Salud Pública de México

Escalas para evaluar la mortalidad de pacientes con trauma y síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

Escalas para evaluar la mortalidad de pacientes con trauma y síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

AUTORES

 
Patricia Hernández-Gutiérrez, M.C.,(1) Alejandro Grifé-Coromina, M.C.,(2)
Víctor A. de la Garza-Estrada, M.C.(3)

(1) Ex residente de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Hospital Guillermo Barroso C., Cruz Roja Mexicana.
(2) Director Médico, Hospital Guillermo Barroso C., Cruz Roja Mexicana.
(3) Jefe de la División de Medicina Interna, Hospital Angeles del Pedregal, México.

RESUMEN

Objetivo. Comparar las distintas escalas y calificaciones que se usan para evaluar la mortalidad de los pacientes con trauma y síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. Material y métodos. Se revisaron los expedientes de 80 pacientes, 70 varones y 10 mujeres, atendidos en el Hospital Guillermo Barroso C., de la Cruz Roja Mexicana de la Ciudad de México, que sufrieron trauma y desarrollaron síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto, en el periodo que va del I de enero de 1990 al 31 de diciembre de 1993. Se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: sexo; edad; mecanismo productor de la lesión; enfermedades asociadas (choque, politransfusiones, fractura de huesos largos, contusión pulmonar y sepsis); criterios diagnósticos del síndrome; fallas sistémicas; falla orgánica múltiple; índice de severidad de las lesiones; sistema de calificación para la evaluación de la salud crónica y la fisiología aguda, versión II; lapso del diagnóstico; duración de la intubación, y tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos. Resultados. Fallecieron 26 pacientes (32.5%), dos mujeres y 24 varones. Los mecanismos productores de lesión fueron: atropellamiento (31.3%), accidente automovilístico (27.5%), herida por proyectil de arma de fuego (15%), herida por instrumento punzocortante (13.7%), policontusión (7.5%) y caídas (5%). En todos los parámetros y escalas se encontró una relación altamente significativa con la mortalidad, excepto en la contusión pulmonar y en la falla gastrointestinal, en las que dicha relación fue dudosa; la duración de la intubación y el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos fueron parámetros en los que no se encontró ninguna relación con la mortalidad. Conclusiones. Los pacientes con trauma y que  desarrollaron síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto tuvieron una elevada posibilidad de fallecer si, además, presentaron datos clínicos de choque y consolidación en tres o más cuadrantes en la radiografía de tórax, entre otros factores.

ABSTRACT

Objective. To compare different scores and scales used to evaluate mortality in patients with trauma and adult respiratory distress syndrome (ARDS). Material and methods. The clinical charts of 80 adult patients, 70 men and 10 women, who were admitted during the period from January 1st, 1990, to December 31st, 1993, to the Hospital Guillermo Barroso C., Cruz Roja Mexicana in Mexico City with trauma and ARDS, were revised. The following data were evaluated: sex, age, injury-producing mechanisms, associated morbid conditions (shock, multiple blood transfusions, long bone fracture, pulmonary contusion and sepsis), ARDS diagnostic criteria, systemic failure, multiple organ failure, injury severity score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System, time elapsed to ARDS diagnosis, period of tracheal intubation and stay at the intensive care unit. Results. Of the 80 patients, 26 died (32.5%), 2 women and 24 men. Injury-producing mechanisms were: running over (31.3%), car accidents (27.5%), gunshot wounds (15%), stab wounds (13.7%) multiple contusions (7.5%) and falls (5%). A highly significant relationship was found between all scores and scales investigated and mortality. In pulmonary contusion and gastrointestinal failure correlation was doubtful; period of tracheal intubation and stay at the intensive care unit showed no correlation to mortality. Conclusions. Adult patients with trauma who develop ARDS showed high probability of death if additional clinical data of shock and consolidation in three or four quadrants of thorax X-rays are present, among other factors.

Introducción

El síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA) es una enfermedad grave de neurolómúltiple etiología.1 Pese a que inicialmente se describió en sujetos que habían sufrido heridas de guerra,2 se ha escrito más sobre otras causas que sobre las que tienen relación directa con el trauma.

En las grandes ciudades los accidentes son causa
frecuente de morbilidad y mortalidad,3 y si a ello agregamos la aparición de SIRPA, esta última se eleva todavía más.4

En los intentos por evaluar la mortalidad que acompaña a los pacientes con trauma que desarrollan SIRPA1,2,4-8 se han utilizado diversas escalas y calificaciones. El objetivo del presente estudio es comparar los distintos métodos que existen para evaluar dicha mortalidad.

Material y Métodos

Se revisaron los expedientes de 80 pacientes atendidos por trauma, en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Guillermo Barroso C. de la Cruz Roja de la Ciudad de México, del 1 de enero de 1990 al 31 de diciembre de 1993, y que desarrollaron SIRPA. Se incluyeron sujetos de ambos sexos, de 15 a 45 años de edad, que hubieran estado al menos 24 horas en la unidad de cuidados intensivos.

El diagnóstico se estableció con base en falla respiratoria con edema pulmonar de origen no cardiogénico, a partir de los siguientes criterios: hipoxemia, uso de presión positiva al final de la espiración (PPFE) durante el manejo mecánico de la ventilación y ausencia de datos de insuficiencia cardiaca primaria.1,2

Se valoraron los siguientes datos de los pacientes: sexo, edad, mecanismo productor de la lesión, parámetros diagnósticos de SIRPA, enfermedades asociadas con el mecanismo productor de la lesión, otras fallas sistémicas, Sistema de Calificación para la Evaluación de la Salud Crónica y la Fisiología Aguda, versión II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System-APACHE II), índice de severidad de las lesiones (ISL), duración de la intubación, lapso en que se estableció el diagnóstico de SIRPA y dura ción de la estancia en la unidad de cuidados intensivos hasta el alta del servicio por mejoría o defunción.

Se evaluó la radiografía AP de tórax, de la que se obtuvo el siguiente puntaje: sin consolidación en campos pulmonares, cero puntos; con consolidación alveolar en un cuadrante, un punto; en dos cuadrantes, dos puntos; en tres cuadrantes, tres puntos, y en los cuatro cuadrantes de los campos pulmonares, cuatro puntos. Se midió el índice de Kirby1 a partir de la relación entre la presión arterial de O2 (PaO2) y la fracción inspirada de O2 (FiO2), multiplicado por 100; este índice mide el grado de hipoxemia en el que un resultado mayor que 111 da un puntaje de cero; de 85 a 110, un punto; 71 a 85, dos puntos; 60 a 70, tres puntos, y menor que 59, cuatro puntos. Se tomó en cuenta el gradiente alveolo arterial, en el que cualquier cifra por arriba de 250 se considera diagnóstica de SIRPA; con este gradiente dividido entre la PaO2 se obtiene el índice respiratorio (IR),9 cuyas cifras dan el siguiente puntaje: 0.8 a 3.0, cero puntos; 3.1 a 5.0, un punto; 5.1 a 7.0, dos puntos; 7.1 a 9.5, tres puntos; mayor que 9.6, cuatro puntos. Por último, se recurrió a la PPFE con el siguiente puntaje: 0 a 5, cero puntos; 6 a 8, un punto; 9 a 11, dos puntos; 12 a 14, tres puntos; mayor que 15, cuatro puntos. La suma del puntaje de la radiografía de tórax, del índice de Kirby, del índice respiratorio y de la PPFE se dividió entre cuatro y se obtuvo la calificación final de estos parámetros diagnósticos. Para el análisis estadístico se tomó una calificación menor o igual que tres para los casos menos graves y mayor que tres para los más graves.

Se evaluaron las enfermedades asociadas1 con la lesión traumática y se les asignó un valor: tres para el choque, dos para la politransfusión, dos para la fractura de huesos largos, cinco para la sepsis y tres para la contusión pulmonar; la suma de estos trastornos se dividió entre tres con lo que se obtuvo un valor total para estas enfermedades asociadas. Para el análisis estadístico se eligió la calificación menor o igual que tres para los casos menos graves y mayor que tres para los más graves.

También se consideraron otras fallas sistémicas como la renal, la circulatoria secundaria, la neurológica, la hepática, la gastrointestinal y la hematológica, de acuerdo con criterios establecidos. Se hizo la suma de la presencia de estas fallas sistémicas acompañantes. 1 Para el análisis estadístico se consideró la cantidad menor a dos para los casos menos graves e igual o mayor que dos en los más graves. Además, ante dos o más fallas sistémicas se consideró la presencia o ausencia de falla orgánica múltiple como otro dato independiente.

Para asignar la calificación de APACHE II se utilizaron los criterios diagnósticos establecidos8 de edad, variables fisiológicas y antecedentes médicos crónicos, clasificándolos en los tres niveles conocidos: uno, con puntaje mayor o igual que 35; dos, entre 27 y 34 puntos, y tres, menor que 27 puntos, que indica de mayor a menor gravedad.

Para el ISL1 se consideraron cifras menores o iguales que 40 para los casos menos graves o mayores que 40 para los más graves. Para la duración de la intubación se agruparon en menor o igual que 10 o mayor que 10 días. Para el tiempo del diagnóstico se consideró menor o igual que cinco y mayor que cinco días. Y para el tiempo de estancia, menor o igual que 10 y mayor que 10 días.

Los datos se procesaron en el programa Epi-Info versión 6.02. Como método estadístico se utilizó la prueba de X2 y como medida de asociación se recurrió a la razón de momios (RM) con intervalo de confianza de 95% (IC) para las tablas de 2x2. Para considerar significancia estadística, se tomó un valor de p <0.05.

Resultados

En el periodo de estudio ingresaron 690 pacientes a la unidad de cuidados intensivos, 540 (87%) por trauma y 150 (22%) por otras causas. Del total, 199 (29%) fallecieron durante su estancia en la unidad; de éstos, 143 (72%) habían sufrido algún tipo de trauma y 56 (28%) murieron debido a otra causa médica. De los 540 pacientes que ingresaron por trauma, 80 (11%) presentaron SIRPA y comprenden nuestro universo de estudio. De ellos, 70 (87.5%) fueron del sexo masculino y 10 (12.5%) del femenino (cuadro I). La edad media de todo el grupo fue de 26.6 años, 25.5 para los varones y 23.6 para las mujeres, con un rango de 15 a 45 años. La diferencia por X2 fue de p= 0.19, no significativa. De los 70 varones, 46 sobrevivieron al evento y 24 fallecieron; de las 10 mujeres, ocho sobrevivieron y dos murieron (p= 0.48 por prueba exacta de Fisher). Del grupo de los 80 pacientes en total, 54 sobrevivieron y 26 fallecieron.

Como se observa también en el cuadro I, los mecanismos
productores de lesión fueron atropellamiento (31.3%), accidente automovilístico (27.5%), herida por proyectil de arma de fuego (15%), herida por instrumento punzocortante (13.7%), policontusión por agresiones directas, sin que hubiera habido ninguna otra lesión de las antes mencionadas (7.5%) y caída de diferentes alturas (5%). Con ninguno de estos mecanismos de lesión hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sobrevivencia o mortalidad por SIRPA. Tampoco la hubo al agrupar los mecanismos productores de lesión en heridas contusas (atropellamiento, accidente automovilístico, policontusión y caídas) y penetrantes (por proyectil de arma de fuego y por instrumento punzocortante) (p= 0.78 por X2).



En el cuadro II se describen los diversos parámetros estudiados en relación con la sobrevivencia o mortalidad por SIRPA. Como se observa, aquí sí se encontraron diferencias altamente significativas en cuanto a la mortalidad en la calificación de las enfermedades asociadas, de los criterios diagnósticos, del número de fallas totales, presencia de falla orgánica múltiple, APACHE II, ISL y tiempo del diagnóstico. No hubo diferencia significativa en el número de días en que estuvo intubado el paciente ni en el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos hasta su egreso por mejoría o defunción.




El análisis individual de cada uno de los datos estudiados, revela lo siguiente.

Criterios diagnósticos

En la radiografía de tórax, 11 pacientes presentaron consolidación en un cuadrante; 21 en dos; 21 en tres, y 27 en cuatro; al hacer la comparación entre los que tuvieron tres o cuatro puntos, 26 murieron y 22 no; de los 32 que tuvieron uno o dos puntos, ninguno murió (p< 0.0001 por X2). Cincuenta sujetos presentaron FiO2 con valores menores o iguales que 70, ninguno de ellos murió; mientras que de los 30 que obtuvieron cifras por arriba de 70, murieron 26 (p< 0.0001). Asimismo, 50 pacientes presentaron PaO2 con valores iguales o mayores que 50, y 30 por abajo de 50; de éstos murieron 21 (p< 0.0001). En relación con el índice de Kirby, 52 sujetos presentaron valores iguales o mayores que 70, y 28 por abajo de 70; de éstos murieron 26 (p< 0.0001). En cuanto al gradiente alveolo arterial, 35 sujetos presentaron cifras por abajo de 250, y ninguno de ellos murió; en tanto que de los 45 con gradiente igual o mayor que 250, fallecieron 26 (p< 0.0001). El índice respiratorio fue menor o igual a ocho en 55 pacientes y mayor que ocho en 25; de este último grupo, sólo uno sobrevivió (p< 0.0001). Veintisiete sujetos presentaron PPFE menor o igual que ocho, ninguno de ellos murió; en tanto que de los 53 que tuvieron cifras por arriba de ocho, fallecieron 26 (p< 0.0001).

Enfermedades asociadas

Cuarenta y cinco pacientes presentaron choque, de los cuales murieron 25; en tanto de los 35 que no lo tuvieron sólo uno falleció (p< 0.0001; RM= 0.02; IC= 0.00, 0.14). Treinta y nueve sujetos recibieron politransfusiones, de los cuales murieron 23; en tanto de los 41 que no las recibieron sólo fallecieron tres (p< 0.0001; RM= 0.05; IC= 0.01, 0.24). De 28 pacientes que desarrollaron sepsis, murieron 22; mientras de los 52 que no la presentaron sólo fallecieron cuatro (p< 0.0001; RM= 0.02; IC= 0.00, 0.10). De 27 individuos que presentaron contusión pulmonar, fallecieron 13; en tanto de los 53 que no la tuvieron, sobrevivieron 40 (p= 0.03; RM= 0.35; IC= 0.12, 1.05). Se encontraron datos de fractura de huesos largos en 32 sujetos, de los cuales fallecieron ocho; de los 48 que no las tuvieron, murieron 18 (p= 0.24; RM= 1.80; IC= 0.60, 5.52, no significativo). En ningún caso hubo embolismo graso.

Otras fallas sistémicas

Se presentó falla renal en 23 pacientes, de los cuales murieron 20; en tanto de los 57 que no la tuvieron, sólo fallecieron seis (p< 0.0001; RM= 0.02; IC= 0.00, 0.09). La falla circulatoria secundaria ocurrió en 22 sujetos, de los cuales murieron 21; mientras de los 58 en los que no se presentó, sólo fallecieron cinco (p< 0.0001; RM= 0.00; IC= 0.00, 0.05). Veinte pacientes presentaron falla neurológica, y todos murieron; en tanto de los 60 que no la tuvieron, sólo fallecieron seis (p< 0.0001; RM= 0.00; IC= 0.00, 0.04). La falla hepática se presentó en 29 enfermos (36%), de los cuales murieron 19; mientras de los 51 en los que no se desarrolló, sólo fallecieron siete (p< 0.0001; RM= 0.08; IC= 0.02, 0.29). En tres pacientes hubo falla gastrointestinal, todos fallecieron; en tanto de los 77 en los que no la hubo, fallecieron 23 (p= 0.03 por prueba exacta de Fisher; RM= 0.00; IC= 0.00, 1.06). La falla hematológica ocurrió en 16 sujetos, y de éstos, 13 murieron; de los 64 en los que no se presentó, sólo fallecieron 13 (p< 0.0001; RM= 0.06; IC= 0.01, 0.27). La falla orgánica múltiple ocurrió en 25 pacientes, y todos murieron; de los 55 restantes que no la presentaron, sólo uno murió (p< 0.0001; RM= 0.00; IC= 0.00, 0.01).

Indice de severidad de las lesiones

Cincuenta y siete pacientes obtuvieron una calificación menor o igual que 40, y de éstos, murieron seis; de 23 cuya calificación fue por arriba de 40, fallecieron 20 (p< 0.0001).

Duración de la intubación

En 46 sujetos la intubación duró 10 días o menos, y de éstos, fallecieron 12; de los 34 en los que duró más de 10 días, murieron 14 (p= 0.15). Lapso del diagnóstico En 55 individuos se hizo el diagnóstico de SIRPA en cinco días o menos, y de ellos murieron siete; de los 25 restantes a los que se diagnosticó después de cinco días, fallecieron 19 (p< 0.0001).

Tiempo de estancia

Treinta y seis pacientes permanecieron en la unidad de cuidados intensivos 10 días o menos, y de ellos 12 murieron; de los 44 que estuvieron más de 10 días, fallecieron 14 (p= 0.88).

APACHE II

De acuerdo con esta calificación 27 pacientes estuvieron en el nivel uno, 22 en el dos y 31 en el tres; por sexo, cuatro mujeres estuvieron en el nivel uno, una en el dos y cinco en el tres; mientras que de los varones, 23 estuvieron en el nivel uno, 21 en el dos y 26 en el tres (p= 0.41). Al correlacionar entre sobrevida y mortalidad con cada nivel se obtuvieron los siguientes resultados: a) nivel uno, ocho pacientes vivieron y 19 fallecieron; b) nivel dos, 17 vivieron y cinco murieron, y c) nivel tres, 29 vivieron y sólo dos murieron. Estas diferencias dieron un valor de p< 0.00000075 por X2, altamente significativo.

Por último, en los cuatro años de estudio hubo frecuencias muy similares de pacientes: 20 en 1990, 19 en 1991, 20 en 1992 y 21 en 1993. Al hacer la comparación entre los pacientes que fallecieron y los que sobrevivieron, se obtuvo una diferencia de p= 0.86 por X2, no significativa.

Discusión

Al comparar las distintas escalas y calificaciones para evaluar la gravedad de los pacientes con trauma y SIRPA, casi en todas ellas se encontraron valores altamente significativos relacionados con la mortalidad.

Se puede decir que todo paciente con trauma y
que desarrolla SIRPA tendrá una elevada posibilidad de fallecer si presenta alguna de las siguientes características: consolidación en tres o más cuadrantes en la radiografía de tórax; FiO2 menor a 70; PaO2 por debajo de 50; índice de Kirby menor a 70; gradiente alveolo arterial mayor o igual a 250; índice respiratorio mayor o igual a ocho; PPFE mayor a ocho. Asimismo, la posibilidad de muerte será mayor si el paciente presenta alguna de las siguientes enfermedades asociadas: choque; politransfusión; sepsis; falla renal; circulatoria, neurológica, hepática, hematológica, orgánica múltiple; ISL mayor a 40 o nivel uno de la calificación de APACHE II. No está muy claro que haya relación con la mortalidad en un paciente con trauma y SIRPA si presenta contusión pulmonar o falla gastrointestinal, ya que pese a haber encontrado valores de p significativos, la medida de asociación con mortalidad RM no lo fue. Y, por otra parte, dicha relación fue inexistente cuando se consideraron los siguientes parámetros: sexo, mecanismo productor de la lesión, fractura de huesos largos, duración del tiempo de intubación o estancia en la unidad de cuidados intensivos.

Estamos ciertos de que ninguno de estos parámetros,
escalas o calificaciones se presenta en forma única en un solo paciente. En la práctica no sucede así. Sin embargo, pareciera que no es necesario recurrir a escalas muy complicadas, como el APACHE II o el ISL, para poder emitir un pronóstico de mortalidad en todo individuo con trauma y SIRPA, si se tienen otros parámetros como una simple radiografía de tórax o los datos clínicos de choque. No obstante, de acuerdo con esta investigación, los parámetros y escalas que hemos utilizado correlacionan muy bien en cuanto a la predicción de mortalidad en pacientes con trauma y SIRPA, aunque ello queda un tanto en entredicho, ya que en este caso se trata de un estudio retrospectivo, es decir, hecho a partir de la revisión de expedientes. Haría falta un estudio prospectivo que validara estos datos.

Aun así, nadie antes había hecho esta asociación de escalas o parámetros con la evaluación de la mortalidad en pacientes con trauma y SIRPA. Consideramos que ésta es la principal aportación del presente estudio.

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