Salud Pública de México

Consumo de tabaco en la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social

Consumo de tabaco en la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social

AUTORES


Irma Hortencia Fernández-Gárate, M.C.P., M.S.P.,(1) Jorge Escobedo-de la Peña, M.C., M.S.P., M. en C.,(1) David Hernández-Tamayo, M.C.,(1) Hugo Tudón-Garcés, F.M.,(1) José Daniel Ramírez-Galindo, M.C.,(1) María Guadalupe Benítez-Martínez, M.C., M.S.P.,(1) Angel Zárate-Aguilar, M.C.,(1) Mario Madrazo-Navarro, M.C.(1)


(1) División de Epidemiología, Coordinación de Salud Comunitaria, Instituto Mexicano del Seguro Social.

RESUMEN

Objetivo. Conocer la prevalencia del tabaquismo en la población derechohabiente usuaria del Instituto Mexicano del Seguro Social. Material y métodos. En un estudio transversal se entrevistó a la población usuaria de las 36 delegaciones, mediante un cuestionario estructurado y autoaplicable sobre el consumo de tabaco, edad de inicio, cantidad de cigarros y suspensión del consumo. Resultados. Se estudiaron 45 117 sujetos, en proporción similar por género. La prevalencia de fumadores fue del 40% en hombres, del 17.6% en mujeres y mayor en los estados del norte que en el resto del país. Existe un efecto de edad en el consumo de tabaco y más de la mitad de los fumadores iniciaron el hábito en la adolescencia. Conclusiones. La prevalencia de tabaquismo que se encontró es elevada, aunque el promedio de cigarros consumidos no es alto. No obstante, el índice de abandono es bajo. Se requieren medidas de intervención en salud pública para disminuir esta adicción.

ABSTRACT

Objective. To determine the prevalence of tobacco consumption among the active insured population of the Mexican Social Security Institute. Material and methods. A cross-sectional study in which the active insured population from the 36 political delegations was interviewed by means of a structured and self-applicable questionnaire on tobacco consumption, age of initiation, amount of cigarettes consumed and suspension. Results. The sample consisted of 45 117 subjects, of which approximately half were men and half women. Smoking prevalence in men was 40% and in women, 17.6%. Prevalence was highest in the north of the country. There is an effect of age on tobacco consumption and more than half started smoking during adolescence. Conclusions. Smoking prevalence was found to be high, however, the average number of cigarettes is low. Suspension index is low. Public health measures are necessary to diminish this addiction.

Introducción

El tabaquismo es un problema de salud mundial que se ha reconocido como la mayor causa prevenible de morbilidad y mortalidad prematura en los países occidentales.1 Resulta alarmante la creciente aceptación que tiene entre los menores de edad y, sobre todo, entre las mujeres, principalmente en los países en vías de desarrollo. Se le ha asociado con la aceleración y agravamiento de padecimientos tales como la ateroesclerosis, lo cual incrementa el riesgo de padecer enfermedades de las arterias coronarias como angina inestable, infarto agudo del miocardio, o muerte súbita. También se le ha asociado con el incremento en las enfermedades cerebrovasculares, el aneurisma de la aorta, y con enfermedades oclusivas de las arterias periféricas. Esa asociación ha sido comprobada en múltiples estudios y queda corroborada por el hecho de que, al suspender el hábito de fumar, se normaliza la función cardiovascular. De igual forma se ha identificado su asociación con padecimientos neoplásicos en diferentes órganos.2

La exposición simultánea del tabaquismo con otros factores de riesgo o conductas, como son el uso de anticonceptivos, la ingesta de alcohol o de café, y la contaminación ambiental, entre otros, agrava la aparición de las enfermedades relacionadas con estos factores de riesgo.3 El consumo de tabaco se relaciona con una mayor proporción de productos de bajo peso al nacer, la muerte fetal in útero y abortos y, en la mujer, con la menopausia temprana y con la resequedad de la piel, entre otros problemas. 4

Durante la segunda mitad de este siglo, en los países desarrollados se ha observado una tendencia descendente en la prevalencia global de fumadores, a pesar del incremento del tabaquismo en las mujeres y en los jóvenes. Así, mientras que en 1965 el 42% de la población de los Estados Unidos de América fumaba, para 1993 la proporción descendió al 25%.1 No obstante, en los países en vías de desarrollo la proporción de individuos que consumen tabaco se ha incrementado progresivamente en los últimos años.5

En México se han realizado diversos estudios para conocer la prevalencia de consumo de tabaco. La Organización Panamericana de la Salud notificó que, en 1971, 45% de los hombres y 17% de las mujeres fumaban.6 En 1988 la proporción fue del 37% en hombres y del 17% en mujeres.7 Recientemente se documentó que
en la población de la Ciudad de México 53% de los hombres y 18% de las mujeres fumaban al momento de la entrevista.8 Estos trabajos dan una idea aproximada del problema del consumo de tabaco en México, aunque ciertamente son estudios parciales y limitados a poblaciones específicas.

En la última década la Secretaría de Salud llevó a cabo un par de encuestas sobre adicciones en todo el país: la primera en 1988 y la segunda en 1993. A partir de las mismas, se tiene una idea más general de la situación que guarda el tabaquismo en México. Para 1993 la prevalencia global de fumadores fue del 38% en hombres y del 14% en mujeres, con diferencias importantes por regiones.

Con el fin de conocer la prevalencia del tabaquismo en la población amparada por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que es la mayor institución de seguridad social en México y que cubre a cerca de la mitad de la población nacional, se llevó a cabo una encuesta en todo el país, dirigida a la población derechohabiente del IMSS.

Material y Métodos

Del 1 de noviembre de 1993 al 31 de agosto de 1994 se realizó un estudio transversal en la población derechohabiente del IMSS, usuaria de los servicios de atención médica. Se incluyeron derechohabientes de las 36 delegaciones del IMSS, que corresponden a los 32 estados del país (una delegación por estado, salvo el Distrito Federal formado por cuatro delegaciones y el estado de Veracruz por dos).

En cada delegación y de acuerdo con el número de derechohabientes, se distribuyó proporcionalmente un total de 50 000 cuestionarios estructurados y autoaplicables. En cada delegación, el coordinador de salud pública los distribuyó también de manera proporcional a todas las unidades médicas de los tres niveles de atención. En cada unidad el epidemiólogo, o el responsable designado, coordinó la distribución diaria de los cuestionarios hasta cumplir con la cuota establecida de la unidad, entre los usuarios de los servicios de los dos turnos de la consulta externa y de urgencias, mayores de 11 años de edad, de ambos sexos y que aceptaran participar en el estudio.

Debido a que la participación fue voluntaria, se utilizó la información disponible en cada cuestionario, de forma tal que si el sujeto no contestaba alguna de las preguntas del mismo, se usaba la información restante. En algunas ocasiones el entrevistado omitía consignar ciertos datos, por ejemplo la edad o el género. En consecuencia, en la sección de resultados sólo se incluyen los sujetos que proporcionaron la información correspondiente a cada una de las variables analizadas.

El formulario incluyó información sobre edad y sexo del sujeto. La primera pregunta sobre el consumo de tabaco fue: ¿Ha fumado alguna vez en su vida? A quienes contestaron afirmativamente se les preguntósi habían fumado más de 100 cigarrillos en toda su vida. A aquellos sujetos que habían fumado una cantidad menor de cigarrillos se les consideró como consumidores experimentales, mientras que se definió como fumador a aquel que había fumado más de 100 cigarrillos en toda su vida. Por último, se interrogó al sujeto sobre si fumaba al momento de la entrevista, con el fin de diferenciar a aquellos que habían suspendido el hábito (definidos como exfumadores), de los que continuaban consumiendo tabaco hasta el momento de la entrevista (fumadores activos). Tanto a los consumidores experimentales como a los fumadores, se les interrogó sobre la edad a la cual habían fumado su primer cigarrillo, con el fin de determinar la edad a la que se expone cada sujeto al tabaco, por primera vez en su vida. A los fumadores se les preguntó a qué edad fumaron cinco o más cigarrillos diarios, con el fin de tener una aproximación sobre la edad en la cual se inició el hábito del consumo de tabaco. Por otra parte, también se les preguntó a los fumadores el número promedio de cigarrillos consumidos en un día.

Para el análisis se obtuvieron frecuencias simples. La proporción de fumadores activos se estimó como el total de sujetos que fumaban al momento de la entrevista entre el total de la población estudiada, con el fin de calcular la prevalencia de consumo de tabaco. Por otra parte, se calcularon los intervalos de confianza al 95% (IC95%), asumiendo una distribución normal de la muestra, y también las prevalencias de exfumadores y de fumadores experimentales. Se obtuvieron prevalencias específicas por edad, sexo y delegación. Se calculó el índice de abandono del hábito de tabaco, que consiste en obtener la proporción de exfumadores sobre el total de aquellos sujetos que alguna vez en su vida han sido fumadores (p.e. exfumadores entre el total de exfumadores y fumadores activos).

Resultados

Se estudiaron 45 117 sujetos de las 36 delegaciones, de los cuales 49.9% eran hombres y 50.1% mujeres. Hubo una pérdida global de 4 883 cuestionarios (9.8%), la mayoría por información incompleta o porque no fueron devueltos. En el cuadro I se indica la prevalencia de consumidores experimentales, exfumadores y fumadores activos al momento de la entrevista; se muestra también la edad promedio del inicio del hábito del consumo de tabaco por delegación, al igual que el índice de abandono del mismo. La prevalencia global de fumadores activos fue del 28.6% (IC95% 28.2-29.0). Existen delegaciones donde más de las dos terceras partes de los derechohabientes fuman, como son las de Aguascalientes, Baja California Sur, Hidalgo o las del Distrito Federal. En las delegaciones del sur del país como Campeche, Chiapas, Oaxaca, Tabasco y Yucatán, la proporción de fumadores es baja y menor al promedio nacional. La edad de inicio del hábito tabáquico puede ser tan temprana como los 17 ó 18 años (Durango o Baja California Sur), o mas tardía, como los 22 ó 23 años (como sucede en promedio en los estados de Guerrero y Oaxaca). En algunas delegaciones el índice de abandono es realmente elevado, como se observa en Oaxaca (49.7%) o Sinaloa (47%), mientras que en otras es preocupantemente bajo, como ocurre en Durango (16.2%). Asimismo, en ese cuadro puede apreciarse la contribución porcentual por delegación al tamaño muestral.



En el cuadro II se muestra la prevalencia de consumidores experimentales, exfumadores y fumadores activos, según su distribución por edad en los hombres; en el cuadro III se muestra información similar para las mujeres. Cabe destacar que la prevalencia de fumadores activos es mayor en los hombres (40%) que en las mujeres (17.6%). A su vez, la proporción de exfumadores es también significativamente mayor entre los hombres (20.6%) que entre las mujeres (8.9%), lo cual está en relación directa a una mayor proporción de mujeres (57%) que de hombres (20.6%), que no habían consumido cigarrillo alguno en toda su vida.






Llama la atención la desigual distribución de fumadores por edad en hombres y en mujeres. En los primeros la prevalencia de fumadores se incrementa progresivamente desde el grupo de los adolescentes (12 a 19 años) hasta el adulto de 35 a 39 años. A partir de los 40 años la prevalencia empieza a disminuir, de forma tal que en el grupo de 70 a 79 años solamente 24% eran fumadores activos. En las mujeres la tendencia en la prevalencia de fumadores con relación a la edad es menos manifiesta: del 8.9% en las adolescentes asciende hasta el 23.6% en las mujeres de 35 a 39 años; entre los 40 y 64 años hay pocas variaciones y es a partir de los 65 años que se observa un descenso significativo. El 10% de los entrevistados (4 655) no consignaron la edad o el sexo, por lo que no fueron incluidos en este análisis.

Respecto a la edad promedio de inicio del tabaquismo, se encontró que, en el país, poco más de la mitad de los fumadores iniciaron el hábito en la adolescencia (antes de cumplir los 20 años de edad). Sin embargo, la proporción de fumadores que iniciaron en la adolescencia es mayor entre los hombres (55%) que entre las mujeres (38%).

En los cuadros IV y V se observa el grado de consumo de tabaco en los fumadores (fumadores activos y exfumadores) para hombres y mujeres respectivamente, según la edad. Se aprecia claramente unefecto de edad, es decir que cuando ésta aumenta, la proporción de los fumadores que tienen o tuvieron un consumo excesivo de tabaco (más de 20 cigarros al día) aumenta también. La proporción de fumadores que tienen o tuvieron un consumo excesivo de tabaco es manifiestamente mayor en los hombres (8.3%), en comparación con las mujeres (4.4%). De nueva cuenta 5% de los fumadores (556 hombres y 269 mujeres) noanotaron el número de cigarros consumidos, por lo que no aparecen en estos cuadros.




Discusión

La prevalencia global de fumadores activos en este estudio es elevada y mayor que la de 25.1% notificada por la Encuesta Nacional de Adicciones realizada en 1993.9 Empero, esta prevalencia no es homogénea y afecta principalmente a los estados del norte. El Distrito Federal muestra también una elevada prevalencia de fumadores activos, mayor que el promedio nacional, lo cual han observado previamente otros autores8 y refleja un incremento en comparación a la prevalencia observada en la Ciudad de México en 1971.6 A pesar de la dificultad que implica comparar las diferentesencuestas realizadas en México, se tiene la impresión de que la prevalencia de fumadores activos se ha mantenido constante, o bien ha mostrado un pequeño incremento, en las tres últimas décadas. Lo que sí puede asegurarse es que no se aprecia un patrón de descenso en el consumo de tabaco como el observado en los países desarrollados. Esta situación colocaría a México en el estadio II del modelo propuesto por López,5 en el cual la prevalencia continúa aumentando en un lapso de dos a tres décadas, hasta alcanzar un pico del 50 al 80%, con una proporción de exfumadores relativamente baja. En este estudio se encontró que la prevalencia global de exfumadores fue de 14.7%, siendo mayor en hombres (20.6%) que en mujeres (8.9%). Si bien esta prevalencia es baja, es más elevada que la que se observa en los estudios realizados en la Ciudad de México en 1971 y en 1988,6,7 aunque menor que la del 20.3% notificada en la Encuesta Nacional de Adicciones.9 Tal vez el índice de abandono sea un mejor indicador de la suspensión del tabaquismo. El índice de abandono que se encontró en este estudio es bajo, sobre todo si se compara con el observado en países desarrollados, donde supera el 50%.10

Existe un claro efecto de edad en el consumo de tabaco: por un lado, se observa que éste tiende a iniciarse a edades tempranas, y prácticamente dos terceras partes de los varones y una tercera parte de las mujeres adolescentes han tenido contacto con el tabaco. La tercera parte de los hombres adolescentes eran fumadores activos al momento de la entrevista. La prevalencia del consumo se incrementa con la edad, lo cual traduce tanto la falta de programas orientados a la disminución del consumo, como un efecto de cohorte, donde las cohortes más recientes pudieron haberse expuesto más intensamente a las campañas de mercadotecnia para promover el consumo de tabaco. Por otro lado, se observa que a partir de los 45 años en los hombres se manifiesta un descenso progresivo en la prevalencia del consumo en forma activa. Al menos dos posibles explicaciones podrían plantearse para este fenómeno: en primer lugar, podría suponerse que los efectos nocivos del tabaco son más evidentes para el adulto, quien, por lo tanto, abandona progresivamente el hábito. De hecho se observa que la proporción de exfumadores se incrementa progresivamente con la edad, por lo que la posibilidad deabandono del hábito en la edad adulta es viable. En segundo lugar y de manera alterna o simultánea, pudiera existir un sesgo de sobrevivencia a edades tardías. Dado el conocido efecto letal del tabaco,11 es probable que sobrevivan más los no fumadores, lo cual podría explicar el incremento en la prevalencia de no fumadores conforme aumenta la edad.

Más de la mitad de los fumadores iniciaron su hábito en la adolescencia: la edad promedio osciló entre los 17 y los 23 años. Indiscutiblemente este es el grupo de edad más vulnerable y hacia el cual las compañías tabacaleras orientan, sobre todo, la promoción del consumo de cigarrillos. En consecuencia, los programas de salud deberían dirigirse especialmente a este grupo poblacional. En México se han probado algunas estrategias de prevención del tabaquismo en adolescentes,12 pero no cabe duda que la clave estriba en ubicar y distinguir adecuadamente a aquellos jóvenes con un riesgo mayor de adquirir el hábito.13 Cabe resaltar que el consumo de tabaco en la población estudiada tiende a ser de leve a moderado. El 65% de los hombres fumadores y el 73% de las mujeres consumen de uno a cinco cigarrillos al día. El hecho de que el consumo excesivo se incremente progresivamente con la edad (llega a ser mayor del 20% por arriba de los 65 años en los hombres y del 15% en las mujeres), probablemente exprese la dificultad que tiene el fumador intenso para abandonar ese hábito.

Una de las limitaciones de este trabajo radica en la definición de fumador, ya que ésta se basa en interrogar al sujeto sobre su consumo. En este sentido se han propuesto diversas medidas bioquímicas, de las cuales la medición de cotinina en orina, plasma o saliva, parece ser la más válida,14 aunque su costo es muy elevado si se lleva a cabo en grandes muestras poblacionales. No obstante, el interrogatorio empleado es una forma bastante exacta de medir el tabaquismo, lo cual se ha corroborado al validarlo con marcadores bioquímicos en estudios epidemiológicos de gran magnitud semejantes a éste.15 La definición de fumadores también puede afectar la prevalencia estimada del hábito, y dificultar las comparaciones con otros estudios.16 En éste se utilizó la definición más amplia y de uso reciente, que incluye como fumadores activos aun a los que consumen tabaco de manera intermitente,17 lo cual se ha documentado como un factor de riesgo también para algunos padecimientos.16 En la Encuesta Nacional de Adicciones9 para que un sujeto fuese considerado como fumador, su consumo de tabaco debía ser diario durante los tres meses previos a la entrevista lo cual constituye una definición menos amplia que la utilizada en el presente trabajo. Es probable que, de alguna manera, esta definición de exposición diferenteexplique la mayor prevalencia observada en este estudio.

Otra limitación es garantizar que la muestra seleccionada represente a la población usuaria del Instituto. Cuando se compara la contribución porcentual de cada una de las delegaciones de la muestra con la distribución de la población usuaria, se observa una ligera sobrerrepresentación de las delegaciones de Puebla, Estado de México y las cuatro del Distrito Federal, a la vez que una subrepresentación de las delegaciones Chihuahua, Durango, Guanajuato, Sonora y Veracruz Sur. Por otra parte, habrá que considerar que aunque la búsqueda de participantes fue aleatoria, la participación finalmente fue voluntaria, lo cual también podría afectar la representatividad de la muestra. En favor de la validez externa del estudio se encuentra la similar contribución por sexo, de forma tal que el índice del rechazo a participar no fue diferencial por género. Dado el tamaño muestral alcanzado y la buena participación referida de la población, es muy probable que el sesgo de selección introducido afecte poco la validez de este estudio. La pérdida de información en los estudios epidemiológicos afecta básicamente la precisión del estudio y sólo incide sobre la validez cuando la pérdida es diferencial, relacionada con factores asociados al evento medido. Evidentemente la precisión no se afectó, como puede observarse en los estimadores y sus intervalos de confianza. En cuanto a la pérdida diferencial que pudiera afectar la validez, no hay argumento alguno que la apoye, aunque la imposibilidad de demostrar su ausencia es, sin duda alguna, una de las limitaciones del estudio.

Puede considerarse que la prevalencia de consumo de tabaco en la población usuaria de los servicios del IMSS es elevada, y señala un problema de salud pública vigente. Junto con otras adicciones, el tabaquismo debe considerarse como una prioridad de atención y prevención. La implantación de medidas dirigidas a disminuir el consumo de tabaco debe reforzarse, sobre todo en la población adolescente, donde se inicia el hábito con mayor frecuencia. Es necesario realizar estudios en México para conocer el efecto del consumo actual de tabaco en la salud poblacional, sobre todo en padecimientos específicos relacionados con este hábito. El monitoreo en la incidencia de estas enfermedades permitirá evaluar, en el mediano plazo, el efecto de las medidas de intervención necesarias que deberán instrumentarse en el país, en el corto plazo.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los doctores Celia Escandón Romero, Juan Manuel Hernández Ramos y MagdalenaLabrandero Iñigo, su colaboración en el diseño del estudio; y a los 36 Coordinadores Delegacionales de Salud Pública del IMSS, su participación en la recolección de la información. La responsabilidad de los resultados que aquí se presentan es exclusivamente de los autores.

Bibliografía

1. Giovino GA, Henningfield JE, Tomar SL, Escobedo LG, Slade J. Epidemiology of tobacco use and dependence. Epidemiol Rev 1995;17:48-65.
2. Peto R, López AD, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from tobacco in developed countries: Indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992;339:1268-1278.
3. Jarvis MJ. A profile of tobacco smoking. Addiction 1994;89:1371-1376.
4. Siegel PZ, Merritt RK, Kendrick JS, Mowery PD, Escobedo LG. Smoking among women of reproductive age: How are states progressing toward the United States’ year 2000 objective? Tobacco Control 1995;4:170-174.
5. López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarrette epidemic in developed countries. Tobacco Control 1994;3:242-247.
6. Puente-Silva FG. Tabaquismo en México. Bol Oficina Sanit Panam 1986; 101:234-243.
7. Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos de América. Tabaquismo y salud en las Américas. Atlanta, Georgia: Departamento de Salud y Servicios Sociales (DHHS) de los Estados Unidos de América, Servicio de Salud Pública, Centros para el Control de Enfermedades, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, Oficina de Tabaquismo y Salud, 1992; DHHS, publicación No. (CDC) 92-8420.
8. González-Villalpando C, Stern MP, Arredondo-Pérez B, Mitchell B, Valdez R, Haffner S. Consumo de tabaco en la Ciudad de México. Salud Publica Mex 1994;36:46-50.
9. Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Adicciones. Tabaco. México, D.F.: SSA, 1993.
10. Anda RF, Waller MN, Wooten KG, Mast EE, Escobedo LG, Sanderson LM, coord. Behavioral risk factor surveillance, 1988. MMWR 1990;39:1-13.
11. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years’ observation on male British doctors. Br Med J 1994;309:901-911.
12. Laniado-Laborín R, Molgaard CA, Elder JP. Efectividad de un programa de prevención de tabaquismo en escolares mexicanos. Salud Publica Mex 1993;35:403-408.
13. Pierce JP, Farkas AJ, Evans N, Gilpin E. An improved surveillance measure for adolescent smoking? Tobacco Control 1995;4:S47-S56.
14. Jarvis MJ, Tunstall-Pedoe H, Feyerabend C, Vesey C, Saloojee Y. Comparison of tests used to distinguish smokers from nonsmokers. Am J Public Health 1987;77:1435-1438.
15. Wagenknecht LE, Burke GL, Perkins LL, Haley NJ, Friedman GD. Missclassification of smoking status in the CARDIA study: A comparison of self-report with serum cotinine levels. Am J Public Health 1992;82:33-36.
16. Center for Disease Control. Cigarette smoking among adults -United States, 1992, and changes in the definition of current cigarette smoking. MMWR 1994;43:342-346.
17. Evans NJ, Gilpin E, Pierce JP, Burns DM, Borland R, Johnson M et al. Occasional smoking among adults: Evidence from the California Tobacco Survey. Tobacco Control 1992;1:169-175.

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.




Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 11 de abril de 2019. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento