Salud Pública de México

Variación estacional de la mortalidad en la ciudad de Valencia, España.

Variación estacional de la mortalidad en la ciudad de Valencia, España.

AUTORES


Ferran Ballester-Díez, Lic. en Med., M. S. P. (1) Dolors Corella-Piquer, Lic en Farm., D. en M. (1) Santiago Pérez-Hoyos, Mat., D. en M., (1) Anna Hervás-Hernandorena, (1) Cayetano Merino-Egea, M. S. P. (1)


(1) Institut Valencia d'Estudis en Salut Pública (IVESP). Consellería de Sanitat i consum. generalistat Valenciana. Valencia, España.

RESUMEN

Estudiar la variación estacional de la mortalidad por todas las causas según grupo de edad y sexo, en la ciudad de Valencia, España, durante el periodo 1976-1990, y su relación con la temperatura. Material y métodos. Se hizo un estudio ecológico de series mensuales de mortalidad global y temperatura media. La variable principal de resultado fue la mortalidad por todas las causas. Se calcularon las tasas de mortalidad específicas por grupos de edad (0-4, 35-39, 50-64, 65-74 y >75) y sexo en la ciudad de Valencia, para cada mes, durante los 180 meses del periodo estudiado. Se obtuvieron las tasas promedio de mortalidad mensual y se calculó el porcentaje de variación. Asimismo, se utilizó el análisis gráfico para examinar la variación estacional de la mortalidad y para identificar la forma de la relación entre temperatura y mortalidad, ajustando la línea de regresión mediante el método Loess (suaviza- do móvil de regresión ponderado localmente). La asociación entre temperatura media y mortalidad se estimó mediante regresión lineal múltiple controlando por tendencia, estacionalidad y periodo. Resultados. Se observa un claro pa- trón estacional, con picos de mortalidad en los meses de invierno, y valores más bajos en los meses de verano y en los comienzos del otoño. El exceso de mortalidad para el mes de enero fue de 27.7% para el total de defunciones en mujeres, y de 19.5% en hombres; este exceso fue mayor en el grupo de 75 y más años. Gráficamente, la relación entre temperatura y mortalidad aparece en forma de V, con una menor mortalidad cuando la medida mensual de la temperatura media diaria es aproximadamente de 23 C. Con base en esta relación, se construyeron dos variables complementarias, denominadas frío y calor. Estas variables explican un mayor porcentaje de la variabilidad de la mortalidad por todas las causas (47.6% en hombres y 54.8% en mujeres) que el modelo con la temperatura como única variable. La asociación de las variables de temperatura con la mortalidad es mayor en los grupos de edad más avanzada y en las mujeres. Conclusiones. Se observa una marcada variación estacional en la mortalidad por todas las causas en ambos sexos, con picos en las tasas de mortalidad en enero, y un menor número de defunciones en septiembre. La variación estacional en la mortalidad se hace mayor a medida que aumenta la edad, lo que no se aprecia en el grupo de edad más joven. Por sexos, el patrón estacional es más marcado en las mujeres que en los hombres, de tal modo que se aprecia una asociación positiva de mayor magnitud entre la mortalidad y la variable frío en los hombres del grupo de edad más elevado, y con la variable calor en las mujeres de mayor edad.

ABSTRACT

To study the seasonal variation in mortality for all causes, grouped according to age and sex, within the city of Valencia during the period 1976- 1990 and its relationship with air temperature. Material and methods. This is an ecological study using monthly global mortality and mean atmospheric temperature statistics for the city of Valencia, Spain between 1976 and 1990. The principal variable has turned out to be mortality for all causes. Mortality rates have been determined for specific age groups (0-4, 35-49, 50-64, 65-74 and >75), as well as for both genders, within the city of Valencia for each of the 180-month period of investigation. Average monthly mortality data has been obtained and the percentage variation has been calculated. Graphical analysis has been used to examine the seasonal variation in mortality and in order to discern the nature of any relationship between atmospheric temperature and mortality. The regression line has been adjusted using the Loess method (smoothed regression motive, locally pondered). The association between mean temperature and mortality has calculated by means of multiple regression analysis controling for trend, seasonality and period effect. Results. A clear seasonal pattern emerges with mortality peaking during the Winter months and dipping during the Summer and early Autumn. The increase in mortality seen during the month of January came to 27.7% of the total mortality for females and 19.5% of the total mortality for males. By age groups, this increase was greater in the 75-plus age group. Graphically, the relationship between temperature and mortality has a V-shape appearance, with a lower mortality level when the mean daily temperature for the month in question is approximately 23 degrees Celsius. Based on this relationship, two complementary variables were constructed and denominated cold and heat. These variables explain the greater percentage variability in mortality for all causes (47.6% in males and 54.8% in females) in comparison with the model having temperature as its only variable. The association between temperature variables and mortality was greater in the older age groups ant in the females. Conclusions. A marked seasonal variation in mortality for all causes can be observed for both sexes, with peaks in the mortality rate during January and fewer mortalities during September. The seasonal variation in mortality grows in line with age and is undetectable in the youngest age group. By sex, the seasonal pattern is more marked for females than for males, with a noticeably more pronounced positive association between mortality and the cold variable in men of the older age-group, whereas, for women of the older age group, there is a greater association with the heat variable.

Introducción

La atmósfera es la parte del ambiente con la que el organismo humano está permanentemente en contacto. La relación de la meteorología, especialmente de la temperatura, con la salud, es conocida desde los comienzos de la historia, de tal modo que pasó a formar parte del cuerpo clásico de conocimientos de la medicina y la salud pública. De hecho, los cambios periódicos de los fenómenos meteorológicos son el elemento fundamental que determina el comportamiento estacional de muchas manifestaciones de la enfermedad. Los estudios sobre las variaciones estacionales de la mortalidad realizados, desde hace tiempo, en países industrializados con climas templados o fríos,1-3 se han visto complementados en los últimos años por nuevas investigaciones hechas en otros países con diferente clima, cultura o nivel de desarrollo.4,5

El aumento de la mortalidad en los meses fríos es un fenómeno bien conocido que ha sido examinado en muchos países. Las causas de muerte que presentan una mayor asociación con los cambios de temperatura son las enfermedades del aparato circulatorio y las respiratorias.6,7 Sin embargo, aunque este patrón estacional se manifiesta en todos los casos, la forma y magnitud de la relación entre mortalidad y temperatura depende de diversos factores, entre los que destacan las características de la población y la zona de estudio.8,9 Las primeras se derivan de la estructura sociodemográfica, cuya variable más importante es la edad, y de las condiciones de la vivienda. La población anciana es, sin duda, la que presenta un mayor riesgo, tanto frente a los efectos de las temperaturas bajas, como frente a las muy elevadas. Sin embargo, aunque el exceso de mortalidad estacional es más evidente en los grupos de mayor edad, ello no excluye que también se pueda producir en otros grupos de edad.10

No sólo el frío, sino también las temperaturas extremadamente altas, derivadas de los episodios conocidos como olas de calor, se han asociado con incrementos en la mortalidad, sobre todo por causas cardiovasculares, cerebrovasculares y respiratorias.10-15 Los resultados de trabajos realizados en Holanda por el grupo de Mackenbach y Knust,16,17 junto con otros anteriores,18,19 sugieren que la relación entre temperatura ambiental y mortalidad adopta una forma en V, pues las tasas de mortalidad son más bajas en días en que las temperaturas máximas se sitúan alrededor de 20-25 C, y aumentan progresivamente cuando el tiempo atmosférico se vuelve más cálido o más frío.

En el presente trabajo se pretende estudiar la variación estacional de la mortalidad por todas las causas según grupo de edad y sexo en la ciudad de Valencia, España, durante el periodo 1976-1990; asimismo busca identificar la forma funcional de la relación entre la temperatura y la mortalidad en esta población, así como estimar dicha relación considerando conjuntamente los efectos de la estacionalidad y de la temperatura sobre la mortalidad.

Material y Métodos

El número de defunciones mensuales por todas las causas (según edad y sexo) en la ciudad de Valencia, correspondiente al periodo comprendido entre el 1 de enero de 1976 y el 31 de diciembre de 1990, se obtuvo del Registro de Mortalidad de la Comunidad Valenciana. Los datos poblacionales se obtuvieron de la publicación de la Conselleria de Sanitat i Consum de la Generalitat Valenciana: Poblaciones por áreas de salud de la comunidad valenciana (1976-1990).20 Los grupos de edad considerados fueron los siguientes: menores de 5 años, de 35 a 49, de 50 a 64, de 65 a 74 y mayores de 75 años. Los valores mensuales de la temperatura media ( C) en la ciudad de Valencia fueron facilitados por el Instituto Nacional de Meteorología.

Se calcularon las tasas de mortalidad específicas por edad en los cinco grupos considerados, para cada mes, durante los 180 meses del periodo estudiado. Los valores mensuales de mortalidad se adecuaron de acuerdo con el equivalente de un mes de 30 días, sustrayendo 1/31 parte a los meses de 31 días y añadiendo 2/28 partes (o 1/29 en los meses bisiestos) a los meses de febrero.21 A continuación, se obtuvieron las tasas promedio de mortalidad mensual (15 años) para cada uno de los 12 meses del año y el total anual. Poste- riormente, tomando como basal el promedio anual de mortalidad, se calculó el porcentaje de variación de la tasa de mortalidad mensual respecto a aquél.

Mediante un estudio de tipo ecológico se analizaron las series temporales de mortalidad por todas las causas y temperatura media en la ciudad de Valencia de 1976 a 1990. Se utilizó el análisis gráfico para examinar la variación estacional de la mortalidad por grupo de edad y sexo sobre la tasa media anual correspondiente, así como para identificar la forma de la relación entre temperatura y mortalidad. En este último caso, tras obtener el diagrama de dispersión de las dos variables, se ajustó la línea de regresión mediante el método Loess (suavizado móvil de regresión ponderado localmente). Este método utiliza para el ajuste un método iterativo ponderado por mínimos cuadrados teniendo en cuenta una serie de datos prefijada en cada caso (ventana).22 La asociación entre temperatura media y mortalidad se estimó mediante regresión lineal múltiple. Las tasas mensuales de mortalidad (adap- tadas al equivalente de un mes de 30 días) por todas las causas se relacionaron con las variaciones mensuales de temperatura media. Se controló la tendencia, la estacionalidad y el efecto periodo de las series de mortalidad de cada uno de los dos sexos. Para el primero de los componentes de las series (tendencia) se utilizó una variable que, tomando como referencia el año 1976 (valor 1), aumentaba una unidad por cada año, tomando el valor 15 en el año 1990, último del estudio. Para el control de la estacionalidad se crearon variables indicador (dummys) correspondientes a cada uno de los 12 meses del año y se incluyeron en el modelo tomando el mes de enero como basal. El efecto periodo se controló por medio de la inclusión de variables indicador de año, tomando igualmente el año 1976 como referencia. Para la estimación del efecto de las variables de temperatura (frío y calor) se ajustó un modelo para cada grupo de edad y sexo, manteniendo en la ecuación aquellas variables de control con una p< 0.10. Tanto las representaciones gráficas como la regresión lineal múltiple se realizaron mediante el paquete estadístico SPSS v.6 para Windows.23

Resultados

La tasa de mortalidad mensual media para todo el periodo fue de 79.7 para los hombres y de 67.6 x 105 en el caso de las mujeres. Al examinar la serie de las tasas mensuales de mortalidad por todas las causas y ambos sexos en la ciudad de Valencia durante el periodo 1976-1990, se observó un claro patrón estacional con picos de mortalidad en los meses de invierno y valores más bajos en los meses de verano y los comienzos del otoño. Tanto en hombres como en mujeres, el mes de enero fue el que presentó las tasas más altas de mortalidad (promedio de las tasas mensuales de enero: 95.2 x 105 en hombres y 86.3 x 105 en mujeres), y el de septiembre las más bajas (promedio de las tasas mensuales de septiembre: 71.2 x 105 en los hombres y 54.9 x 105 en mujeres. El promedio mensual de la temperatura media para todo el periodo fue de 17.8 C. Los valores medios más altos de la temperatura media correspondieron al mes de agosto (25.1 C) y los más bajos al de enero (11.6 C).

En la figura 1 se representa, para hombres y mujeres respectivamente, el porcentaje de variación de la tasa de mortalidad calculada para cada mes en relación con la tasa media anual en distintos grupos de edad. El exceso de mortalidad para el mes de enero fue de 27.7% para el total de defunciones en mujeres, y de 19.5% en hombres. Por grupos de edad este exceso oscila en las mujeres entre 10.0% (grupo de 35 a 49 años) y 32.9% (grupo de 75 y más años), y en los hombres, entre 8.7% (50-64 años) y 29.0% (75 y más años). El mes que presentó la mortalidad más baja fue el de septiembre. La tasa de mortalidad fue 18.6% menor que la anual para el conjunto de mujeres, y 10.6% para los hombres. En el grupo de menores de 5 años no se observó el anterior patrón estacional en ninguno de los dos sexos. En los hombres de dicho grupo de edad los meses con mayor mortalidad fueron agosto (13.6% de exceso sobre la media anual por meses) y julio (12.0%). En las mujeres, los meses con mayor exceso de mortalidad fueron enero (17.8%) y febrero (17.0%).

Gráficamente la relación entre temperatura (T) y mortalidad aparece en forma de V, con una menor mortalidad tanto en los hombres como en las mujeres cuando la media mensual de la temperatura media diaria es aproximadamente de 23 C (figura 2). Como se puede apreciar en esta figura, la forma de V es mucho más evidente en las mujeres que en los hombres.

Con base en la relación encontrada, se construyeron dos variables complementarias, denominadas frío y calor, para medir el efecto de la temperatura, donde frío= 0 si T>23 C y 23-T en caso contrario, y calor= 0 si T< 23 C y T-23 en caso contrario.





A continuación se ajustó un modelo de regresión lineal tomando como variable dependiente las tasas de mortalidad mensual por todas las causas, y como variable independiente la temperatura media mensual en foma lineal. Este modelo explicaba 39.7% de la variabilidad de la mortalidad en los hombres (coeficiente de determinación ajustado= 0.397). En las mujeres, el porcentaje de variabilidad de la mortalidad explicado por el modelo fue de 42.7%. Si en lugar de considerar la variable de temperatura en su forma lineal, se ajusta un modelo considerando las dos variables complementarias de temperatura (frío y calor), se obtiene un mejor ajuste que con la alternativa anterior (47.6% de variabilidad explicada en hombres y 54.8% en mujeres). La contribución explicativa de la variación mensual se estimó mediante un modelo de regresión lineal múltiple, introduciendo los meses del año como variables indicador. Con este modelo el porcentaje de variabilidad de la mortalidad explicada es de 48% para los hombres y de 60% para mujeres. El cuadro I muestra los coeficientes correspondientes a cada mes. Por último, se con- sideraron conjuntamente las variables de control (tendencia, estacionalidad y efecto periodo) y las de temperatura (frío y calor) en las regresiones (cuadro II). Se observan incrementos significativos de la variabilidad total explicada de estos modelos respecto a los que incluyen únicamente las variables indicador de los meses del año. Las dos variables de temperatura presentan una asociación significativa en el caso de las mujeres. Sin embargo, en los hombres, tras ajustar por los componentes temporales de la serie, la variable calor no alcanza la significación estadística. Cuando se realiza el análisis con este último modelo (incluyendo las variables de control más las variables de temperatura frío y calor), por grupo de edad y sexo (cuadro III), se observa que los coeficientes de la variable frío muestra una asociación positiva significativa en todos los grupos de edad estudiados, excepto en las mujeres de 35 a 49 años. La variable calor únicamente mantiene una asociación positiva significativa con la mortalidad en los grupos de mujeres de 65 y más años.






Discusión

Se observa una marcada variación estacional en la mortalidad por todas las causas en ambos sexos, con picos en las tasas de mortalidad en invierno,

alrededor de los meses de enero, y un menor número de defunciones en los meses de septiembre. Este fenómeno ya ha sido descrito para el conjunto del país valenciano,24 pero no en detalle para la ciudad de Valencia. La variación estacional en la mortalidad se hace mayor a medida que aumenta la edad. Ello podría ser debido a la mala tolerancia ante las variaciones de temperatura que se tiene durante la vejez. Como sugieren Pan y colaboradores,25 una respuesta termorregulatoria reducida y una percepción térmica menos sensible en la vejez podrían disminuir los mecanismos de termorregulación frente a la exposición al calor o al frío y, de esta manera, facilitar el desarrollo de hipertermia o hipotermia que podrían, en consecuencia, agravar los efectos de los factores de riesgo y los mecanismos desencadenantes de enfermedades del aparato circulatorio y respiratorio. En el grupo de menores de 5 años no se aprecia un patrón estacional definido. Este hecho podría ser explicado, entre otras razones, por el relativamente pequeño impacto de los cambios de la temperatura sobre la mortalidad en dicho grupo de edad debido a las buenas condiciones de vida e higiene y a la adecuada atención sanitaria que recibe la población infantil en la ciudad de Valencia.

Por sexos, el patrón estacional es más marcado en las mujeres que en los hombres, de tal modo que se aprecia una asociación positiva de mayor magnitud entre la mortalidad y la variable frío en los hombres del grupo de edad más elevada y con la variable calor en las mujeres de mayor edad. Existen pocos estudios de mortalidad en el ámbito poblacional, en los cuales los datos hayan sido analizados por sexo. En un estudio realizado en Nueva Zelanda,21 se observa el patrón estacional de la mortalidad tanto en hombres como en mujeres, aunque el exceso de mortalidad invernal apareció más pronunciado en hombres. En otro estudio llevado a cabo en Israel5 los hallazgos fueron muy consistentes para hombres y mujeres. Respecto a los efectos de las altas temperaturas, una investigación centrada en el grupo de personas ancianas encuentra un mayor impacto del calor entre las mujeres. En principio, no hay razón biológica plausible que explique dichas diferencias aunque, en todo caso, es un punto sobre el que no existe unanimidad respecto a los resultados obtenidos.

En nuestro estudio, el punto de temperatura media mensual en el que la mortalidad alcanza su mínimo se sitúa alrededor de los 23 C. Este valor es similar al encontrado en estudios realizados en ciudades de latitud y clima parecidos a los de Valencia, como Atenas26 y Barcelona.27 En otras zonas, sin embargo, este mínimo se sitúa en valores de temperatura sensiblemente distintos. En un país subtropical como Taiwan,25 éste se encuentra cerca de los 26-29 C, y en Holanda,17 con un clima más frío y húmedo que en los países del Mediterráneo, alrededor de los 16.5 C. Se han argumentado dos hipótesis para explicar estas variaciones: por un lado, podrían reflejar diferencias en las condiciones de las viviendas (aislamiento, calefacción) o en los patrones de vida, pues los habitantes de los países cálidos pasan más tiempo al aire libre. Por otro lado, podría representar un signo de aclimatamiento a las variaciones de la temperatura.28

Una limitación propia de los estudios de mortalidad es que, al usar los datos del certificado de defunción se depende de la validez de la información incluida en él. Por un lado, hay que tener en cuenta los cambios en la práctica de la certificación, clasificación y codificación.29 La mortalidad global, objeto de nuestro estudio, no está sujeta a error en el diagnóstico por asignación de causa de muerte. Otra cuestión que puede representar un problema es el que vendría generado por la movilidad de la población, ya que algunas defunciones de personas residentes en Valencia pueden ocurrir fuera de la ciudad, al mismo tiempo que personas no residentes en la misma pueden fallecer en ella. Para evitar este posible sesgo, se excluyeron del estudio las defunciones de residentes ocurridas fuera de la ciudad y las defunciones de no residentes. Sin embargo, una dificultad derivada de la movilidad de la población, y que no ha sido corregida en nuestro estudio, se deriva del hecho de que la población real a riesgo puede ser diferente a lo largo del periodo de estudio, especialmente en las épocas de vacaciones.

Por último, quisiéramos remarcar que sería necesario llevar a cabo estudios más detallados, con unidades temporales más pequeñas (por ejemplo, el día), con análisis por causas específicas de muerte y que tengan en cuenta otros factores como contaminación atmosférica, epidemias de gripe, etcétera, que no han sido considerados en el presente trabajo por no disponer de ellos.

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