Salud Pública de México

COSTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

COSTO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

AUTORES

Enrique Villarreal-Ríos M.C, M.C.S.S,(1) Gerardo Montalvo-Almaguer Lic. en Econ,(2) Ana María Salinas-Martínez M.C, Dr. S.P,(3) J. Eduardo Guzmán-Padilla C.P,(4) Nora Hilda Tovar-Castillo C.P,(5) María Eugenia García-Elizondo Lic. en Enf. (6)

(1) Investigador, Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Monterrey, Nuevo
León, México.
(2) Titular de la Jefatura de Servicios de Finanzas y Sistemas, Delegación Nuevo León, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.
(3) Directora de la Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.
(4) Asesor Económico, Dirección Regional Norte, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.
(5) Asesor Financiero y Administrativo, Dirección Regional Norte, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.
(6) Técnico en Investigación, Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.

RESUMEN

Objetivo. Estimar el costo unitario de 15 motivos de consulta en medicina familiar, por unidad médica (UM) de un sistema de seguridad social; así como determinar su costo promedio a nivel estatal. Material y métodos. Se determinó el costo del 80% de los motivos de atención médica en 35 de 40 unidades de medicina familiar del estado de Nuevo León, México, durante 1995. La metodología para el cálculo de los costos fijos incluyó departamentalización, determinación de insumos, costos, ponderadores y construcción de matrices; los costos variables se calcularon para pacientes tipo por motivo de consulta y fueron establecidos por consenso de expertos; el costo unitario fue el producto de la suma de los costos fijos y variables. Para el procesamiento de los datos se empleó un modelo automatizado. Resultados. Se observó una amplia variación de costos unitarios para todos los motivos de consulta, entre las UM, en la zona metropolitana y no metropolitana. La atención prenatal ($92.26) y la diarrea ($93.76) fueron los menos costosos; la diabetes ($240.42) y la hipertensión arterial ($312.54), los más costosos. Los costos fueron superiores para la zona no metropolitana (p 0.05); al controlar por número de consultorios se detectó que lo anterior estaba determinado por las unidades que sólo cuentan con uno. Conclusiones. El conocimiento de los costos unitarios se convierte en una herramienta que, utilizada por el directivo, permite la adecuada planeación y distribución eficiente de los recursos en los servicios.

ABSTRACT

Objective. To estimate the unit cost of 15 causes of demand for primary care per health clinic in an institutional (social security) health care system, and to determine the average cost at the state level. Material and methods. The cost of 80% of clinic visits was estimated in 35 of 40 clinics in the social security health care system in the state of Nuevo Leon, Mexico. The methodology for fixed costs consisted of: departmentalization, inputs, cost, weights and construction of matrices. Variable costs were estimated for standard patients by type of health care sought and with the consensus of experts; the sum of fixed and variable costs gave the unit cost. A computerized model was employed for data processing. Results. A large variation in unit cost was observed between health clinics studied for all causes of demand, in both metropolitan and non-metropolitan
areas. Prenatal care ($92.26) and diarrhea ($ 93.76) were the least expensive while diabetes ($240.42) and hypertension ($312.54) were the most expensive. Nonmetropolitan costs were higher than metropolitan costs (p< 0.05); controlling for number of physician’s offices showed that this was determined by medical units with only one physician’s office. Conclusions. Knowledge of unit costs is a tool that, when used by medical administrators, allows adequate health care planning and efficient allocation of health resources.


Introducción

El concepto sobre salud ha cambiado a lo largo de la historia. Durante los años recientes a la posguerra, la atención a la salud resultaba un gasto que la sociedad se podía permitir una vez alcanzados ciertos niveles de crecimiento. A partir de los años sesenta los programas de salud comenzaron a verse como una inversión para mejorar la calidad del capital humano. Y en la década de los setenta el bienestar humano dejó de concebirse como un medio para el desarrollo y se convirtió en su finalidad.1

Los gastos en asistencia sanitaria han aumentado con mayor rapidez que los ingresos. El envejecimiento de la población, la disponibilidad de nuevas tecnologías médicas y la difusión de los seguros médicos, se combinan para generar una demanda creciente de estudios, procedimientos y tratamientos costosos. Lo anterior, sumado a la asignación equivocada, al desperdicio y a la mala distribución de los recursos, propicia el incremento del gasto en salud.2

Para obtener el máximo rendimiento posible de los recursos existentes en un sistema de salud se requiere de una adecuada distribución y de la evaluación constante. Existen diferentes tipos de evaluación; la económica en particular, contempla los costos y las consecuencias, y su cálculo se realiza mediante diferentes métodos.3-5

Tradicionalmente, la estimación de los costos de la atención tiende a su estandarización, tal es el caso de las instituciones de salud del sector público, y específicamente de aquéllas con régimen de derechohabiencia, donde el cálculo de los costos se establece con base en promedios. Así, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha reportado un costo promedio de $63.00 por intervención otorgada en el primer nivel de atención, para el año 1994.* El método de estimación de costos promedio presenta la desventaja de perder la variación que existe de una intervención a otra, lo que repercute directamente en la elaboración del presupuesto y en las actividades de planeación.

Los estudios donde se identifica el costo unitario por intervención son escasos. La Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD) desarrolló uno en 1994, el cual señala una variación entre $51.00 para el tratamiento de la diarrea aguda en niños y $906.00 para el tratamiento de la hipertensión arterial.5

Los objetivos del presente trabajo fueron estimar el costo unitario de los primeros 15 motivos de consulta en medicina familiar, por unidad médica (UM), de un sis¬tema de salud institucionalizado; así como determinar su costo promedio a nivel estatal, pues se considera que el conocimiento de dichos costos permite la adecuada.

* Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico situacional y compendio estadístico anual de oferta, demanda, servicios médicos otorgados y morbilidad de la delegación regional de Nuevo León. Monterrey, Nuevo León: Instituto Mexicano del Seguro Social, 1994. Documento no publicado.
 
Costo del primer nivel de atención
planeación y distribución eficiente de los recursos en los servicios de salud.

Material y Métodos

Se determinó el costo del 80% de los motivos de la atención médica en 35 de 40 unidades de medicina familiar pertenecientes a un sistema de seguridad social del estado de Nuevo León, México, durante 1995. Para ello se empleó la siguiente metodología:

Identificación de los motivos de consulta

Se identificaron los 15 principales motivos de consulta de medicina familiar, codificados con base en la Novena Clasificación Internacional de Enfermedades' y registrados en el Sistema único de información (SUI); ciertos motivos de consulta fueron agrupados puesto que compartían características similares, a saber: atención prenatal (V22); diabetes mellitus (250.0); hipertensión arterial sistémica (401); síndrome doloroso lumbar (724.0 a 724.9); diarrea por parásitos (127.0, 127.3, 127.4); infección respiratoria alta (462, 463); infección de vías urinarias (595.0, 601.3); enfermedad articular degenerativa (715); cervicovaginitis (616.0); diarrea por amibas (006.0); conjuntivitis (372.2); gastritis (535.0); otitis media (382.0); bronquitis aguda (466.0 a 466.1); y contusiones (923, 924).

Cálculo de los costos fijos 

•    Departamentalización. Se dividió la UM en departamentos generales (dirección, administración, enseñanza, archivo, conservación); intermedios (central de equipos y esterilización CEYE y lavandería); y finales (consulta externa, medicina preventiva, farmacia, laboratorio, radiología, medicina del trabajo, dental y trabajo social).
•    Determinación de insumos. Se realizó inventario de los recursos materiales, físicos y humanos por cada uno de los departamentos definidos, especificando tipo y número.
•    Determinación de costos. Se estableció el costo de cada uno de los insumos definidos.
•    Determinación de ponderadores. Se construyeron ponderadores para desagregar los costos de los departamentos generales en cada uno de los departamentos intermedios y finales.
•    Determinación de gastos de servicios básicos. Se determinó el gasto de servicios elementales necesarios para el funcionamiento de la unidad (agua, luz, teléfono, gas).
•    Construcción de matrices. Para cada uno de los servicios intermedios y finales se construyó una matriz en la cual se relacionó el costo de los diferentes in¬sumos, con la vida media útil, el tiempo laborado, y la productividad.

Supuestos adoptados para el cálculo de los costos fijos.

1.    Se integraron por el gasto en personal; inversión en construcción, terreno, móbiliario, equipo e instrumental; gasto en servicios (luz, agua, teléfono, gas, mantenimiento, material de oficina y aquellos propios de cada unidad); y consumo de material procesado en CEYE y lavandería.
2.    Los correspondientes a la inversión en construcción, terreno, mobiliario, equipo e instrumental, se calcularon con base en los precios existentes en el mercado al momento de realizar el estudio (octubre de 1995).
3.    No se aplicó una tasa de descuento a la inversión.
4.    La vida media para la construcción, el mobiliario, y el equipo e instrumental fue de 20, 10 y cinco años, respectivamente.
5.    Lo correspondiente a personal incluyó el sueldo base más las prestaciones.
6.    El tiempo laborado al año se calculó en 260 días.
7.    Se individualizaron para cada UM.
8.    Se modificaron en función de la productividad del servicio.

Cálculos de los costos variables 

•    Determinación de insumos. Se consideraron como insumos el material de curación y medicamentos necesarios para atender a un paciente en la consulta de medicina familiar.
•    Determinación de costos. Se calculó con base en los listados de compras consolidadas.

Supuestos adoptados para el cálculo de los costos variables:

1. Se requirió de la identificación de estándares de consumo de material de curación y medicamentos.
2.    Los estándares de consumo fueron establecidos por un consenso de expertos integrado por médicos jefes de servicio de las unidades estudiadas, mediante la técnica nominal de grupo.
3.    Dichos estándares se definieron por motivo de consulta para pacientes tipo, considerando lo necesario para resolver un caso agudo, y para un mes de tratamiento en los crónicos.
4.    Se aplicaron a todos los pacientes con la misma enfermedad, en las diferentes UM.

Cálculo del costo unitario

Se estableció para cada motivo de consulta por la suma de los costos fijos y variables.

Identificación de las fuentes de información 

La información de los gastos se obtuvo de las siguientes fuentes:
•  Personal: nómina de personal de cada una de las unidades.
•  Construcción y terreno: registro de catastro.
•  Mobiliario, equipo e instrumental: precio de mercado vigente.
•  Servicios (luz, agua, teléfono, gas, mantenimiento, material de oficina y aquéllos propios de cada unidad): recibos de pago existentes en el registro contable de cada unidad.
•  Material de curación y medicamentos: listado de compra consolidada.

La información del material utilizado y productividad se obtuvo de las siguientes fuentes:
•  Material procesado en CEYE y lavandería: registros existentes en cada uno de estos servicios de la UM correspondiente.
•   Número de personas atendidas en el servicio: SUI de la UM correspondiente.

PROCEDIMIENTO PARA COLECTAR LA INFORMACIÓN

Tras identificar los insumos y las fuentes de información, se realizó una reunión con los directores y administradores de las UM participantes para solicitar los datos requeridos para el estudio, los cuales una vez procesa dos fueron revisados en busca de todo tipo de inconsistencias, tales como equívocos u omisiones.

Plan de análisis 

Se efectuó a través de un modelo automatizado de control de costos y elaboración de presupuestos capitados, especialmente diseñado en la Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud.

Los costos se estimaron por motivo de consulta para cada una de las UM, según su pertenencia al área metropolitana y según el número de consultorios. Se determinaron rangos y promedios y se aplicó la prueba t de Student para poblaciones independientes.

Resultados

Se observó una amplia variación de costos unitarios entre las UM analizadas, para todos los motivos de consulta, tanto en la zona metropolitana como en la no metropolitana (cuadros I y II).


El costo unitario promedio general total estimado fue de $142.64 por intervención. El costo promedio por intervención más bajo correspondió a la atención prenatal ($92.26), mientras que el más alto a la atención de la hipertensión arterial sistémica ($312.54). El costo unitario promedio de la atención fue menor para todos los motivos de consulta de las unidades de medicina familiar de la zona metropolitana, en comparación con el de las de la zona no metropolitana (t= 2.27, p<0.05) (cuadros III y IV).

El análisis del costo promedio, en función del número de consultorios, mostró que las UM de entre dos y siete consultorios presentaban menores costos en comparación con el resto; todas ellas con excepción de las que contaban con siete consultorios se ubicaron en la zona no metropolitana. También en este análisis se encontró que las unidades de un consultorio (localizadas en la zona no metropolitana en su totalidad) informaron los costos más altos. En el cuadro V se aprecia el costo unitario promedio por motivo de consulta según el nú¬mero de consultorios por UM y zona de ubicación.

El análisis de costos por zona de ubicación y número de consultorios, con exclusión de las UM que contaban con uno, mostró que no existía diferencia entre ambas zonas (t=1.43, p>.05) (cuadro IV).
 

Discusión

El costo unitario promedio para los motivos de consulta analizados fue mayor al reportado por el IMSS en 1994.* Una posible explicación es la incorporación de la inversión de la infraestructura a la estimación de los costos descritos en este trabajo, en tanto que en el método utilizado por el IMSS esta información se refleja conso¬lidada en el nivel estatal.

Los costos unitarios observados en este estudio, comparados con los informados por FUNSALUD5 en 1994, variaron en función del tipo de intervención. Así, el costo de las infecciones respiratorias altas se encuentra superior ($107.65 vs $72.00, respectivamente) mientras que el de la hipertensión arterial sistémica, inferior ($312.54 vs $906). Diferencias metodológicas en el cálculo de los costos variables pudieran ser la razón de estas discrepancias.

* Instituto Mexicano del Seguro Social. Diagnóstico situacional y compendio estadístico anual de oferta, demanda, servicios médicos otorgados y morbilidad de la delegación regional de Nuevo León. Monterrey, Nuevo León: Instituto Mexicano del Seguro Social 1994. Documento no publicado.

En el presente estudio se obtuvo un costo promedio por motivo de consulta para todo el estado y se observó una gran variación al analizarlo por UM, para la zona metropolitana, y la no metropolitana. Una posible explicación es la eficiencia en la utilización de los recursos disponibles en cada unidad, aunque el análisis de estos resultados debe realizarse en conjunto con los de indicadores de calidad de la atención, para que sea de mayor utilidad en la evaluación y planeación, abriendo un tema que es materia de otra investigación.

Un primer acercamiento a la estimación de los costos mostró que éstos eran superiores para la zona no metropolitana. Sin embargo, al controlar por número de consultorios se detectó que lo anterior estaba determinado por los costos elevados de las unidades con un solo consultorio, las cuales representaron el 58% del área. Al eliminar del análisis estas unidades, los costos de las dos zonas se asemejaron, por lo que se puede afirmar que el costo de la atención otorgada en dichas unidades se eleva, determinado por su baja productividad. Sin embargo, en el contexto institucional, este resultado debe ser analizado en función del impacto en salud que la institución ha tenido en esas poblaciones, lo cual es motivo de otra investigación.

La agrupación de enfermedades facilita el estudio de sus costos debido a que el esquema de manejo puede resultar muy semejante, como es el caso de los padecimientos respiratorios agudos altos.

La construcción de estándares de manejo para pacientes tipo también favorece el estudio de los costos, ya que si bien es cierto que una enfermedad puede tener infinidad de opciones, se puede definir un patrón que es el utilizado en la mayoría de los casos, por lo que se consideró válido el establecimiento de alternativas de manejo promedio para pacientes tipo. Sin embargo, este procedimiento propició la desventaja de limitar el conocimiento del costo de un caso atendido con un esquema de manejo distinto al propuesto.

Por otra parte, la uniformidad de los costos fijos para cualquier tipo de atención permitió llegar más fácilmente a ellos; no obstante, puede ser considerada como una desventaja, pues aunque se tenga calculado un tiempo promedio por paciente para otorgar la consulta, en la práctica no siempre es posible ajustarse a ello. Pero en aras de la sistematización y, por lo tanto, de la disponibilidad oportuna de la información se juzgó válido sacrificar este concepto. Una alternativa puede ser calcular el costo del minuto y posteriormente relacionarlo con la duración de la misma, aunque, como ya se señaló anteriormente, siempre se tendrá que llegar a una estimación promedio de la duración de la consulta, y este promedio en la consulta de medicina familiar tendrá una variación mínima entre las diferentes enfermedades.

En el cálculo de los costos variables no se consideraron las compras directas de material de curación y medicamentos, ya que estos precios no son iguales a los informados en las compras consolidadas, aunque debe señalarse que se trabajó bajo el supuesto de que el abastecimiento programado fue satisfactorio.



La incorporación de la inversión inicial en construcción, terreno, mobiliario, equipo e instrumental, calculada a precios actuales, si bien incrementa el costo de la atención permite crear un fondo de reposición que posibilite la renovación periódica de la infraestructura física necesaria para otorgar el servicio. Este fondo de reposición para cada uno de los insumos señalados es directamente proporcional a la participación que tienen en el costo de la atención otorgada, de tal manera que al término de la vida media calculada para cada insumo sea posible contar con la cantidad de dinero requerida para reponerlo. Para ello es necesario que el cálculo anual de los costos de la atención incorpore a los costos de los bienes de capital los incrementos registrados en el mercado para cada uno de ellos.

El conocimiento de los costos por cada una de las atenciones que se realizan en la consulta de medicina familiar es fundamental para el proceso de planeación, ya que elimina la desventaja de manejar un costo uniformepara todas las intervenciones y evita la mala asignación del presupuesto correspondiente.

La disposición de los costos por UM, permite hacer una evaluación de la eficiencia en el uso de los recursos disponibles en cada una de ellas, así como comparar la efectividad en su uso. Sin embargo, es necesario aclarar que, desde el punto de vista médico, la efectividad en el uso de los recursos económicos debe ser evaluada en conjunto con la efectividad de los aspectos clínicos, para que la evaluación sea integral. Actualmente los sistemas de salud deben sistematizar la información y hacer uso eficiente de los recursos con los que cuentan para la obtención de mejores resultados; la parte correspondiente al costo de la atención es una de ellas.

Agradecimientos
Los autores agradecen al licenciado Ricardo H. Cavazos Galván, Director Regional de la Zona Norte del Instituto Mexicano del Seguro Social, las facilidades otorgadas para la realización de este trabajo.

Bibliografía

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5. Bobadilla JL, Frenk J, Cowley P, Zurita B, Querol J, Villarreal E et al. Economía y salud: documentos para el análisis y la convergencia. El paquete universal de servicios de salud. México, D.F. Fundación Mexicana para la Salud, 1994.
6. Secretaría de Salud. Clasificación internacional de enfermedades. México, D.F.: Dirección General de Epidemiología, SSA, 1986

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