Salud Pública de México

Propuesta de un certificado de defuncin para mejorar el registro y reporte de la muerte en el periodo perinatal

Propuesta de un certificado de defuncin para mejorar el registro y reporte de la muerte en el periodo perinatal

Indice

Autores

Javier Contreras-Lemus, M.C.,(1) Samuel Flores-Huerta, M.C.,(1) Jorge Arturo Cardona-Prez, M.C.(1)

(1) Coordinacin de Salud Reproductiva y Materno Infantil, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico.

Resumen

Objetivo. Analizar la forma en que se registran los nacimientos y la muerte en el periodo perinatal, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), y documentar si el registro de la muerte, en este periodo, es adecuado. Material y mtodos. Entre enero y marzo de 2000, se aplic una encuesta en las 37 delegaciones del IMSS, para conocer, del ao 1999, el total de nacimientos vivos y muertos, las defunciones ocurridas antes del sptimo da, considerando su edad gestacional y peso al nacimiento. Con estos datos se analiz la mortalidad hebdomadal e infantil y se calcularon las tasas correspondientes, incluyendo o desagregando a los nios con <1 000 g y <28 semanas de gestacin. Resultados.  Durante 1999 nacieron vivos en el IMSS 634 892 nios cuyo peso y edad gestacional se desconocen, y muertos 3 984 nios con 28 semanas de gestacin. Antes de la primera semana de vida extrauterina fallecieron 4 556 nios, de los cuales 1 385 (30.4%) pesaron <1 000 g y tuvieron <28 semanas de gestacin. Al analizar la mortalidad con o sin estos nios, hubo un descenso de ms de dos puntos de tasa en la mortalidad hebdomadal e infantil. Conclusiones. En este trabajo se muestra que la forma como actualmente se clasifica y reporta la muerte de los nios, en el periodo perinatal, es inadecuada. Se propone crear sistemas de informacin que permitan conocer el peso y la edad gestacional de todos los nacimientos, as como un nuevo certificado de defuncin para el registro de la muerte, en este periodo, que incluya dicha informacin; ste sustituira a los certificados de defuncin fetal y general actuales y permitira elaborar reportes comparables con otros pases. El texto completo en ingls de este artculo est disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html

Palabras clave: mortalidad fetal; mortalidad perinatal; mortalidad infantil; certificado de defuncin; IMSS (MX)

Abstract

Objective. To analyze perinatal births and deaths recording at the Mexican Institute of Social Security (MISS), and to evaluate the correct classification of perinatal deaths. Material and methods. From January to March 2000, data were collected from the 37 MISS districts on the total number of births and deaths occurring during 1999, deaths occurring before the seventh day of life, and gestational age and weight at birth. Early neonatal and infant mortality rates were analyzed including or separating newborns with <1 000 g and <28 weeks of gestational age. Results. During 1999 there were 634 892 live births whose gestational age and birth weight are unknown and 3 984 stillbirths 28 gestation weeks. There were 4 556 newborns who died before the seventh day of extrauterine life; 1 385 of them (30.4%) weighed less than 1 000 g and had a gestational age <28 weeks. The analysis of mortality with and without these newborns shows a decrease of two points in early neonatal and infant mortality rates. Conclusions. This study shows that classification and reporting of perinatal mortality are inappropriate. A proposal is made to develop information systems that include weight and gestational age of all births. A new perinatal death certificate replacing current fetal and general death certificates would allow proper mortality classification and comparisons between countries. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Key words: fetal mortality; perinatal mortality; infant mortality; death certificates; IMSS (MX)

Solicitud de sobretiros: Dr. Javier Contreras Lemus. Coordinacin de Salud Reproductiva y Materno Infantil, Instituto Mexicano del Seguro Social. Mier y Pesado 120, colonia del Valle, 03100 Mxico, D.F., Mxico. Correo electrnico: contreraslemus@starmedia.com

Introduccin

Hasta 1850, en Mxico, el registro de los nacimientos y defunciones se haca por parte de las autoridades religiosas. El Estado inicia, bajo su responsabilidad, el registro de estos hechos vitales despus de 1860, creando para tal propsito la oficina denominada Registro Civil.1 Desde entonces, las ciudades y las cabeceras municipales cuentan con estas oficinas, pero se carece de ellas, aun hoy en da, en las poblaciones muy pequeas y alejadas de los centros urbanos.1,2

En 1956, casi un siglo despus, Mxico inicia oficialmente
la certificacin de la muerte1,3-5 con la extensin de un certificado de defuncin para muerte fetal y otro para muerte general; las agencias funerarias quedaron a cargo de la impresin y la distribucin de estos documentos. La certificacin de la muerte fue obligatoria slo ante procesos legales, civiles o penales. Estos certificados estuvieron vigentes hasta 1986,3 ao en el que para entender el proceso de salud enfermedad se agreg la siguiente informacin: a) la escolaridad y la ocupacin del fallecido; b) si el difunto tena o no proteccin por alguna institucin de seguridad social; c) el sitio donde ocurri la defuncin en caso de ser un hospital se anota nombre y ubicacin; d) si el fallecido tuvo o careci de atencin mdica en su ltima enfermedad, y e) las causas de la muerte se codifican de acuerdo con una clasificacin internacional para propsitos de comparacin con otros pases.4-7

Estos certificados de defuncin continan vigentes
y son la fuente de datos para el informe sobre la muerte, ya sea que ocurra in utero (fetal) o despus del nacimiento. Sin embargo, como la muerte de los recin nacidos est inversamente relacionada con la edad gestacional y el peso de nacimiento, para categorizar mejor el momento en que fallecen, sea que nazcan muertos o fallezcan despus del nacimiento. En la figura 1 se muestran las etapas en las que internacionalmente se clasifican las edades de la vida, etapas que han servido para conocer en cul de ellas ocurre la muerte de los nios, por lo que a continuacin se describen las que interesan para propsitos de este estudio.8 La etapa fetal intermedia va de la semana 22 hasta las <28 semanas de gestacin; el producto pesa 500 g o ms, pero <1 000 g, y su longitud es de 25 cm o ms, pero <35 cm. La etapa fetal tarda va de la semana 28 hasta el momento del nacimiento; en esta etapa los fetos pesan 1 000 g o ms y su longitud es de 35 cm o ms. Despus del nacimiento viene la fase neonatal temprana o hebdomadal, que va del nacimiento hasta <7 das, mientras que la fase neonatal tarda va de los 7 das hasta los <28 das. Con las etapas fetal tarda y hebdomadal se integra el periodo perinatal I, y con las cuatro etapas descritas se integra el periodo perinatal II. La etapa infantil va del nacimiento hasta antes de cumplirse 365 das de vida.



Actualmente, la muerte de los nios alrededor
del nacimiento se reporta como perinatal I o II y, al interior de cada una de ellas, como fetal intermedia o tarda, neonatal temprana (hebdomadal) o neonatal tarda.

Es importante destacar que las muertes que ocurren
en la primera semana de vida representan 55% de la mortalidad del periodo perinatal I9 y 58% de las muertes que ocurren durante el primer ao de vida;10 por esta razn, ante organismos internacionales, el pas adquiri el compromiso de reducirla para el ao 2000 en un tercio de la que haba en 1990.11 No obstante, con el certificado de defuncin para muerte general que actualmente se utiliza, no es posible clasificar correctamente la muerte de los nios segn las etapas descritas, y como consecuencia, la evaluacin de los compromisos adquiridos no tiene la precisin esperada. Por lo tanto, los propsitos de este trabajo son: analizar la forma en que se registran los nacimientos y la muerte en el periodo perinatal en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), documentar si el registro de la muerte de los nios que fallecen en los primeros siete das de vida es adecuado y conocer el impacto de lo que esto representa sobre la mortalidad perinatal, neonatal e infantil. Asimismo, se propone un nuevo certificado de defuncin para registrar la muerte de los nios en este periodo.

Material y Mtodos

En los meses de enero a marzo de 2000, se aplic una encuesta en las 37 delegaciones del IMSS para conocer el total de nacimientos vivos y muertos, y defunciones hebdomadales durante el ao 1999. De los nios que nacieron vivos y fallecieron antes de los siete das de vida, se solicit en una cdula o formulario especial, la edad gestacional y peso de nacimiento, debido a que el certificado de defuncin para muerte general con el cual se certifica el deceso, no incluye estos datos. Esta informacin se analiz para conocer la mortalidad hebdomadal e infantil, antes y despus de desagregar a los nios con <1 000 g y <28 semanas de gestacin. Puesto que no se conoce el peso al nacimiento y la edad gestacional de los nacidos vivos, para obtener la mortalidad hebdomadal se utiliz la siguiente frmula:12




La mortalidad infantil se obtuvo de acuerdo con la siguiente frmula:8



Resultados

Como se muestra en el cuadro I, en el IMSS, durante 1999,9 ocurrieron 641 275 nacimientos, de los cuales 634 892 nacieron vivos. De stos no se pudo conocer su edad gestacional y peso.



Los nios que nacieron muertos fueron 3 984, quienes tuvieron
de 28 semanas de edad gestacional. Entre 0 y 7 das de vida extrauterina, fallecieron 4 556 nios, de quienes se logr documentar que 1 385 pesaron <1 000 g y tuvieron <28 semanas de gestacin; se debe mencionar que este nmero no es el total de los nios con estas caractersticas. Fallecieron 8 145 nios de entre 0 y <365 das, en el lapso de estudio.

Al desagregar a los nios que pesaron al nacimiento <1 000 g y tuvieron <28 semanas de edad gestacional, la mortalidad perinatal I (fetal tarda y hebdomadal) cambi de una tasa de 13.37 a 11.22; la hebdomadal, de 7.13 a 4.97, y la infantil, de 12.83 a 10.65. Estos datos y las diferencias entre las tasas de mortalidad se muestran en el cuadro II.



Discusin

Los actuales certificados de defuncin tienen la lgica de que uno se usa cuando un nio nace muerto, y otro cuando nace vivo y fallece posteriormente. Sin embargo, cuando la muerte ocurre en el periodo perinatal, que comprende parte de la gestacin y los primeros das de la vida extrauterina, y se desean utilizar los datos de estos documentos para reportar indicadores de mortalidad,13-16 o para planear servicios de salud,17 aparecen vacos de informacin; esto se debe fundamentalmente a que la gestacin y los primeros das de la vida extrauterina se contemplan como dos momentos desvinculados, en vez de considerarlos estrechamente relacionados. Por otra parte, tampoco se ha considerado que los fallecimientos de la primera semana de vida forman parte del universo que son todos los nacidos vivos. En otras palabras, no se podr analizar correctamente la mortalidad18 si no se conocen la edad gestacional y el peso al nacer de los nios que nacen vivos y de los nios que fallecen en este periodo.

Con el actual certificado de muerte fetal, que s contempla la edad gestacional y el peso al nacer, los abortos (<20 semanas4-6 o <22 semanas),7,8 y los bitos (
de 20-22 semanas),4-8 se pueden clasificar en las categoras descritas en la figura 1. Sin embargo, cuando fallecen neonatos, de entre 0 7 das, la muerte se reporta utilizando un certificado de defuncin de muerte general y lo ms que se puede hacer es asignar estos fallecimientos a la mortalidad hebdomadal,18 porque, como se ha dicho, este documento no solicita la edad gestacional ni el peso al nacer del nio fallecido. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) no recomienda incluir en la mortalidad hebdomadal a los nios con peso al nacer <1 000 g y con edad gestacional <28 semanas, porque los neonatos con peso extremadamente bajo alteran la validez de las comparaciones.8,18 En efecto, en el presente estudio, 1 385 nios (30.4%) fueron asignados a la mortalidad hebdomadal, cuando en realidad pertenecan a la etapa fetal intermedia (figura 1), y que al desagregarlos, cambiaron las tasas de mortalidad perinatal, hebdomadal e infantil disminuyendo en ms de dos puntos de tasa; esto sin considerar que dichos nios no fueron todos los de <1 000 g y <28 semanas de edad gestacional que fallecieron. Es decir, para obtener las tasas de mortalidad, el numerador y el denominador se debern limitar a fetos y recin nacidos que pesen 1 000 g (tasa especfica por peso),8 situacin que no ocurre en las condiciones actuales.

Por otra parte, asumiendo que se conoce el nmero de nios con <1 000 g y <28 semanas que fallecen, se ignora el nmero de nios de estas caractersticas que sobreviven y, por lo tanto, no se pueden elaborar indicadores veraces. Es importante resaltar, que si bien en el nivel donde se manejan las estadsticas existe este vaco de informacin (edad gestacional y peso al nacer de los nacidos vivos y muertos, as como otras variables maternas), sta se genera en todos los lugares donde se atienden los nacimientos; as pues, se requiere crear sistemas simplificados de registro y captura para elaborar indicadores y analizar correctamente la mortalidad.

La solucin es aparentemente simple: agregar a los certificados de muerte general la edad gestacional y peso al nacimiento, o bien, registrar la muerte que ocurra en el periodo perinatal en un nuevo certificado de defuncin que sustituya, para este periodo, a los anteriores. Esta ltima propuesta se muestra en el anexo nico; en l se rene la informacin relevante de los certificados de muerte fetal y general, y las celdas sombreadas corresponden a las nuevas que se proponen; stas destacan la solicitud de la edad gestacional y el peso al nacer, as como informacin materna sobre antecedentes obsttricos y evolucin del ltimo embarazo. En el apartado de las causas de muerte se recaban datos sobre la patologa materna, cuyo anlisis informar si est asociada a la defuncin del nio.

El certificado propuesto servira para el informe del deceso de los nacidos muertos y de los fallecidos en el periodo perinatal, y el actual certificado de defuncin general, para registrar las muertes que ocurran despus de los 28 das de vida.

Desde 1975, la OMS5 propone un certificado de muerte perinatal que permita el anlisis por separado de la mortalidad en esta etapa; no se encontr informacin donde se est aplicando un certificado de defuncin para muerte perinatal, pero son numerosos los artculos que refieren la necesidad de modificar la forma de reporte de esta mortalidad, para hacerla comparable entre pases, as como los que indican la necesidad de marcar un nuevo lmite de viabilidad de los neonatos.18-26 En el mbito nacional se identifican las mismas necesidades, pero adems es indispensable corregir el sub y sobrerregistro de la mortalidad fetal y neonatal, y evaluar su impacto en la mortalidad infantil.2,10,14-16,27-29

Afortunadamente, Mxico cuenta con la normatividad especfica en esta rea,12,30,31 la cual, si se adecua, permitira avanzar en esta direccin. Colateralmente, se tendra una aproximacin entre la patologa materna y las causas de muerte de los neonatos.

Como aspecto muy relevante, la informacin permitira elaborar indicadores veraces para que no slo mejore la estadstica, sino para planear los servicios de salud,17 as como para mejorar los procesos de atencin de la salud del binomio madre-hijo, tratando de disminuir el nacimiento de prematuros y evaluando su impacto en la mortalidad infantil.10

En conclusin, en este trabajo se muestra cmo una correcta clasificacin de la muerte hebdomadal puede disminuir hasta en dos puntos de tasa la mortalidad de esta etapa y la infantil. Asimismo, se propone un certificado para el registro de la muerte para el periodo perinatal que incorpore informacin relevante del nio, como su edad gestacional y peso al nacer, e informacin materna asociada a la defuncin del homignito o del infante.

Las modificaciones que se proponen llaman la atencin sobre un hecho real que est ocurriendo alrededor de la mortalidad perinatal, y se difunden para su anlisis por la comunidad mdica y de salud.

Si no se avanza en estos cambios, la mortalidad perinatal quedara atada a conceptos que dieron respuesta a necesidades de dos decenios atrs, sin considerar que tambin en el presente se tiene la responsabilidad de trabajar para mejorarla.



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