importante en la vacunación infantil.

En conclusión, los elementos clave detectados para lograr buenos resultados mediante esta estrategia son los siguientes:

• Programación de las dosis por aplicar utilizando como referencia el calendario de semanas epidemiológicas, evitando de ese modo visitas fuera de tiempo.

• En casos necesarios acortar el periodo intervacunal a cuatro o seis semanas.

• Intentar que siempre sean los mismos vacunadores quienes se encarguen de un área determinada.

• Interacción constante y sin conflictos entre el vacunador y la comunidad, aspecto que es fundamental.

• Brindar plena libertad al vacunador en la selección del día y la hora para realizar la visita domiciliaria.

Cabe mencionar que los vacunadores contaban con una preparación básica de enfermería reconocida por la comunidad.

A pesar de que la estrategia presentada no se enfoca a uno de los problemas básicos como es el de la poca participación de la comunidad, constituye una alternativa para enfrentar el problema cada vez más amplio de la baja cobertura de esquemas completos en niños menores de un año, sobre todo si se considera la disminución en los costos.

Bibliografía

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12. Consejo Nacional de Vacunación. Avances del Programa de Vacunación Universal. México, D.F.: CONAVA, marzo 1993.
13. Consejo Nacional de Vacunación. Memoria 1990-1994. México, D.F.: CONAVA, 1994.
14. Chávez-San Juan R, Díaz-Ortega JL, Nakamura-López MA, Pimentel-Rodas R, Hernández-Mecina JL, López-Ortiz A et al. Evaluación del Programa de Vacunación Universal mediante encuesta de cobertura en el estado de Oaxaca, 1994. VI Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública; 1995 enero 23-25; Cuernavaca, Morelos.

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