Salud Pública de México

La mortalidad por enfermedad diarreica en Mexico: ¿problema de acceso o de calidad de atención?

La mortalidad por enfermedad diarreica en Mexico: ¿problema de acceso o de calidad de atención?

AUTORES


Hortensia Reyes, M.C., M. en C.,(1) Patricia Tomé, M.C., M. en C.,(1) Gonzalo Gutiérrez, M.C., M.S.P.,(2) Leticia Rodríguez, Enf. Sanit.,(1) Maribel Orozco, M.C., M. en C.,(1) Héctor Guiscafré, M.C., M. en C.(1)

(1) Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI. Coordinación de Investigación Médica. Instituto Mexicano del Seguro Social, México.
(2) Consejo Nacional de Vacunación, Secretaría de Salud, México.

RESUMEN

Evaluar el proceso de atención y el acceso a servicios de salud en menores de cinco años fallecidos por enfermedad diarreica (ED), en cuatro estados de la República mexicana. Material y métodos. Se realizó un estudio transversal que incluyó defunciones ocurridas durante un año; mediante autopsia verbal se obtuvo información de características clínicas, atención durante la enfermedad y acceso a los servicios de salud; se realizó un análisis descriptivo y comparativo de acuerdo con el tamaño de la localidad. Resultados. De 553 defunciones, la mayoría ocurrió en niños sin derecho a seguridad social o residentes en localidades rurales; la muerte en el hogar, la edad menor a un año y la corta evolución de la enfermedad caracterizaron a más de la mitad de los casos. Se proporcionó terapia de hidratación oral por decisión de la madre a casi 75% de los niños; 20% recibió atención no médica, principalmente de curanderos. La atención médica fue otorgada en 60% de los casos; a una elevada proporción le fue indicado algún medicamento y no se le envió a hospital ni se recomendó regresar ante la presencia de signos de alarma; la indicación de hidratación oral fue mayor por médicos de servicios públicos y en localidades rurales; en éstas, el acceso geográfico y económico fue menor. Conclusiones. Si bien se confirmó el problema de acceso a los servicios de salud, se identificaron fallas importantes en la atención médica primaria. Se propone la creación de unidades docente-asistenciales como una estrategia para la reducción de la mortalidad por ED.

ABSTRACT

To evaluate the access to health services and the process of care provided to children under five years old who died from acute diarrhea (AD). Material and methods. In four states of Mexico, a cross-sectional study was carried out. Deaths from AD that ocurred in the lapse of one year were included. Information about clinical characteristics of the illness, process of care and access to the health facilities were obtained through verbal autopsy. Descriptive analysis and comparison of data between rural and urban communities were performed. Results. Five-hundred and fifty three deaths were analysed. Most of the children were not enrolled in a public care health system. The main children's characteristics were the following: residence in rural communities; age less than one year; died at home or had short illness duration. Geographic and economic access barriers were identified in rural areas. Oral rehydration salts were provided as a part of household treatment in about 75% of children. 20% of them received non-medical care, specially from traditional healers. Primary medical care was provided to 60% of cases; the drawbacks of the process were related to a high rate of medication prescription, lack or referral to hospital, and lack of recommendation for a new visit in presence of alarm signs. Public physicians and those from rural communities prescribed oral rehydration therapy in a greater proportion. Conclusions. The problem of access to health services in rural communities was confirmed. However, low quality of care provided by primary level physicians was found in both rural and urban areas. We propose the creation of clinical teaching centers to improve the quality of the process of medical care as a strategy to decrease mortality due to AD.

Introducción

 La enfermedad diarreica (ED) ha sido una de las  prioridades en los programas de salud en México a fin de disminuir la mortalidad en los menores de cinco años. Como resultado, en el lapso de 1990 a 1996 se observó una importante aceleración en la tendencia descendente de la mortalidad infantil y prescolar por este padecimiento y se logró una reducción de 69.4%.1 Dicha tendencia no fue homogénea y muestra dos eta­pas: la primera, que comprende hasta 1993 y en la que el descenso fue mayor (56% en relación con 1990), deri­vado principalmente de un incremento en el uso de la terapia de hidratación oral (THO), de la mejoría de las condiciones sanitarias y de la intensificación de ac­ciones para elevar la cobertura de vacunación antisa­rampionosa.2 En los años posteriores se observó una segunda etapa de descenso más lento, que probable­mente estuvo relacionada con el efecto de consolida­ción de las acciones mencionadas.

No obstante los avances logrados, el número de muertes por ED sigue siendo injustificadamente ele­vado; en 1995 esta enfermedad fue la cuarta causa de mortalidad infantil con una tasa de 127 por 100 000 nacidos vivos registrados, y la tercera en mortalidad prescolar (tasa de 15 por 100 000 niños de este grupo de edad). El problema fue más evidente en algunos estados del país con condiciones de pobreza extrema, como Chiapas y Oaxaca.3

Esas cifras sugieren la existencia de problemas adicionales que favorecen la persistencia de defun­ciones prevenibles y que es posible que estén relacio­nados con deficiencias en el proceso de atención de los niños que fallecen por ED. Sin embargo, la identifica­ción de este proceso es difícil, sobre todo en áreas ru­rales donde una elevada proporción de los niños muere en su hogar.4 El certificado de defunción, que brinda los datos básicos para la información estadística de la que se desprenden muchas de las políticas de salud, no incluye la información necesaria para poder hacer un análisis más amplio, y se ha demostrado que con mucha frecuencia existen errores en ese documento, lo cual impide una interpretación confiable.5,6

Una alternativa que ha resultado útil para evaluar el proceso de la atención es la autopsia verbal (AV), que por medio de una entrevista a los familiares de la persona fallecida permite obtener información acerca de la enfermedad terminal.7-8 Es por ello que el objeti­vo del presente trabajo fue analizar, por medio de la AV, las características de dicho proceso en muertes por ED en menores de cinco años en cuatro estados del país, prioritarios para los programas de salud debido a sus condiciones de rezago extremo,' con el fin de establecer un diagnóstico situacional y evaluar la necesidad de estrategias particulares para la prevención de muertes por ED en niños.

Material y Métodos

Se llevó a cabo un estudio transversal en los estados de Chiapas, Guerrero, Hidalgo y Oaxaca, durante 1994. Se revisaron los certificados de defunción de muertes ocurridas entre el 1 de septiembre de 1993 y el 30 de septiembre de 1994, concentrados en el Departamento de Estadística de la Unidad de Planeación perteneciente a la Secretaría de Salud (SSA) de cada estado. Se in­cluyeron defunciones de niños menores de cinco años ocurridas en ese periodo, con diagnóstico de muerte por enfermedad diarreica o deshidratación en el cer­tificado de defunción (causa básica o secundaria) y confirmada por AV. Debido al elevado número de de­funciones, para Oaxaca y Chiapas se calculó una mues­tra que permitiera una precisión de 0.05 con un nivel de confianza de 95%; se ponderó la muestra de acuer­do con la proporción de defunciones por jurisdicción sanitaria (región administrativa de la SSA) y la selec­ción se efectuó mediante un procedimiento aleatorio en cada jurisdicción. En los estados de Guerrero e Hi­dalgo se analizó el total de las defunciones ocurridas en el periodo de estudio.

Una enfermera coordinadora de cada estado se en­cargó de seleccionar los certificados trimestralmente. Con fines logísticos cada estado fue dividido en zonas geográficas, asignando a cada zona un encuestador;este personal estuvo constituido por enfermeras sani­tarias y trabajadores de salud comunitarios de la SSA previamente capacitados en la técnica de AV y en su mayoría residentes de la misma zona, lo que permitió la comunicación en lengua indígena cuando fue ne­cesario. A ellos se les entregó una copia de los certi­ficados de defunción seleccionados para su zona con la finalidad de localizar a la familia y efectuar la visita domiciliaria. En esa visita se realizó la AV a la madre o responsable del niño durante su última enfermedad, a fin de obtener las variables de estudio: edad y sexo del niño, sitio de la defunción, derechohabiencia a ins­tituciones de seguridad social, tamaño de la localidad de residencia y características del cuadro clínico; se registraron detalladamente el tipo y las características de la atención recibida en el hogar y por personal de salud no médico y médico relacionadas con indicación de medicamentos, hidratación oral, modificaciones en la alimentación y envío a algún hospital; asimismo, se interrogó sobre las condiciones de acceso a los servi­cios de salud.

Uno de los investigadores, revisó todas las AV, calificando como causa de muerte por enfermedad diarreica cuando, por medio de la entrevista, se iden­tificara un padecimiento caracterizado por más de tres evacuaciones en 24 horas, disminuidas de consisten­cia y diferentes al patrón normal de evacuaciones del niño, con alguna de las siguientes complicaciones: a) des­hidratación: por lo menos dos de los siguientes datos: inquieto o irritable, ojos hundidos o llanto sin lágri­mas, fontanela deprimida, sequedad de boca o saliva espesa, sed, respiración profunda y letargo; b) septice­mia: fiebre o hipotermia en menores de un mes con ataque al estado general, sin datos de deshidratación; c) complicación abdominal: distensión abdominal per­sistente (por más de 12 horas), que no cediera al hidra­tar al paciente o que no se asociara a deshidratación.

Para garantizar la calidad de la información, la coordinadora de cada estado realizó, junto con cada encuestador, 10% de las entrevistas y, en los casos de información dudosa, efectuó una nueva entrevista. Además, uno de los investigadores llevó a cabo la coor­dinación y la supervisión permanente en cada estado, garantizando así la uniformidad de los procedimien­tos. Con el fin de evitar sesgo de memoria y siguiendo las recomendaciones al respecto,10 todas las AV se efec­tuaron en los siguientes seis meses posteriores a la de­función.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo de las variables de estudio y la prueba Χ2 para la comparación de algunas variables de interés entre defunciones ocu­rridas en localidades rurales (menores de 2 500 habitantes) y urbanas y entre el proceso de atención otor­gado por médicos privados e institucionales.

Resultados

Se seleccionaron 808 defunciones que reunieron el cri­terio establecido, de las que se eliminaron 99 por la imposibilidad de localizar a las familias de los falle­cidos. De las 709 AV que se hicieron, en 156 (22%) no se confirmó enfermedad diarreica como causa de muerte, de tal manera que el análisis se realizó sobre 553 casos: 98 de Chiapas, 171 de Guerrero, 110 de Hi­dalgo y 174 de Oaxaca. Debido a la similitud de los resultados en los cuatro estados, los datos se agrupa­ron para su presentación.

Las características de las defunciones se muestran en el cuadro I, en el que se destaca lo siguiente: poco más de la mitad de los niños tenían menos de un año de edad; las dos terceras partes de las defunciones ocurrieron en el hogar; casi ningún niño era derecho-habiente de alguna institución y más de la mitad ha­bitaba localidades rurales. Más de 80% de los casos fueron atendidos por personal de salud, la mayoría por médicos. La evolución de la enfermedad fue menor a tres días en más de la mitad de los niños y los signos de alarma identificados con más frecuencia fueron: vómito, boca seca, sed y fiebre.

El manejo que se hizo del enfermo en el domicilio antes de solicitar alguna atención se caracterizó por una baja proporción de administración de antibióticos sin indicación médica (13.4%); 73.8% de los niños reci­bieron terapia de hidratación oral (THO) y, aunque a más de la mitad de los niños se les ofrecieron líquidos en mayor cantidad que la habitual, sólo una tercera parte recibieron sales de hidratación oral (SHO); a 15.5% de los niños que se alimentaban al seno mater­no éste les fue suspendido y a menos de 10% se les restringieron los alimentos o se les puso en ayuno. Al analizar el manejo en el hogar de 95 casos que no fue­ron atendidos por personal de salud destacó la eleva­da proporción de niños que recibieron THO (89.3%) y SHO (51.1%); los motivos que refirieron las madres para no haber solicitado atención fueron, principal­mente, la falta de dinero para llegar a un servicio de salud (34%), no considerarlo necesario (21.3%) y la le­janía de los servicios (14.9%).

En el cuadro II se muestra información acerca de la atención prestada por personal no médico, que fue otorgada en 121 casos (21.9%). Casi la mitad (47%) co­rrespondió a curanderos y 34.7% fueron promotores de salud; el 18% restante se distribuyó entre boticarios y enfermeras. Resalta que más de 60% de los niños atendidos por este  tipo de personal recibieron dos o más  consultas; a pesar de que la proporción de envíos a hospital fue muy baja, la indicación de hidratación oral fue frecuente y hubo pocas indicaciones de antibióti­cos y modificaciones en la alimentación, aunque casi la mitad de los casos recibieron algún medicamento.



En contraste, en 337 casos (60.9%) se proporcionó alguna atención médica, principalmente por parte de médicos privados. En el cuadro III se presentan las ca­racterísticas de la primera consulta y se comparan las indicaciones entre médicos privados e institucionales (pertenecientes en su mayoría a la SSA o al Instituto Mexicano del Seguro Social). Puede observarse que, en general, la atención otorgada por los médicos que tra­bajan en servicios públicos fue mejor, sobre todo en las indicaciones de SHO y el menor uso de antibióticos; los médicos privados se caracterizaron por indicar con mayor frecuencia el suero comercial y, además, por hacer mayores modificaciones en la alimentación que los médicos institucionales. Sin embargo, la indicación de medicamentos fue sumamente elevada en ambos grupos y no hubo diferencia con los médicos privados en las recomendaciones a las madres para la identi­ficación de signos de alarma; en ambos grupos de mé­dicos la frecuencia de envío a hospital fue baja. La mediana del tiempo tanscurrido entre el inicio de la en­fermedad y la primera atención por parte de personal de salud fue de 20 horas.


En el cuadro IV se presenta la información de ac­ceso según el tamaño de la localidad. Se observa que las defunciones en el hogar fueron más frecuentes en localidades rurales, sobre todo en niños sin derecho a seguridad social. Es evidente la dificultad que existe para poder tener acceso a los servicios de salud en las localidades menores de 500 habitantes, ya que es ne­cesaria más de una hora de transporte al servicio de salud más cercano en más de la mitad de los casos estu­diados; las barreras económicas, aunque en baja pro­porción, también se refirieron como motivos de no hospitalización.

El cuadro V proporciona datos acerca del proceso de atención médica y por personal no médico, anali­zado también de acuerdo con el número de habitantes de las localidades. No se encontró diferencia en la pro­porción de casos que recibieron atención por personal de salud no médico, que se esperaría mayor en las comunidades más pequeñas. En contraste, destaca la mayor proporción de utilización de servicios de salud a expensas de atención médica, que se incrementó en las localidades urbanas: 53.8% de los casos en comu­nidades menores de 2 500 habitantes vs 72.5% en co­munidades mayores, Es interesante observar que la indicación de medicamentos, incluyendo antibióticos y sueros comerciales, fue similar entre los médicos, independientemente del tamaño de la localidad, así como también la frecuencia de recomendaciones a la madre para regresar a consulta ante la presencia de signos de alarma, que fue en menos de la mitad de las consultas. Llama la atención que la única diferencia se observó en la frecuencia de la prescripción de SHO tan­to por personal no médico como por los médicos, la cual fue mayor en consultas otorgadas en las locali­dades más pequeñas.


Discusión

La mortalidad por ED en niños ha sido motivo de nu­merosos estudios en todo el mundo, lo que refleja la necesidad de contar con mejor información para sustentar científicamente los programas de atención rela­cionados con este problema de salud. Los resultados de este trabajo permiten un acercamiento a las condi­ciones que se presentaron durante la enfermedad que llevó a la muerte a niños con ED, así corno a las con­ductas de los responsables de la atención de estos niños, en regiones de México donde persiste una elevada mortalidad por este padecimiento.


En primer lugar, es notoria la baja proporción de defunciones que se presentaron en niños pequeños, lo que contrasta con las cifras nacionales de mortalidad para 1995 en las que más de 80% de las defunciones en menores de cinco años corresponde a niños de menos de un año de edad.3 Estos datos sugieren que hay sub-registro de muerte en niños de pocos meses de edad. El subregistro ya ha sido documentado por informes derivados de estimaciones indirectas11 y se ha conside­rado que la subestimación de la mortalidad infantil en algunos estados como Chiapas y Oaxaca puede ser superior a 50% y que en el estado de Guerrero llega a 80%; recientemente, este grupo de trabajo ha encon­trado un subregistro de 69% en localidades rurales de Guerrero, principalmente debido a ED e infecciones respiratorias agudas.12

En este estudio, el análisis del proceso de aten­ción que se brindó en el hogar muestra que, en general, fue apropiado. Asimismo, la solicitud temprana de atención médica en la mayor parte de los casos pudiera ser consecuencia de la. identificación de signos de alar­ma o datos de deshidratación; en un trabajo previo rea­lizado en localidades con buen acceso a servicios de salud se encontró que las madres de niños con ED no identificaron signos de alarma para decidirse a soli­citar la atención.13 Es probable que los resultados de este estudio reflejen el impacto de las estrategias de ca­pacitación a la población, que se han efectuado con mayor énfasis en zonas de alto riesgo como las que estuvieron representadas en esta muestra. Es necesa­rio reconocer, sin embargo, que la frecuencia de uso de SHO por 1nscratiVa. de las madres fue insatisfacto­ria y que esa situación parece no ser exclusiva de los casos que fallecen, como lo demostraron los resulta­dos de la Encuesta sobre el Manejo Efectivo de Casos de Diarrea en el Hogar (EMECADI 1993) en una mues­tra representativa para todo el dais, donde la tasa de uso de SHO fue similar a la encontrada en este es­tudio.14 Por otro lado, es preocupante que casi uno de cada cinco niños haya fallecido sin haber recibido aten­ción del personal de sauld y, aunque los principales motivos estuvieron relacionados con la falta de ac­ceso geográfico o económico, se encontraron 20 casos de niños que fallecieron sin que se solicitara atención médica debido a que la madre no lo consideró necesa­rio. Estos hallazgos muestran que aún es necesario con­solidar la educación dirigida a las madres, con un enfoque amplio que aborde el papel de la familia como responsable de la provisión de salud en el hogar.

Un aspecto particularmente relevante lo constituye la información relacionada con la atención recibida por el personal de salud. La solicitud de atención no me­dica en tino de cada cuatro niños refleja la importan­cia de este personal de salud en las comunidades estudiadas, sobre todo el papel del curandero quien atendió en casi la mitad de las ocasiones; al contrario de lo esperado, los boticarios tuvieron poca partici­pación en la atención, lo que coincide con lo notificado en un estudio efectuado en una muestra de población urbana en la Ciudad de México.15 Los errores identi­ficados en este personal, principalmente en la preven­ción o tratamiento de deshidratación, evidencian la necesidad de insistir en su incorporación a los progra­mas de capacitación.

La comparación de la atención otorgada entre mé­dicos institucionales y privados, permite identificar información interesante que merece un comentario. Destaca la diferencia en la prescripción de hidratación oral, con una marcada preferencia de los médicos pri­vados por indicar el consumo de sueros comerciales, en contraste con la elevada proporción de indicación de SHO por parte de los médicos que trabajan en insti­tuciones de salud. Por otro lado, se considera alarmante la baja frecuencia de envíos al hospital y de consultas en las que se dieron indicaciones para regresar en caso de signos de alarma. A pesar de que el análisis presen­tado corresponde a la primera consulta, las fallas en el proceso de atención médica en primer nivel se ma­nifiestan por la menor cantidad de defunciones hospi­talarias en niños con cuadros de corta evolución, en quienes no se identificó la necesidad de atención es­pecializada, ya sea por gravedad en el momento de la consulta o por el riesgo de complicación.

La falta de acceso a los servicios médicos es un problema que puede influir considerablemente en la persistencia de niveles de mortalidad elevados, de tal manera que se seleccionaron algunos indicadores que permitieran explorar más a fondo este aspecto, y se analizaron de acuerdo con la ruralidad de las loca­lidades. La elevada proporción de defunciones ocu­rridas en el hogar es un indicador que no ha logrado modificarse a pesar de la reducción absoluta de las muertes en niños en los últimos años, aun en sitios con acceso adecuado a los servicios de salud.2 En los esta­dos estudiados, los impedimentos geográficos para tener acceso a la atención médica y el no tener derecho a los servicios de las instituciones de seguridad social fueron, efectivamente, mayores en localidades rurales, lo que destaca la necesidad de capacitar aún más al personal de salud comunitario de esas áreas para lo­grar un adecuado manejo de la ED. Sin embargo, cabe hacer notar que más de la mitad de los niños que fa­llecieron aun en comunidades muy pequeñas reci­bieron atención médica durante su enfermedad y pocos casos fueron referidos a un hospital, lo que posible­mente favoreció las defunciones en el domicilio; en esos casos se identifica el problema de falta de continuidad en la atención, derivada de deficiencia en los servicios. El hecho de que el principal motivo de que el enfermo no haya sido hospitalizado fuera la falta de indicación del médico y no las barreras geográficas o los impedi­mentos económicos, sustenta esa afirmación.

Por otro lado, si bien en las localidades urbanas hubo más casos de solicitud de atención médica, los errores en el proceso de atención se presentaron inde­pendientemente del tamaño de la localidad. Además, en los médicos de las áreas urbanas la prescripción de SHO fue significativamente más baja, lo que probable­mente se deba a la influencia de otros factores como la presencia de la propaganda de los laboratorios priva­dos que favorece la indicación de sueros comerciales, tal como se ha establecido en estudios previos.16,17

En conclusión, el análisis de este trabajo muestra que, si bien persiste el problema de acceso a los servi­cios de salud, también existen fallas importantes en los mismos, de manera especialmente grave en lo que corresponde a los médicos de atención primaria. Es preocupante observar que en regiones como las estu­diadas, a pesar de las barreras económicas, geográficas y culturales que crean condiciones particularmente difíciles, la población solicita atención, pero muchas veces el tratamiento indicado por los médicos no es el apropiado; sin duda, este aspecto es relevante, ya que se ha demostrado que los errores en el proceso de la atención médica son un factor determinante para el mal pronóstico y el elevado número de muertes in­fantiles por ED.18

Los aciertos en los programas nacionales que han resultado en la disminución de la mortalidad en los últimos años son incuestionables; el impacto en la po­blación se refleja en una mejor información de la ED, un aumento del uso de la THO en el hogar y mayor oportunidad en la solicitud de atención; a la fecha se ha superado la meta propuesta al inicio de la presente década para la reducción de la mortalidad por ED en niños hacia el año 2000. La experiencia que se ha ob­tenido a partir del programa nacional para el control de estos padecimientos ha permitido desarrollar otras estrategias para la atención del niño, con lo que se pre­tende alcanzar una reducción de 85% para el fin del siglo.1 No obstante, se considera que para lograr esos resultados es necesario tener un nuevo abordaje del problema; es indiscutible que deberán continuarse las acciones implantadas, pero tendrán que establecerse de manera prioritaria nuevas acciones para mejorar la calidad de la atención médica, ya que las deficien­cias en este aspecto han persistido. La capacitación a gran escala que se ha llevado a cabo hasta ahora no ha bastado para corregir los errores médicos que in­ciden en el elevado número de muertes infantiles que pueden prevenirse. El Programa de Atención a la Sa­lud del Niño, en el cual se aborda de manera integral el cuidado del menor de cinco años, propone la creación de unidades docente-asistenciales que brinden una atención de excelencia a niños con ED y se capacite simultáneamente a los médicos dentro del mismo ser­vicio; es recomendable el análisis de las muertes evi­tables, con información obtenida por medio de la realización rutinaria de AV en defunciones de casos de las propias unidades. Esos centros también son los sitios ideales para enseñar a las madres de familia el manejo adecuado del niño con ED en el hogar y parasolicitar la atención con oportunidad. Es necesario que en esas unidades se incorpore permanentemente la capacitación a los médicos privados como una prioridad, así como a los estudiantes de medicina durante su aprendizaje clínico de pregrado. El tratamiento adecuado de los niños con ED, ciertamente será uno de los elementos fundamentales para reducir las cifras de mortalidad por ese padecimiento.

Agradecimientos

Este trabajo se realizó con el apoyo financiero del Pro­grama Solidaridad SSA, mediante acuerdo de co­laboración con el Banco Mundial. Se agradece la participación del personal de la SSA en los estados de Chiapas, Guerrero, Hidalgo y Oaxaca en los aspectos logísticos del trabajo de campo.

Bibliografía

1. Consejo Nacional de Vacunación. Programa de Atención a la Salud del Niño. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1997.
2. Consejo Nacional para el Control de las Enfermedades Diarreicas (CONACED). Programa Nacional de Control de las Enfermedades Diarreicas 1993-1994. México, D.F.: Sistema Nacional de Salud, 1993.
3. Dirección General de Estadística e Informática. Subsecretaría de Planeación. Mortalidad 1995. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1995.
4. Villa S, Guiscafré H, Martínez H, Urbán JC, Reyes S, Lezana MA et al. Muertes en el hogar en niños con diarrea o infección respiratoria aguda después de haber recibido atención médica. Bol Med Hosp Infant Mex 1994;51:233-242.
5. Anónimo. The quality of cause-of-death statistics. Editorial. Am J Public Health 1987;77:137-139.
6. Crevena-Horney P, Real-Mata T. Integridad de las fuentes de defunción y problemas de la transcripción de la información en ocho estados de la República Mexicana. Salud Publica Mex 1989;31:591-600.
7. Martínez H, Reyes H, Tomé P, Guiscafré H, Gutiérrez G. La autopsia verbal: una herramienta para el estudio de la mortalidad en niños. Bol Med Hosp Infant Mex 1993;50:57-63.
8. Reyes H, Tomé P, Guiscafré H, Romero G, Portillo E, Rodríguez R et al. Autopsia verbal en niños con infección respiratoria y diarrea aguda. Análisis del proceso enfermedad-atención-muerte. Bol Med Hosp Infant Mex 1993;50:7-16.
9. Lozano R. El peso de la enfermedad en México: avances y desafíos. En: Frenk J, ed. Observatorio de la salud. Necesidades, servicios, políticas. México, D.F.: Fundación Mexicana para la Salud, 1997:23-61.
10. Gray R. Verbal autopsy: Using interviews to determine causes of death in children. Baltimore: Institute for International Programs, The Johns Hopkins University, Occasional Paper Series, No. 14, 1991.
11. Gómez-De León J, Partida V. Niveles de mortalidad infantil y fecundidad en México, por entidad federativa, 1990. Rev Med Soc 1994;2: 97-135.
12. Tomé P, Reyes H, Piña C, Rodríguez L, Gutiérrez G. Características asociadas al subregistro de muerte en niños del estado de Guerrero, México. Salud Publica Mex 1997;39:523-529.
13. Pérez-Cuevas R, Guiscafré H, Romero G, Rodríguez L, Gutiérrez G. Mothers' health-seeking behaviour in acute diarrhoea in Tlaxcala, Mexico. J Diarrhoeal Dis Res 1996;14:260-268.
14. Dirección General de Epidemiología. Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo. Encuesta sobre el Manejo Efectivo de Casos de Diarrea en el Hogar 1993. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1994.
15. Calva JJ, Cerón E, Bojalil R, Holbrook A. Uso de antibióticos en una comunidad de la Ciudad de México. II. Encuesta de compras en farmacias. Bol Med Hosp Infant Mex 1993;50:145-150.
16. Soumerai SB. Factors influencing prescribing. Aust J Hosp Pharm 1988;3:9-15.
17. Pérez-Cuevas R, Muñoz O, Guiscafré H, Reyes H, Tomé P, Gutiérrez G. Patrones de prescripción terapéutica en diarrea e infecciones respiratorias agudas en dos instituciones de salud. IV. Características de la prescripción médica. Gac Med Mex 1992;128:531-541.
18. Tomé P, Reyes H, Rodríguez L, Guiscafré H, Gutiérrez G. Muerte por diarrea aguda en niños: un estudio de factores pronósticos. Salud Publica Mex 1996;38:227-235.

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.




Salud Pública de México es una publicación periódica electrónica, bimestral, publicada por el Instituto Nacional de Salud Pública (con domicilio en Avenida Universidad núm. 655, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329-3000, página web, www.insp.mx), con ISSN: 1606-7916 y Reserva de Derechos al Uso Exclusivo con número: 04-2012-071614550600-203, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Editor responsable: Carlos Oropeza Abúndez. Responsable de la versión electrónica: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones, Avenida Universidad núm. 655, planta baja, col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos, C.P. 62100, teléfono 329 3000. Fecha de última modificación: 7 de junio de 2018. D.R. © por el sitio: Instituto Nacional de Salud Pública.

Gestionando el conocimiento