Salud Pública de México

Brote por Salmonella enteritidis en trabajadores de un hospital

Brote por Salmonella enteritidis en trabajadores de un hospital


Este trabajo se present en el XXIII Congreso Anual de la Asociacin Mexicana de Infectologa y Microbiologa Clnica, en la ciudad de San Luis Potos, del 21 al 24 de octubre de 1998.



Autores

Ma. Eugenia Chvez-de la Pea, M.C., M.S.P., M.E.,(1) Anjarath L. Higuera-Iglesias, M.C., M.E.,(1) Martha A. Huertas-Jimnez, Enf.,(2) Rosa Bez-Martnez, Enf.,(2) Josefina Morales-de Len, M. en C.,(3) Fernando Arteaga-Cabello, Q.F.B.,(4) M. Sigfrido Rangel-Frausto, M.C., M. en C.,(2) Samuel Ponce de Len-Rosales, M.C., M. en C.(2)

(1) Direccin General de Epidemiologa, Secretara de Salud, Mxico.
(2) Divisin de Epidemiologa Hospitalaria y Control de Calidad de la Atencin Mdica, Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn (INNSZ), Mxico.
(3) Departamento de Ciencia y Tecnologa de los Alimentos, INNSZ, Mxico.
(4) Departamento de Infectologa, INNSZ, Mxico.

Resumen

Objetivo. Describir y determinar las causas de un brote de enfermedad gastrointestinal por Salmonella enteritidis, ocurrido en junio de 1998, entre el personal trabajador de la salud (TS) que labora en un hospital de tercer nivel de atencin, en la ciudad de Mxico. Material y mtodos. Se incluy a todo aquel empleado que present diarrea o fiebre asociada a sntomas gastrointestinales, a partir del da 8 de junio de ese ao, posterior a la ingestin de alimentos en el comedor del hospital (caso), y en aquellos asintomticos (controles) que ingirieron alimentos durante el mismo periodo y en el mismo lugar. Se les aplic un cuestionario para conocer los alimentos ingeridos, se realiz hemocultivo a sujetos con fiebre mayor de 38 C y coprocultivo a todos, incluido el personal de la cocina. En el anlisis estadstico se utiliz razn de momios (RM), intervalos de confianza al 95% (IC 95%), ji cuadrada y valor de p= 0.05 para conocer la significancia estadstica. Resultados. Desarrollaron sntomas 155 TS, y de stos 129 completaron la encuesta; se encuestaron adems 150 TS asintomticos. Los sntomas ms comunes fueron diarrea (85%), dolor abdominal (84%), cefalea (81.4%), nusea (78.3%) y escalofros (74.4%). Ocho hemocultivos fueron negativos; 59 casos (46%) y seis controles (4%) tuvieron coprocultivos positivos a Salmonella enteritidis. De los alimentos ingeridos, las tortas de carne capeadas con huevo (RM 19.39, IC 95% 9.09-41.4), la crema de mamey, as como el yogur fueron significativamente ms frecuentes en casos que en controles. Los cultivos de los alimentos resultaron negativos. Conclusin. Muy probablemente este brote se debi a la ingestin de alimentos contaminados (tortas preparadas con huevo, papa y carne) con insuficiente coccin. Este brote enfatiza la necesidad de mantener un programa de evaluacin de la calidad de los alimentos en hospitales. El texto completo en ingls de este artculo est disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: intoxicacin alimentaria por Salmonella; personal de salud; Mxico

Abstract

Objective. To describe and identify the causes of an outbreak of Salmonella enteritidis gastroenteritis that took place in June 1998, among tertiary care hospital workers, in Mexico City. Material and methods. Cases were hospital workers who developed diarrhea or fever associated with gastrointestinal symptoms, after a meal at the hospitals dining room on June eight; controls were asymptomatic employees who also ate at the hospitals dining room on the same day. A food questionnaire was applied, and stool samples were obtained from all study subjects, including kitchen personnel. Blood cultures were practiced for febrile patients. Odds ratios with 95% confidence intervals (95% CI) and the chi-squared were used for statistical analysis. Statistical significance was set at p< 0.05. Results. Onehundred- fifty-five workers developed symptoms, but only 129 (83.2%) answered the questionnaire; 150 controls were also studied. The most common symptoms were diarrhea (85%), abdominal pain (84%), cephalea (81.4%), nausea (78.3%), and chills (74.4%). Eight blood cultures were negative; 59 stool cultures (46%) from cases and six (4%) from controls, were positive for Salmonella enteritidis. Egg-covered meat was the suspected source of infection (OR 19.39, 95% CI 9.09-41.4); some other foodstuffs like fruit dessert and yogurt, were significantly more frequent in cases than in controls. Food cultures were all negative. Conclusion. This outbreak was probably caused by Salmonella-contaminated foodstuffs (eggcovered meat with potatoes) due to deficient cooking. This report shows the importance of foodquality programs for hospital meals. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Key-words: Salmonella food poisoning; health personnel; Mexico

Solicitud de sobretiros: Dr. Samuel Ponce de Len Rosales. Vasco de Quiroga 15, colonia Seccin 16, Tlalpan, 14000 Mxico, D.F., Mxico. Correo electrnico: sponce@quetzal.innsz.mx

Introduccin

Las epidemias de infeccin intestinal por Salmonella spp son uno de los problemas ms comunes en todo el mundo, principalmente en instituciones de pases en desarrollo.1,2

Se estima que cada ao ocurre en los Estados Unidos de Amrica (EUA) un promedio de 800 000 a cuatro millones de infecciones por Salmonella, de las cuales alrededor de 500 son fatales. Aproximadamente 40 000 de stas se confirman con laboratorio y son serotipificadas por los laboratorios estatales de salud pblica, los cuales a su vez informan al Centro de Prevencin y Control de Enfermedades de Atlanta, Georgia (CDC, por sus siglas en ingls).3

En Mxico este tipo de infecciones se han notificado de manera ocasional, aunque sospechamos que la frecuencia puede ser mayor, debido al escaso control que se tiene en la manufactura y distribucin de alimentos.4 Y es an menos frecuente que se d a conocer un brote por Salmonella entre los empleados de un hospital.

A pesar de la experiencia que se tuvo con un brote similar en 1994 por Salmonella enteritidis en el mismo hospital, existen factores determinantes en la produccin de enfermedades transmitidas por alimentos (ETA); dichos factores pueden estar presentes y no ser detectados por la vigilancia poco estricta en reas de preparacin o almacenamiento de alimentos.

La epidemiologa de la salmonellosis nosocomial tiene algunas caractersticas particulares.5 La edad de aparicin en los pacientes parece ser un factor determinante en la susceptibilidad de infectarse por Salmonella. Los brotes provocados con grandes inculos involucran tasas de ataque elevadas y periodos cortos de incubacin.6

La mayora de los brotes gastrointestinales por Salmonella se han asociado con algunos productos avcolas como son el huevo y el pollo y, con menos frecuencia, con alimentos contaminados por manipulacin.3-7 Actualmente la tasa de huevo contaminado en EUA con S. enteritidis se ha estimado entre 4/1 000 a 1/14 000. La administracin de alimentos y drogas (FDA, por sus siglas en ingls) estima que en EUA la probabilidad de que una gallina ponedora infectada contamine al huevo es muy baja, posiblemente de uno entre 200.8 En Mxico no se cuenta con un dato preciso que seale la tasa de huevo contaminado. El objetivo de este informe es describir un brote por S. enteritidis ocurrido entre el personal que labora en un hospital de tercer nivel de atencin, que comi en el comedor del hospital, el 10 de junio de 1998, as como subrayar la importancia de mantener la vigilancia activa en relacin con enfermedades transmitidas por alimentos en un hospital.

Material y Mtodos

El hospital tiene 2 321 empleados, de los cuales 1 290 (55.6 %), promedio por da, acuden al comedor. Se estudi a todo el personal que present sntomas y aquellos asintomticos que ingirieron alimentos durante el mismo periodo y en el mismo lugar. Se realiz un estudio de casos y controles, donde caso fue todo trabajador que, a partir del 8 y hasta el 14 de junio de 1998, present uno o ms de los siguientes sntomas: diarrea, cefalea, vmito, fiebre, escalofros, dolor abdominal o malestar general, desarrollados con posterioridad a la ingestin de alimentos en el comedor del hospital; y control fue todo trabajador asintomtico que ingiri alimentos en el comedor del hospital en el mismo periodo. Se aplic un cuestionario para buscar factores de riesgo en relacin con alimentos consumidos los das 8, 9 y 10 de junio de dicho ao, que incluy ficha de identificacin, alimentos consumidos (desayuno, comida y cena de dos das previos y el men del da del suceso), fecha y hora de inicio de los sntomas, complicaciones, atencin mdica y tratamiento, as como la realizacin de estudios de laboratorio. Se tomaron coprocultivos a casos y controles, y hemocultivo a sujetos con fiebre mayor de 38 C. Se realizaron coprocultivos al personal de la cocina.

Se revis la ruta crtica de los alimentos: almacenamiento, refrigeracin, rea de preparacin y dinmica de trabajo del personal y preparadores de alimentos, as como el estado de salud de los mismos.

Los alimentos fueron analizados en el Departamento de Ciencia y Tecnologa de los Alimentos del hospital; se muestrearon de manera aleatoria 10 piezas de huevo, incluyendo en la muestra huevo en buen estado y otros que presentaban sobre el cascarn fracturas, materia fecal o sangre. Los dos lotes de huevo se mezclaron; la mitad se someti a un lavado con agua y jabn, posteriormente se secaron con una gasa estril y se licuaron con todo y cascarn para realizar la determinacin de Salmonella. La otra mitad no se lav y se licu con todo y cascarn para realizar la misma determinacin y de acuerdo con la metodologa oficial. Adems se recibieron 10 molletes y 1.5 kg de carne de res cruda para bistec.

El queso de los molletes y la carne se analizaron para la determinacin de Salmonella y Staphylococcus aureus en alimentos.

Se utiliz la razn de momios (RM), intervalos de confianza al 95% (IC 95%), valor de p menor de 0.05 y ji cuadrada para conocer la significancia estadstica. La informacin obtenida se proces en el programa Epi Info, versin 6.3.

Resultados

Se incluyeron 155 personas sintomticas, de las cuales 129 respondieron a la encuesta, as como 150 asintomticos (cuadro I).



De los 129 casos captados, se tuvieron las siguientes caractersticas: 90 mujeres (70%) y 39 hombres (30%), entre 15 y 65 aos, con una mediana de 30, media de 32 aos (DE 9), y personal del rea administrativa e intendencia en 45%. El primer caso sintomtico inici el da 9 a las 17:00 horas y con coprocultivo positivo el da 10 a las 9:00 horas; el ltimo se present a las 7:00 horas del da 12 de junio (figura 1); el primer caso inici con sintomatologa dos horas despus de haber ingerido alimentos, y la gran mayora, en las 22 horas ( 5) posteriores a la comida. En ese da se proporcionaron 1 125 comidas al personal, y 165 a mdicos, de las cuales 70% fueron servidas entre las 13:00 y 15:00 horas. Los alimentos se preparan diariamente, y se sirven de dos a tres platillos diferentes por turno.




Los principales signos y sntomas presentados en los casos fueron: diarrea 112 (85%), dolor abdominal 108 (84%), cefalea 105 (81.4%), nusea 101 (78.3%) y escalofros 96 (74.4%). El promedio de evacuaciones diarreicas fue de seis en 24 horas; de stas, 47% fueron lquidas, y el resto, pastosas. Requirieron de observacin de ms de 24 horas 18 pacientes, de los cuales tres presentaron importante desequilibrio hidroelectroltico. El resto del personal sintomtico recibi atencin mdica, as como la administracin de antibiticos, hidratacin oral o parenteral y tratamiento sintomtico.

De los casos y controles que ingirieron algn alimento en el comedor del hospital el da del brote (10 de junio) durante el desayuno, se observ una relacin significativa con el yogur con fruta: 12/24 casos vs. 5/51 controles, con una RM de 3.68 y un IC 95% de 1.18 - 11.51; de los alimentos ingeridos en la comida, los nicos con riesgo significativo fueron las tortas de carne: 115/124 casos vs. 56/141 controles, con una RM de 19.39 y un IC 95% de 9.09-41.4, y la crema de mamey: 68/124 casos vs. 58/141 controles, con una RM de 1.74 y un IC 95% de 1.07-2.83 (cuadro II).

Se analizaron 122 muestras de coprocultivos, y resultaron positivas para Salmonella spp 71 (58%), todas con resistencia exclusiva a nitrofurantona. De los ocho hemocultivos tomados, en ninguno se observ crecimiento.

De los casos captados mediante la encuesta, 59 (46%) fueron positivos a Salmonella, y 34 (26%), negativos; no se obtuvo muestra de 36 (28%). De los controles captados se tuvieron seis (4%) positivos, 49 (33%) negativos y 95 (63.3%) no tuvieron muestra (RM 14.2, IC 95% 5.5-36.5).

De los alimentos analizados por el laboratorio, el huevo y el queso resultaron negativos a Salmonella; sin embargo, el queso mostr crecimiento de 23 000 UFC/g a Staphylococcus aureus, cuando el valor de referencia mximo es 100 UFC/g. La carne de res (bistec crudo) fue negativa a ambos grmenes. Sin embargo, no fue posible cultivar los ingredientes de las tortas de carne, la crema de mamey y el yogur con fruta, ya que estos alimentos fueron consumidos en su totalidad el da del brote.

Se tom coprocultivo a todo el personal de la cocina, y cinco asintomticos resultaron positivos a Salmonella.

Cuando se revis el rea de preparacin de alimentos, se observ que algunos de los perecederos ya tenan tiempo de almacenamiento e inadecuada refrigeracin. El rea fsica se encontr con higiene deficiente, mala ventilacin y extraccin, y el ambiente se perciba sucio en general; los preparadores de alimentos no contaban con cubrebocas ni cofia.

El personal de cocina tiene una alta rotacin. Adems, todo aquel que trabaja en la cocina es revisado peridicamente con estudios de laboratorio como son: cultivos de heces, uas y faringe. Cuatro meses previos al brote se contaba con estudios negativos de este personal.

Durante cinco meses, posteriores al brote (10 de junio de 1998), se dio seguimiento a toda persona positiva a Salmonella para detectar alguna sintomatologa relacionada con algn proceso reactivo. De los 65 casos que se siguieron, ninguno tuvo artritis reactiva; slo 14 (21.5%) presentaron sntomas gastrointestinales inespecficos (distensin, pesadez y diarrea ocasional). Se calcul que el costo generado para la atencin mdica de estos pacientes fue de aproximadamente 32 970.66 pesos exclusivamente por medicamentos.

Discusin

Salmonella es la causa ms comn de brotes de origen alimentario. La infeccin se puede adquirir por la ingestin de productos avcolas (pollo y huevo, principalmente), carne, leche y vegetales, contaminados desde su origen.9 Algunos datos confirman que los brotes por S. enteritidis (44%) son los que se encuentran ms frecuentemente asociados al consumo de huevo contaminado, ms que algn otro serotipo de Salmonella(15%).10 Cada ao se notifican al CDC ms de 40 000 infecciones por Salmonella,11 lo cual representa una fraccin estimada de uno a dos millones del total de infecciones que ocurren anualmente en los EUA.12,13 Algunos brotes causados por Salmonella se han notificado en hospitales, guarderas y prisiones,3,4,14 y ocurren a pesar de la vigilancia en alimentos y personal de la cocina. Los hospitales son lugares donde comnmente se presentan estos brotes.3,15 El 50% de infecciones nosocomiales por Salmonella, en los EUA, ocurre en guarderas de recin nacidos y pabellones peditricos.5

De acuerdo con la informacin obtenida en nuestro estudio, se puede deducir que se trata de un brote de ETA de fuente comn, lo cual probablemente se debi a la ingestin de tortas de carne, principal alimento sospechoso por el valor estadstico altamente significativo que arroj. Estas fueron elaboradas con huevo capeado, papa cocida y trozos de carne cocidos y deshebrados con una coccin insuficiente.16 Es muy probable que alguno de estos alimentos viniera ya contaminado desde su compra o se contaminara durante su preparacin; desafortunadamente no se cont con la muestra de los alimentos preparados servidos en ese da ni con la materia prima con la que fueron elaborados, debido al elevado nmero de comensales.10 Como producto de este brote se corrigieron aspectos de supervisin y revisin de la ruta crtica en el almacenamiento, el manejo y la preparacin de los alimentos. Se realizaron cambios en las instalaciones de la cocina como remodelacin del rea fsica y control estricto en la higiene del personal.

En este brote existieron condiciones adversas que pudieron haber originado la contaminacin del alimento, entre ellas la compra de productos contaminados, mal almacenamiento o refrigeracin y deficientes condiciones higinicas en la preparacin.

En comparacin con otros bacilos gramnegativos, la Salmonella es relativamente resistente a varios factores ambientales: crece a temperaturas que oscilan entre los 8 y 45 C, es sensible al calor y no sobrevive a temperaturas superiores a los 70 C; es resistente a la deshidratacin por aos, sobre todo en las heces, el polvo y otros materiales secos como algunos alimentos para consumo humano y animal.17 El riesgo de enfermar debido a S. enteritidis por consumo de huevo se puede reducir al mejorar el intervalo de tiempo-temperatura entre la adquisicin y el consumo del producto.8 Adems, con un almacenamiento, una refrigeracin y una coccin adecuados son destruidos cualquier tipo de grmenes. Sin embargo, de acuerdo con el informe del anlisis, el queso que se utiliz tambin present contaminacin, por lo que no es posible descartar que hayan sido varios grmenes los involucrados en el brote. En cualquier brote se puede presentar contaminacin cruzada por otros alimentos contaminados o por los mismos manipuladores,10 adems de la mezcla y el
reciclaje de algunos de fcil descomposicin. Algunos estudios han sealado que portadores asintomticos representan un riesgo insignificante para la transmisin de Salmonella y raramente se ven involucrados como fuente de contaminacin para ocasionar un brote,14 al igual que los manejadores de alimentos sintomticos.7 No es necesario un gran inculo (<1 clula/ 100 g) para desencadenar un gran brote;11 el tamao de la dosis infectante mnima vara. En aos recientes se ha demostrado que basta una concentracin de 3 a 10 clulas por gramo de alimento para causar enfermedad.17 Sin embargo, el que portadores no se laven las manos, puede constituir un importante vehculo para la transmisin de salmonelosis nosocomial, ya
que pueden contaminar alimentos, medicamentos, productos sanguneos y equipo de hospital.18 Es importante destacar que el personal de la cocina tambin acudi al comedor, como el resto de los empleados, por lo que estuvo igualmente expuesto al riesgo de enfermar como los dems.

Otro aspecto importante en la actualidad es la terapia antimicrobiana; aunque generalmente S. enteritidis se autolimita y no requiere de la misma, algunos pacientes gravemente enfermos, inmunocomprometidos o que tienen alguna otra infeccin invasiva, requieren de una terapia antimicrobiana inmediatamente. Ampicilina, cloranfenicol y co-trimoxazole han sido los antibiticos de eleccin para el tratamiento contra salmonelosis, pero el incremento en el nmero de especies que presentan resistencia a estos antibiticos es inquietante;19 esto es comn en pases como Espaa20 y en pases en desarrollo donde tratan este problema de manera exitosa a base de quinolonas.19 El brote fue de una magnitud inesperada y grave sintomatologa, por lo que se decidi dar tratamiento antimicrobiano que permitiera acortar la sintomatologa y la diseminacin de la infeccin al evitar portadores.

Finalmente, de acuerdo con el anlisis estadstico estratificado, las tortas de carne se identificaron como el factor de riesgo ms importante en la ocurrencia del brote. Un dato que llam la atencin fue el hecho de saber que una trabajadora decidi guardar su torta para llevrsela a su hijo, quien enferm despus de que la comi.

Las recomendaciones proporcionadas por el CDC para prevenir infecciones por S. enteritidis asociadas a huevo se deben realizar de manera permanente. Para asegurar la calidad del producto avcola, la industria debe adoptar un programa de control de calidad en el mbito nacional.8,21

No se detectaron casos de artritis reactiva posentrica a pesar de que esto sucede en 1.6-3.9% de los casos infectados, tanto por S. typhimurium como por S. enteritidis.22-24

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