Salud Pública de México

Brote intrahospitalario de escabiasis, a partir de un caso de sarna noruega

Brote intrahospitalario de escabiasis, a partir de un caso de sarna noruega

Autores

Ramn Fajardo-Velzquez, MC, M en SP,(1) Elena Urdez-Hernndez, MC,(1) Antonio Ysita-Morales, MC.(2)

(1) Hospital de Infectologa, Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Mxico, DF, Mxico.
(2) Servicio de Anatoma Patolgica, Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS, Mxico, DF, Mxico.

Resumen

Objetivo. Describir un brote intrahospitalario de escabiasis ocurrido en la Ciudad de Mxico, en agosto de 1999, como resultado de exposicin a un caso de sarna noruega no diagnosticado oportunamente. Material y mtodos. Despus de revisar el caso ndice, instituimos aislamiento del paciente e identificamos casos secundarios de escabiasis entre pacientes hospitalizados, empleados que laboraban en el rea afectada y sus familiares. Slo individuos que padecan lesiones drmicas y prurito fueron incluidos como casos infestados. Se establecieron medidas de control, como aislamiento de contacto, manejo apropiado de ropas contaminadas y tratamiento tpico. Resultados. Un paciente con SIDA (caso ndice de sarna noruega) que cursaba con desequilibrio hidroelectroltico severo fue admitido en el Hospital de Infectologa, del Centro Mdico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social, del 19 de julio al 20 de agosto de 1999, en la Ciudad de Mxico. Veintiocho das despus de su admisin emergieron casos de escabiasis entre los trabajadores de la salud; entonces, se sospech de escabiasis noruega, lo que se confirm por evidencia microscpica de los parsitos en una preparacin de escamas del caso pista. Identificamos 48 casos secundarios con sarna clnica:71 % trabajadores de la salud, principalmente enfermeras (79%), 23% familiares de trabajadores y 6% pacientes. El periodo de incubacin promedio fue de 15 das (intervalo 12 a 27). Aunque con mayor frecuencia las lesiones involucraron extremidades superiores (60%), las manos fueron respetadas. Conclusiones. Este trabajo demuestra no slo las dificultades para diagnosticar la escabiasis noruega en el hospedero inmunosuprimido, sino tambin la importancia de estar seguros de que los trabajadores de la salud cumplan con las precauciones estndar en todo momento. El texto completo en ingls de este artculo est disponible en: http://www.insp.mx/salud/index.html


Palabras clave: brote intrahospitalario; escabiasis; SIDA y sarna noruega; Mxico

Abstract

Objective. To describe a nosocomial outbreak of scabies occurred in August 1999, resulting from exposure to an undiagnosed Norwegian scabies case, in Mexico City.
 
Material and Methods. After reviewing the index case, we isolated the patient and identified secondary scabies cases among employees working in the affected ward, their relatives, and inpatients. Only individuals complaining from skin lesions and pruritus were included as infested cases. Control measures as contact isolation, proper handling of contaminated clothes,and topical treatment were implemented. Results. A patient with AIDS (index case) with a severe water and electrolyte imbalance was admitted to the Hos-pital de Infectologa (Infectious Diseases Hospital) of the Centro Mdico Nacional La Raza (La Raza National Medi-cal Center) in Mexico City from July 19 to August 20, 1999. Twenty-eight days after the index case admission, scabies cases occurred among health workers. Norwegian scabies was suspected and confirmed by microscopic evidence of the mites on a specimen of scabs from the index case. We identified 48 secondary cases with clinical scabies: 71% health workers, mainly nurses (79%); 23% health workers' rela-tives; and 6% inpatients.The mean incubation period was 15 days (range 12 to 27). Skin rashes commonly involved the upper extremities (60%) but not the hands. Conclusions. This paper highlights the difficulties in diagnosing Norwe-gian scabies in an immunosuppressed host, as well as the importance of ensuring that health workers follow standard precautions at all times. The English version of this paper is available at: http://www.insp.mx/salud/index.html

Key words: nosocomial outbreak; scabies; AIDS and Norwegian scabies; Mexico

Solicitud de sobretiros: Dr. Ramn Fajardo Velzquez. Hospital de Infectologa, Centro Mdico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Calzada Vallejo y Jacarandas, colonia La Raza, Delegacin Azcapotzalco, 02990 Mxico, DF, Mxico. Correo electrnico: carac@prodigy.net.mx

Introduccin

La escabiasis noruega o costrosa es una infestacin causada por Sarcoptes scabiei, con manifestaciones clnicas que afectan grandes reas del cuerpo, principalmente manos y pies, a menudo con descamacin y costras en donde se ocultan miles de caros vivos y sus huevecillos. La piel eccematosa dificulta que los medicamentos tpicos puedan penetrar la piel engrosada.
Este tipo de sarna se observa en personas de cualquier edad, con retardo mental o inmunosupresin,1-4 como es el caso del paciente con SIDA que dio origen al brote intrahospitalario ocurrido durante agosto de 1999, en el Hospital de Infectologa del Centro Mdico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Caso ndice. El caso ndice correspondi a un hombre de 60 aos de edad conocido por estar infectado con el VIH desde 1994, con alcoholismo intenso y hbitos higinico-dietticos adecuados; curs con neumocistosis y sarcoma de Kaposi en 1997; en noviembre de 1998, por falla de los esquemas previos, inici tratamiento con ritonavir-saquinavir. A partir de 1999 manifest diarrea con exacerbaciones peridicas y dermatosis generalizada, pruriginosa, multitratada, incluso con benzoato de bencilo, sin mejora alguna. Desde febrero de 1999 fue atendido en el Hospital de Infectologa donde se le encontr adelgazado, con xerosis y liquenificacin diseminada a cara, tronco y extremidades, as como con ndulos violceos en pies. En heces se identific Cryptosporidium sp, y en biopsia de piel slo datos inespecficos. Recibi tratamiento con petrolato slido, “cold cream” y aceite de almendras dulces, agua de rosas e itraconazol. Fue hospitalizado en cuatro ocasiones por desequilibrio hidroelectroltico severo. El ltimo internamiento transcurri del 19 de julio hasta su fallecimiento el 20 de agosto. En este internamiento refiri astenia, vmito y dolor en miembros inferiores.

En la exploracin fsica se encontr con presin arterial de 90/60 mm Hg y temperatura de 38 C y consumido,consumido, con piel hipocrmica con descamacin, ndulos violceos en pies. En un examen de laboratorio se hallaron linfocitos T CD4 + de 30/mm.3 En la ltima semana de hospitalizacin sus familiares refirieron haber presentado dermatitis pruriginosa tratada con benzoato de bencilo. El 16 de agosto se estableci el diagnstico clnico de escabiasis costrosa con base en la dermatosis que involucraba pliegues interdigitales, plantas, palmas y partes distales de extremidades con placas escamosas, costras gruesas adherentes a piel xertica y grietas, lo cual se evidenci cuando se suspendieron los lubricantes. El estudio microscpico de las escamas, teidas con hematoxilina y eosina, permiti identificar distintos fragmentos del caro y algunos huevecillos.

Casos secundarios. El 19 de agosto se notificaron el caso ndice (pista) y los de dos trabajadores de la salud con dermatitis pruriginosa compatible con escabiasis (figura
1). Simultneamente, se inici la vigilancia durante cuatro semanas mediante invitacin reiterada para comunicar todo caso que hubiese tenido contacto directo o indirecto con el caso pista o fomites, que cursara con prurito intenso y ppulas eritematosas drmicas. De 129 sujetos expuestos se detectaron 48 (37.5%) infestados: 34 trabajadores, 11 familiares de stos y tres pacientes hospitalizados. Retrospectivamente se identificaron cinco enfermeras con cuadro clnico de erupcin y prurito en piel, iniciado 11 das despus del ingreso del caso ndice. Las tasas de ataque entre la poblacin expuesta fueron: 63% (34/54) en trabajadores, 28% (11/39) en contactos familiares y 8.3% (3/36) en pacientes hospitalizados. El promedio del periodo de incubacin fue de 15 das con intervalo de 12 a 27. El personal de enfermera fue el ms afectado con 79.4%; la mayora, 48%, laboraba en el turno matutino, en donde recae el mayor nmero de actividades. Las reas anatmicas ms involucradas fueron extremidades superiores y abdomen; se respetaron las manos (figura 2).





Medidas de control. A partir de la notificacin de los primeros casos se hicieron las siguientes recomendaciones: aislamiento de contacto en pacientes expuestos ubicados en el cubculo donde se encontraba el caso ndice; asimismo, se enfatiz en cumplir con las precauciones estndar y el manejo adecuado de la ropa utilizada en pacientes infestados, as como notificar cualquier caso con manifestaciones clnicas de escabiasis entre pacientes, trabajadores y familiares. Se proporcion tratamiento con benzoato de bencilo en forma tpica por cinco das a personas infestadas y sus contactos; adems, se recomend la limpieza habitual de la ropa personal y de cama. En general, la respuesta al tratamiento fue satisfactoria.

Discusin. La escabiasis costrosa es una entidad que se observa en sujetos inmunocomprometidos y se caracteriza por proliferacin masiva de Sarcoptes scabiei var hominis, as como por la dificultad para diagnosticarla rpidamente, tanto por su rareza como por lo atpico de su presentacin, lo cual explica su contagiosidad hospitalaria.5,6 En este estudio se subrayan los aspectos relevantes de los hospederos, el ambiente y el agente causal.

En relacin con los hospederos, representados por
el caso ndice y los casos secundarios, sealamos lo siguiente: el primero, correspondi a un enfermo de SIDA,
con dermatitis pruriginosa inespecfica, a quien se le diagnostic escabiasis costrosa el da trigsimo primero de su hospitalizacin. Tales caractersticas son similares a lo referido en pacientes con SIDA, ya que particularmente cuando la cuenta de linfocitos T CD4+ es menor de 150/mm3, adoptan formas atpicas de escabiasis,7,8 y hasta una tercera parte (6/18), en su mayora con la forma costrosa (5/6), ha sido causa de brotes.9 Se reconoce que la dificultad para diagnosticar la sarna noruega estriba no slo en la gran variedad de entidades dermatolgicas escamosas que simula, sino tambin en su posible coexistencia con otras dermatosis y al enmascaramiento por lubricantes,10,11 como ocurri en el presente caso.
La dilacin, inclusive hasta de varios meses, para establecer el diagnstico, es comn, por lo que se considera que el reto principal es sospecharla. Los casos secundarios de escabiasis, cuya emergencia permiti posteriormente diagnosticar el caso ndice, fueron 37.5% (48/129), con tasas de ataque para trabajadores, familiares de stos y enfermos hospitalizados de 63% (34/54), 28% (11/39) y 8.3% (3/36), respectivamente. Aunque el nmero de casos secundarios es similar al promedio (46, intervalo 8-300) reportado en otros brotes,12 se observan diferencias
ostensibles al comparar las tasas de infestacin del presente estudio con las referidas por Obasanjo,13 principalmente entre los trabajadores de la salud (63% vs 14.6%) y pacientes hospitalizados (8.3% vs 40.2%). Entre los trabajadores, dichas diferencias pueden explicarse al analizar la intensidad de la exposicin y las medidas de control aplicadas. Respecto a la primera, en este brote los trabajadores infestados, predominantemente fermeras, tuvieron contacto estrecho, constante y prolongado con un enfermo postrado, cuya carga parasitaria se estima en miles1,7 y no se incapacitaron durante el tratamiento. Por el contrario, el estudio de Obasanjo seala que los trabajadores se expusieron intermitentemente, tanto a casos de sarna noruega hospitalizados, como a pacientes ambulatorios con escabiasis tpica y
fueron incapacitados hasta 24 horas postratamiento. Si se considera que con un paciente ambulatorio la exposicin del personal es breve y que en la sarna tpica slo existen en promedio 11 parsitos por individuo, la infestacin resulta difcil.14,15 Entre los pacientes hospitalizados la baja tasa de infestacin tal vez se deba a la casi nula relacin del enfermo con otros pacientes, debido a su postracin y a un apego aceptable por el personal de salud16 a las precauciones estndar.

En relacin con el ambiente, se enfatiza que es fuente de infestacin pues diariamente recibe 3 820 parsitos eliminados de cada paciente con escabiasis costrosa,17 los cuales son transportados por la gran cantidad de escamas desprendidas y no slo permanecen en la ropa de cama, sino que alcanzan cortinas, muebles y piso de la habitacin.18 Ello explica el potencial de infestacin, aun con exposiciones breves y contactos indirectos con los casos.

En lo que se refiere al agente, las hembras Sarcoptes scabiei son formas infestantes de la sarna, sobreviven a temperatura ambiente de 24 a 36 horas fuera de las escamas, buscan sitios clidos, son atradas por el olor del hospedero,19 se desplazan a una velocidad de 2.5 cm/min y penetran la epidermis en menos de 30 minutos, sin invadir la dermis.20,21 Una vez que se sospecha de sarna costrosa, los parsitos o sus huevecillos son fciles de identificar por observacin directa del material obtenido mediante escarificacin drmica, previa aplicacin de aceite mineral. Debido a que los caros suelen protegerse bajo las uas, donde persisten y proliferan, el material subungueal se considera muy til para detectarlos.

Esta experiencia ratifica no slo la necesidad de sospechar siempre escabiasis costrosa entre pacientes inmunosuprimidos, sino tambin la de que los trabajadores de la salud cumplan invariablemente con las precauciones estndar en todo momento de su jornada laboral.




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