Salud Pública de México

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN A LA SALUD DE LA POBLACIÓN DE LA TERCERA EDAD

FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN A LA SALUD DE LA POBLACIÓN DE LA TERCERA EDAD

AUTORES


Luis Durán-Arenas, M.C., M.S.P., Ph. D.,(1) Reynaldo-Sánchez, M.C., M. en C.,(2) Maite Vallejo, Lic. en Enf., M. en C.,(3) Jorge Carreón, M.C.,(4) Francisco Franco, M.C., M.S.P., M. en C.(5)

(1) Dirección de Organización de Sistemas de Salud, Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, México.
(2) Director de Calidad de laAtención y Tecnologíapara la Salud Dirección General de Estudios en Economíade laSalud, Secretaría de Salud (SSA), México.
(3) Subdirector de Mejoría de la Calidad Dirección de Calidad de la Atención y Tecnología para la Salud, SSA, México.
(4) Subdirector de Efectividad de Programas de Salud, Dirección de Calidad de la Atención y Tecnología para la Salud, SSA, México.
(5) Investigador, Unidad de Epidemiología Clínica, Hospital General de México,

RESUMEN

Objetivo. Determinar el financiamiento directo de la atención a la salud de los adultos mayores en México y hacer una estimación de los gastos que este servicio implica. Material y métodos. Se estimaron las necesidades de atención a la salud de los ancianos con base en estadísticas censales y en la Encuesta Nacional de Salud II. Enseguida se estimaron las tendencias en el uso de servicios entre los adultos mayores, de acuerdo con la información emitida por distintas instituciones del sector salud. Finalmente, después de haber analizado la aplicación de distintos modelos de atención a la salud de los ancianos en otros países y de haber proyectado las futuras demandas al respecto en México, se estimó el gasto mediante dos métodos: a) con base en una fórmula que incluye egresos, costo día/cama y días de estancia, y b) calculando el gasto de hospitalización y consulta a partir del número de egresos. Resultados. La necesidad actual de atención del adulto mayor supera la capacidad del sistema de salud para proveer los servicios adecuados. De acuerdo con el segundo método de estimación, en 1994 se gastó 4.9% del presupuesto del sector público en la atención hospitalaria para la población de más de 60 años. Conclusiones. En México, los adultos mayores se han convertido en una prioridad por la naturaleza de sus necesidades y demandas; su atención es una de las fuentes de costos más importantes en los servicios hospitalarios. Es necesario, por tanto, desarrollar una agenda de investigación que permita programar, planear y presupuestar el gasto en asistencia médica para el anciano.

ABSTRACT

Objetive. To determine the direct financial requirements for providing health care to the elderly in Mexico along with an estimation of the current expenditures from services provided to this same population. Material and methods. Health care needs for the elderly were estimated from the censuses and the database of the National Health Survey II. In addition, service use trends for the aged were obtained from health sector statistical yearbooks. Finally, the amounts of expenditures were estimated by two methods: a) using a formula that considers hospital discharges, daily bed costs and length of stay; and b) inferring hospital expenditures and ambulatory visits from the numbers of hospital discharges. Results. Currently health care needs of the aged outnumber the amount of resources and the capacity of the health care sector to meet these needs. Our estimates for the year 1994 show that 4.9% of the total budget available to public health care institutions was dedicated to hospital services provided to the elderly. Conclusions. In Mexico, the aged population health needs are already a priority, due to the particular nature of their needs and demand. Taking care of this population demands an important fraction of the resources spent in hospital services. To correctly plan and allocate resources for providing health care to this population developing a research agenda is an important requirement.

Introducción

En México, la población de 60 años y más ascendió, en 1990, a casi 5 millones de personas, lo que representa 6.1 % de la población total del país; esto es resultado de una tasa de crecimiento media anual de 3.1%, superior a la registrada por la población total en los últimos 20 años, por lo que se puede hablar de un envejecimiento de la población mexicana.

Estos cambios demográficos han traído consigo transformaciones en el perfil epidemiológico que se suman a los rezagos existentes y al repunte de problemas que se consideraban superados. En este sentido, las necesidades de la población mayor de 60 años son un ejemplo claro del complejo reto que enfrentan los servicios de salud, los cuales idealmente deberían anticiparse a las necesidades de atención, o al menos, adecuar su respuesta a la atención demandada por este grupo.

Otras características importantes de esta población son: la combinación de los efectos del envejecimiento con la aparición o el agravamiento de procesos patológicos preexistentes; la confluencia de varias enfermedades en un mismo individuo; la combinación de enfermedades no transmisibles con enfermedades transmisibles y con accidentes, así como de enfermedades crónicas con enfermedades agudas, y el aumento de problemas de incapacidad o invalidez.1

Esta situación frecuentemente amerita atención médica de larga duración, hospitalización prolongada y atención por parte de personal especializado, lo que hace que los costos se incrementen. Por otro lado, la demanda de atención por parte de la población de este grupo de edad es mayor, lo que lleva a un consumo proporcionalmente mayor del gasto en salud.

En nuestro país, y en general en América Latina, se han desarrollado esfuerzos importantes para atender problemas epidemiológicos prioritarios, como el cólera y las enfermedades prevenibles por vacunación. Sin embargo, la complejidad de las necesidades de atención a la salud de la población senescente ha llevado a organismos internacionales, como la Organización de las Naciones Unidas y la Organización Panamericana de la Salud, a recomendar una atención especial para este grupo mediante: la recopilación y el análisis de la información existente; la promoción de investigaciones que permitan obtener datos fidedignos para la ulterior formulación de políticas, planes y programas; el desarrollo de programas nacionales integrados a los servicios generales de salud; la vinculación estrecha con otros programas sectoriales orientados al bienestar de los adultos mayores, y la aplicación de estrategias para la atención integral de los ancianos dentro de los servicios de salud.2

Siguiendo esta línea de pensamiento, en diferentes foros realizados en México se ha hablado acerca de la prioridad que deben representar los adultos mayores. Por ejemplo, la Comisión Nacional de Derechos Humanos ha difundido los derechos relativos a las personas de la tercera edad, entre los cuales destaca el acceso a atención médica en las instalaciones del Sistema Nacional de Salud, aun sin ser derechohabiente de las instituciones de seguridad social y pagando de acuerdo con sus posibilidades económicas.*


* Comisión Nacional de Derechos Humanos. Folleto. 1993. Documento no publicado.


En resumen, para dar respuesta a la situación de la salud de los adultos mayores en nuestro país, se hacen necesarios estudios que estimen más detalladamente los diferentes problemas que encara este grupo de la población. Entre otros, es necesario conocer los costos actuales de la atención, la proyección de demanda esperada a corto y mediano plazo, así como el análisis de los distintos modelos de atención probados en otros países. Esto es esencial, sobre todo cuando el Sector Salud se encuentra en un proceso de reforma que busca, por un lado, la equidad de la atención, el mejoramiento de la calidad en el servicio prestado y, por otro, la eficiente asignación de recursos.

En este trabajo se hará un primer esfuerzo por analizar algunos de estos componentes. Sin embargo, es necesario reconocer que se tienen serias limitaciones para el desarrollo de un análisis por la naturaleza de la información y la disponibilidad de datos. No obstante, en este artículo se discutirán primeramente las necesidades de atención a la salud de los adultos mayores, en especial la estimación de la necesidad actual. En una segunda sección, se explorará la atención a la salud del adulto mayor respecto a la infraestructura disponible en México y se hará un análisis breve de algunos modelos de atención al anciano desarrollados en otros países. En tercer lugar se presentan las proyecciones de la demanda de atención a la salud, así como el financiamiento directo y la estimación de los gastos de la atención para el adulto mayor. Finalmente, se hace una serie de planteamientos que deberán estudiarse si se adopta la meta de responder a los problemas de salud de los adultos mayores, que serán la prioridad del Sector Salud en el futuro cercano.

Material y Métodos

En primer lugar se presentan los métodos para el análisis de las necesidades de atención a la salud de los ancianos; en segundo, los utilizados para el análisis de la atención del adulto mayor en México y la estimación del financiamiento correspondiente. Finalmente se exponen las bases para el análisis de los modelos desarrollados en este ámbito. Para el tratamiento estadístico de los datos se realizaron análisis bivariado y estimaciones de tendencias poblacionales, tanto para los cálculos de necesidades, como de uso y costo de los servicios.

Necesidades de atención a la salud de los ancianos

Se llevó a cabo el análisis con base en datos obtenidos de los Censos Nacionales de Población del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), así como de las Encuestas Nacionales de Salud I y II. También se consultaron los datos de morbilidad y mortalidad disponibles en la Dirección General de Estadística e Informática (DGEI) de la Subsecretaría de Planeación, de la Secretaría de Salud (SSA). Se realizó un análisis básico de frecuencias, y se analizaron y estimaron las tendencias de un grupo selecto de enfermedades (diabetes mellitus e hipertensión arterial).

Se estudió la composición poblacional por grupos quinquenales de edad, comparando la población censal con la que el Consejo Nacional de Población (CONAPO) proyectó para el año 1990. Se calculó la proporción de población de 60 años y más y se estratificó por gru-pos quinquenales. Esta proporción fue comparada con las poblaciones censales para los años 1970, 1980 y 1990 y con las proyecciones de CONAPO para los años 2000, 2005 y 2010, en cuanto a: derechohabiencia de alguna institución de salud, morbilidad por siete causas y búsqueda de atención médica independiente de la derechohabiencia. Las estimaciones se basaron en los datos emitidos por la Encuesta Nacional de Salud II, (ENSA II) y en las proyecciones y los censos de CONAPO; la población de referencia fue la del censo de 1990.3,4

La atención a la salud del adulto mayor

Con base en los datos disponibles sobre servicios de salud en la DGEI-SSA, así como en información obtenida de forma directa en el Instituto Nacional de la Senectud (INSEN) y el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ), se llevaron a cabo los análisis y estimaciones de las tendencias en el uso de servicios entre adultos mayores. También se utilizaron datos de las Encuestas Nacionales de Salud, para explorar las razones de la no utilización de servicios por parte de esta población.

Finalmente las estimaciones de costo se llevaron a cabo con base en información de la DGEI-SSA y en estimaciones de la inflación para los años que abarca el estudio realizadas por el Banco de México.

Modelos de atención

Mediante la revisión de estudios acerca de los diversos modelos de atención existentes, se pueden detectar grandes temas en los que se centra el debate: a) los beneficios del modelo, medidos en satisfacción, sobrevivencia, estado funcional y mental; b) la conveniencia del modelo en términos de aceptación por parte de usuarios y prestadores; c) el carácter integral que debe tener la atención; d) el énfasis en la atención preventiva, especialmente en la atención primaria o de primer nivel como la más costo-efectiva; e) la disminución de la estadía hospitalaria para los casos agudos; f) formas alternativas para la atención crónica; g) la contención de los costos, y h) el financiamiento de la atención.

En el presente trabajo se utilizaron estas variables para el análisis de algunos modelos que se han probado en otros países y que podrían servir de base para la atención del adulto mayor en México. Ello permitiría el planteamiento de alternativas para la solución de los problemas de salud de este grupo poblacional. Se elaboraron dos matrices para dicho análisis, en donde, por un lado, se colocan los aspectos temáticos y, por otro, el modelo de atención y los de financiamiento.

Una de las dimensiones del análisis incluye: la atención integral, la atención preventiva, la complejidad de la patología, el estado biológico de las personas en edad avanzada y la necesidad de una respuesta más adecuada por parte de los servicios de salud. Otra de ellas contempla el tiempo de hospitalización, que se justifica por los costos directos de los servicios médicos y por las altas tasas de complicaciones que presentan las personas de edad avanzada. La última dimensión de análisis se refiere a los costos, que se incluye por la escasez de recursos, la necesidad de su utilización eficiente y para señalar la importancia de incorporar esta dimensión en el análisis de los servicios de salud para la población en edad avanzada en especial y de los servicios de salud en general.

Resultados

Necesidades de atención a la salud de los ancianos

En 1990, la población económicamente activa de 60 años y más era de 1.4 millones, lo que representaba 28.6% del total de este grupo de población. Esta última cifra, comparada con el porcentaje correspondiente a 1970, se redujo en 12.8 puntos, lo que puede relacionarse con cambios en los patrones de retiro de la actividad económica, o bien con el incremento de la participación de los adultos mayores en actividades dentro del sector informal de la economía, pero que no se declaró como tal.5

La tasa de participación económica de esta población, según el sexo, muestra diferencias notables, ya que la de los hombres es ocho veces superior a la de las mujeres. La reducción en la participación fue más acentuada en las mujeres al comparar las cifras de 1970 y 1990.

Respecto a la población económicamente inactiva de 60 años y más, según tipo de inactividad, destaca en el caso de las mujeres el grupo de quehaceres del hogar con 87.4%, mientras que en los hombres las mayores proporciones corresponden a los jubilados y pensionados, así como a los incapacitados permanentemente para trabajar (39.1% y 4.2% respectivamente).

En 1990 había en el país alrededor de 520 000 adultos mayores que declararon hablar alguna lengua indígena, quienes representaron 10.4% del total de personas de este grupo de edad, frente a 7.5% del total de habitantes del grupo de 5 años y más. Esto significa una mayor presencia de indígenas entre la población de la tercera edad, que en el conjunto de residentes en el país.

Estimación de la necesidad actual de atención

La estimación de la necesidad de atención de los ancianos en México presenta múltiples dificultades. Como hemos visto, no sólo los sistemas de salud no están organizados para dar atención a los problemas de salud de los ancianos, sino que los sistemas de información presentan serias limitaciones para determinar con mayor fineza la utilización de servicios por parte de este grupo de edad. Aunado a esto, existen pocos estudios que nos provean de información para analizar las necesidades y los problemas de salud que enfrenta la población de la tercera edad.

Una de las pocas fuentes con las que contamos es la Encuesta Nacional de Salud; su análisis nos permitió desarrollar un perfil de las necesidades de atención a la salud de los adultos mayores. En primera instancia, cuando se estratificó a esta población por tipo usual de atención un porcentaje importante informó haber tenido algún problema de salud en las dos semanas previas a la encuesta. Cabe destacar que en el grupo de los que no utilizan ningún tipo de atención se encuentra un alto porcentaje de personas con problemas de salud (25%) (figura 1). Por otra parte, los grupos que tienen el menor porcentaje en el mismo rubro son los que acuden a las instituciones de atención a la población abierta y los que utilizan los servicios de la seguridad social (19 y 20% respectivamente).



Las causas principales de morbilidad en este grupo son las siguientes en orden de importancia:

1. Artritis y otras enfermedades musculoesqueléticas.
2. Otras enfermedades infecciosas y parasitarias.
3. Infecciones respiratorias.
4. Hipertensión arterial.
5. Diabetes.
6. Enfermedad acidopéptica.
7. Traumatismos.
8. Coronariopatías y otras cardiopatías.
9. Enfermedades de la circulación.
10. Cataratas, glaucoma y otras oculopatías.
11. Problemas mal definidos.

Si tomamos en cuenta esas causas y la información sobre el tipo de servicios que utilizan los ancianos, nos encontraremos con que la necesidad actual de atención supera por mucho la capacidad del sistema de salud para proveer los servicios adecuados. Por otra parte, la atención que se da en la medicina privada no es económicamente accesible a los ancianos. Por ejemplo, en la figura 2 se presentan las razones para no usar servicios de salud, y el motivo principal entre los adultos mayores es la barrera económica.



La atención a la salud del adulto mayor en México

En México, aunque las diferentes instituciones públicas que componen el Sector Salud proporcionan atención médica general o de otras especialidades a población de más de 60 años, sólo siete hospitales cuentan con servicios de geriatría. Entre los hospitales de la SSA y el INNSZ, el Hospital General Gustavo Baz Prada, y el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez dan este tipo de atención; dentro de la seguridad social, el Centro Médico La Raza, el Hospital Magdalena de las Salinas, el Hospital Adolfo López Mateos y el Hospital de Petróleos Mexicanos ofrecen el servicio. Como puede verse, todos ellos están localizados en el área metropolitana de la Ciudad de México.

Es importante resaltar que las instituciones de salud en México fueron diseñadas para ofrecer atención curativa aguda y no crónica o preventiva, aunque estas úl-timas constituyen el tipo de atención que los adultos mayores necesitan, demandan y demandarán. Paradójicamente, se estima que alrededor de 30% de las camas de los hospitales son ocupadas por personas de este grupo de edad, y que se les proporcionan 20% de las consultas. En el INNSZ, 28% de las camas se encuentran permanentemente ocupadas por pacientes mayores de 60 años; el tiempo de estancia hospitalaria es mayor al compararlo con el de los adultos jóvenes, y 21% de la consulta externa se da a los ancianos.6 La población de edad avanzada que ocupa las camas posee las siguientes características: prevalencia de deterioro funcional, presencia de inmovilización, incontinencia o necesidad de ayuda para las actividades de la vida cotidiana; esta última es muy alta, y entre los mayores de 80 años existe casi 40% de dependientes. La fragilidad homeostática de estos ancianos se manifiesta al observar la frecuencia con la que sufren complicaciones de todo tipo dentro del Instituto.

No obstante, existen algunas experiencias innovadoras; por ejemplo, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cuenta con extensión hospitalaria, que consiste en un programa piloto interdisciplinario de asistencia domiciliaria que se lleva a cabo en el Centro Médico La Raza. En el Hospital López Mateos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) existe un programa comunitario para adultos mayores, un servicio especializado en geriatría y un programa para los enfermos de Alzheimer y sus familiares. El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), que atiende a población de es-casos recursos, tiene programas de rehabilitación y casas hogar para ancianos desprotegidos, donde se les brinda atención médica de geriatría y gerontología integral.7

Por otra parte, en nuestro país existen diferentes instituciones públicas y privadas que cuentan con programas de atención social a la población senescente, en su mayoría de apoyo legal, psicológico, de albergues, apoyo alimenticio, actividades de recreación, culturales y sólo algunas de atención médica.

Un organismo que necesita ser tratado de manera independiente es el INSEN, cuyos objetivos son ayudar, atender, proteger y orientar a la población de edad avanzada del país y estudiar los problemas específicos derivados de la vejez para ofrecer soluciones integrales a sus requerimientos y necesidades concretas. El INSEN ha desarrollado una serie de programas de capacitación, tanto para los técnicos y profesionales que laboran en el campo del envejecimiento, como para los mismos ancianos que toman parte en el desarrollo de sus programas. Estos últimos se han agrupado según el servicio que prestan en: económico-sociales, educativos y psicológicos. En 1992 el INSEN atendió a 347 512 personas de 60 años y más en albergues temporales, casas hogar para ancianos, clubes de la tercera edad, o bien ofreciendo servicios de salud comunitaria.8

A lo largo de los años y conforme ha crecido la demanda, el número de instituciones privadas no lucrativas que desarrollan actividades diversas dirigidas a la población senescente se ha incrementado; destacan las casas albergue y las que brindan atención médica en general, principalmente de consulta externa y apoyos para la hospitalización.

Modelos de atención

La atención a la salud de los ancianos es una preocupación de muchos países desarrollados desde los años setenta, entre otras cosas por el uso tan amplio que se hace de este servicio y la proporción del gasto en salud que significa. En Estados Unidos de América (EUA), 12.5% de la población consume un tercio del presupuesto destinado a la atención a la salud;9 en Dinamarca las personas mayores de 65 años consumen 25% de los servicios de medicina general; en Holanda 19.2% del presupuesto para salud se destina a la atención de 14.4% de la población de 65 años y más;10 y en general se estima que 10% de la población usa 30% de los servicios.

Esta problemática ha derivado en tres grandes líneas de investigación: a) la epidemiológica; b) el estudio de los patrones de utilización de los servicios por parte de este grupo de población y los factores que la determinan, y c) las alternativas para la mejor prestación de servicios médicos en particular y de atención a la salud en general.

La mayoría de los nuevos modelos de atención probados en Canadá, EUA y Nueva Zelanda estiman los beneficios medidos en términos de: a) mayor o más rápida recuperación, o bien menor pérdida de las actividades de la vida diaria;11 b) menor mortalidad,12 y c) menor riesgo de reingreso por la misma causa.13 No obstante, los resultados no son alentadores. Si bien casi todos los estudios revisados señalan que cuando los ancianos son atendidos por equipos o en unidades geriátricas, en el corto plazo hay una mayor recuperación o menor pérdida de capacidad para realizar las actividades de la vida diaria; a mediano y largo plazos no se percibe diferencia significativa.

Cuando el tema estudiado son los costos, es de recalcar que los autores se refieren a los directos. Esto es importante porque cuando se analizan los modelos de atención domiciliaria no se toman en cuenta los costos indirectos transferidos a la familia o comunidad. Diferentes estudios informan que: la atención integral es menos costosa que la tradicional, sin importar el tipo particular de modelo;14 los hospitales de día para rehabilitación son menos costosos que la atención en unidades tradicionales;15 la atención domiciliaria es menos costosa que en las unidades de atención;16 existe un uso 35% más eficiente de las camas de hospital cuando el anciano es atendido por equipos geriátricos en vez de por médicos individuales,17 y también se ha observado mayor satisfacción por parte de los pacientes cuando son atendidos por equipos geriátricos.18

Por otra parte, en Holanda se han probado también diferentes modelos enfocados en la disminución de los costos. Estos modelos incluyen: servicios de geriatría en hospitales generales y de especialidades, servicios médicos domiciliarios, de enfermería domiciliarios, servicios comunitarios, atención familiar y redes de apoyo.19 En general, la estrategia se ha alejado de las instituciones hospitalarias y se ha seguido una línea de desarrollo de servicios comunitarios y familiares.

Es importante hacer hincapié en la necesidad de realizar revisiones y comparaciones más detalladas que permitan tomar los aspectos positivos de las experiencias en otros países que, por sus características demográficas, han tenido que enfrentar los problemas de salud de los adultos mayores. Estos países han desarrollado múltiples formas y mecanismos de atención que deberán ser valorados y ajustados para enriquecer la atención a la salud de los adultos mayores en México.

A continuación revisamos los elementos generales de diferentes modalidades de financiamiento y prestación de los servicios de salud. En el caso de las organizaciones para el mantenimiento de la salud el prepago es directo o mediante terceros; realizan acciones preventivas cuando son costo-efectivas; existe discriminación por riesgos y, por lo tanto, por edad; no han logrado la contención de costos que se plantearon en su origen, a pesar de los incentivos existentes para ello, y cada vez es más discutible la calidad de la atención prestada, debido a la gran variación en las estructuras organizativas y los procesos de atención de esta institución.

En el caso del seguro privado tradicional existen incentivos con deducibles y coaseguro; frecuentemente la modalidad de pago es mediante reembolsos; no se realizan acciones preventivas; el costo del seguro aumenta con la edad y el riesgo, y se excluyen padecimientos anteriores a la contratación. Sin embargo, se ha observado una tendencia de acercamiento cada vez mayor de los seguros privados con las organizaciones para el mantenimiento de la salud. Esto se ha logrado mediante la incorporación, dentro de los contratos de seguro, de mecanismos para el control de costos y para el mejoramiento de la calidad de los servicios.

El seguro privado de atención prolongada es una modalidad nueva para personas con padecimientos crónicos en edad avanzada. Este es complementario al seguro para los adultos mayores (medicare); sin embargo, en ocasiones los ancianos tienen que alcanzar un empobrecimiento importante antes de poder hacer uso de sus beneficios.

El seguro público fue concebido para las personas de ingresos bajos o medios. En otros países existe el universal, para el que el asegurado aporta módicas cantidades de manera directa; además, existe una contribución del estado y/o las empresas que se complementa con los impuestos ciudadanos. En este caso es más común que se incluyan acciones preventivas y no existe discriminación por riesgo o edad.

Demandas futuras de atención a la salud

Se obtuvieron los porcentajes de derechohabiencia para los años 2000, 2005 y 2010 en las siguientes categorías: derechohabientes de alguna institución de seguridad social y población no derechohabiente.

Las instituciones estudiadas fueron: las que ofrecen atención médica privada, las de seguridad social (IMSS, ISSSTE y otras instituciones gubernamentales), y las instituciones de asistencia a población abierta (SSA e IMSS/Solidaridad); también se estudió a aquellos que no buscan asistencia médica.

Las causas de morbilidad estudiadas fueron únicamente las siete que codificó la ENSAII: diabetes mellitus, hipertensión arterial, asma, sordera-ceguera-parálisis, enfermedades del corazón, úlcera gástrica y otras enfermedades; estas últimas no se desglosaron por causa específica.

En relación con la composición poblacional, al comparar la población censal de 1990 con la proyección de CONAPO para el mismo año, se observó que hay una concordancia de 97%, ya que la población proyectada resultó ser mayor (83 488 312) que la censal (81 249 645); sin embargo, cuando se comparó solamente a la población de 60 años y más el resultado fue inverso, pues la población censal superó (4 988 158) a la proyectada (4 729 850). No obstante lo anterior, se consideró que las proyecciones de CONAPO eran adecuadas para hacer las estimaciones necesarias.

La proporción de personas de 60 años y más para la población censal de 1970, 1980 y 1990, así como de las proyecciones de CONAPO para los años 2000, 2005 y 2010, tiene una tendencia de crecimiento constante, aunque hay una mayor contribución de senectos jóvenes, es decir, de personas de 60 a 74 años (cuadro I).



Existe una diferencia proporcional entre la cantidad de mujeres (55%) y la de hombres (45%) dentro del grupo de ancianos; aunque es pequeña, esta diferencia se mantiene constante tanto en la población censal como en las proyecciones.

Derechohabiencia

Un aspecto relevante es que la población no derechohabiente representa 55% del total de población de 60 años y más; el 45% restante está distribuido entre el IMSS (33%), el ISSSTE (10%) y otras instituciones (2%).

Si la tendencia observada se mantiene, los grupos de 75 años y más tendrán una contribución mayor respecto a la que tuvieron en años anteriores. Hay que recordar que la atención de estos ancianos frágiles es en general de las más costosas.

Fuente usual de atencion médica (independiente de la derechohabiencia)

En cuanto a la fuente usual de atención, es posible observar que las proporciones de los grupos de edad entre los ancianos que usan servicios son similares a las observadas en la población derechohabiente; los grupos que más crecen son los de 75 años y más.

En cuanto a las instituciones de atención médica visitadas con mayor frecuencia, se observó que 37% de los ancianos buscan atención en instituciones privadas; 25% en el IMSS, y 17%, en la SSA. La asistencia a otras instituciones gubernamentales como IMSS/Solidaridad e ISSSTE representa en conjunto solamente 16.47%, y hay un pequeño porcentaje (4.19%) que no acude a alguna institución de salud (figura 3).


Morbilidad por siete causas

En el momento actual, las dos causas de morbilidad que tienen una contribución mayor para la población de 60 años y más son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. En el caso de los diabéticos, se observa un claro decremento a medida que aumenta la edad, lo que es de esperarse puesto que la sobrevivencia en los grupos de 75 años y más cuando existe este padecimiento es muy baja (figura 4).



La ceguera-sordera-parálisis, así como el asma y otros padecimientos crónico-degenerativos tienden a concentrarse en los grupos de 80 años y más es decir, estos padecimientos no matan, pero dejan un contingente importante de usuarios potenciales de los servicios de salud.

La proyección del crecimiento de la morbilidad muestra que la presencia en los grupos de edad de todos los padecimientos seleccionados será mayor. Por ejemplo, en el caso del asma se observa la tendencia a un crecimiento mayor en los grupos de 75 años y más; la atención de este tipo de problemas resulta de alto costo, dada la supervivencia de la población afectada por esta dolencia.

Entre la morbilidad nacional y la informada por la ENSA II, el panorama es diferente; las tres primeras causas de morbilidad en los 15 días previos a la encuesta fueron las enfermedades de vías respiratorias altas (27.3%), las musculoesqueléticas (14%) y las gastrointestinales (4.4%); la hipertensión arterial ocupa el quinto lugar con 4.1% de prevalencia, a diferencia de lo que sucede en la Encuesta de Enfermedades Crónico-Degenerativas (EECD), donde la prevalencia es de 26.6%. De forma similar, la diabetes ocupa el décimo lugar con una prevalencia de 2.2%, mientras que en la EECD tiene una prevalencia de 7.2%; ambos datos se consideran subestimados, ya que se trata de padecimientos crónicodegenerativos y no agudos, como se informó en la ENSA II.

Financiamiento y gasto en atención curativa

En México no es fácil estimar el presupuesto para la atención a la salud de la población senescente, por un lado debido a la diversidad de instituciones que atienden a este grupo, y por otro, porque en las publicaciones oficiales no viene especificado el gasto de atención médica que se destina para los ancianos en las diferentes organizaciones de salud. Por esta razón, se consideró conveniente dividir el gasto en dos categorías: a) el gasto destinado a la atención y los programas específicos para ancianos, y b) la estimación del gasto de la atención médica.

Financiamiento directo a la atención y programas dirigidos a los ancianos

Diversas instituciones brindan atención a la población anciana, pero solamente el INSEN es exclusivo, aun cuando no es específico para atención médica ni cuenta con atención médica de segundo nivel. De 1993 a 1995 el presupuesto de esta institución tuvo un incremento de 28 290 600 a 32 400 000 pesos corrientes, lo que significó un aumento de 14.5%, aun cuando en términos reales hubo una disminución de 3.93% al tomar en cuenta la inflación notificada por el Banco de México.20

Finalmente, la distribución del presupuesto del INSEN se orienta fundamentalmente a la asistencia de minusválidos, con un pequeño porcentaje orientado a la atención curativa, y no se especifica el presupuesto asignado a la atención preventiva. Es importante enfatizar que casi una tercera parte del presupuesto está destinada a gastos de administración, y solamente 5.5 % del total de su presupuesto lo dedica a consulta médica. Es de hacerse notar que solamente 1.5% proviene de fuentes propias y el resto, del gobierno federal.

En cuanto al financiamiento directo en las instituciones de seguridad social, cabe destacar que la ley del IMSS prevé de manera particular la protección del jubilado y del anciano (1.3 millones para 1993), así como de sus dependientes (1.2 millones para el mismo año). Esta institución brinda atención médica de primer a tercer nivel a asegurados y beneficiarios, además de otros servicios propios de la seguridad social mexicana (pensiones, capacitación laboral, asistencia social, etc.), pero tampoco se encontró en las publicaciones oficiales qué proporción de su gasto dirige a la población senescente.

El DIF, por su parte, informa que hasta 1992 la población de 60 años y más atendida era de 621 732. Para ello contaba en esa fecha con 37 casas hogar para ancianos desprotegidos, de las cuales cuatro están en el Distrito Federal y 33 en los demás estados. En dichas casas se proporciona atención integral con servicios de alojamiento, alimentación, vestido, atención médica, trabajo social, actividades culturales, recreativas, ocupacionales y psicológicas.

Gasto en atención médica de pacientes de la tercera edad

La estimación del gasto de atención médica a pacientes de la tercera edad se realizó mediante dos métodos: a) con base en una fórmula que incluye egresos, costo día/cama y días de estancia, y b) calculando el porcentaje del gasto de hospitalización y consulta a partir del número de egresos en pacientes de este grupo de edad.

El primero de ellos se basa en la estimación de los gastos de atención médica aplicando la siguiente formula:

Gasto de atención hospitalaria= egresos hospitalarios x costo día/cama x promedio días de estancia donde para la estimación del gasto en servicios hospitalarios de las personas de 65 años y más se contabilizaron los egresos hospitalarios del sector público del sistema de salud notificados en el Anuario Estadístico de la Secretaría de Salud para 1994 (288 602 egresos); la estimación del costo de la cama por día se obtuvo a partir del trabajo de Bronfman y colaboradores,21 en donde se informa un costo promedio que varía entre 500 a 1 000 pesos por día. En el mismo trabajo se notifica que el promedio de días de estancia de hospitalización es de 21.

De esta manera y a partir de los egresos, el costo de la atención hospitalaria para personas de 65 años y más en una estimación baja es de 3 030 321 000 pesos y en una alta de 6 060 642 000 pesos. Tomando en cuenta la inflación a precios actuales, las estimaciones (1996) resultarían de 4 929 968 628 y 9 859 937 257 pesos respectivamente.

De acuerdo con el segundo método de estimación, se gastó 4.9% del presupuesto del sector público en la atención hospitalaria para la población de más de 60 años, y 5.6% correspondió a la consulta externa general y especializada proporcionada a personas mayores de 60 años. Ello correspondió a un gasto total de 950 243 275.5 pesos (cuadro II ).



La comparación, de acuerdo con el método de estimación de lo que se gasta en atención médica para pacientes de la tercera edad en sector salud, revela que el porcentaje de gasto ejercido en mayores de 60 años representó un costo de 950 243 275.50 pesos, vs 3 030 321 000 pesos de la estimación baja por egresos hospitalarios. La diferencia es muy grande aun cuando se utilice esta última como base, ya que se toman en cuenta costos y estancias promedio, en vez de un porcentaje imposible de reconstruir, pues en la fuente original no se explica cómo se calcula.

Esto es importante por que refleja una falta de información verídica acerca de lo que se destina para la atención de los ancianos y, por lo tanto, parece no existir una base racional para la planeación y programación de este tipo de asistencia.

Discusión

En nuestro país, los adultos mayores se han convertido en una prioridad por la naturaleza de sus necesidades y demandas; constituyen un grupo de edad que usa actualmente atención curativa costosa y que no recibe en general servicios preventivos; que es atendido desde un enfoque parcial más que integral, y es seguramente una de las fuentes de costos más importantes en los servicios hospitalarios del país, tanto públicos como privados.

El breve ejercicio que hemos desarrollado nos sugiere un futuro poco promisorio, caracterizado por mayores demandas y menores recursos disponibles, aun en el contexto de la reforma de los servicios de salud. La experiencia de otros países como Chile ha mostrado que la población más desprotegida es la que queda fuera del camino de las reformas.23 Este es y será el futuro de los adultos mayores.

Al terminar este ejercicio resulta claro que es necesario desarrollar una agenda de investigación que permita generar información base para la planeación adecuada de las acciones, con el fin de responder a los retos que implica la atención de los adultos mayores. Los grandes temas que proponemos son los siguientes:

1. Necesidades de atención integral a la salud de los adultos mayores.
2. Demanda efectiva y potencial de este grupo poblacional.
3. Diseño y organización de los servicios de salud para la atención de los adultos mayores.
4. Costos de la atención a este grupo poblacional.
5. Financiamiento de la atención a la salud del anciano.
6. Calidad de la atención, en su acepción más amplia, incluyendo tanto aspectos técnicos como interpersonales.

Finalmente sólo resta esperar que este tipo de iniciativas que convocan investigadores de múltiples disciplinas reciban la atención que este importante grupo de población merece. Basta recordar que todos estamos en una carrera en la cual lo único seguro es la muerte, pero el tránsito hacia ella debe ser justo y honorable.

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