Salud Pública de México

REPRODUCIBILIDAD DE UN CUESTIONARIO PARA EL ESTUDIO DEL CLIMATERIO

REPRODUCIBILIDAD DE UN CUESTIONARIO PARA EL ESTUDIO DEL CLIMATERIO

AUTORES

Efraín Vázquez-Benítez, M.C. (1), Francisco Garrido-Latorre, M.C., M. en C. (2), Carlos Macgregor, M.C. (1), Juan Tamayo-Orozco, Lizbeth López-Carrillo, Q.F.B, PH.D.(1), Socorro  Parra, Lic. en Nutr. M. en C. (2), Guillermo Santibañez-Moreno M.C.(2).

(1) Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio A.C. México, D.F.
(2) Centro de Investigación en Salud Poblacional, Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, Morelos, México.

RESUMEN

Objetivo. Evaluar la reproducibilidad de un cuestionario sobre aspectos clínicos y epidemiológicos del climaterio. Material y métodos. La población de estudio (n=100) fueron usuarias de servicios de ginecología y obstetricia que asistieron a consulta por motivos relacionados con el climaterio y que aceptaron participar voluntariamente. Cada paciente seleccionada respondió el mismo cuestionario en dos oportunidades con un intervalo de 15 a 30 días entre la primera y segunda entrevista. Se utilizó el estadístico de Kappa para evaluar la concordancia de las variables categóricas. Para variables continuas se estimó la media de las diferencias y se obtuvieron los intervalos de confianza respectivos. Resultados. La concordancia fue alta (Kappa de 0.81-1.0) para variables categóricas, como el tipo de ciclos menstruales, tipo de menopausia, lactancia al seno materno, uso de estrógenos en menopausia y uso de anticonceptivos hormonales; fue moderada (Kappa de 0.7-0.8) para síntomas relacionados con la menopausia, como bochornos, sudoración, dispareunia, resequedad vaginal y disminución de la libido. La media de las diferencias entre la primera y segunda medición fue muy cercana a cero para las variables continuas, como edad de la menarquia, edad de la menopausia, tiempo de uso de estrógenos y tiempo de lactancia al seno materno. De igual forma, los intervalos de confianza al 95% de las diferencias de las medias de estas variables incluyeron siempre el valor nulo. El cuestionario incluyó otras características de la población, como las socio-demográficas, consumo de tabaco y frecuencia de consumo de alimentos, las cuales mostraron de moderada a alta concordancia (Kappa 0.7-1.0). Conclusiones. Los resultados del estudio permiten afirmar que el instrumento utilizado es altamente reproducible y será de utilidad para los estudios relacionados con el climaterio en la población mexicana.


ABSTRACT

Objective. This study evaluated the reproducibility of a questionnaire concerned with the clinical and epidemiological aspects of menopause. Material and methods. The study population consisted of a hundred perimenopausal Mexican women seeking care at gynecology and obstetric health care services. Their participation was voluntary and they answered the same questionnaire two times with a 15-30 day lag between each application. Results. The Kappa coefficient was high (0.81-1.0) for categorical variables such as: type of menstrual cycles, type of menopause, breast-feeding, use of estrogen during menopause and use of hormonal contraceptives. The Kappa coefficient was moderate (0.7-0.8) for symptoms related to menopause such as hot flashes, sweating, painful coitus, vaginal dryness and a decrease in libido. Mean differences were calculated for continuous variables such as age at menarche, age at menopause, time using estrogen and the duration of breast feeding, the majority had a value of zero and 95% confidence intervals for these mean differences included the null value. The questionnaire also included other characteristics such as tobacco consumption and a short food frequency questionnaire, which showed high concordance (Kappa 0.7-1.0). Conclusions. The results of this study show that this questionnaire has a high level of reproducibility and can be useful as a research tool to explore menopause in Mexican women.

Introducción

El climaterio es un periodo de transición que pone término a la capacidad reproductiva de la mujer y tiene profundas implicaciones para la salud de la población femenina en el mediano y largo plazo.1 Las manifestaciones clínicas, producto de los cambios hormonales y de las percepciones del entorno sociocultural que rodean la aparición del climaterio, dan lugar a una elevada demanda de atención médica. A más largo plazo, los cambios en el perfil de morbilidad de esta población constituyen un reto para los planificadores y prestadores de servicios de salud dado el carácter de cronicidad que adquieren los padecimientos, en particular los relacionados con el metabolismo óseo, la hipertensión arterial y el cáncer ginecológico.2

Para estudiar el climaterio tanto en el ámbito poblacional como individual se necesita, en primer término, generar instrumentos de medición válidos y confiables que permitan a investigadores y prestadores de servicios de salud una mejor aprehensión de la realidad bajo observación. Muchas respuestas obtenidas mediante entrevistas y cuestionarios estructurados son inexactas, lo que depende generalmente de varios factores que deben ser tomados en cuenta durante la planeación de los estudios. Entre estos factores tenemos: el recordatorio deficiente del sujeto entrevistado; la naturaleza de la pregunta; el tiempo transcurrido entre el evento de interés y el momento de la entrevista; el lugar donde se realiza la entrevista; la motivación del sujeto para participar; algunas características personales de los entrevistados como su nivel socioeconómico; su escolaridad; y la habilidad de los entrevistadores, entre otros.3-5

La evaluación de la validez y la reproducibilidad de los instrumentos de medición en estos estudios constituye un requisito indispensable para alcanzar resultados confiables y permitir su posterior comparación. Por este motivo, y en virtud del uso, muchas veces irreflexivo, de instrumentos de medición generados en otros contextos socioculturales, la Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio, A.C. (AMEC) y el Centro de Investigación en Salud Poblacional del Instituto Nacional de Salud Pública (CISP-INSP), decidieron llevar a cabo un estudio de reproducibilidad que cuantifica la concordancia de la respuesta a una misma pregunta medida en dos ocasiones diferentes de un cuestionario sobre aspectos clínicos y epidemiológicos del climaterio, con el fin de que pudiera ser utilizado en estudios similares, por quienes se interesen en esta área del conocimiento.

Material y Métodos

La selección de las variables de estudio, así como la elección de la escala de medición de las mismas, fue realizada por un grupo de especialistas en ginecología y obstetricia de la AMEC junto con investigadores del CISP, durante 1994. Una vez que se definió el cuestiona­rio, se invitó a participar como entrevistadores a médi­cos generales y especialistas miembros de la AMEC de varios estados de la República Mexicana, los que soli­citaron la información respectiva a las pacientes que acudían por primera vez a la consulta por motivos rela­cionados con el climaterio y que aceptaron participar voluntariamente. Dicha información se obtuvo de la misma paciente en dos ocasiones, con una diferencia de 15 a 30 días entre la primera y segunda entrevista reali­zada por el mismo médico. Se reclutaron inicialmente 160 mujeres pero sólo se obtuvo información completa de 100 pacientes, por lo que el análisis estadístico se realizó con base en esta última población. El cuestio­nario incluyó siete secciones con variables medidas en escala nominal, ordinal y de intervalo, a saber: identifica­ción y características sociodemográficas; estilo de vida (consumo de tabaco, alcohol y dieta); antecedentes pato­lógicos personales y familiares; uso de medicamentos; historia reproductiva; padecimiento actual; y exámenes de laboratorio (cuadro I). El análisis estadístico de los datos incluyó el uso del estadístico Kappa Cohen para evaluar la concordancia de variables categóricas, de acuerdo con el siguiente criterio: Kappa menor de 0.20, concor­dancia baja; de 0.21 a 0.40, regular; de 0.41 a 0.60, moderada; de 0.61 a 0.80, buena y de 0.81 a 1.0, con­cordancia muy buena.6 Para variables medidas en escala de intervalo se utilizó la metodología propuesta por Bland y Altman' que consiste en la obtención de la media y la desviación estándar de las diferencias entre la pri­mera y la segunda medición. Este procedimiento define una amplitud de variación en torno a la media de esas diferencias y que al seleccionar dos desviaciones están­dares expresaría que el 95% de la concordancia entre observadores se encuentra en esa amplitud; esto corres­ponde al coeficiente de reproducibilidad adoptado por la British Standards Institution.7,8 Asimismo, el intervalo de confianza al 95% del "verdadero" valor de las diferencias se calculó siguiendo la metodología propuesta por ambos autores. Si el intervalo de confianza incluye al cero se puede concluir que no existe sesgo intraobservador al momento de medir y por lo tanto hay una buena repro­ducibilidad. El procesamiento y análisis estadístico de los datos se hizo con el paquete estadístico SPSS/PC versión 4.0.


Resultados

Las características sociodemográficas y de historia reproductiva más importantes de la población bajo estudio están señaladas en los cuadros II y III. Podemos destacar del cuadro II la edad relativamente temprana de la menopausia natural (46.3 años), el adecuado inicio y terminación de la fase reproductiva en función de la edad de las mujeres al primer y último embarazo, la gran variabilidad en relación con el tiempo total de lactancia que depende del número total de hijos amamantados y el promedio y duración del consumo de tabaco. El cuadro III muestra que se trata de una población con nivel de escolaridad alto, prevalencia baja de consumo de tabaco y porcentaje de menopausia quirúrgica del 28.5%.

La reproducibilidad para las variables categóricas observadas en el estudio se resume en el cuadro IV. Las características sociodemográficas mostraron una concordancia casi perfecta (Kappa 0.9-1.0). De igual forma, la reproducibilidad de los reactivos que midieron antecedentes patológicos familiares se ubicaron por arriba de 0.80. En estilo de vida y hábitos dietéticos la concordancia fue alta para consumo de tabaco (Kappa > 0.95), y buena para frecuencia de consumo de alimentos y alcohol (Kappa de 0.72-0.84). Respecto a los antecedentes reproductivos se observó, en general, una alta concordancia con excepción de los síntomas relacionados con el climaterio, donde el estadístico Kappa osciló entre 0.71 y 0.82. La reproducibilidad de las variables continuas (cuadro V), muestra igualmente una excelente concordancia intraobservador dado que el valor medio de las diferencias fue muy cercano al valor cero. Los valores que pueden considerarse un poco más alejados de esta cifra son los de las variables tiempo total de lactancia y años consumiendo tabaco. A pesar de ello, se puede concluir que la reproducibilidad para estas variables fue adecuada al observar que el intervalo de confianza al 95% del "verdadero valor" de la media de las diferencias siempre incluyó el valor nulo.

La concordancia obtenida en la sección de examen físico (normal/anormal) varió entre 0.68 para el examen de los anexos a 1.0 para cuello del útero y otras partes del examen ginecobstétrico (datos no mostrados). La sección de exámenes de laboratorio que incluyó varios estudios complementarios para establecer el diagnóstico y reconocer los padecimientos relacionados con el climaterio, no fue evaluada con la metodología propuesta debido al corto periodo entre la primera y la segunda entrevista y por ser muy variable su indicación en función de las particularidades de cada paciente.

 

Discusión

Hemos presentado información respecto de la reproducibilidad o confiabilidad de un cuestionario sobre características clínicas y epidemiológicas del climaterio en una población seleccionada de usuarias de servicios de ginecología y obstetricia de varios estados de la República. Excepto la sección exámenes de laboratorio que no pudo ser evaluada, el resto de secciones del cuestionario mostró una adecuada reproducibilidad, lo cual nos permite sugerir el uso de este instrumento para realizar estudios que pretendan tanto describir como analizar el síndrome climatérico.



El estudio sólo permite evaluar la reproducibilidad intraobservador puesto que el mismo entrevistador realizó la entrevista en las dos ocasiones programadas. Esto puede explicar, en parte, la elevada concordancia obtenida para la casi totalidad de secciones del cuestionario. En otro sentido, el estrecho lapso comprendido entre la primera y la segunda entrevista contribuyó a mejorar dicha reproducibilidad al reducir la probabilidad de ocurrencia de cambios en las variables bajo estudio.

En relación con las variables sociodemográficas, en particular estado civil y escolaridad, existen bastantesevidencias de su validez y confiabilidad por su uso sistemático en una gran variedad de estudios aun cuando su inclusión no necesariamente se justifica en todos ellos. En nuestro estudio, ambas variables mostraron una alta reproducibilidad. No ocurrió lo mismo con la variable ocupación, donde la validez del concepto puede ponerse en entredicho pues existen diversas clasificaciones que pretenden medirlo. Nosotros utilizamos una clasificación abreviada de la Encuesta Nacional de Salud 9 y su reproducibilidad fue perfecta (Kappa 1.0).

 


Al igual que en el estudio de O'Neill y colaboradores10 la reproducibilidad fue mejor para variables que midieron aspectos personales y antecedentes médicos, que para aquellas variables de naturaleza subjetiva como son los síntomas de bochornos, sudoración, disminución de la libido, etcétera.

La sección de estilo de vida como consumo de tabaco y alcohol mostró concordancias similares a lo informado en la literatura sobre el tema.10 Los hábitos dietéticos (frecuencia de consumo de alimentos) incluidos en el cuestionario habían demostrado previamente su validez y confiabilidad.11 Nuestro estudio confirmó la reproducibilidad de estos reactivos. Es probable que para este tipo de variable (ordinal multinivel) se hubiera obtenido una concordancia mayor si hubiéramos utilizado el estadístico Kappa ponderado.6 Sin embargo, la estimación simple demostró una buena reproducibilidad por lo que no se utilizó dicho procedimiento. Algunos autores prefieren colapsar categorías de estas variables buscando mayor simplicidad en los resultados pero dicha estrategia conduce necesariamente a pérdida de información.10

La edad de la menarquia y de la menopausia en ambas entrevistas fueron recordadas con bastante precisión y muy similares a los resultados de otros estudios.3-10 Se ha informado que las variaciones observadas al medir la reproducibilidad de estas variables dependen en gran medida del tiempo transcurrido entre el evento de interés y la edad de las mujeres al momento de la entrevista. Para la menarquia, la estratificación por grupos de edad de la población no mostró diferencias respecto del recordatorio en ambas entrevistas. Acerca de la menopausia, la edad tampoco modificó la capacidad de recordar, quizá por el hecho de tratarse de mujeres con un intervalo posmenopáusico reducido (menor de 10 años).

Los resultados obtenidos nos permiten recomendar el uso del cuestionario en estudios relacionados con el climaterio y en la medida que sea utilizado podrá perfeccionarse como instrumento válido y confiable.

 


Agradecimientos

Agradecemos a los doctores Pedro Arzac P., Guillermo Díaz B., Mario Martínez R., Arnoldo Mondragón P., Alfonso Murillo U., Efrén Porras G., Javier Santos G., Alberto Viesca M., Luz María Bravo R., Rosalía Rodríguez C., María Luisa Baca N., Miguel Guerra A., María del Carmen Arenas, Alejandro Montiel, Gerardo Fisbach, Guillermo García F., Francisco Flores M., Luis Hervella P., Javier Hagenbeck y José M. Septién, quienes contribuyeron al reclutamiento de la población en estudio. Asimismo, a todos los miembros de las 36 Asociaciones de Ginecología y Obstetricia y a los seis grupos de estudio del climaterio de los estados de Aguascalientes, Baja California, Chiapas, Chihuahua, Colima, Distrito Federal, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Jalisco, México, Michoacán, Nuevo León, Oaxaca, Puebla, Querétaro, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Yucatán.

Bibliografía

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9. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Salud 1989. México, D.F.: Dirección General de Epidemiología/ SSA, 1989.
10. O'Neil TW, Cooper C, Cannata JB, Díaz-López JB, Hoszowski K, Johnell O et al. Reproducibility of a ques­tionnaire on risk factors for osteoporosis in a multicentre prevalence survey: The European Vertebral Osteoporosis Study. Int J Epidemiol 1994;23:559-565.
11. Willet WC, Sampson L, Stampfer MJ, Rosner B, Bain C, Witschi J et al. Reproducibility and validity of a semiquantitative food frequency questionnaire. Am J Epidemiol 1985;122:51-65.

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