Salud Pública de México

CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS DE PERSONAS QUE MURIERON POR TUBERCULOSIS PULMONAR EN VERACRUZ, MÉXICO, 1993* *Este proyecto fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología y los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Veracruz, México.

CARACTERÍSTICAS SOCIO-DEMOGRÁFICAS DE PERSONAS QUE MURIERON POR TUBERCULOSIS PULMONAR EN VERACRUZ, MÉXICO, 1993* *Este proyecto fue financiado por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología y los Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Veracruz, México.

AUTORES

Lilia Patricia Bustamante-Montes, M.C, M.S.P, M. en C,(1) Francisco Bellido-Bárcenas M.C,(2) Horacio Riojas-Rodríguez M.C,(1) Víctor Hugo Borja-Aburto M.C, M.S.P, PH.D,(1) Lucía Yáñez-Velasco M.C, M.S.C,(3) Francisco Becerra-Posada M.C, M.S.P.(1)

(1) Investigador, Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública, México
(2) Servicios Coordinados de Salud Pública en el Estado de Veracruz, México.
(3) Dirección General de Medicina Preventiva, Secretaría de Salud, México.

RESUMEN

Objetivo. Describir las características sociodemográficas y de atención médica de las personas que murieron por tuberculosis pulmonar en el estado de Veracruz, México, durante 1993, y comparar dichas características entre quienes fueron usuarios de servicios de salud públicos y privados. Material y métodos. Se seleccionaron 300 sujetos a través de su certificado de defunción y se realizó una entrevista a sus familiares más cercanos utilizando la autopsia verbal. Resultados. La información obtenida señala que aproximadamente a la mitad de las personas fallecidas se les diagnosticó tuberculosis por primera vez el mismo año en que murieron. Aproximadamente el 50% de los familiares informó que aquéllos habían abandonado el tratamiento al menos una vez y el 40% abusaba en el consumo de alcohol. Las características sociodemográficas muestran que las personas fallecidas pertenecieron a los grupos sociales más des-protegidos, dada la gran proporción de analfabetas o escolaridad nula (35%) y la carencia de trabajo remunerado (67%). No se encontraron diferencias importantes entre las que asistieron a los servicios de salud privados y las que acudieron a los oficiales. Conclusiones. Se destacan como hallazgos el alto porcentaje de pacientes que son diagnosticados en etapas muy avanzadas de su enfermedad; el alcoholismo; los efectos indeseables de los medicamentos como causa de abandono; y las enfermedades concomitantes al momento del diagnóstico.

ABSTRACT

Objective. We describe the socio-demographic and medical care characteristics of people who died of pulmonary tuberculosis in 1993 in the state of Veracruz, Mexico. Material and methods. Once selected, through death certificate, an interview and verbal autopsy was applied to the closest available relative. Results. A total of 300 interviews were carried out. Half of the deaths were diagnosed with tuberculosis the same year they died. Approximately half of the deceased withdrew from treatment and 40% reported abuse of alcohol consumption. Patients who died of pulmonary tuberculosis belonged to the most vulnerable social groups, 35% were illiterate or had no education, and 67% lacked a regular job. There were no differences found between those who used private medical services and those who used official or public services. Conclusions. Important findings indude the high proportion of patients diagnosed in advanced stages of the disease, alcoholism, adverse reactions to drugs as a cause of withdrawal from treatment, and other current diseases at the time of tuberculosis diagnosis.

Introducción

LA TUBERCULOSIS, PRINCIPALMENTE en su forma pulmonar, es un problema de salud pública, ya que constituye la principal causa de muerte por enfermedades infecciosas entre la población adulta del mundo y especialmente en los países en desarrollo, donde ataca sobre todo a los grupos socialmente desprotegidos.1 En los países desarrollados, la tuberculosis se ha convertido en un problema emergente asociado principalmente a la epidemia de SIDA.2 En países en vías de desarrollo de América Latina, como México, el impacto de la infección por VIH aún no se ve reflejado en el incremento de las tasas de morbilidad por tuberculosis a diferencia de lo observado en países africanos.3 La magnitud del problema de tuberculosis es tal, que en 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró una emergencia global.4

A través de los años, Veracruz se ha mantenido entre los estados con mayores tasas de mortalidad por tuberculosis en México. Los informes al respecto son escasos,5 por lo que la incidencia y el riesgo de infección son desconocidos en la mayor parte del país. Por la limitada información sobre el problema de tuberculosis, los servicios de salud y el programa respectivo en el estado apoyaron un estudio para investigar la causa de la alta mortalidad por esta enfermedad actualmente evitable, ya que se dispone de la tecnología para diagnosticar y tratar eficazmente a los enfermos.

Este trabajo corresponde a la primera fase de una investigación sobre los factores asociados a las probabilidades de morir por tuberculosis pulmonar (TBP) entre la población veracruzana. En este informe se presentan las características sociodemográficas y de atención médica de personas que murieron por TBP; además se comparan dichas características entre quienes fueron usuarios de servicios de salud públicos y privados.

Material y Métodos

El estudio incluyó a las personas fallecidas por TBP, mayores de 12 años, residentes del estado de Veracruz, México, y que fallecieron durante 1993. Se revisaron todos los certificados de defunción que fueron recibidos por los Servicios Coordinados de Salud Pública en el estado de Veracruz (SCSPEV), de enero de 1993 a enero de 1994, para seleccionar todos aquellos cuya causa básica fuera TBP. Se excluyeron los que llegaron con retraso. Los certificados fueron procesados, de acuerdo con la causa básica de muerte, por personal capacitado de los SCSPEV, utilizando la IX Clasificación Internacional de Enfermedades.6
 
Una vez seleccionados los certificados de defunción se localizó al familiar más cercano, se obtuvo su consentimiento informado, y mediante entrevista se investigaron los antecedentes del fallecido a través de autopsia verbal (AV). Se investigaron tanto las características sociodemográficas como de la atención médica recibida durante la enfermedad: edad; sexo; estado civil; alfabetismo; escolaridad; fuente de ingresos; situación laboral; pertenencia de la vivienda; disponibilidad de servicios públicos en el lugar de residencia; alcoholismo, tipo de servicio de salud donde se atendió el enfermo; accesibilidad geográfica, social (aceptabilidad) y temporal; número de tratamientos iniciados, de abandonos y las causas; otras enfermedades al momento del diagnóstico; confinamiento (cárcel, hospital) al momento del diagnóstico; también se incluyeron preguntas relacionadas con la percepción del paciente respecto a su problema de tuberculosis y de los servicios que le atendieron. Se consideró como paciente de servicio de salud oficial o privado a aquel que estableció contacto por primera vez a causa de esta enfermedad con uno u otro servicio, respectivamente.

Cuando al entrevistar al familiar se detectó alguna situación de inconsistencia con la causa de la muerte informada en el certificado, se recurrió a otros familiares, a revisar expedientes clínicos, o a entrevistar al médico que trató al paciente o que expidió el certificado de defunción, con el fin de que la información fuera lo más exacta posible.

El procedimiento para obtener la información fue ciego: los entrevistadores no conocían los objetivos del estudio, ni la hipótesis, ni la metodología. Se realizó una prueba piloto y se adiestró al personal participante; en dicha prueba se detectó que los familiares no podían informar con precisión los esquemas de tratamiento a los que se sometieron los enfermos, aun cuando se les presentó un muestrario con fotografías de los medicamentos. La información de las entrevistas fue capturada electrónicamente y revisada para detectar inconsistencias.

La descripción de las características de las personas fallecidas se hizo mediante proporciones y medias de las variables de interés. Se compararon las características de los sujetos que acudieron a los servicios oficiales de salud con los que lo hicieron a los privados, mediante diferencias de medias y proporciones, y su significancia estadística se calculó mediante el método estadístico de chi cuadrada y el de t de Student, respectivamente.

Resultados

En el estado de Veracruz, en 1993, se presentaron 28 878 defunciones en total, de las cuales 618 correspondieron a TBP,7 con una tasa de 9.2/100 000 habitantes, lo que ubicó a esta causa de defunción en la posición 16. De los 618 antes mencionados, 168 se excluyeron por haber llegado después de enero de 1994. Se descartaron dos por corresponder a muertes ocurridas en diciembre de 1992; 11 por ser de menores de 12 años y cinco más por no corresponder a residentes del estado de Veracruz. También se excluyeron cinco certificados por errores de codificación, ya que correspondían en realidad a otros tipos de tuberculosis y no a TBP, mientras que 30 se desecharon por no especificar la localización de la enfermedad. En la fase de campo, 23 certificados se excluyeron por no contar con datos suficientes para lo¬calizar a los familiares y finalmente, 74 certificados no fueron incluidos ya que al final de la aplicación de la AV, se demostró que la causa básica de muerte no corres¬pondía a TBP. Estos últimos fueron considerados como problemas de certificación y/o codificación (figura 1).

Los siguientes resultados corresponden a 300 pacientes que fallecieron por TBP y cuyos certificados cumplieron con todos los requisitos de inclusión. De aquéllos, 209 fueron pacientes que asistieron a los servicios de salud oficiales y 91 a los privados. Los cuadros I, II y III muestran respectivamente las características estudiadas por tipo de servicio de acuerdo con variables sociodemográficas; relacionadas con la enfermedad y el tratamiento; y con los servicios de salud. Cabe señalar que en el 80% de los dos grupos el de usuarios de los servicios oficiales de salud y el de los que se atendieron con médicos privados la entrevista fue realizada a familiares muy cercanos: padres, cónyuge, hijos o hermanos.

Características socio-demográficas 

La muestra estuvo formada mayoritariamente por hombres en una relación de 1.6 a 1. Esta razón fue mayor entre los pacientes que acudieron a los servicios privados que entre los de servicios públicos u oficiales (p< 0.05). Al momento del diagnóstico, la mayor proporción de pacientes era casado o tenía pareja; los porcentajes correspondientes a esta variable fueron mayores entre los usuarios de servicios de salud oficiales que entre los de servicios privados.
 
Las características sociodemográficas de los fallecidos reflejan su grado de marginación. El 31.67% no sabía leer ni escribir y el 92% tenía primaria o menos. Una mayor proporción de usuarios de servicios de salud privados nunca asistió a la escuela en comparación con los pacientes de servicios oficiales. Un poco más de la mitad de los pacientes de ambos grupos asistió sólo a la escuela primaria, y de ellos, un 75% cursó solamente hasta el tercer grado.

En cuanto a la fuente de obtención de ingresos, al momento del diagnóstico menos de la mitad de los pacientes tenía trabajo remunerado tanto los usuarios de servicios de salud privados como los que asistieron a los servicios oficiales, y de éstos, menos de la mitad tenía un trabajo permanente o estable; el resto de los pacientes con ingreso tenían un trabajo de tipo eventual. El 31.10% era desempleado y el 14.72 %, ama de casa.

En relación con los servicios públicos de la localidad de residencia del enfermo, 40% no contaba con agua entubada, 20.33% no tenía energía eléctrica, 62% carecía de drenaje, 77.33% no tenía teléfono y 72.2% no tenía calles pavimentadas. Un 16.66% de los enfermos vivía en localidades sin ningún tipo de servicio público.

Características relacionadas con la enfermedad y el tratamiento 

La edad promedio de los enfermos al momento del diagnóstico y al del fallecimiento fue de 47 y 51 años, respectivamente; es decir, la sobrevida media después del diagnóstico fue de cuatro años. Sin embargo, la edad promedio al momento del diagnóstico y al de la muerte fue siete años mayor para los pacientes que acudieron a los servicios privados en comparación con los que acudieron a los servicios oficiales de salud. Las medias de la edad al momento del diagnóstico, como al momento de fallecer, fueron diferentes y estadísticamente significativas entre los dos grupos (p< 0.05). El 29.33% del total de las muertes ocurrió antes de los 40 años, siendo mayor la proporción para los pacientes que asistían a los servicios oficiales de salud que para los de servicios privados.

Se encontró que una alta proporción de pacientes consumía bebidas alcohólicas, principalmente cerveza y aguardiente. El mayor porcentaje de este consumo ocurrió entre los pacientes usuarios de servicios de salud oficiales, en comparación con los de los privados. La frecuencia e intensidad en el consumo también fueron altas, siendo mayor entre los usuarios de servicios de salud privados.

Un 45.73% de los enfermos tenía alguna otra enfermedad al momento del diagnóstico. Sin embargo, la mayor proporción ocurrió entre los pacientes de servicios de salud privados. Las principales enfermedades en los dos grupos fueron en el mismo orden, pero no en la misma magnitud, siendo las más frecuentes, desnutrición, diabetes y cirrosis hepática. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p > 0.05).

Hubo una mayor proporción de entrevistados que estuvieron de acuerdo en que la causa de la muerte fue la uberculosis pulmonar, entre los familiares de los pacientes que se atendieron en servicios de salud oficiales, que entre los que se atendieron en servicios privados. La diferencia fue estadísticamente significativa (p< 0.05).


 
Características relacionadas con los servicios de salud

Del total de sujetos estudiados el 49.33% fue diagnosticado por primera vez el mismo año en que falleció o en el año anterior.

En cuanto a la aceptabilidad de los servicios médicos, el 84.33% de los sujetos acudía regularmente al médico u otro personal de salud cuando enfermaba, el 15.07% restante acudía con el médico tradicional, a los amigos o parientes, o se automedicaba. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p> 0.05). El 69.66% de los enfermos tenía disponibilidad de servicios de salud oficiales en su propia localidad ya que contaba con centro de salud o clínica, esto fue similar en ambos grupos. La accesibilidad geográfica fue adecuada en más del 50% de los casos tanto de usuarios de servicios de salud privados como públicos, ya que se empleaba menos de media hora para trasladarse a la unidad de salud. El 40.82% de los servicios de salud que fueron utilizados por los enfermos permanecen abiertos 24 horas, los siete días de la semana; el 13.27% perma¬necen abiertos cinco días de la semana durante las 24 horas, y el 12.59% abren por lo menos las mañanas de cinco días de la semana.
 
En relación con el tipo de servicio de salud donde el enfermo recibió el primer tratamiento, el 33.33% fue en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el 21.99% en unidades de la Secretaría de Salud (SSA) y el 30.61% en la medicina privada.

La mayor proporción de los pacientes atendidos por los establecimientos de salud oficiales tuvo su primer tratamiento en alguna unidad del IMSS, generalmente en unidades médico rurales; le siguen los pacientes que se atendieron en alguna unidad de la SSA. El 6.2% de los pacientes que inició en alguna institución oficial cambió a médico privado en su último tratamiento. De acuerdo con la definición y con base en la AV, el 100% de los pacientes privados acudió por primera vez a algún servicio de atención a la salud oficial o de seguridad social; sin embargo, el 23% cambió a otro tipo de servicio.

Aproximadamente la mitad de los pacientes atendidos en los servicios de salud oficiales recibieron más de un tratamiento antifímico, el cual pudo ser estándar, de corta duración, compactado o retratamiento. Más de la mitad de estos pacientes abandonó alguna vez su tratamiento y, de éstos, el 55.5% lo hizo dos veces o más. Las principales causas de abandono en orden de magnitud fueron: no sentirse bien con los medicamentos, el alcoholismo y la mejoría. El porcentaje de enfermos que recibió más de un tratamiento antifímico fue mayor entre los pacientes de servicios de salud privados, en comparación con los que acudieron a los oficiales; asimismo, el porcentaje de abandono también fue mayor, y las causas presentaron el mismo orden. Cabe señalar que los porcentajes no son acumulables toda vez que algunos pacientes tuvieron más de una causa para abandonar su tratamiento.

A menos del 10% de los pacientes que se atendieron tanto en servicios de salud oficiales como en los privados se les negó la atención alguna vez. Entre los pacientes que acudieron a servicios oficiales las principales causas fueron: a) no tenía remedio o estaba muy avanzada su enfermedad; b) no era derechohabiente; y c) no era su unidad médica de adscripción. Entre los pacientes privados: a) haber visto a otro médico; y b) no ser derecho-habiente, cuando se acercaron a una clínica de seguridad social. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (p > 0.05).

Los medicamentos cuyo uso se informó con mayor frecuencia fueron Rifater, Rifampicina, Etambutol, HAIN y Estreptomicina. Sin embargo, no fue posible separar los abandonos por tipo de tratamiento ni tiempo promedio de los mismos, debido a que los familiares no pudieron recordar con precisión los esquemas a los que se sometieron las personas fallecidas.

Se incluyeron algunas preguntas acerca de la percepción que los pacientes tuvieron sobre su problema de tuberculosis y sobre la atención recibida en los servicios de salud a los que acudieron (cuadro IV). En cuanto a los servicios, el 28.42% de los enfermos era atendido por diferentes personas en el servicio; el 27.74% percibía un tiempo de espera largo y a un 33.08% no le gustaba ir al centro de salud. En cuanto a los medicamentos, a un 18.15% de los enfermos les parecía caro el tratamiento, el 59.25% sentía mejoría, el 66.78% tomaba sus medicamentos con regularidad y el 70.61% de los enfermos tenía interés en mejorarse. En cuanto a lo social, el 37% de los pacientes sentía miedo de que la gente supiera que tenía tuberculosis y el 18.84% de que lo vieran tomando las pastillas.

 

Discusión

La tuberculosis es una enfermedad curable en la actualidad, puesto que se cuenta con métodos diagnósticos y terapéuticos eficaces;1 es por ello que se clasifica dentro de las muertes evitables.8 Sin embargo, todavía hay millones de personas en el mundo que mueren a consecuencia de la misma. El problema de la tuberculosis es tal que la OMS pronostica un incremento tanto de la enfermedad como de las muertes por esta causa en el mundo, si no se actúa oportunamente.1 Dicho incremento se debe a la deficiente atención de la enfermedad,9 y a su emergencia como problema asociado a la epidemia del SIDA.2,10

Este trabajo permite un primer acercamiento a varias facetas del problema: las causas sociales y de percepción de la enfermedad; las causas agregadas para la falta deadherencia al tratamiento, y las de operación del programa de control de tuberculosis.

Los resultados muestran que los pacientes que murieron por tuberculosis pertenecieron a los grupos sociales más desprotegidos, evidenciado por la gran proporción de analfabetas, el bajo grado de escolaridad promedio y la inestabilidad laboral, que es de casi 80% entre aquellos que reportaron alguna actividad remunerada. Este problema de salud que aqueja a tales grupos sociales complica aún más su situación al afectar a hombres adultos jóvenes en las etapas productivas de la vida, cuando generalmente son jefes de familia. La edad promedio en la que fallecieron los pacientes está muy por debajo de la esperanza de vida que, en Veracruz, era de 69.8 años en 1992; una alta proporción murió antes de cumplir los 40 años.

El abandono del tratamiento pudiera ser factor impor­tante en esta problemática, por ello es esencial estudiar sus causas. En México, estos elementos han sido poco estudiados; Manjarrez Morales y colaboradores,11 en 1993, informaron que vivir en áreas rurales y el analfabe­tismo. son los principales factores asociados al abandono del tratamiento, aunque no encontraron una asociación importante con la prestación de servicios de salud. La revisión de la casuística aquí presentada indica que el alcoholismo es un problema que debe estudiarse en re­lación con la falta de adherencia al tratamiento. Deben considerarse también los efectos indeseables de los me­dicamentos que, de acuerdo con lo informado por los familiares, son la principal causa de abandono. Dichos efectos pudieran exacerbarse dada la pobre alimentación de los pacientes.

El problema de abandono del tratamiento y sus retra­tamientos no se limita a un mal pronóstico del paciente, también podría tener consecuencias de resistencia a medicamentos.12 Sifuentes13 notificó una alarmante cifra de resistencia a los antifímicos en un estudio realizado en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México. Es urgente ampliar el estudio de re­sistencias a medicamentos, también informada como alta en otros países,14 debido a que si no se controlan estos variantes del Mycobaterium tuberculosis pueden causar brotes difíciles de controlar.

Finalmente, es necesario considerar las enfermedades concomitantes más frecuentes de los pacientes que mu­rieron por tuberculosis, y que interfieren en la evolución de la enfermedad para que aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento, reciban un manejo más cuidadoso.15

Desde el punto de vista operativo, debe profundizarse la investigación relativa a la penetración del programa antituberculoso. Llama la atención el alto porcentaje de pacientes que llega en un estadio muy avanzado de la enfermedad. Si a lo anterior le agregamos que en una alta proporción de las localidades donde se presentaron estas defunciones, hay disponibilidad de servicios médi­cos, hace suponer que la penetración preventiva y de detección temprana de casos del Programa de Tuberculo­sis en la población es insuficiente. Es necesario estudiar, además de la accesibilidad geográfica, la accesibilidad cultural y los mecanismos de promoción del cuidado de la salud. También son de llamar la atención las pocas diferencias encontradas, según los informes, entre los casos que se atendieron en los servicios de salud privados y los oficiales.

El éxito del tratamiento antituberculoso depende, ade­más de los factores del individuo, de la supervisión. El tratamiento supervisado, en el cual se observa directamente la toma de los medicamentos, ha mostrado reducir la resistencia primaria y secundaria a drogas así como las recaídas.' La OMS ha establecido la corresponsabilidad de los servicios de salud y de la comunidad" en dicha supervisión.

Una de las limitaciones metodológicas de éste trabajo se relaciona con la imposibilidad de estudiar el total de las defunciones en el estado, así pues, la muestra puede no ser representativa. Para conocer las consecuencias de este procedimiento de selección, sería necesario averi­guar las características de los no entrevistados. Sin em­bargo, se presume que las del grupo no investigado serían semejantes, o bien de sujetos en condiciones menos fa­vorables, pues pertenecen a lugares mal comunicados o no contaban con un familiar a quien entrevistar.

Este estudio es una primera aproximación en la inves­tigación de los factores relacionados con las defunciones por tuberculosis. No es posible concluir que las caracte­rísticas encontradas en las personas que murieron por tuberculosis son factores asociados con la muerte por esta enfermedad. Para probar lo anterior, se contrastarán estas variables entre las personas que murieron por tu­berculosis pulmonar y aquellas que sobrevivieron al padecimiento, con el propósito de comparar sus riesgos, mediante un estudio de casos y controles, el cual se presentará en una publicación futura.

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