Salud Pública de México

PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLÓGICOS DE LOS VIRUS DE LA HEPATIS  A, B, C Y D EN EMBARAZADAS

PREVALENCIA DE MARCADORES SEROLÓGICOS DE LOS VIRUS DE LA HEPATIS  A, B, C Y D EN EMBARAZADAS

AUTORES


Federico J. Ortiz-Ibarra M.C,(1) Ricardo Figueroa-Damián M.C,(1)
Jaqueline Lara-Sánchez Q.B.P,(1) José L. Arredondo-García M.C,(2) José Roberto Ahued-Ahued M.C.(3)

(1) Departamento de Infectología e Inmunología, Instituto Nacional de Perinatología (INPer), México.
(2) Dirección de Investigación, INPer, México.
(3) Dirección General, INPer, México.

RESUMEN

Objetivo. Describir la prevalencia de marcadores serológicos de los virus de la hepatitis en una población de embarazadas. Material y métodos. Se estudiaron 1500 sueros de embarazadas en los que se determinaron: anticuerpos IgG contra el virus de la hepatitis A (anti-VHA); anticuerpos IgG contra el antígeno central del virus de la hepatitis B (anti-HBc), y su antígeno de superficie (AgsHB); así como anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (anti-VHC). En los casos positivos al AgsHB se buscaron anticuerpos contra el virus de la hepatitis D (anti-VHD) y el antígeno e del virus de la hepatitis B (AgeHB). Todas las determinaciones se realizaron por la técnica de ELISA. Resultados. El 93.3% de los sueros estudiados tuvo anti-VHA IgG positivos. La prevalencia del AgsHB fue del 0.26% y de anti-VHC del 0.53%. No hubo pacientes con positividad para antiVHD ni para el AgeHB. Conclusiones. Se encontró una prevalencia del AgsHB superior a la de otros estudios en embarazadas mexicanas. Consideramos que el escrutinio del AgsHB debe formar parte de los exámenes de control prenatal.

ABSTRACT

Objective. To determine the seroprevalence of hepatitis A, B, C and D virus infection among pregnant women attending a perinatal care hospital. Material and methods. A prospective study was carried out to determine the seroprevalence of hepatitis A virus IgG antibodies (anti-HAV), hepatitis B virus markers (anti-HBcAg and HBsAg) and hepatitis C virus antibodies (anti-HCV) in pregnant women. In HBsAg positive cases, HBeAg and hepatitis D virus antibodies (anti-HDV) were investigated. All analyses were performed with the ELISA technique. Results. Of the 1500 pregnant women studied, 93.3% were positive for anti-HAV IgG. The HBsAg seroprevalence was 0.26% and anti-HCV seroprevalence was 0.53%. There were no patients with HBeAg or antiHDV. Conclusions. A higher seroprevalence of HBsAg was found in this study than in other studies of pregnant Mexican women. We propose that HBsAg screening become a routine prenatal test.

Introducción

Se ha descrito que la hepatitis viral es una de las causas más comunes de ictericia en el embarazo;1 no obstante, la concurrencia de enfermedades hepáticas con el embarazo es un evento poco frecuente.2

Con la identificación y descripción recientes de los virus de la hepatitis C (VHC) y de la hepatitis E (VHE) el espectro etiológico de la hepatitis viral se ha ampliado;3 estos virus de reciente identificación se agrupaban dentro de los agentes etiológicos de la hepatitis denominada no A no B, de la cual se distinguían dos patrones de adquisición: la vía transfusional y la enteral; actualmente sabemos que el 90% de las primeras corresponde a hepatitis C y la mayoría de las segundas son hepatitis E.4

A la luz de los nuevos conocimientos en la etiología de la hepatitis viral, se ha descrito un riesgo perinatal diferente para cada uno de los agentes causales. La hepatitis A es causada por un virus ARN, perteneciente a la familia Picornaviridae, su transmisión es por vía fecal-oral, siendo el hombre probablemente el único huésped natural.5 La presencia de anticuerpos IgG contra el virus de la hepatitis A establece la existencia de un contacto previo e inmunidad de la paciente. La hepatitis B ocurre en todo el mundo; con diferencias geográficas en su prevalencia, existen regiones donde la infección es altamente endémica, como en el sureste asiático donde el 2% de la población tiene infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB).6 A finales de la década de 1980 se identificó el agente etiológico de la hepatitis C; éste es un virus ARN de una sola cadena, perteneciente a la familia de los Flavivirus.7 En la transmisión del VHC se ha relacionado el contacto con sangre contaminada en el 70 al 80% de los casos; la transfusión sanguínea es lavía más frecuente de contagio.8 La hepatitis C evoluciona a una infección crónica en cerca del 50% de los casos, con el desarrollo de hepatitis crónica activa que puede progresar a cirrosis hepática y, de acuerdo con algunos autores, también existe la posibilidad de la evolución a cáncer hepatocelular.9 En 1977 Rizzeto y colaboradores informaron sobre la observación de un nuevo antígeno en el núcleo de los hepatocitos provenientes de pacientes infectados por el VHB; estudios posteriores revelaron que este antígeno estaba relacionado con un nuevo agente de hepatitis viral, al cual denominaron virus de la hepatitis D (VHD).10 Este es un virus defectuoso, tiene un genoma de ARN, para su replicación requiere unirse al AgsHB, por lo que es dependiente de una infección prexistente o concomitante con el VHB. La presencia de marcadores serológicos de los virus de las hepatitis B, C y D sugiere la posibilidad de infección crónica y riesgo de transmisión vertical. El conocimiento sobre la condición serológica de la mujer embarazada en relación con los virus que ocasionan hepatitis crónica, permitirá establecer medidas para prevenir la infección de su producto.

El objetivo del presente trabajo fue describir la prevalencia de marcadores serológicos de los virus de la hepatitis A, B, C y D en una población de mujeres en control prenatal y analizar la importancia de su escrutinio durante el embarazo.

Material y Métodos

Se recolectaron sueros de embarazadas que acudieron a la toma de muestras de sangre para exámenes básicos de control prenatal, en el Instituto Nacional de Perinato¬logía (INPer), durante 1995. Se solicitó autorización a cada paciente con el fin de utilizar parte de su suero para la determinación de marcadores serológicos de virus causantes de hepatitis viral.

Se estudiaron 1 500 sueros. Cada muestra fue fraccio¬nada en dos partes y conservada en congelación a -70 °C en tubos de plástico para criopreservación. El tiempo promedio entre la toma de muestra de sangre y el pro¬cesamiento del suero fue de 10 días.

En cada muestra de suero se determinaron los siguien¬tes marcadores: anticuerpos IgG contra el virus de la hepatitis A (anti-VHA) (Organon Teknika, B.V. Holland), anticuerpos IgG contra el antígeno central del virus de la hepatitis B (anti-HBc) (Hepanostika, anti-HBc, Uni-Form, Organon Teknika, B.V. Holland), antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (AgsHB) (Hepanostika, HBsAg, Uni-Form, Organon Teknika, B.V. Holland) y anticuerpos totales contra el VHC (anti-VHC) (UBI-HCV United Biomedical Inc., Nueva York, EUA). Todas las determinaciones se llevaron a cabo mediante la técnica de ELISA. Los sueros que resultaron positivos para el AgsHB, se confirmaron utilizando la segunda fracción del suero de cada muestra, mediante la técnica de neu¬tralización del antígeno con anticuerpos específicos (Hepanostika HBsAg Uni-Form II Confirmatoria, Organon Teknika, B.V. Holland). Los sueros positivos para anti-VHC se confirmaron por inmunoensayo en línea (LIA TEK HCV III, Organon Teknika, B.V. Holland). En ambos casos las pruebas confirmatorias se realizaron para descartar falsos positivos. A los sueros confirmados como positivos para el AgsHB, se les determinó el antígeno e del virus de la hepatitis B (AgeHB) y anticuerpos contra el de la hepatitis D (anti-VHD).

Resultados

En el cuadro I se muestran el número y porcentaje de embarazadas con positividad para los diferentes marcadores serológicos de infección por virus de hepatitis investigados.

En relación con los marcadores de infección por el VHB, se encontró un caso de AgsHB positivo por cada 375 estudios realizados. No se encontró ninguna embarazada con actividad crónica de la infección por el VHB, la que se manifestaría por positividad para el AgeHB. De las pacientes con AgsHB positivo ninguna tuvo anti-VHD, por lo que no hubo pacientes con una infección concomitante entre el VHB y el VHD..


Las pacientes positivas para el AgsHB fueron localizadas, se les informó del riesgo perinatal de su condición y se les instruyó sobre la necesidad de inmunizar contra la hepatitis B a sus hijos al nacer. Todos los recién nacidos hijos de estas pacientes fueron vacunados contra la hepatitis B utilizando la vacuna de ADN recombinante, con el esquema de tres dosis: al nacimiento, al mes y a los seis meses de vida. No se aplicó gamaglobulina hiperin¬mune contra VHB por no encontrarse disponible en el país.

Se encontró un caso positivo para anti-VHC por cada 187 pruebas realizadas

Discusión

La investigación sobre la prevalencia de marcadores serológicos de agentes etiológicos de hepatitis viral tiene dos finalidades: en primer lugar identificar la susceptibilidad de la población para contraer la infección por alguno de estos virus y, en segundo lugar, identificar a los individuos que, según su patrón serológico, cursan con infección hepática crónica. Los virus de hepatitis que pueden producir infecciones crónicas son: el VHB, el VHC y el VHD. En el caso específico de las embarazadas, conocer la prevalencia de marcadores serológicos de infección por virus causales de hepatitis nos permite identificar el riesgo de transmisión de estos virus de la madre a su producto.

La infección por el VHA se encuentra distribuida en todo el mundo, pero es más común en países en vías de desarrollo, donde cerca del 90% de la población adulta tiene marcadores serológicos de inmunidad.' En nuestro estudio la prevalencia de anticuerpos de memoria inmunológica contra el VHA en embarazadas estuvo acorde con lo informado en la literatura, fue superior a la seroprevalencia existente en los países desarrollados pero similar a la informada en los no industrializados. La alta prevalencia de anti-VHA IgG que se encontró muestra que en nuestro país el contacto con este virus se lleva a cabo en etapas tempranas de la vida y que la embarazada tiene un riesgo bajo para desarrollar una infección aguda por este virus. La hepatitis A no evoluciona a la cronicidad, ni se ha demostrado transmisión vertical, por lo que prácticamente no existe riesgo para la embarazada ni su producto.11 Con base en los resultados obtenidos consideramos que la búsqueda de anti-VHA no debe incluirse entre los exámenes de control prenatal.

En México se ha descrito una prevalencia del AgsHB en la población general del 0.32%,12 para trabajadores de la salud del 1.2%13 y para embarazadas del 0.03%.14 El contacto previo con el VHB, indicado por la presencia sérica de anti-HBc, en embarazadas mexicanas ha sido descrito en un 1.2%.14 Los resultados de nuestro estudio fueron similares a lo informado previamente en relación con la seroprevalencia de anti-HBc, pero casi 10 veces mayores para la seroprevalencia del AgsHB. Es difícil establecer la razón de esta diferencia ya que tanto en el estudio previo como en el presente se incluyeron mujeres de población abierta de la Ciudad de México.

Respecto a otros países, un estudio italiano sobre la prevalencia de infección por el VHB en 1142 mujeres en edad reproductiva mostró que el 1.6% de ellas tenía el AgsHB positivo, y el 14.4% fue positiva para anti-HBc.15 En un estudio realizado en los Estados Unidos de América (EUA) se analizaron 1466 pacientes obstétricas encontrándose una prevalencia del AgsHB del 0.82%.16 Por otra parte, en un estudio realizado en 269 mujeres gestantes de origen hispano, con residencia mínima de tres años en los EUA, no se encontró ningún caso de positividad para el AgsHB.17 Es probable que la alta prevalencia de los marcadores serológicos de la infección por el VHB en países desarrollados se deba a que su población tenga una mayor frecuencia de factores de riesgo para esta infección viral, como es el uso de drogas intravenosas o una conducta sexual más liberal.

La infección por el VHB es la que conlleva mayor riesgo de transmisión perinatal entre los diferentes agentes causales de hepatitis viral.18 La posibilidad de infección de la madre a su producto está en relación estrecha con el estado serológico de la madre: las embarazadas que únicamente son positivas para el AgsHB pueden transmitir la infección a sus productos entre un 10 y un 40%; las que además tienen en suero al AgeHB y ADN viral, presentan una tasa de transmisión del 70 al 90%.6 Por otra parte, los niños que adquieren la infección por el VHB por vía perinatal tienen un riesgo hasta del 90% para desarrollar hepatitis B crónica, con la progresión subsecuente a cirrosis hepática o a cáncer hepatocelular.19

La identificación de madre portadora de infección crónica por el VHB es una indicación absoluta de inmunoprofilaxis a sus recién nacidos. Esta intervención reduce significativamente el riesgo de infección vertical y por lo tanto las secuelas potencialmente fatales de la misma.19 En nuestro país, por el momento no se cuenta con la gamaglobulina hiperinmune, por lo que la profilaxis sólo se puede llevar a cabo mediante la vacuna.

Nuestro estudio informó una prevalencia baja del AgsHB; no obstante, de acuerdo con el número anual de pacientes obstétricas atendidas en el INPer, se esperarían 16 pacientes con infección crónica por el VHB por año, las que potencialmente podrían transmitir la infección a su producto; por esta razón consideramos necesario el escrutinio del AgsHB como parte de los exámenes prenatales. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda el escrutinio del AgsHB en todas las embarazadas como parte de los estudios de valoración prenatal.20

En México, la seroprevalencia del VHC en población abierta es del 0.61%,12 cifra ligeramente superior a la encontrada en nuestro estudio. En Europa, EUA y Japón se ha descrito una prevalencia de anti-VHC en población abierta entre 0.5 y 1.5%.21-23 En poblaciones obstétricas se informan prevalencias de anti-VHC del 1.9% en Puerto Rico,24 2.28% en los EUA y 2.4% en Italia; en estos informes la seroprevalencia es superior a la encontrada en el presente estudio, posiblemente debido a un mayor número de personas transfundidas o bien al uso más frecuente de drogas intravenosas en aquellos países.

Las observaciones realizadas hasta el momento muestran que los hijos de mujeres infectadas por el VHC en el primero o segundo trimestre de la gestación no se han infectado;26 pero cuando una mujer presenta hepatitis C aguda en el tercer trimestre gestacional el riesgo de infección en el producto es de un 45 a un 65%, siendo posible identificar hasta en el 90% de los recién nacidos el ARN viral.27 Por otra parte, los hijos de mujeres con infección crónica por el VHC tienen un riesgo bajo de infectarse perinatalmente.28,29 Aunque nuestro estudio mostró una seroprevalencia mayor de anti-VHC que del AgsHB, por el riesgo bajo de transmisión de la madre a su producto, no consideramos necesaria la búsqueda del marcador de infección por el VHC en mujeres embarazadas.

En nuestro estudio ninguna de las pacientes portadoras del AgsHB tuvo una coinfección por el VHD. Se ha descrito que la transmisión vertical del VHD es un evento raro.4 La posibilidad de infección perinatal sólo puede ocurrir si este virus se transmite junto con el VHB,30 por lo que las medidas para reducir la infección vertical por el VHD son las mismas que se requieren para prevenir la infección por el VHB.31 Sólo en pacientes con infección crónica por el VHB debe investigarse la existencia de una coinfección por el VHD.10

Inicialmente considerada como una infección asociada a brotes epidémicos, la hepatitis E constituye actualmente la principal causa de hepatitis viral aguda en adultos de Asia y Africa.32 El VHE pertenece a la familia de los Calicivirus, es excretado en las heces de los individuos infectados; el curso clínico de la hepatitis E es muy similar al de la hepatitis A, sin haberse identificado casos de infección crónica.33 Diversos autores han descrito una alta mortalidad en las mujeres que desarrollan hepatitis E durante el embarazo;31-33 la razón de la severidad del curso clínico de la infección por VHE en embarazadas es desconocida.
 
Recientemente han aparecido pruebas para el diagnóstico de la hepatitis E, como ELISA o inmunoblot;33,34 éstas no se encuentran disponibles en nuestro país, por lo que en el presente estudio no se investigó la seroprevalencia de anticuerpos contra este virus. De acuerdo con las observaciones aparecidas en la literatura sobre el tema, la búsqueda de marcadores serológicos de infección por el VHE en países como el nuestro es imprescindible en los casos de hepatitis viral aguda en adultos.

Conclusiones

Con base en los resultados encontrados y en la posibilidad del uso de vacuna y gamaglobulina hiperinmune contra la hepatitis B en recién nacidos hijos de mujeres infectadas por el VHB, inmunoprofilaxis que ha mostrado una disminución significativa en la transmisión perinatal del virus, consideramos que en toda mujer embarazada se deben buscar de manera intencionada marcadores serológicos del VHB como parte de los estudios de control prenatal.

No obstante que el VHC ha mostrado tener un riesgo perinatal, la posibilidad de la transmisión de la madre infectada al producto es baja. Por el momento no se cuenta con alguna intervención terapéutica que disminuya la transmisión de la infección. Con base en estas dos observaciones, es discutible un beneficio del escrutinio de la infección por este virus en mujeres embarazadas.

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