Salud Pública de México

Abastecimiento de medicamentos en unidades de primer nivel de atencin de la Secretara de Salud de Mxico

Abastecimiento de medicamentos en unidades de primer nivel de atencin de la Secretara de Salud de Mxico


Autores

Octavio Gmez-Dants, M.C., M.S.P.,(1) Francisco Garrido-Latorre, M.C., M. en C.,(1) Laura Leticia Tirado-Gmez, M.C., M. en C.,(2) Dolores Ramrez, M.C., M., M. en C.,,(2) Claudia Macas, M.C., M. en C.(2)

(1) Direccin General de Evaluacin del Desempeo, Secretara de Salud, Mxico.
(2) Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico.

Resumen

Objetivo. Conocer el nivel de disponibilidad de algunos medicamentos esenciales (ME) en las unidades de primer nivel de atencin de la Secretara de Salud de Mxico (SSA), a partir de una investigacin realizada en 1996-1997. Material y mtodos. Del universo de jurisdicciones sanitarias de los 18 estados participantes en el Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC) se construy una muestra de manera aleatoria. Todas las unidades de primer nivel de atencin ubicadas en las jurisdicciones seleccionadas fueron evaluadas mediante una inspeccin que utiliz una gua que contena una lista de 36 ME. En una primera fase del anlisis se calcularon el nmero absoluto y la proporcin de unidades que no contaban con un solo ejemplar de alguno de los ME de la lista. En las unidades con disponibilidad de medicamentos se calcul la mediana de la distribucin. En una segunda fase se realiz la sumatoria por separado de los 36 medicamentos y de los 10 insumos, y se obtuvieron las medias diferenciadas por tipo de centro de salud y por estado. El estadstico utilizado para la comparacin de las medias fue la prueba de Scheff mediante el anlisis de varianza de una va. Posteriormente se agruparon los medicamentos de acuerdo con sus principales tipos de indicacin, y se calcularon las medias y las proporciones de medicamentos disponibles. Las diferencias de proporciones se evaluaron con el estadstico ji cuadrada. Resultados. En el momento de la inspeccin, las unidades visitadas contaban en promedio, con slo 18 de los 36 medicamentos incluidos en el estudio. Los problemas de abastecimiento de antibiticos, antifmicos y antipaldicos fueron particularmente graves. En contraste, el abasto de sales de rehidratacin oral, mtodos de planificacin familiar y biolgicos fue relativamente aceptable. En general, los estados clasificados como PAC3 presentaron las mejores cifras de abastecimiento. Conclusiones. La SSA de Mxico, en general, y el Programa de Ampliacin de Cobertura, en particular, debern redoblar esfuerzos para acabar con los cuellos de botella que impiden un abastecimiento adecuado de medicamentos esenciales en las unidades de primer nivel de atencin. De otra manera, todas las dems actividades dirigidas a atender las necesidades de salud de las poblaciones ms marginadas del pas resultarn intiles, ya que el acceso a los medicamentos constituye la pieza final indispensable de la enorme cadena de la atencin a la salud. El texto completo en ingls de este artculo est disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: medicamentos esenciales; abastecimiento; Mxico

Abstract

Objective. To identify the availability of some essential drugs (ED) at primary health care units of the Mexican Ministry of Health (SSA), using data from a research work conducted in 1996 and 1997. Materials and methods. A random sample of the 18 sanitary jurisdictions of states participating in the Extension of Coverage Program (ECP) was drawn. All primary care units from selected jurisdictions were evaluated through an inspection visit, using a checklist that included 36 ED. In phase I of the analysis, the absolute number and proportion of units without a single item of any of the 36 drugs were calculated. In the units with available drugs, the median of the distribution was also calculated. In phase II, the medians according to the type of health unit and state was obtained. The statistic utilized for the comparison of the medians was the Scheff test with one way variance anlysis. In addition, the drugs were classified according to their therapeutic indication and the medians and proportion of available drugs were calcultaed. The differences in proportion were evaluated with the statistic χ2. Results. During the visits, on average, 18 of the 36 drugs included in the list of the study were found in the health units. The availability of antibiotics, antituberculosis drugs, and antimalarial drugs was particularly poor. In contrast, oral rehydration salts, family planning methods and vaccines were usually available. In general, the PAC3 states presented the best availability figures. Conclusions. The Ministry of Health of Mxico will have to develop an enormous effort to overcome the obstacles related to the supply of essential drugs in primary health care units. Otherwise, all other efforts directed to meet the needs of the noninsured population will end up being useless, and enormous amounts of the already scarce resources of the health sector will be wasted since drugs are a vital component of the long chain of health care. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Key words: essential drugs; availability; Mexico


Solicitud de sobretiros: Octavio Gmez-Dants. Leibnitz No. 20, 5o. piso, colonia Anzures, 11590 Mxico, D.F., Mxico. Correo electrnico: ogmez@mail.ssa.gob.mex

Introduccin

Los medicamentos esenciales se definen como aqullos de importancia vital que deben estar disponibles, en todo momento, en las dosis adecuadas y en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades fundamentales de salud de todos los segmentos de la poblacin.1

El concepto de medicamento esencial y las listas nacionales e internacionales de medicamentos esenciales surgieron en respuesta a cuatro grandes problemas endmicos: a) la carencia de medicamentos en las reas rurales y urbanas marginadas; b) la proliferacin de medicamentos de dudosa efectividad; c) los gastos crecientes en medicamentos, y d) los serios problemas de prescripcin detectados en todas partes del mundo.

En Mxico, la historia del uso de los medicamentos esenciales data de 1950, fecha en la que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) crea su primera lista de medicamentos bsicos.2 Veinticinco aos despus, en 1975, se public el Acuerdo Presidencial que establece que todas las instituciones pblicas de salud deben contar con un Cuadro Bsico de Medicamentos (CBM) de uso obligatorio. Sin embargo, no es sino hasta 1977 cuando se publica el primer cuadro bsico de carcter sectorial.3 Sus objetivos fueron los siguientes: a) racionalizar el uso de medicamentos; b) impulsar el desarrollo de la industria farmacutica nacional; c) mejorar el abasto de materias primas farmacolgicas, y d) garantizar el acceso de todo el sector pblico de la salud a los medicamentos esenciales.4

Posteriormente, en 1983, tambin por Acuerdo Presidencial y con el fin explcito de racionalizar la adquisicin, utilizacin y distribucin de los insumos que se requieren para la prestacin de los servicios de salud, se instituy el Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud (CBI). Este cuadro incluye, adems del CBM, cuadros bsicos de productos biolgicos y reactivos de laboratorio, instrumental, equipo mdico, material de curacin y prtesis.5 Adems, se cre la Comisin Interinstitucional del CBI del Sector Salud, encargada de revisar peridicamente los listados de medicamentos y otros productos del CBI.

Estas medidas, sin embargo, no han garantizado un acceso razonable de la poblacin no asegurada de Mxico a los productos del CBI. De hecho, la escasa informacin disponible habla de serios problemas de abastecimiento. En la Encuesta Nacional de Salud II (ENSA II),* los usuarios de los servicios de salud de la Secretara de Salud de Mxico (SSA) de tres de las cinco regiones en las que se dividi al pas para la aplicacin de la encuesta, refieren como principal motivo por el cual no regresaran a hacer uso de dichos servicios la falta o mala calidad de los medicamentos.6 La misma ENSA II refiere que ms del 50% de los usuarios de los servicios de salud de la SSA, en el mbito nacional (52.5%), obtienen sus medicamentos en las farmacias privadas y no en el sitio de atencin.

* En 1994, como parte del esfuerzo por consolidar un Sistema Nacional de Encuestas de Salud, la Secretara de Salud de Mxico llev a cabo una segunda encuesta nacional de salud con el fin de dar respuesta a las demandas de informacin sobre morbilidad, utilizacin y financiamiento de servicios, niveles de cobertura y calidad de la atencin en Mxico.
La Secretara de Salud de Mxico tiene la responsabilidad de atender las necesidades de salud de la poblacin no asegurada del pas, que comprende entre 50 y 60% de la poblacin nacional total.

Fueron estos datos y los recuentos anecdticos sobre los problemas de acceso a los medicamentos esenciales en Mxico que han aparecido en la prensa nacional y que los operadores de los servicios conocen en detalle los que impulsaron la realizacin de una encuesta sobre el abastecimiento de medicamentos y material de curacin en las unidades de primer nivel de atencin del pas. Esta encuesta se llev a cabo en 18 estados de la Repblica mexicana; su objetivo fue conocer el nivel de disponibilidad de algunos de los productos clave del CBI, en las unidades de primer nivel de atencin de la SSA de los estados que participaron en un programa de ampliacin de cobertura. Esta encuesta tambin podra servir de referencia para
evaluar el impacto de los esfuerzos posteriores por solucionar los problemas de abastecimiento de medicamentos y otros insumos en estas unidades asistenciales de la SSA.

Material y Mtodos

El estudio cuyos resultados aqu se presentan fue de corte transversal, realizado en marzo-abril de 1996 y enero-marzo de 1997, en 466 unidades del primer nivel de atencin de las 18 entidades federativas que participaron en el Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC) de la SSA. Dicho programa est dirigido a ofrecer 13 intervenciones de salud (saneamiento bsico en el mbito familiar; planificacin familiar; atencin prenatal, del parto y puerperio, y del recin nacido; vigilancia de la nutricin y crecimiento infantil; inmunizaciones; manejo de diarrea en el hogar; tratamiento antiparasitario de las familias; manejo de infecciones respiratorias agudas; prevencin y control de tuberculosis pulmonar; prevencin y control de la hipertensin arterial y de la diabetes mellitus; prevencin de accidentes y manejo inicial de lesiones, y capacitacin comunitaria para el autocuidado de la salud) a los 10 millones de mexicanos que a principios de 1995 no contaban con acceso regular a servicios bsicos de salud.

A los estados participantes en este estudio se les ubic en tres regiones: estados que participaron en un programa previo de ampliacin de cobertura (Chiapas, Guerrero, Hidalgo y Oaxaca, regin PAC1); estados que se incorporaron desde el primer ao al PAC (Campeche, Michoacn, Nayarit, Puebla, Veracruz, Yucatn y Zacatecas, regin PAC2), y estados que se incorporaron al PAC en el ao dos del programa (Chihuahua, Durango, Guanajuato, Estado de Mxico, Quertaro, San Luis Potos y Sinaloa, regin PAC3).

Ante la imposibilidad de estudiar la totalidad de las unidades ubicadas en las reas beneficiarias del programa, se decidi constituir una muestra de jurisdicciones sanitarias seleccionadas de manera aleatoria. La jurisdiccin sanitaria es la unidad bsica de la SSA, y su funcin es la administracin de los recursos y la operacin de los servicios en un territorio especfico. Para cada una de las 18 entidades federativas participantes en el PAC se eligi una jurisdiccin y se estudiaron todas las unidades mdicas de primer nivel de atencin ubicadas en dicha unidad administrativa. Del total de unidades estudiadas, 242 (51.9%) fueron centros de salud rurales dispersos (CSRD); 83 (17.7%), centros de salud rurales concentrados (CSRC); 40 (8.5%), centros de salud urbanos (CSU), y 101 (21.6%), unidades auxiliares de salud (UAS).

Por medio de una inspeccin de las unidades y una entrevista con los proveedores de servicios se estudiaron las condiciones fsicas de la unidad, la disponibilidad de medicamentos e insumos, y la existencia de programas preventivos y curativos. En este trabajo se presentan nicamente los resultados del estudio de disponibilidad de medicamentos e insumos.

Para la inspeccin se utiliz una gua de observacin que contena una lista de 36 medicamentos incluidos en el CBI, y que a juicio de los investigadores responsables del diagnstico basal del PAC, resultaban imprescindibles para el control de enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, enfermedades prevenibles por vacunacin, tuberculosis pulmonar, diabetes mellitus, hipertensin arterial y paludismo. Asimismo, se incluyeron en la lista 10 insumos necesarios para la aplicacin de inyecciones y para curaciones diversas (cuadro I).



En una primera fase del anlisis estadstico se calcularon el nmero absoluto y la proporcin de unidades que no contaban con un solo ejemplar de alguno de los medicamentos e insumos incluidos en la lista al momento de la inspeccin. En las unidades con disponibilidad de medicamentos se calcul la mediana de la distribucin con su respectivo intervalo de confianza al 95%. En una segunda fase se realiz la sumatoria por separado de los 36 medicamentos y de los 10 insumos, y se obtuvieron las medias diferenciadas por tipo de centro de salud y por estados. El estadstico utilizado para la comparacin de las medias fue la prueba de Scheff, mediante el anlisis de varianza de una va. Posteriormente se agruparon los medicamentos de acuerdo con sus principales tipos de indicacin, a saber: antibiticos y sulfas, antiparasitarios y antidiarreicos, antipaldicos, hipotensores, hipoglucemiantes, antituberculosos, antipirticos, mtodos de planificacin familiar y vacunas. Para cada grupo se calcularon las medias y las proporciones de medicamentos disponibles. Las diferencias de proporciones se evaluaron con el estadstico ji cuadrada. Finalmente, se relacion la disponibilidad de un antibitico inyectable (penicilina) con la existencia del material necesario para su aplicacin (jeringas, algodn, alcohol) y con la intencin de demostrar que la disponibilidad del medicamento puede no ser suficiente para cerrar el crculo del abastecimiento de medicamentos en las unidades de primer nivel. Todo el proceso de anlisis se realiz con el paquete estadstico Stata, versin 5.0.

Resultados

Las unidades visitadas en este estudio contaban, en promedio, en el momento de la inspeccin, con 18 de los 36 medicamentos incluidos en la lista, con diferencias no significativas entre los distintos tipos de unidad (cuadro I). Llama la atencin, sin embargo, que 5% de los centros de salud urbanos contaran tan slo con 10 o menos de los medicamentos de la lista y que ningn centro contara con los 36 medicamentos.

Como se muestra en el cuadro II, entre las tres regiones se detectaron diferencias significativas en el nmero promedio de medicamentos disponibles al momento de la visita. Los estados PAC3 fueron los que presentaron un nmero promedio de medicamentos ms elevado (18.5).



Al desagregar la informacin por medicamentos especficos (cuadro III), se detectaron desabastos importantes de ciertos antibiticos, de los antifmicos y de los antipaldicos. Destaca, por ejemplo, el hecho de que ms de 40% de las unidades no contara con ampicilina y que esa misma proporcin de unidades no contara con penicilina. Cabe sealar, adems, que estos medicamentos por lo general no pueden sustituirse. Sin embargo, tambin es importante mencionar que las unidades abastecidas contaban con existencias aceptables.



A un abastecimiento deficiente de antibiticos se agregan deficiencias en algunos materiales necesarios para su administracin, lo que se traduce en lo que hemos dado en llamar desabastecimiento funcional. Tal es el caso de las penicilinas inyectables, que requieren de jeringas, algodn y alcohol (cuadro IV). Todava ms alarmantes son las cifras de antifmicos. Al momento de la visita de inspeccin, por ejemplo, 97% de las unidades no contaban con un solo ejemplar de estreptomicina, 95% no tena disponible cido isonicotnico y 92% no contaban con pirazinamida.



Casi todos los estados beneficiarios del PAC presentaron en 1996 casos de paludismo, con mayor o menor frecuencia.7 Sin embargo, el abasto de antipaldicos fue muy bajo. Ms de 80% de las unidades no contaban con tabletas de 5 mg de primaquina y ms de 60% no contaban con cloroquina.

Otra cifra que llama la atencin es la del acetaminofn, un analgsico-antipirtico particularmente til en la atencin de los nios menores de cinco aos. De acuerdo con los datos de este estudio, en 34% de las unidades no se contaba con este medicamento al momento de la inspeccin.

Las sales de rehidratacin oral se encontraron en 90% de los centros de salud, y los antiparasitarios (albendazol y metronidazol), en alrededor de 60% de las unidades.

Despus de las sales de rehidratacin oral, los mtodos anticonceptivos fueron los productos ms frecuentemente encontrados. La disponibilidad de productos hormonales fue de 80%; la de dispositivos intrauterinos, de 85%, y la de preservativos, de 76%.

El abasto de biolgicos vari considerablemente, dependiendo del tipo de vacuna. As, la vacuna antipoliomieltica se encontr disponible en 77% de las unidades, mientras que la vacuna antisarampionosa slo estuvo disponible en 69% de las unidades.

El desabasto de hipotensores podra calificarse de importante, ya que 46, 81 y 54% de las unidades no contaban con clorotiazida, captopril y furosemide, respectivamente. El abastecimiento de hipoglicemiantes orales fue aceptable, ya que se encontraron disponibles en ms de 75% de las unidades, con excepcin de la clorpropamida, que slo se encontr en 46% de los centros de salud.

Finalmente, en las visitas a las unidades se registr tambin la disponibilidad de 10 materiales de curacin: jabn neutro, jeringas desechables, equipo de venoclisis, guantes quirrgicos, algodn, alcohol, gasa estril, cloruro de benzalconio, hilos para sutura y tela adhesiva. Su abastecimiento fue relativamente aceptable, excepto para el jabn neutro, las gasas, el cloruro de benzalconio y los hilos para sutura, que estaban ausentes en 68, 45, 33 y 29% de las unidades, respectivamente. Estas cifras ilustran muy claramente los problemas a los que se enfrentan las unidades de primer nivel para atender las lesiones, que hoy constituyen, junto con los homicidios, la principal causa de prdida de aos de vida saludables en todo el pas.8

Al desagregar la informacin por grupos teraputicos antibiticos, vacunas, antipaldicos, hipoglucemiantes orales, hipotensores, material de curacin y mtodos de planificacin familiar y por tipo de unidad (cuadro V), se detect un buen abastecimiento general de mtodos de planificacin familiar e hipoglucemiantes orales, sin diferencias significativas entre los distintos tipos de unidad. En donde se detectaron problemas serios de abastecimiento fue sobre todo en los grupos de antibiticos, antipaldicos e hipotensores, con diferencias significativas entre los distintos tipos de unidad en los primeros dos casos. El promedio de antibiticos disponibles para todas las unidades fue de 3.8. de un mximo posible de siete. Las diferencias por tipo de unidad, sin embargo, fueron importantes. Los CSRC, por ejemplo, contaban, en 48% de los casos, con dos o menos antibiticos disponibles al momento de la visita. En contraste, las UAS contaban, en 55% de los casos, con entre cinco y siete antibiticos disponibles.



El promedio de antipaldicos disponibles para todos los tipos de unidad fue de 0.64, de un mximo posible de tres, con diferencias importantes por tipo de unidad. El mejor abastecimiento se present en los CSRC, mientras que los CSU presentaron las cifras ms pobres: 70% de estos centros no contaban con ningn antipaldico al momento de la visita de inspeccin.

Discusin

El abastecimiento adecuado de medicamentos es un factor crucial en la cadena de la atencin de la salud. De hecho, en muchos pases en desarrollo la calidad de la atencin es sinnimo de disponibilidad de medicamentos. Sin embargo, los problemas a este respecto siguen siendo enormes. Los recursos que se dedican a la compra de medicamentos esenciales en estos pases suelen ser insuficientes y tienden a concentrarse en las unidades de segundo y tercer nivel de atencin. A esta insuficiencia de recursos deben agregarse los problemas de planeacin, adquisicin, transporte, almacenamiento y distribucin de estos insumos.

En Mxico, adems de la insuficiencia de recursos para atender las necesidades de salud de la poblacin no asegurada, se sabe de la existencia de desabastecimientos de medicamentos y otros insumos que tienen su origen en problemas de planeacin, licitacin y compra, almacenamiento y distribucin, como se demostr en un estudio no publicado, realizado por la Direccin General de Evaluacin y Seguimiento de la SSA en 1996.*

* Direccin General de Evaluacin y Seguimiento, Secretara de Salud. Evaluacin del Programa de Apoyo a Servicios de Salud para Poblacin Abierta (PASSPA). Mxico, D.F.: SSA, 1996. Documento no publicado.


Por lo que se refiere a la planeacin, el clculo de los requerimientos estatales y jurisdiccionales de medicamentos y material de curacin, sigue hacindose sobre la base de consumos histricos y no refleja la demanda real, ya que no toma en cuenta ni las variaciones demogrficas ni los cambios epidemiolgicos.

Por lo que toca a la licitacin, compra de medicamentos y material de curacin, el tiempo real de duracin de las licitaciones tiende a ser excesivo en ocasiones hasta de seis meses; las medidas implantadas para evitar los incumplimientos de los proveedores (fianzas) no suelen ponerse en prctica, y con frecuencia la federacin asigna a los estados cantidades que no se ajustan a lo solicitado y no radica a tiempo el presupuesto para el pago a los proveedores de medicamentos y material de curacin.

En relacin con el almacenamiento y la distribucin, cabe mencionar que las reas centrales de la SSA no suelen proporcionar informacin oportuna a los estados sobre los insumos asignados; los almacenes tanto jurisdiccionales como hospitalarios son inadecuados en trminos de espacio, control de temperatura ambiental y acceso a insumos de almacenamiento (racks, refrigeradores); el control y la rotacin de inventarios es ineficiente, lo cual provoca fugas y desperdicios en la mayor parte de las jurisdicciones se reportan desechos regulares anuales de alrededor de 10 % de lo abastecido, y las entregas de los medicamentos y material de curacin tienden a ser insuficientes y tardas.

Los resultados sobre el abastecimiento de medicamentos esenciales en las unidades de primer nivel de atencin de la SSA, que aqu se presentan, son un fiel reflejo de la persistencia de estos problemas. Al momento de las visitas de inspeccin de las unidades que se realizaron en este estudio, se detect un problema de abastecimiento general que podra calificarse de serio. Los problemas de abastecimiento de antibiticos, antifmicos y antipaldicos fueron particularmente graves. No obstante, el desabastecimiento de los antifmicos podra explicarse en parte por la obligacin de solicitar dichos medicamentos a los niveles centrales estatales hasta despus del diagnstico de cada caso.

El abastecimiento de sales de rehidratacin oral, mtodos de planificacin familiar y biolgicos fue relativamente aceptable. Sin embargo, no todos los biolgicos se encontraron en las cantidades deseadas, aunque se sabe que las Semanas Nacionales de Salud garantizan una distribucin y aplicacin adecuadas de estos medicamentos lo mismo que de los antiparasitarios, lo que ha permitido alcanzar cifras de cobertura excelentes, sobre todo en menores de cinco aos de edad.

Finalmente, el abastecimiento de medicamentos para el tratamiento de la hipertensin arterial y la diabetes mellitus present valores intermedios, mientras que el abastecimiento de material de curacin fue pobre, en particular el de jabn y gasas.

La escasez de medicamentos y material de curacin fue particularmente crtica en las unidades de los estados PAC1, que en promedio presentaron 16.7 medicamentos de los 36 incluidos en la lista de referencia.

Cabe sealar que la definicin que se utiliz aqu de abastecimiento presencia de por lo menos un ejemplar de algn medicamento es muy conservadora, y que en todas las unidades en donde se detect desabastecimiento, ste signific ausencia total de alguno o varios de los medicamentos estudiados. Se trata, adems, de medicamentos para padecimientos que contribuyen de manera muy importante a la carga de la enfermedad en el pas.

No es de sorprender, por lo tanto, que una de las principales causas de no utilizacin de las unidades de primer nivel de atencin de la SSA, reportadas en la ENSA II, sea la carencia de medicamentos y material de curacin, sobre todo si se considera que es la poblacin con menor capacidad de pago la que se atiende en este tipo de unidades. Una proporcin importante de esta poblacin, de hecho, difcilmente podra surtir su receta en las farmacias privadas de su pueblo, aun en el caso de que su poblado contara con este tipo de servicio, debido a las barreras financieras.9 Estas mismas personas difcilmente regresaran a hacer uso de unidades de salud que no tienen la capacidad resolutiva que les exige el nivel de ingresos de su poblacin de responsabilidad.

La SSA, en general, y el Programa de Ampliacin de Cobertura, en particular, debern hacer un esfuerzo enorme por acabar con los cuellos de botella que impiden un abastecimiento adecuado de medicamentos esenciales en las unidades de primer nivel de atencin. De otra manera, todos los dems esfuerzos por atender las necesidades de salud de las poblaciones ms marginadas del pas resultarn intiles, ya que el acceso a los medicamentos constituye la pieza final indispensable de la enorme cadena de la atencin a la salud.

Referencias

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2. Facha J. Cuadros bsicos de insumos del sector salud en Mxico. En: Memorias de la 1a. Conferencia Latinoamericana sobre Polticas Farmacuticas y Medicamentos Esenciales. Mxico, D.F.: OMS/OPS/SSA/INSP, 1981:10-14.
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5. Secretara de Salud. Acuerdo por el que se instituye el Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud. Diario Oficial 1983, 9 de junio:22-24.
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